临床合理应用抗菌素课件

临床合理应用抗菌素丰盛医院内科海霞临床合理应用抗菌素丰盛医院内科1目前临床抗感染治疗中不尽人意的地方不熟悉指南，抗菌药物选用缺乏原则性或与指南相距甚远没有按照药物代谢/药效学应用药物没有很好的依据个体差异选用合适药物致病菌寻找的意识不强或相关检查不熟悉没有了解当地的细菌耐药信息受医药代表的影响目前临床抗感染治疗中不尽人意的地方不熟悉指南，抗菌药物选用缺2美国NHSN——Jan.06–Oct.07

ICU插管相关感染病原体耐药性细菌种类抗菌药物耐药率%金黄色葡萄球菌苯唑西林56.2屎肠球菌万古霉素80.0氨苄西林90.4粪肠球菌万古霉素6.9氨苄西林3.8铜绿假单胞菌氟喹诺酮类30.7哌拉西林或哌拉西林-他唑巴坦17.5亚胺培南或美罗培南25.3产酸克雷伯菌头孢他啶或头孢三嗪16.8美国NHSN——Jan.06–Oct.07

ICU插管相关3全国医院感染监测网全国医院感染监测网4临床合理应用抗菌素课件5临床合理应用抗菌素课件6临床合理应用抗菌素课件72019年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》鲍曼不动杆菌已经成为21世纪临床重要的致病菌，致病株成世界流行性，成为全球抗感染领域的挑战。2019年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》鲍曼不动8我们的期盼新的有效药物的不断开发耐药细菌库的改变诊断学方法的突飞猛进我们的期盼新的有效药物的不断开发9头孢菌素头孢菌素10喹诺酮类1、第一代：萘啶酸等。其抗菌谱窄、不良反应多；2、第二代：砒哌酸等。对G-杆菌有效，肠道和泌尿道感染的治疗；3、第三代：诺氟沙星（氟哌酸）、环丙沙星、依诺沙星、氟罗沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等；4、第四代：莫西沙星、加替沙星、曲伐沙星等5、第五代：加诺沙星、奈诺沙星喹诺酮类1、第一代：萘啶酸等。其抗菌谱窄、不良反应多；11我们的期盼新的有效药物的不断开发耐药细菌库的改变诊断学方法的突飞猛进我们的期盼新的有效药物的不断开发12我们的期盼新的有效药物的不断开发耐药细菌库的改变诊断学方法的突飞猛进我们的期盼新的有效药物的不断开发13降钙素原降钙素原（PCT）是降钙素的前体，正常情况下主要由甲状旁腺C细胞分泌，肺脏也可少量分泌。甲状旁腺C细胞分泌的PCT会分解为降钙素，并进入血液。而当机体处于全身感染时，全身各脏器均可分泌PCT，且直接入血，而不分解为降钙素，故可直接在血中检出。病毒感染、肿瘤及手术创伤时保持低水平，且不受临床用药的影响。对重症感染诊断的特异性能达到81-100%。灵敏度仅59%。降钙素原降钙素原（PCT）是降钙素的前体，正常情况下主要由甲14降钙素原PCT在感染2-6小时开始升高，在感染后12-24小时开始下降，若持续下降，则说明感染受到控制；若PCT并未随时间延长而下降，或维持高水平，则说明感染控制不佳，可能出现致死性并发症。当血清PCT＜0.2-0.5ug/L时发生严重感染或感染性休克的风险极低；当血清PCT≥0.5ug/L时强烈建议使用抗菌素；当血清PCT＞2ug/L时发生严重感染或感染性休克可能性高。降钙素原PCT在感染2-6小时开始升高，在感染后12-24小15降钙素原临床中的应用：脓毒症早期诊断社区获得性肺炎指导抗菌素使用时间降钙素原临床中的应用：16降钙素原PCT是目前指导临床实践的最佳感染生物标志物，但并不完美。降钙素原PCT是目前指导临床实践的最佳感染生物标志物，但并不17降钙素原假阳性见于出生48小时内的新生儿、严重创伤、多脏器功能衰竭、重症胰腺炎、长时间循环衰竭、肾功能不全、血液透析和血液滤过等患者。假阴性可见于感染早期、局部感染、亚急性心内膜炎、骨髓炎、局灶性脑膜炎、既往经过有效抗生素治疗的患者。PCT单次检测局限性大，应进行连续监测。降钙素原假阳性见于出生48小时内的新生儿、严重创伤、多脏器功18我们现阶段能做的院内感染的控制医务人员的培训珍视现有抗菌药物我们现阶段能做的院内感染的控制19我们现阶段能做的多管齐下，综合防治

