健康评估-问诊-第一节概述课件

第二章问诊（Inquire）湖州师范学院医学院第二章问诊（Inquire）湖州师范学院医学院1【教学要求】1、理解问诊的目的2、掌握问诊的方法与技巧3、掌握问诊主要内容4、了解特殊情况的问诊【教学要求】1、理解问诊的目的2【教学重点与难点】重点：1、问诊的方法与技巧2、问诊的内容难点：1、主诉的询问、提炼与表达2、现病史的采集要点3、功能性健康型态问诊【教学重点与难点】重点：3第一节概述（introduction）健康评估是有计划、系统地收集评估对象的健康资料，并对资料的价值进行判断的过程。为护理诊断、制定护理计划提供依据健康评估收集的资料不仅包括评估对象健康状况，还包括其心理、社会健康状况；不仅要获得评估对象健康状况的主观资料，还要获得有关的客观资料第一节概述（introduction）健康评估是有计划、系4【健康资料来源(source)】

patient:

mostreliable（最主要是评估对象本人）othersorrecords:1、Relatives（家庭成员或关系密切者）2、witness（目击者）3、healthcarepersonnel（卫生保健人员）4、healthrecordsorhistory（健康记录或病历）

【健康资料来源(source)】patient:mos5【健康资料的类型(type)】Dataisclassifiedaseithersubjectiveorobjective:（一）主观资料（SubjectiveData）（二）客观资料（ObjectiveData）【健康资料的类型(type)】Dataisclassif6（一）主观资料（SubjectiveData）Informationgivenverballybythepatient.是护士与评估对象或其亲属进行提问与回答，即问诊（inquiry/interview）所获得的健康资料（一）主观资料（SubjectiveData）Inform7

Iitchallover.Mystomachaches.I’mafraidofgoingtosurgerytomorrow.What’swrongwithyou?Iitchallover.What’swrong8（二）客观资料（ObjectiveData）Factualdataobservedbythenurse是指经体格检查、实验室或器械检查等所获得的有关评估对象健康状况的结果（二）客观资料（ObjectiveData）Factual9【健康资料的类型(type)】主观资料的获得可指导客观资料的收集客观资料则可进一步证实或补充所获得的主观资料，两者相辅相成，都是形成护理诊断的重要依据【健康资料的类型(type)】主观资料的获得可指导客观资料的10一、问诊的目的问诊（inquire）是发生在护士与病人之间的目的明确而有序的交谈过程，即系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集（historytaking）一、问诊的目的问诊（inquire）是发生在护士与病人之间的11一、问诊的目的问诊的目的（重要性）1、是采集病史最基本、最重要的手段2、为进一步体检或选择其他检查提供线索3、为临床判断和诊断性推理提供基础4、为医患之间建立积极的治疗性关系提供了机会5、为帮助病人建立希望和寻求理解提供了情感和精神支持的基础（即心理护理）一、问诊的目的问诊的目的（重要性）12二、问诊的方法与技巧1、环境：安静、舒适和具有私密性2、营造和谐氛围，消除病人紧张不安心理3、建立良好的关系：态度关心、理解、认可和同情4、注意非语言沟通：保持与病人眼睛接触，必要的手势、良好的体态等二、问诊的方法与技巧1、环境：安静、舒适和具有私密性13二、问诊的方法与技巧5、问诊技巧：先一般性易答的开放性问题，避免套问及诱问6、问诊语言：需通俗易懂，避免使用医学术语7、对危重病人，问诊要扼要，重点体检后立即进行抢救，待病情稳定后再补充，以免延误治疗8、病史叙述者：尽量为病人本人；重症、昏迷、小儿等由最了解者代叙二、问诊的方法与技巧5、问诊技巧：先一般性易答的开放性问题，14（一）组织安排(organization)1、引言2、问诊主体一般资料主诉现病史既往史功能性健康型态3、结束IntroductionThebodyoftheinterviewgeneraldatachiefcomplaintshistoryofthepresentillnesspastmedicalhistoryFHPsClosure（一）组织安排(organization)1、引言Intr151、引言（Introduction）自我介绍(Introduceyourself)说明身份和任务(Defineroleandposition)正确称呼病人(Addresspatient)Obtainthepatient’sname.Addresspatientas“Mr.”,“Miss.”or“Mrs.”orothersuitablename.简单交谈，取得病人的信任(Conversebriefly)Conversebrieflywithpatienttomakepatientcomfortableandthenstarttheinterview1、引言（Introduction）自我介绍(Introdu16“先生，您好！

