《发热的临床思维》课件

发热的临床思维发热的临床思维1发热性疾病总体分类发热性质病因疾病感染性各种病原体急性、慢性感染，全身或局灶感染

——“TTEBACUM”血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤热射病、大手术、创伤及烧伤等

神经源性发热脑出血、脑干损伤、植物神经紊乱其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非

感染性感染、肿瘤、结缔组织病最常见发热性疾病总体分类非感染性感染、肿瘤、结缔组织病最常见2总体上应把握的两个要点总体上应把握的3把握常见病的非特征表现注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类把握常见病的非特征表现4诊断步骤诊断步骤5采集病史与体格检查选择实验室检查项目诊断性治疗采集病史与体格检查6第一步：病史采集与体格检查第一步：7两个原则有的放矢原则“重复”原则两个原则有的放矢原则“重复”原则8有的放矢原则1961年Petersdorf和Beeson推广著名的“Sutton法则”——“为什么有？哪里有？”询问病史和查体时，带有明确的目的性：

——“我希望发现什么？哪里可能有线索会帮助我明确诊断？”采集病史与体格检查有的放矢原则1961年Petersdorf和Beeson9分析举例反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热菌血症局部感染灶询问、寻找“定位”线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等分析举例反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热菌血症局部感染灶询10病例重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，血象明显升高寻找感染灶腹腔感染可能性大未发现病灶两次B超检查病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧膈肌刺激右膈下脓肿复查B超病例重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，血象明显升高寻找11“重复”原则入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏—医生遗漏或忽视—病人遗忘、忽视，甚至隐瞒疾病的发展有其自身的时间规律：有些症状、体征是逐步显现出来的采集病史与体格检查“重复”原则入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗12病史采集与体格检查若干要点病史采集与体格检查13起病情况一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染典型伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等，可以表现为急骤起病，且病情凶险★

不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据起病情况一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染14稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎弛张热：伤寒缓解期、出血热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核、风湿热间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病波状热：布鲁菌病消耗热：败血症马鞍热：登革热回归热：回归热、何杰金病不规则热：结核病、感染性心内膜炎、流感、风湿热、恶性肿瘤热型稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎热型15★

大多数病例发热的高低、热型与诊断无关体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助应注意：★大多数病例发热的高低、热型与诊断无关体温单和医嘱记录单16提示：治疗得当，病情恢复情况1提示：治疗得当，病情恢复情况117情况2提示：①用药剂量不足、疗程不够②可能出现耐药菌株感染、二重感染情况2提示：①用药剂量不足、疗程不够18情况3提示：①细菌感染的诊断是否正确？②耐药菌株感染？③是否出现药物热？情况3提示：①细菌感染的诊断是否正确？19正常体温：36.2-37.2℃（直肠较恒定）体温变异：—昼夜波动—年龄、性别差异—暂时性升高发热：—口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃—24小时体温变动超过1.2℃

热度与热程正常体温：36.2-37.2℃热度与热程201.急性发热：指自然热程在2周以内者绝大多数为感染性发热（病原体包括病毒）发热伴有定位的症状和体征首先考虑局灶性感染，否则考虑系统性感染（传染病），或隐匿性局灶感染熟悉本地区常见的发热性疾病是正确诊断的前提几条诊断“定律”1.急性发热：指自然热程在2周以内者绝大多数为感染性发热（212.原因不明发热（FUO）FUO病因—感染—肿瘤性疾病—结缔组织病—最终诊断不明者>80%5%～10%经典定义：—热程>2周—数次>38.5℃—经入院1周检查未能明确原因2.原因不明发热（FUO）FUO病因>80%5%～1022不同年龄组FUO的病因具有各自不同的规律：6岁以下患儿——感染性疾病的发病率最高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染6～14岁——结缔组织-血管性疾病和小肠炎症性疾病开始常见14岁以上成人——感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增高不同年龄组FUO的病因具有各自不同的规律：6岁以下患儿—233.长期低热（慢性微热）定义：体温37.5～38.4℃，持续4周以上非功能性疾病功能性疾病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎）、慢性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、IgA缺陷病感染非感染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等3.长期低热（慢性微热）定义：体温37.5～38.4℃，持续241.寒战以某些细菌感染和疟疾最为常见罕见：结核病、伤寒、立克次体病、病毒感染，风湿热感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别伴随症状与体征1.寒战以某些细菌感染和疟疾最为常见伴随症状与体征252.面容伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口周苍白等口唇疱疹多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行性脑膜炎等一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺炎、恶性疟和结核性脑膜炎2.面容伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口周苍白等口唇疱263.皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点等认识几种特征性皮疹：莱姆病———慢性移行性红斑皮肌炎———淡紫色眼睑结节性脂膜炎———皮下结节3.皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点等认识几274.淋巴结全身性淋巴结肿大：传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等局部淋巴结肿大：局灶性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等注意检查引流区4.淋巴结全身性淋巴结肿大：传染性单核细胞增多症、结核病、28恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：16%～30%的患者以发热为首发症状约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部淋巴结受累有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，易误诊浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：16%～30%的患者以发热为首发症状29流行病学资料