手部卫生

主动监测培养和目标筛查

患者隔离

医疗设备的消毒

环境控制

消除携带者菌落定植

信息管理(监测和反馈)

抗菌药物合理应用

针对高危人群的教育项目

我们现阶段能做的多管齐下，综合防治

手部卫20我们现阶段能做的院内感染的控制医务人员的培训珍视现有抗菌药物我们现阶段能做的院内感染的控制21抗菌药物如何使用是合理？抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：(1)有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。抗菌药物如何使用是合理？抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于22初始经验性抗感染治疗的三阶段“迷茫阶段”：盲目使用或随意使用“正确阶段”：以广覆盖原则求“正确”“准确阶段”：强调个体化原则，把握有效治疗和过度用药的平衡点，经验性用药尽可能具有正确性初始经验性抗感染治疗的三阶段“迷茫阶段”：盲目使用或随意使用23合理使用抗菌素的指标三级综合医院抗菌药物种类＜50种二级综合医院抗菌药物种类＜35种综合医院处方比例：住院患者≤60%急诊患者≤40%门诊患者≤20%抗菌药物使用强度＜40DDDs/百人/天合理使用抗菌素的指标三级综合医院抗菌药物种类＜50种24DDD累积每日约定剂量（defineddailydoses)DDD是以成人每日常用剂量作为标准剂量，将不同药物的消耗量换算为统一标准计量，可以计算单一病例使用药物累积DDD，也可以计算使用不同种类药物的累积DDD，为研究药物合理使用的指标。DDD累积每日约定剂量（defineddailydose25常用药物的DDD24万单位庆大霉素＝1DDD1克阿莫西林＝1DDD4克头孢他定＝1DDD常用药物的DDD24万单位庆大霉素＝1DDD26抗菌药物的合理用药概念3R原则：合适的有指征的病人（Rightpatient）合适的抗生素（Rightantibiotic）合适的时间--早期治疗和适当疗程（Righttime）3D原则：Drug，Dose，Duration但是，在合理用药中，随着临床耐药/多重耐药问题的日益尖端，各种新药不断涌现，个体化治疗的提倡，显然既往的“合理用药”己经不能完全满足现有的抗菌治疗要求。优化抗菌治疗的概念应运而生。抗菌药物的合理用药概念3R原则：合适的有指征的病人（Righ27优化抗菌治疗2RDM：Rightpatient（有指征的病人）Rightantibiotic（合适的抗生素）Dose（适当而足夠的剂量和给药次数）Duration（合适的疗程）Maxima1outcome（尽可能好的疗效）Minimalresistance（尽可能低的耐药）2RDM的结果自然是医疗费用下降。优化抗菌治疗强调的不仅是选用合适的药物，而是优选药物。优化抗菌治疗的重要理论依据是抗菌药物药动学/药效学（PK/PD）的研究成果优化抗菌治疗2RDM：Rightpatient（有指征的28临床合理应用抗菌素课件29抗感染治疗三角抗菌药物细菌患者药效动力学耐药毒性药代动力学感染防御功能抗感染治疗三角抗菌药物细菌患者药效动力学毒性感染30阿奇霉素阿奇霉素给药后，胞内浓度很高，且主要分布在中性粒细胞和吞噬细胞内，这些细胞主要集中在感染区域，因此极大地提高了感染部位阿奇霉素的浓度，有助于发挥抗菌效应。体外耐药与临床疗效不一致：“特洛伊木马效应”阿奇霉素是剂量依赖性的，调整剂量后可发挥杀菌剂的作用阿奇霉素还有抗菌左右无关的抗炎效应和免疫调节作用，即使在致病菌耐药的情况下，也能通过对抗肺炎球菌溶素而有效可抑制铜绿假单胞菌菌粘液分泌以及影响密度感知系统阿奇霉素阿奇霉素给药后，胞内浓度很高，且主要分布在中性粒细胞31抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD）静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度）药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗）病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）…………抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策要不要进行抗感染治疗？32选择因素是感染性疾病吗？感染灶在哪？哪类致病菌？哪一种细菌？耐药菌还是敏感菌？选哪种抗菌药？组织浓度如何？药量、用法、途径？副作用、患者肝肾功能、过敏反应？是否便宜但效果仍好？用药疗程？会引起二重感染吗？会出现耐药菌吗？选择因素是感染性疾病吗？感染灶在哪？33抗感染疗法的基本思路