我的名字是×××.我是医学院的实习学生，我的带教老师是×××.她是你的责任护士，我现在来问你的发病情况和病史”你叫什么名字?“下面我要问你一些情况，你要实事求是地告诉我。假如你有什么问题,或你给我的资料有什么不妥的地方，请立即告诉我,这对正确诊断疾病是很重要的。那我们开始。你今天为什么来看病?”“先生，您好！我的名字是×××.我是医学院的实习学生，173、结束(Closure)鼓励病人提问，病人对疾病的看法，就诊的期望等allowthepatienttodiscussanyadditionalquestionsconcerns,perspectiveontheillness,orexpectationsforthevisit,etc.说明下一步计划thefutureplans3、结束(Closure)鼓励病人提问，病人对疾病的看法，就18（二）时间顺序(timeline)是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序根据时间顺序追溯症状的演变，可避免遗漏重要的资料Followingthechronologicalprogressionofthecomplaint“…thenwhathappened?”and“…andthenwhat?”（二）时间顺序(timeline)是指主诉和现病史中症状或体19例如：一56岁男性病人，反复胸骨后疼痛2年余，再发2小时就诊2年前，病人首次活动后发生胸痛，于几分钟后消失。1年前，发作更频繁，诊断为心绞痛，口服心痛定（10mg）qid治疗一月后疼痛消失。病人继续服用心痛定（10mg）bid至今。2小时前病人胸骨后疼痛再发，1小时前病人伴出汗、头晕、心悸，胸痛放射至左肩部例如：一56岁男性病人，反复胸骨后疼痛2年余，再发2小时就诊20（三）过渡语言(transitionalstatements)是向病人说明即将讨论的新话题及其理由informthepatientthatanewtopicisgoingtobediscussedandwhy“下面我要问什么？为什么我要问？”“we’vebeentalkingaboutwhyyoucametoseemetoday.NowI’dliketogetsomeinformationaboutyourownpastmedicalhistorytoseeifithasanybearingonyourpresentproblem.Howwasyourhealthasachild?”（三）过渡语言(transitionalstatement21（四）问题类型（typeofquestion）1、一般性问题(general/“open”question)beusedtobeginalineofinquiryobtainalargeamountofinformationthepatienttelltheinterviewer“hisstory”“你感到哪儿不舒服?”“病了多长时间了？”“请告诉我，你的病是怎么开始的?”（四）问题类型（typeofquestion）1、一般性22（四）问题类型（typeofquestion）2、特殊性问题(specific/directquestion)beusedtogatherspecificpertinentinformation“你腹痛有多久了?”3、选择性问题(choicequestion)elicita“yes”or“no”answeraresponsetoachoicethattheinterviewerhasprovided.

“你曾经有过类似的腹痛吗?”“你的腹痛是锐痛、钝痛还是绞痛?”（四）问题类型（typeofquestion）2、特殊性23（四）问题类型（typeofquestion）问：“请告诉我你哪里不舒服？”病人：“近2周我的胃一直在痛，在肚脐的上方。”问：“请告诉我你痛的情况？”病人：“哦，太糟了。”问：“疼痛象什么样？”病人：“烧灼样。”问：“痛在深处还是在表面？”病人：“相当深。”问：“痛的部位有变动吗？”病人：“没有”（四）问题类型（typeofquestion）问：“请告24（四）typeofquestionTellmeaboutyourproblem?Tellmeaboutthepain?Whatdoesthepainfeellike?Isitadeeppainordoesitfeellikeit’sonthesurface?Doesthepainseemtotravelaround?（四）typeofquestionTellmeabo25

避免以下提问：诱导性提问(Leadingquestions)implyaparticularanswerforthepatient.“Yourchestpainshaveradiatedtoleftarm,correct?”“你的粪便发黑吗？”“你是在下午发热，对吗？”“你的胸痛放射到左臂，对吗？”避免以下提问：诱导性提问(Leadingquestion26避免以下提问：责难性提问(“why”questions)putthepatientonthedefensive.“whydidyoueatuncleanfood?”“你为什么吸那么多烟呢？”“你为什么吃不清洁的食物呢？”避免以下提问：责难性提问(“why”questions)27避免以下提问：连续性提问(multiplequestions)aseriesofshortquestionsaskedinsuccessionwithoutallowingthepatienttoanswereachindividually.“whatdoesthepainfeellikeafterdinner?Isitdifferentthanbeforedinner?Isitsharp?Isitdull?”“你的腹痛在饭后是怎样的？与饭前有什么不同？是锐痛还是钝痛？避免以下提问：连续性提问(multiplequestion28避免以下提问：用医学术语（medicaltermsandjargon）隐血(occultblood)谵妄(delirium)里急后重(tenesmus)Jargonmaybemisleadingtoapatient询问者应对医学术语作必要的解释避免以下提问：用医学术语（medicaltermsand29（五）引证核实(documentation)为确保病史资料的准确性，对含糊不清、存有疑问或矛盾的内容进行核实，方法：1、澄清：要求病人对模棱两可或模糊不清的内容做进一步的解释和说明。如