饮酒史医疗史(药物史、输血史及手术史)职业暴露史动物接触史旅游史家族史流行病学资料饮酒史30第二步：选择实验室检查项目第二步：31常规血、尿、粪常规，胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；NAP积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等结缔组织病自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶性肿瘤CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP、本-周蛋白等常规血、尿、粪常规，胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、粪32《发热的临床思维》课件33辅助检查及化验特别提示血象检查时应注意嗜酸性细胞计数变化血沉检查特异性不强有时骨髓穿刺应多部位、多次复查，或活检辅助检查及化验特别提示血象检查时应注意嗜酸性细胞计数变化34第三步：诊断性治疗第三步：35适应证通过治疗印证未能证实的假设诊断患者病情严重,不能延误治疗应用原则所选药物作用范围应集中疗程宜充足适应证36风险降低诊断性培养的检出率改变感染形式而非治愈治疗副反应 -激素可降低免疫学试验阳性率 -激素可诱发感染而无炎症征象风险降低诊断性培养的检出率37诊断性治疗特别提示不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病就诊断价值而言，一般否定的意义较肯定的意义为大治疗方案要求：①药物特异性强、疗效确切、安全性高；②剂量充足并完成整个疗程使用糖皮质激素：应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下应用于无明确适应症的发热病人选用抗菌药物：应尽量选用针对所怀疑的病原菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌诊断性治疗特别提示不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾38诊断性治疗疟疾——氯喹阿米巴肝脓肿——氯喹、甲硝唑结核病——异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇G＋球菌——万古霉素铜绿假单胞菌——阿米卡星、头孢他定、亚胺培南（泰能）支原体、衣原体等——大环内酯类土拉伦斯菌（兔热病）——链霉素、庆大霉素诊断性治疗疟疾——氯喹39思考题思考题40发热性疾病的诊断流程？发热性疾病的诊断流程？41确定发热或FUO

（排除生理性发热、伪装热）↓获取详细完整的病史（热型、热程、伴随症状、流行病学资料）↓全面细致的体格检查（常见体征的演变、新体征的出现）↓《发热的临床思维》课件42选择实验室检查项目常规检查血、大小便常规血液生化、血沉、免疫球蛋白血、大小便、痰培养胸部X线片、腹部B超常规检查43选择性检查：急性细菌性感染项目

（NAP积分、CRP、LPS、PCT等）

病原学检查

（直接检出、培养、免疫学及分子生物学检测）肿瘤学、结缔组织-血管性疾病检查（肿瘤标志物、脱落细胞、抗核抗体系列、ANCA等）其他影像学技术

（CT、MRI、ECT、超声心动图等）选择性检查：44侵入性检查：

B超或CT引导下的穿刺活检

骨髓穿刺

皮肤或肌肉或淋巴结活检

各种内镜检查甚至剖腹探查

血管造影（包括DSA），皮肤试验侵入性检查：

B超或CT引导下的穿刺活检

骨髓穿刺

皮肤或肌45↓

重复病史与体检

发现新线索或被忽视的线索

(有新发现则作追踪)

↓病情稳定↓病情加重

对症治疗

试验性治疗

作为FUO随诊

（抗菌/抗痨/抗虫、激素）

↓

重复病史与体检

发现新线索或被忽视的线索

(有新发现则46诊断保障临床医生的勤勉和智慧 -勤勉：病史采集、体格检查、实验室检查 -智慧：推理和逻辑思维Medline：主题词/关键词检索诊断保障临床医生的勤勉和智慧47发热的临床思维发热的临床思维48发热性疾病总体分类发热性质病因疾病感染性各种病原体急性、慢性感染，全身或局灶感染

——“TTEBACUM”血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤热射病、大手术、创伤及烧伤等

神经源性发热脑出血、脑干损伤、植物神经紊乱其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非

感染性感染、肿瘤、结缔组织病最常见发热性疾病总体分类非感染性感染、肿瘤、结缔组织病最常见49总体上应把握的两个要点总体上应把握的50把握常见病的非特征表现注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类把握常见病的非特征表现51诊断步骤诊断步骤52采集病史与体格检查选择实验室检查项目诊断性治疗采集病史与体格检查53第一步：病史采集与体格检查第一步：54两个原则有的放矢原则“重复”原则两个原则有的放矢原则“重复”原则55有的放矢原则1961年Petersdorf和Beeson推广著名的“Sutton法则”——“为什么有？哪里有？”询问病史和查体时，带有明确的目的性：