一般临床医师已具备感染定位的本领，通常根据患者的临床症状与体征予以判断。除了发热、畏寒等感染的共同表现外，患者出现的系统感染征象能最敏感地提示感染的部位。

感染的定位正确的诊断抗感染疗法的基本思路一般临床医师已具备感染定位34腹痛、腹泻、呕吐示消化道感染，腹泻次数不很多，便量大，稀、脐周阵发痛常示小肠炎症，而腹泻次数多、便量少、带粘液或浓血，甚有里急后重，常为结肠炎症尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症示有下尿路感染，而伴明显腰痛、发热、畏寒常示上尿路感染咳嗽、咳痰、肺部出现细湿罗音示呼吸系统感染,伴明显胸痛、胸膜刺激征示胸膜炎感染的定位腹痛、腹泻、呕吐示消化道感染，腹泻次数不很多，35感染的定位

当患者有高热、畏寒、寒战、血象改变等严重感染的表现，而缺乏系统感染征象，或具有波及多系统病变表现时，应考虑血行感染的可能。

有些疑难病例的系统感染表现不典型，此时感染定位较困难，可借助实验室检查及相应辅助诊断技术以明确感染部位，例如三大常规、X线、B超检查等。必须强调，认真的病史询问和全面、规范的体检仍是明确诊断最基本的手段。

感染的定位当患者有高热、畏寒、寒战、血象36认识不典型感染症状反复头晕、心悸——泌尿系感染症状不典型老年、卧床患者意识障碍、纳差——肺部感染胸痛——带状疱疹反复发热、淋巴结肿大、关节痛——感染性心内膜炎认识不典型感染症状反复头晕、心悸——泌尿系感染症状不典型37确定致病原

在明确感染部位后，不应急于投用抗菌药，而应致力于尽早确定致病原，特别对于中度及重度感染，这是处理感染和合理应用抗菌药的基本思路。

确定致病原在明确感染部位后，不应急于投用抗菌38确定致病原主要通过以下途径实现

规范地收集相应的临床标本作病原培养、鉴定和药敏测定根据某些病原引起临床表现的特点，来判断致病原的性质与种类在未获得病原培养结果前，或培养阴性时或病情危重时，应参考经典权威著作介绍的经验疗法，根据感染部位、患者的病史与临床特点，结合本地区病原流行病学资料与耐药状况，针对最可能的致病原，决定首选药、可选药，这是合理应用抗菌药最实用的途径。

确定致病原主要通过以下途径实现

规范地收集相应的临床标本作39感染分层不危及生命的感染-上呼吸道感染、轻中度下呼吸道感染、泌尿系感染可能危及生命的感染-中重度感染、高致病性感染明显危及生命的感染-严重基础疾病、免疫抑制、生命体征异常、累及多器官的感染或系统性感染感染分层不危及生命的感染-上呼吸道感染、轻中度下呼吸道感染、40用药途径轻度感染：口服中度感染：能口服的不肌注或静滴重度感染：静滴用药途径轻度感染：口服41联合用药指征抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。联合用药指征抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治42社区获得性肺炎的病原治疗病原宜选药物可选药物备注肺炎链球菌青霉素，氨苄（阿莫）西林第一代或第二代头孢菌素流感嗜血杆菌氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸第一代或第二代头孢菌素，氟喹诺酮类