“你说感到压抑，请具体说一下是怎样的情况？”（五）引证核实(documentation)为确保病史资料的30（五）引证核实(documentation)1、澄清2、复述：以不同的表达方式重复病人所说的内容

“你说的是3天前开始不想吃东西，特别是油腻的食物；曾吐过一次，而且感觉全身无力，一天前发现尿色变深。是这样吗？”（五）引证核实(documentation)1、澄清31（五）引证核实(documentation)1、澄清2、复述3、反问：以询问的口气重复病人所说的话，但不加入自己的观点，并鼓励病人提供更多的信息。如：

“你说你夜里睡眠不好？”（五）引证核实(documentation)1、澄清32（五）引证核实(documentation)1、澄清2、复述3、反问4、质疑：用于病人所述情况与评估者所见不一致，或病人前后所说的情况不一致时。如：

“你说对自己的病没有任何顾虑，可你的眼睛却红红的，能告诉我这是为什么吗？”（五）引证核实(documentation)1、澄清33（五）引证核实(documentation)1、澄清2、复述3、反问4、质疑5、解析：对病人所提供的信息进行分析和推论，并与其交流，病人可以对你的解析加以确认、否认或提供另外的解释等（五）引证核实(documentation)1、澄清34三、问诊的内容

(ContentsofanInterview)Contents:－generaldata－chiefcomplaint－historyofpresentillness－functionalhealthpatterns问诊内容：1、一般资料2、主诉3、现病史4、功能性健康型态三、问诊的内容

(ContentsofanInterv35三、问诊的内容

(ContentsofanInterview)护理病历首页科别：

病室：

床号：

住院号：

姓名

性别年龄

婚姻民族

职业籍贯住址文化程度

医疗费用支付形式入院日期

入院方式入院医疗诊断

记录日期病史叙述者

可靠程度主管医生

主管护士病

史主诉现病史

既往史既往健康状况：良好、一般、较差曾患疾病和传染病史：无、有（

）外伤史：无、有（

）手术史：无、有（

）预防接种史：无、有（

）过敏史：无、有（过敏原：

临床表现：

）功能性健康型态健康感知与健康管理营养与代谢排泄活动与运动睡眠与休息认知与感知自我概念角色与关系性与生殖压力与应对价值与信念三、问诊的内容

(ContentsofanInterv36（一）一般资料（generaldata）姓名

性别年龄

婚姻民族

职业籍贯住址文化程度

医疗费用支付形式入院日期

入院方式入院医疗诊断

记录日期病史叙述者

可靠程度主管医生

主管护士namesexagemarriageraceoccupationnativeplaceaddressculturepayformdateofadmissionwayofadmissionmedicaldiagnosedateofrecord

describerreliabledoctornurse（一）一般资料（generaldata）姓名37（二）主诉（chiefcomplaint）Brieflystate

symptomsorsignsandduration

inthepatient’sownwords为病人感觉最主要、最明显的症状或体征及其性质和持续时间，或是本次就诊的最主要原因主要症状/体征＋时间<20字主诉的表达要简明，应尽可能用患者自己的语言，而不是诊断用语，几个主要症状则按发生先后顺序排列“发热、咳嗽3天”“活动后心悸气短2年，下肢水肿2周余”心脏病2年心悸、气短2年（二）主诉（chiefcomplaint）Briefly38（三）现病史

（historyofpresentillness）Thisisthemaincomponentofthehistory.Detaileddocumentationofpatient’scurrentproblem.围绕主诉详细描述患者自患病以来健康问题发生、发展、演变和诊治的全过程，是病史中的主体部分（三）现病史

（historyofpresentil39现病史主要内容：1、起病情况与患病时间2、主要症状的特点3、病因与诱因4、病情的发展和演变5、伴随症状6、诊断、治疗和护理经过OnsetanddurationFeaturesofchiefsymptomCausesandinducementsProgressionsimultaneousphenomenonPreviousstudiesandtreatment

