围术期支气管痉挛的防治课件

围术期支气管痉挛的防治围术期支气管痉挛的防治

临床表现急性支气管痉挛首先表现

吸气峰压突然升高

ETCO2波形显示一条长的上坡呼出潮气量减少肺过度膨胀可以导致低血压听诊可闻及喘鸣临床表现急性支气管痉挛首先表现支气管壁平滑肌生理支气管壁由平滑肌和软骨板组成从气管到肺泡管的气道被平滑肌束斜行环绕平滑肌收缩导致气道狭窄和缩短副交感神经系统是支配气道平滑肌紧张的主要神经元外源性或副交感神经节后纤维释放乙酰胆碱通过激活气道平滑肌上的M3毒蕈碱受体引起气道收缩支气管壁平滑肌生理支气管壁由平滑肌和软骨板组成

术中支气管痉挛的原因术中支气管痉挛的原因

术中支气管痉挛的原因气道操作和反射不当的麻醉药物类过敏/过敏反应反应性气道疾病

哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）术中支气管痉挛的原因

气道操作和反射

麻醉诱导引起的严重支气管痉挛通常与气管插管反应有关支气管痉挛70%发生于气管插管期间气管插管时没有足够的神经肌肉阻滞呛咳可引起支气管痉挛对气道高反应病人，气管插管时通过加深麻醉有助于将发生支气管痉挛的可能性减至最小气道操作和反射麻醉诱导引起的严重支气管痉挛不当的麻醉药物

阿片类药：瑞芬、吗啡、杜冷丁阿曲库铵等引起组胺释放的肌松药新斯的明毒蕈碱作用也能引起支气管痉挛

大于正常剂量的胃长宁（>0.6mg）或阿托品（>1mg）可以预防拮抗剂使用缓慢，给药时间超过10-15min其他药物类过敏/过敏反应不当的麻醉药物

阿片类药：瑞芬、吗啡、杜冷丁术中支气管痉挛的治疗术中支气管痉挛的治疗病例男性61岁，右上肺癌，胸腔镜手术高血压、糖尿病、40年吸烟史，1-2包/日双肺呼吸音清、血气正常阻塞性通气功能障碍，FEV152.6%,气道阻力增高丙泊酚、舒芬、罗库溴铵诱导，左39F双腔管，定位好丙泊酚、瑞芬静脉维持麻醉插管后，气道压41mmHg，ETCO250mmHg，波形斜形上升听诊双肺哮鸣音（左侧重），PaCO260mmHg，氧合正常停输瑞芬、甲强龙80mg加深麻醉丙泊酚30-40ml/h,七氟烷3.5%/2L流量气道压40min开始下降，60min降至26mmHg，ETCO2波形改善听诊仍喘鸣，血压略降低2hr后恢复病例男性61岁，右上肺癌，胸腔镜手术

思考：术前有β受体激动剂的吸入治疗强烈建议择期手术前戒烟至少8周有支气管痉挛可能的患者麻醉最关键是气道操作

使用喉罩全麻或区域麻醉气管插管前加深麻醉静脉或气管内使用1-2㎎/kg利多卡因避免使用可诱发组胺释放的药物如卡肌宁、美维松、阿片类

思考：术前有β受体激动剂的吸入治疗静脉麻醉药

氯胺酮通过非β-受体机制对气道平滑肌具有直接和间接的松弛作用氯胺酮预防和治疗支气管痉挛的临床数据大多是非对照的氯胺酮的副作用-幻觉、分泌物增多、交感神经兴奋氯胺酮在血管内容量衰竭时，有利于血管舒缩的稳定性丙泊酚、咪唑安定和依托咪酯在体外都松弛气道平滑肌在减少喘鸣和气道阻力方面，丙泊酚强于依托咪酯巴比妥类可能有直接的支气管收缩作用静脉麻醉药

氯胺酮通过非β-受体机制卤代烃（挥发性麻醉药）挥发性麻醉药对气道平滑肌都有直接或间接的松弛作用药效有差异，七氟烷强于异氟烷、地氟烷和氟烷七氟烷和异氟烷剂量依赖性的支气管扩张地氟烷1MAC降低气道阻力，2MAC气道阻力升高吸入麻醉与氯胺酮和丙泊酚前瞻性对照研究还没有卤代烃（挥发性麻醉药）术后处理手术结束时理想状态是无哮喘提前给予抗胆碱类药物（阿托品）深麻醉下拔管（气道反射恢复）可防止清醒时支气管痉挛利多卡因1.5-2mg/㎏有利于减少气道反射术后处理手术结束时理想状态是无哮喘小结小结预防围术期支气管痉挛的策略

用局部麻醉作为单独或主要麻醉方式减少气道内操作尽量使用声门上气道装置插管时用利多卡因预处理深度肌松和深麻醉下进行使用无组胺释放的麻醉药考虑深麻醉下拔管预防围术期支气管痉挛的策略