——“我希望发现什么？哪里可能有线索会帮助我明确诊断？”采集病史与体格检查有的放矢原则1961年Petersdorf和Beeson56分析举例反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热菌血症局部感染灶询问、寻找“定位”线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等分析举例反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热菌血症局部感染灶询57病例重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，血象明显升高寻找感染灶腹腔感染可能性大未发现病灶两次B超检查病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧膈肌刺激右膈下脓肿复查B超病例重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，血象明显升高寻找58“重复”原则入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏—医生遗漏或忽视—病人遗忘、忽视，甚至隐瞒疾病的发展有其自身的时间规律：有些症状、体征是逐步显现出来的采集病史与体格检查“重复”原则入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗59病史采集与体格检查若干要点病史采集与体格检查60起病情况一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染典型伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等，可以表现为急骤起病，且病情凶险★

不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据起病情况一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染61稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎弛张热：伤寒缓解期、出血热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核、风湿热间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病波状热：布鲁菌病消耗热：败血症马鞍热：登革热回归热：回归热、何杰金病不规则热：结核病、感染性心内膜炎、流感、风湿热、恶性肿瘤热型稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎热型62★

大多数病例发热的高低、热型与诊断无关体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助应注意：★大多数病例发热的高低、热型与诊断无关体温单和医嘱记录单63提示：治疗得当，病情恢复情况1提示：治疗得当，病情恢复情况164情况2提示：①用药剂量不足、疗程不够②可能出现耐药菌株感染、二重感染情况2提示：①用药剂量不足、疗程不够65情况3提示：①细菌感染的诊断是否正确？②耐药菌株感染？③是否出现药物热？情况3提示：①细菌感染的诊断是否正确？66正常体温：36.2-37.2℃（直肠较恒定）体温变异：—昼夜波动—年龄、性别差异—暂时性升高发热：—口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃—24小时体温变动超过1.2℃

热度与热程正常体温：36.2-37.2℃热度与热程671.急性发热：指自然热程在2周以内者绝大多数为感染性发热（病原体包括病毒）发热伴有定位的症状和体征首先考虑局灶性感染，否则考虑系统性感染（传染病），或隐匿性局灶感染熟悉本地区常见的发热性疾病是正确诊断的前提几条诊断“定律”1.急性发热：指自然热程在2周以内者绝大多数为感染性发热（682.原因不明发热（FUO）FUO病因—感染—肿瘤性疾病—结缔组织病—最终诊断不明者>80%5%～10%经典定义：—热程>2周—数次>38.5℃—经入院1周检查未能明确原因2.原因不明发热（FUO）FUO病因>80%5%～1069不同年龄组FUO的病因具有各自不同的规律：6岁以下患儿——感染性疾病的发病率最高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染6～14岁——结缔组织-血管性疾病和小肠炎症性疾病开始常见14岁以上成人——感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增高不同年龄组FUO的病因具有各自不同的规律：6岁以下患儿—703.长期低热（慢性微热）定义：体温37.5～38.4℃，持续4周以上非功能性疾病功能性疾病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎）、慢性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、IgA缺陷病感染非感染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等3.长期低热（慢性微热）定义：体温37.5～38.4℃，持续711.寒战以某些细菌感染和疟疾最为常见罕见：结核病、伤寒、立克次体病、病毒感染，风湿热感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别伴随症状与体征1.寒战以某些细菌感染和疟疾最为常见伴随症状与体征722.面容伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口周苍白等口唇疱疹多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行性脑膜炎等一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺炎、恶性疟和结核性脑膜炎2.面容伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口周苍白等口唇疱733.皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点等认识几种特征性皮疹：莱姆病———慢性移行性红斑皮肌炎———淡紫色眼睑结节性脂膜炎———皮下结节3.皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点等认识几744.淋巴结全身性淋巴结肿大：传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等局部淋巴结肿大：局灶性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等注意检查引流区4.淋巴结全身性淋巴结肿大：传染性单核细胞增多症、结核病、75恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：16%～30%的患者以发热为首发症状约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部淋巴结受累有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，易误诊浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：16%～30%的患者以发热为首发症状76流行病学资料

饮酒史医疗史(药物史、输血史及手术史)职业暴露史动物接触史旅游史家族史流行病学资料饮酒史77第二步：选择实验室检查项目第二步：78常规血、尿、粪常规，胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；NAP积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等结缔组织病自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶性肿瘤CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP、本-周蛋白等常规血、尿、粪常规，胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、粪79《发热的临床思维》课件80辅助检查及化验特别提示血象检查时应注意嗜酸性细胞计数变化血沉检查特异性不强有时骨髓穿刺应多部位、多次复查，或活检辅助检查及化验特别提示血象检查时应注意嗜酸性细胞计数变化81第三步：诊断性治疗第三步：82适应证通过治疗印证未能证实的假设诊断患者病情严重,不能延误治疗应用原则所选药物作用范围应集中疗程宜充足适应证83风险降低诊断性培养的检出率改变感染形式而非治愈治疗副反应 -激素可降低免疫学试验阳性率 -激素可诱发感染而无炎症征象风险降低诊