现病史主要内容：1、起病情况与患病时间Onsetandd401、起病情况与患病时间

（Onsetandduration）起病情况：起病缓急、起因、起病到入院时间患病时间：

缓慢起病者，患病时间可按年、月、日计算

急骤起病者，患病时间可按小时、分钟计算

起病时间难以确定者，需仔细询问、分析后再判断SpeedofonsetdeterminetherateofdevelopmentofillnesssuddenorinsidiousTimeofonsetobtainexacttimesanddates.Howlonghaveyoubeenill?1、起病情况与患病时间

（Onsetandduratio412、主要症状的特点

（Featuresofchiefsymptom）部位性质放射区域发作频率持续时间严重程度加重或缓解的因素LocationQualityRadiationFrequencyDurationIntensityRelievingandaggravatingfactors

2、主要症状的特点

（Featuresofchiefs423、病因与诱因

（Causesandinducements）Causesofillnessinjury、poisoning、infectionInducementsfactorsclimate、environment、mood、sittingandfoodandsoon

3、病因与诱因

（Causesandinducement434、病情的发展与演变

(Progression)includingthedevelopmentofmainsymptomandappearanceofothersymptoms主要症状的发展及有无新的症状出现chronologyoftheillness按时间顺序记录

4、病情的发展与演变

(Progression)includ445、伴随症状

（simultaneousphenomenon）

定义：与主要症状同时或随后出现的其他症状

临床意义：伴随症状对确定病因和判断有无并发症具有重要意义；也常常是鉴别诊断的依据Forexample,ifapatientdescribespleuriticchestpain,askaboutthepresenceofcough,dyspnoea,fever,haemoptysis,etc.5、伴随症状

（simultaneousphenomeno456、诊断、治疗和护理经过

(Previousstudiesandtreatment)DiagnosisnameMedicationdosage,usage,effects,sideeffectetc.Nursingintervention曾接受过的诊断及结果已用过的治疗方法、药名、剂量、时间和疗效等已采取的护理措施及其效果等6、诊断、治疗和护理经过

(Previousstudies46（四）既往史(pastmedicalhistory)1、既往健康状况2、曾患疾病特别是与现病有关的疾病和传染病史3、手术、外伤、意外事故史4、预防接种史5、过敏史药物、食物及环境的过敏史PasthealthstatusPastillnessmainlyindicateanyillnesseswhichmayberelevanttopresentillnessandinfections,contagiousdiseasesOperations,injuries,accidentsvaccinationsAllergiesmedications,foods,environmentalagents（四）既往史(pastmedicalhistory)1、47（四）人体功能性健康型态（functionalhealthpatterns，FHPs）1987年MarjoryGordon提出了带有明显护理特征的、被称为功能性健康型态，作为护理诊断分类的框架FHPs分类模式涉及人类健康和生命的11个方面FHPs被用于指导护士系统地收集、分类和组织资料（四）人体功能性健康型态（functionalhealth48四、特殊情况的问诊定义：指当问诊涉及病人敏感的话题而使其不愿意回答，或病人因病情危重、意识障碍、情绪异常而难以回答，或因文化背景不同而发生的各种问诊过程中的困难等情况（一）不同文化背景（二）认知障碍（三）情绪异常（四）病情危重等四、特殊情况的问诊定义：指当问诊涉及病人敏感的话题而使其不愿49（一）不同文化背景不同文化背景的人在人际交流的方式及对疾病的反应方面存在着文化差异人们常以自我文化为中心来问诊，将影响问诊结果注意以下几方面与交谈有密切关系的文化背景问题：1、距离与触摸：