用局部麻醉作为单独或主要麻醉方式

治疗注意事项一旦支气管痉挛确定，首先加深麻醉静脉麻醉药丙泊酚、氯胺酮

挥发性麻醉药可能因支气管痉挛及其继发的无效肺泡通气而被减弱加深麻醉可导致低血压，应同时处理治疗注意事项一旦支气管痉挛确定，首先加深麻醉谢谢谢谢

围术期支气管痉挛的防治围术期支气管痉挛的防治

临床表现急性支气管痉挛首先表现

吸气峰压突然升高

ETCO2波形显示一条长的上坡呼出潮气量减少肺过度膨胀可以导致低血压听诊可闻及喘鸣临床表现急性支气管痉挛首先表现支气管壁平滑肌生理支气管壁由平滑肌和软骨板组成从气管到肺泡管的气道被平滑肌束斜行环绕平滑肌收缩导致气道狭窄和缩短副交感神经系统是支配气道平滑肌紧张的主要神经元外源性或副交感神经节后纤维释放乙酰胆碱通过激活气道平滑肌上的M3毒蕈碱受体引起气道收缩支气管壁平滑肌生理支气管壁由平滑肌和软骨板组成

术中支气管痉挛的原因术中支气管痉挛的原因

术中支气管痉挛的原因气道操作和反射不当的麻醉药物类过敏/过敏反应反应性气道疾病

哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）术中支气管痉挛的原因

气道操作和反射

麻醉诱导引起的严重支气管痉挛通常与气管插管反应有关支气管痉挛70%发生于气管插管期间气管插管时没有足够的神经肌肉阻滞呛咳可引起支气管痉挛对气道高反应病人，气管插管时通过加深麻醉有助于将发生支气管痉挛的可能性减至最小气道操作和反射麻醉诱导引起的严重支气管痉挛不当的麻醉药物

阿片类药：瑞芬、吗啡、杜冷丁阿曲库铵等引起组胺释放的肌松药新斯的明毒蕈碱作用也能引起支气管痉挛

大于正常剂量的胃长宁（>0.6mg）或阿托品（>1mg）可以预防拮抗剂使用缓慢，给药时间超过10-15min其他药物类过敏/过敏反应不当的麻醉药物

阿片类药：瑞芬、吗啡、杜冷丁术中支气管痉挛的治疗术中支气管痉挛的治疗病例男性61岁，右上肺癌，胸腔镜手术高血压、糖尿病、40年吸烟史，1-2包/日双肺呼吸音清、血气正常阻塞性通气功能障碍，FEV152.6%,气道阻力增高丙泊酚、舒芬、罗库溴铵诱导，左39F双腔管，定位好丙泊酚、瑞芬静脉维持麻醉插管后，气道压41mmHg，ETCO250mmHg，波形斜形上升听诊双肺哮鸣音（左侧重），PaCO260mmHg，氧合正常停输瑞芬、甲强龙80mg加深麻醉丙泊酚30-40ml/h,七氟烷3.5%/2L流量气道压40min开始下降，60min降至26mmHg，ETCO2波形改善听诊仍喘鸣，血压略降低2hr后恢复病例男性61岁，右上肺癌，胸腔镜手术

思考：术前有β受体激动剂的吸入治疗强烈建议择期手术前戒烟至少8周有支气管痉挛可能的患者麻醉最关键是气道操作

使用喉罩全麻或区域麻醉气管插管前加深麻醉静脉或气管内使用1-2㎎/kg利多卡因避免使用可诱发组胺释放的药物如卡肌宁、美维松、阿片类

思考：术前有β受体激动剂的吸入治疗静脉麻醉药

氯胺酮通过非β-受体机制对气道平滑肌具有直接和间接的松弛作用氯胺酮预防和治疗支气管痉挛的临床数据大多是非对照的氯胺酮的副作用-幻觉、分泌物增多、交感神经兴奋氯胺酮在血管内容量衰竭时，有利于血管舒缩的稳定性丙泊酚、咪唑安定和依托咪酯在体外都松弛气道平滑肌在减少喘鸣和气道阻力方面，丙泊酚强于依托咪酯巴比妥类可能有直接的支气管收缩作用静脉麻醉药

氯胺酮通过非β-受体机制卤代烃（挥发性麻醉药）挥发性麻醉药对气道平滑肌都有直接或间接的松弛作用药效有差异，七氟烷强于异氟烷、地氟烷和氟烷七氟烷和异氟烷剂量依赖性的支气管扩张地氟烷1MAC降低气道阻力，2MAC气道阻力升高吸入麻醉与氯胺酮和丙泊酚前瞻性对照研究还没有卤代烃（挥发性麻醉药）术后处理手术结束时理想状态是无哮喘提前给予抗胆碱类药物（阿托品）深麻醉下拔管（气道反射恢复）可防止清醒时支气管痉挛利多卡因1.5-2mg/㎏有利于减少气道反射术后处理手术结束时理想状态是无哮喘小结小结预防围术期支气管痉挛的策略

用局部麻醉作为单独或主要麻醉方式减少气道内操作尽量使用声门上气道装置插管时用利多卡因预处理深度肌松和深麻醉下进行使用无组胺释放的麻醉药