10％～40％的菌株产β内酰胺酶肺炎支原体红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类，多西环素肺炎衣原体红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类

，多西环素军团菌属红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类革兰阴性杆菌第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类，ß内酰胺类/ß内酰胺酶抑制剂金葡菌苯唑西林,氯唑西林第一代或第二代头孢菌素，克林霉素社区获得性肺炎的病原治疗病原宜选药物可选药物备注肺炎链球菌43社区获得性肺炎的经验治疗相伴情况病原宜选药物可选药物不需住院，无基础疾病，青年肺炎链球菌，肺炎支原体，嗜肺军团菌，流感嗜血杆菌青霉素；氨苄（阿莫）西林±大环内酯类第一代头孢菌素±大环内酯类不需住院，有基础疾病，老年同上；革兰阴性杆菌；金葡菌第一代或第二代头孢菌素±大环内酯类氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸±大环内酯类；氟喹诺酮类±大环内酯类需住院同上；革兰阴性杆菌，金葡菌第二代或第三代头孢菌素±大环内酯类，氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸±大环内酯类氟喹诺酮类±大环内酯类重症患者同上；革兰阴性杆菌，金葡菌第三代头孢菌素±大环内酯类，氟喹诺酮类±大环内酯类具有抗铜绿假单胞菌作用的广谱青霉素/ß内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类±大环内酯类社区获得性肺炎的经验治疗相伴情况病原宜选药物可选药物不需住院44慢性支气管炎急性发作的病原治疗病原宜选药物可选药物备注流感嗜血杆菌氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸复方磺胺甲噁唑，第一、二代口服头孢菌素，氟喹诺酮类10％～40％菌株产酶肺炎链球菌青霉素敏感青霉素中介及耐药青霉素第三代头孢菌素阿莫西林，氨苄西林氟喹诺酮类

青霉素耐药率（中介及耐药）在10％～40％左右卡他莫拉菌复方磺胺甲噁唑，第一、二代口服头孢菌素氟喹诺酮类，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦约90％菌株产酶肺炎支原体大环内酯类多西环素，氟喹诺酮类

肺炎衣原体大环内酯类多西环素，氟喹诺酮类肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类

慢性支气管炎急性发作的病原治疗病原宜选药物可选药物备注流感45支气管扩张合并感染的病原治疗病原宜选药物可选药物流感嗜血杆菌氨苄西林，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦第一代或第二代头孢菌素肺炎链球菌青霉素敏感青霉素中介及耐药青霉素第三代头孢菌素阿莫西林，氨苄西林氟喹诺酮类厌氧菌阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林／舒巴坦克林霉素，甲硝唑肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌第三代头孢菌素氟喹诺酮类，第四代头孢菌素铜绿假单胞菌氟喹诺酮类