不同文化背景决定交谈双方身体间距离2、目光接触：

表明关注谈话内容，对谈话感兴趣（一）不同文化背景不同文化背景的人在人际交流的方式及对疾病的50（一）不同文化背景3、表达情感或疼痛的方式：

文化差异可影响表达的方式4、个人信息表达上的文化差异：

直接提问可有不同结果5、语言表达：

避免使用俚语和医学术语，不同语言须用翻译（一）不同文化背景3、表达情感或疼痛的方式：51（二）认知障碍常见疾病：颅脑疾患、代谢紊乱、药物不良反应和严重失眠者沟通方式：护士可借助书面形式或手势与病人进行沟通或通过询问病人亲属、目击者或其他医务人员获取病史信息（二）认知障碍常见疾病：颅脑疾患、代谢紊乱、药物不良反应和严52（三）情绪异常1、愤怒：病人：迁怒于人、自虐行为、不合作、过度依赖等护士：平静、温和、克制，允许其以无害方式发泄愤怒；询问谨慎或分次进行，以免触怒病人，注意保护自身安全（三）情绪异常1、愤怒：53（三）情绪异常2、焦虑：病人：常有许多非特异性主诉，混淆不清、语速快、易激惹护士：不可仓促行事说明目的，提问简单而有条理3、抑郁：病人：孤独、情绪低落、行动迟缓、无助、自尊低下、哭泣、自杀倾向等为其主要表现护士：以直接提问为宜，避免给病人以不实的希望（三）情绪异常2、焦虑：54（四）病情危重等1、病情危重者：病情许可时，应尽可能以病人为直接问诊对象病情危重者，扼要问诊和重点检查后，应立即抢救，详细病史稍后补充或从其亲属处获得2、临终病人：病人：大部分病人知道其预后护士：首先了解病人是否知情；具体情况予以回答，回答力求中肯，必要时建议咨询主管医师3、老年人：病人：听力、视力、记忆力等功能减退护士：注意减慢语速、提高音量等，问话清楚简单（四）病情危重等1、病情危重者：55【问诊方法小结】组织安排，时间顺序，巧妙过渡，进度适宜；正确提问，耐心倾听，重复关键，小结要领；语言通俗，核实引证，文明礼貌，仪表端正；赞扬鼓励，同情关心，灵活启发，重点探询；注意反馈，诚恳谦虚，鼓励提问，结束得体。【问诊方法小结】组织安排，时间顺序，巧妙过渡，进度适宜；56【自测题】一、单项选择题：1、关于问诊，下列哪项是错误的：（

）A、问诊是采集健康史的重要手段B、问诊一般从主诉开始，有目的、有序地进行C、问诊要全面，危重病人更应详细询问后再处理D、问诊中应注意与病人的非语言沟通2、采集病史过程中，下列哪项提问不妥：（）A、您病了多长时间了？B、您感到哪儿不舒服？C、您的粪便发黑吗？D、您一般在什么时候发热？【自测题】一、单项选择题：57【自测题】3、下列各项中属于客观资料的是（）A、头痛B、关节酸痛C、肝大D、腹泻4、下列各项中属于主观资料的是（）A、肝大B、肝功能异常C、蜘蛛痣D、恶心二、多项选择题：5、现病史问诊内容的要点是（

）A、起病情况及患病时间B、主要症状及其特点C、病因与诱因D、病情发展演变及伴随症状E、诊断、治疗及护理经过ABCDE【自测题】3、下列各项中属于客观资料的是（）ABCDE58【自测题】1、名词解释：chiefcomplains2、试述问诊的内容有哪些？3、FHPs作为护士收集病史框架的意义？4、如何有序合理地组织问诊过程及根据不同情况使用问诊技巧？【自测题】1、名词解释：chiefcomplains59第二章问诊（Inquire）湖州师范学院医学院第二章问诊（Inquire）湖州师范学院医学院60【教学要求】1、理解问诊的目的2、掌握问诊的方法与技巧3、掌握问诊主要内容4、了解特殊情况的问诊【教学要求】1、理解问诊的目的61【教学重点与难点】重点：1、问诊的方法与技巧2、问诊的内容难点：1、主诉的询问、提炼与表达2、现病史的采集要点3、功能性健康型态问诊【教学重点与难点】重点：62第一节概述（introduction）健康评估是有计划、系统地收集评估对象的健康资料，并对资料的价值进行判断的过程。为护理诊断、制定护理计划提供依据健康评估收集的资料不仅包括评估对象健康状况，还包括其心理、社会健康状况；不仅要获得评估对象健康状况的主观资料，还要获得有关的客观资料第一节概述（introduction）健康评估是有计划、系63【健康资料来源(source)】

patient:

mostreliable（最主要是评估对象本人）othersorrecords:1、Relatives（家庭成员或关系密切者）2、witness（目击者）3、healthcarepersonnel（卫生保健人员）4、healthrecordsorhistory（健康记录或病历）

【健康资料来源(source)】patient:mos64【健康资料的类型(type)】Dataisclassifiedaseithersubjectiveorobjective:（一）主观资料（SubjectiveData）（二）客观资料（ObjectiveData）【健康资料的类型(type)】Dataisclassif65（一）主观资料（SubjectiveData）Informationgivenverballybythepatient.是护士与评估对象或其亲属进行提问与回答，即问诊（inquiry/interview）所获得的健康资料（一）主观资料（SubjectiveData）Inform66

Iitchallover.Mystomachaches.I’mafraidofgoingtosurgerytomorrow.What’swrongwithyou?Iitchallover.What’swrong67（二）客观资料（ObjectiveData）Factualdataobservedbythenurse是指经体格检查、实验室或器械检查等所获得的有关评估对象健康状况的结果（二）客观资料（ObjectiveData）Factual68【健康资料的类型(type)】主观资料的获得可指导客观资料的收集客观资料则可进一步证实或补充所获得的主观资料，两者相辅相成，都是形成护理诊断的重要依据【健康资料的类型(type)】主观资料的获得可指导客观资料的69一、问诊的目的问诊（inquire）是发生在护士与病人之间的目的明确而有序的交谈过程，即系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集（historytaking）一、问诊的目的问诊（inquire）是发生在护士与病人之间的70一、问诊的目的问诊的目的（重要性）1、是采集病史最基本、最重要的手段2、为进一步体检或选择其他检查提供线索3、为临床判断和诊断性推理提供基础4、为医患之间建立积极的治疗性关系提供了机会5、为帮助病人建立希望和寻求理解提供了情感和精神支持的基础（即心理护理）一、问诊的目的问诊的目的（重要性）71二、问诊的方法与技巧1、环境：安静、舒适和具有私密性2、营造和谐氛围，消除病人紧张不安心理3、建立良好的关系：态度关心、理解、认可和同情4、注意非语言沟通：保持与病人眼睛接触，必要的手势、良好的体态等二、问诊的方法与技巧1、环境：安静、舒适和具有私密性72二、问诊的方法与技巧5、问诊技巧：先一般性易答的开放性问题，避免套问及诱问6、问诊语言：需通俗易懂，避免使用医学术语7、对危重病人，问诊要扼要，重点体检后立即进行抢救，待病情稳定后再补充，以免延误治疗8、病史叙述者：尽量为病人本人；重症、昏迷、小儿等由最了解者代叙二、问诊的方法与技巧5、问诊技巧：先一般性易答的开放性问题，73（一）组织安排(organization)1、引言2、问诊主体一般资料主诉现病史既往史功能性健康型态3、结束IntroductionThebodyoftheinterviewgeneraldatachiefcomplaintshistoryofthepresentillnesspastmedicalhistoryFHPsClosure（一）组织安排(organization)1、引言Intr741、引言（Introduction）自我介绍(Introduceyourself)说明身份和任务(Defineroleandposition)正确称呼病人(Addresspatient)Obtainthepatient’sname.Addresspatientas“Mr.”,“Miss.”or“Mrs.”orothersuitablename.简单交谈，取得病人的信任(Conversebriefly)Conversebrieflywithpatienttomakepatientcomfortableandthenstarttheinterview1、引言（Introduction）自我介绍(Introdu75“先生，您好！

我的名字是×××.我是医学院的实习学生，我的带教老师是×××.她是你的责任护士，我现在来问你的发病情况和病史”你叫什么名字?“下面我要问你一些情况，你要实事求是地告诉我。假如你有什么问题,或你给我的资料有什么不妥的地方，请立即告诉我,这对正确诊断疾病是很重要的。那我们开始。你今天为什么来看病?”“先生，您好！我的名字是×××.我是医学院的实习学生，763、结束(Closure)鼓励病人提问，病人对疾病的看法，就诊的期望等allowthepatienttodiscussanyadditionalquestionsconcerns,perspectiveontheillness,orexpectationsforthevisit,etc.说明下一步计划thefutureplans3、结束(Closure)鼓励病人提问，病人对疾病的看法，就77（二）时间顺序(timeline)是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序根据时间顺序追溯症状的演变，可避免遗漏重要的资料Followingthechronologicalprogressionofthecomplaint“…thenwhathappened?”and“…andthenwhat?”（二）时间顺序(timeline)是指主诉和现病史中症状或体78例如：一56岁男性病人，反复胸骨后疼痛2年余，再发2小时就诊2年前，病人首次活动后发生胸痛，于几分钟后消失。1年前，发作更频繁，诊断为心绞痛，口服心痛定（10mg）qid治疗一月后疼痛消失。病人继续服用心痛定（10mg）bid至今。2小时前病人胸骨后疼痛再发，1小时前病人伴出汗、头晕、心悸，胸痛放射至左肩部例如：一56岁男性病人，反复胸骨后疼痛2年余，再发2小时就诊79（三）过渡语言(transitionalstatements)是向病人说明即将讨论的新话题及其理由informthepatientthatanewtopicisgoingtobediscussedandwhy“下面我要问什么？为什么我要问？”“we’vebeentalkingaboutwhyyoucametoseemetoday.NowI’dliketogetsomeinformationaboutyourownpastmedicalhistorytoseeifithasanybearingonyourpresentproblem.Howwasyourhealthasachild?”（三）过渡语言(transitionalstatement80（四）问题类型（typeofquestion）1、一般性问题(general/“open”question)beusedtobeginalineofinquiryobtainalargeamountofinformationthepatienttelltheinterviewer“hisstory”“你感到哪儿不舒服?”“病了多长时间了？”“请告诉我，你的病是怎么开始的?”（四）问题类型（typeofquestion）1、一般性81（四）问题类型（typeofquestion）2、特殊性问题(specific/directquestion)beusedtogatherspecificpertinentinformation“你腹痛有多久了?”3、选择性问题(choicequestion)elicita“yes”or“no”answeraresponsetoachoicethattheinterviewerhasprovided.

“你曾经有过类似的腹痛吗?”“你的腹痛是锐痛、钝痛还是绞痛?”（四）问题类型（typeofquestion）2、特殊性82（四）问题类型（typeofquestion）问：“请告诉我你哪里不舒服？”病人：“近2周我的胃一直在痛，在肚脐的上方。”问：“请告诉我你痛的情况？”病人：“哦，太糟了。”问：“疼痛象什么样？”病人：“烧灼样。”问：“痛在深处还是在表面？”病人：“相当深。”问：“痛的部位有变动吗？”病人：“没有”（四）问题类型（typeofquestion）问：“请告83（四）typeofquestionTellmeaboutyourproblem?Tellmeaboutthepain?Whatdoesthepainfeellike?Isitadeeppainordoesitfeellikeit’sonthesurface?Doesthepainseemtotravelaround?（四）typeofquestionTellmeabo84

避免以下提问：诱导性提问(Leadingquestions)implyaparticularanswerforthepatient.“Yourchestpainshaveradiatedtoleftarm,correct?”“你的粪便发黑吗？”“你是在下午发热，对吗？”“你的胸痛放射到左臂，对吗？”避免以下提问：诱导性提问(Leadingquestion85避免以下提问：责难性提问(“why”questions)putthepatientonthedefensive.“whydidyoueatuncleanfood?”“你为什么吸那么多烟呢？”“你为什么吃不清洁的食物呢？”避免以下提问：责难性提问(“why”questions)86避免以下提问：连续性提问(multiplequestions)aseriesofshortquestionsaskedinsuccessionwithoutallowingthepatienttoanswereachindividually.“whatdoesthepainfeellikeafterdinner?Isitdifferentthanbeforedinner?Isitsharp?Isitdull?”“你的腹痛在饭后是怎样的？与饭前有什么不同？是锐痛还是钝痛？避免以下提问：连续性提问(multiplequestion87避免以下提问：用医学术语（medicaltermsandjargon）隐血(occultblood)谵妄(delirium)里急后重(tenesmus)Jargonmaybemisleadingtoapatient询问者应对医学术语作必要的解释避免以下提问：用医学术语（medicaltermsand88（五）引证核实(documentation)为确保病史资料的准确性，对含糊不清、存有疑问或矛盾的内容进行核实，方法：1、澄清：要求病人对模棱两可或模糊不清的内容做进一步的解释和说明。如

“你说感到压抑，请具体说一下是怎样的情况？”（五）引证核实(documentation)为确保病史资料的89（五）引证核实(documentation)1、澄清2、复述：以不同的表达方式重复病人所说的内容

“你说的是3天前开始不想吃东西，特别是油腻的食物；曾吐过一次，而且感觉全身无力，一天前发现尿色变深。是这样吗？”（五）引证核实(documentation)1、澄清90（五）引证核实(documentation)1、澄清2、复述3、反问：以询问的口气重复病人所说的话，但不加入自己的观点，并鼓励病人提供更多的信息。如：

“你说你夜里睡眠不好？”（五）引证核实(documentation)1、澄清91（五）引证核实(documentation)1、澄清2、复述3、反问4、质疑：用于病人所述情况与评估者所见不一致，或病人前后所说的情况不一致时。如：

“你说对自己的病没有任何顾虑，可你的眼睛却红红的，能告诉我这是为什么吗？”（五）引证核实(documentation)1、澄清92（五）引证核实(documentation)1、澄清2、复述3、反问4、质疑5、解析：对病人所提供的信息进行分析和推论，并与其交流，病人可以对你的解析加以确认、否认或提供另外的解释等（五）引证核实(documentation)1、澄清93三、问诊的内容

(ContentsofanInterview)Contents:－generaldata－chiefcomplaint－historyofpresentillness－functionalhealthpatterns问诊内容：1、一般资料2、主诉3、现病史4、功能性健康型态三、问诊的内容

(ContentsofanInterv94三、问诊的内容

(ContentsofanInterview)护理病历首页科别：

病室：

床号：

住院号：

姓名

性别年龄

婚姻民族

职业籍贯住址文化程度

医疗费用支付形式入院日期

入院方式入院医疗诊断

记录日期病史叙述者

可靠程度主管医生

主管护士病

史主诉现病史

既往史既往健康状况：良好、一般、较差曾患疾病和传染病史：无、有（

）外伤史：无、有（

）手术史：无、有（

）预防接种史：无、有（

）过敏史：无、有（过敏原：

临床表现：

）功能性健康型态健康感知与健康管理营养与代谢排泄活动与运动睡眠与休息认知与感知自我概念角色与关系性与生殖压力与应对价值与信念三、问诊的内容

(ContentsofanInterv95（一）一般资料（generaldata）姓名

性别年龄

婚姻民族

职业籍贯住址文化程度

医疗费用支付形式入院日期

入院方式入院医疗诊断

记录日期病史叙述者

可靠程度主管医生

主管护士namesexagemarriageraceoccupationnativeplaceaddressculturepayformdateofadmissionwayofadmissionmedicaldiagnosedateofrecord

describerreliabledoctornurse（一）一般资料（generaldata）姓名96（二）主诉（chiefcomplaint）Brieflystate

symptomsorsignsandduration

inthepatient’sownwords为病人感觉最主要、最明显的症状或体征及其性质和持续时间，或是本次就诊的最主要原因主要症状/体征＋时间<20字主诉的表达要简明，应尽可能用患者自己的语言，而不是诊断用语，几个主要症状则按发生先后顺序排列“发热、咳嗽3天”“活动后心悸气短2年，下肢水肿2周余”心脏病2年心悸、气短2年（二）主诉（chiefcomplaint）Briefly97（三）现病史

（historyofpresentillness）Thisisthemaincomponentofthehistory.Detaileddocumentationofpatient’scurrentproblem.围绕主诉详细描述患者自患病以来健康问题发生、发展、演变和诊治的全过程，是病史中的主体部分（三）现病史

（historyofpresentil98现病史主要内容：1、起病情况与患病时间2、主要症状的特点3、病因与诱因4、病情的发展和演变5、伴随症状6、诊断、治疗和护理经过OnsetanddurationFeaturesofchiefsymptomCausesandinducementsProgressionsimultaneousphenomenonPreviousstudiesandtreatment

现病史主要内容：1、起病情况与患病时间Onsetandd991、起病情况与患病时间

（Onsetandduration）起病情况：起病缓急、起因、起病到入院时间患病时间：

缓慢起病者，患病时间可按年、月、日计算

急骤起病者，患病时间可按小时、分钟计算

起病时间难以确定者，需仔细询问、分析后再判断SpeedofonsetdeterminetherateofdevelopmentofillnesssuddenorinsidiousTimeofonsetobtainexacttimesanddates.Howlonghaveyoubeenill?1、起病情况与患病时间

（Onsetandduratio1002、主要症状的特点

（Featuresofchiefsymptom）部位性质放射区域发作频率持续时间严重程度加重或缓解的因素LocationQualityRadiationFrequencyDurationIntensityRelievingandaggravatingfactors

2、主要症状的特点

（Featuresofchiefs1013、病因与诱因

（Causesandinducements）Causesofillnessinjury、poisoning、infectionInducementsfactorsclimate、environment、mood、sittingandfoodandsoon

3、病因与诱因

（Causesandinducement1024、病情的发展与演变

(Progression)includingthedevelopmentofmainsymptomandappearanceofothersymptoms主要症状的发展及有无新的症状出现chronologyoftheillness按时间顺序记录

4、病情的发展与演变

(Progression)includ1035、伴随症状

（simultaneousphenomenon）

定义：与主要症状同时或随后出现的其他症状

临床意义：伴随症状对确定病因和判断有无并发症具有重要意义；也常常是鉴别诊断的依据Forexample,ifapatientdescribespleuriticchestpain,askaboutthepresenceofcough,dyspnoea,fever,haemoptysis,etc.5、伴随症状

（simultaneousphenomeno1046、诊断、治疗和护理经过

(Previousstudiesandtreatment)DiagnosisnameMedicationdosage,usage,effects,sideeffectetc.Nursingintervention曾接受过的诊断及结果已用过的治疗方法、药名、剂量、时间和疗效等已采取的护理措施及其效果等6、诊断