哌拉西林±氨基糖苷类，抗铜绿假单胞菌头孢菌素±氨基糖苷类支气管扩张合并感染的病原治疗病原宜选药物可选药物流感嗜血杆菌46医院获得性肺炎的病原治疗病原宜选药物可选药物备注金葡菌甲氧西林敏感苯唑西林、氯唑西林第一代或第二代头孢菌素，林可霉素，克林菌素有青霉素类过敏性休克史者不宜用头孢菌素类甲氧西林耐药万古霉素或去甲万古霉素磷霉素，利福平，复方磺胺甲噁唑与万古霉素或去甲万古霉素联合，不宜单用肠杆菌科细菌第二代或第三代头孢菌素单用或联合氨基糖苷类氟喹诺酮类，β内酰胺酶抑制剂复方，碳青霉烯类铜绿假单胞菌哌拉西林，头孢他啶，头孢哌酮、环丙沙星等氟喹诺酮类，联合氨基糖苷类具有抗铜绿假单胞菌作用的β内酰胺酶抑制剂复方或碳青霉烯类+氨基糖苷类通常需联合用药不动杆菌属氨苄西林／舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯类，氟喹诺酮类重症患者可联合氨基糖苷类真菌氟康唑，两性霉素B氟胞嘧啶（联合用药）厌氧菌克林霉素，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸甲硝唑医院获得性肺炎的病原治疗病原宜选药物可选药物备注金葡菌甲氧47膀胱炎和肾盂肾炎的病原治疗疾病病原宜选药物可选药物膀胱炎大肠埃希菌腐生葡萄球菌肠球菌属呋喃妥因，磷霉素头孢氨苄，头孢拉定阿莫西林头孢氨苄，头孢拉定，复方磺胺甲噁唑，氟喹诺酮类*呋喃妥因、磷霉素呋喃妥因肾盂肾炎大肠埃希菌等肠杆菌科细菌克雷伯菌属腐生葡萄球菌肠球菌属铜绿假单胞菌念珠菌属氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸）第二代或第三代头孢菌素头孢唑啉，头孢拉定氨苄西林环丙沙星、哌拉西林±氨基糖苷类氟康唑氟喹诺酮类*、第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类头孢呋辛万古霉素或去甲万古霉素头孢他啶或头孢哌酮+氨基糖苷类两性霉素B膀胱炎和肾盂肾炎的病原治疗疾病病原宜选药物可选药物膀胱炎大肠48腹腔感染的病原治疗病原宜选药物可选药物备注大肠埃希菌、变形杆菌属哌拉西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸第二代或三代头孢菌素，氟喹诺酮类，氨基糖苷类菌株之间对抗菌药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药；大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药者多见克雷伯菌属第三代头孢菌素氟喹诺酮类，氨基糖苷类，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复合剂

肠杆菌属头孢吡肟或氟喹诺酮类氨基糖苷类，碳青酶烯类，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复合剂同上肠球菌属氨苄西林或青霉素＋氨基糖苷类万古霉素或去甲万古霉素拟杆菌属等厌氧菌甲硝唑氯霉素，克林霉素，头霉素类，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复合剂，碳青酶烯类腹腔感染的病原治疗病原宜选药物可选药物备注大肠埃希菌、变形49皮肤、软组织感染的病原治疗感染主要病原菌宜选药物可选药物疖，痈金葡菌，（甲氧西林敏感株）苯唑西林或氯唑西林第一代头孢菌素，克林霉素，红霉素，复方磺胺甲噁唑淋巴管炎，急性蜂窝织炎化脓性链球菌青霉素，阿莫西林第一代头孢菌素，红霉素，克林霉素创面，手术后切口感染，褥疮感染金葡菌（甲氧西林敏感株）苯唑西林或氯唑西林第一代或第二代头孢菌素、磷霉素，克林霉素金葡菌（甲氧西林耐药株）万古霉素或去甲万古霉素磷霉素，复方磺胺甲噁唑大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸氟喹诺酮类，第二代或第三代头孢菌素消化链球菌等革兰阳性厌氧菌青霉素，克林霉素，阿莫西林甲硝唑脆弱拟杆菌甲硝唑克林霉素，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸皮肤、软组织感染的病原治疗感染主要病原菌宜选药物可选药物疖，50骨、关节感染的病原治疗病原宜选药物可选药物备注金葡菌甲氧西林敏感苯唑西林，氯唑西林头孢唑啉，头孢呋辛，克林霉素有青霉素素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素甲氧西林耐药万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素或利福平复方磺胺甲噁唑，氨基糖苷类复方磺胺甲噁唑、氨基糖苷类不宜单独应用，可为联合用药之一溶血性链球菌青霉素第一代头孢菌素，红霉素、林可霉素类肠球菌属氨苄西林或青霉素＋氨基糖苷类万古霉素或去甲万古霉素肠杆菌科细菌氟喹诺酮类，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸第三代头孢菌素，哌拉西林、氨基糖苷类根据药敏试验结果选药。大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药者多见铜绿假单胞菌氟喹诺酮类或哌拉西林或抗铜绿假单胞菌头孢菌素+氨基糖苷类抗铜绿假单胞菌β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类+氨基糖苷类根据药敏试验结果选药，通常需联合用药拟杆菌属等厌氧菌甲硝唑克林霉素，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂骨、关节感染的病原治疗病原宜选药物可选药物备注金葡菌苯唑西林51TheOneThatFitsIsTheBest!

最强未必最好适宜才是真好！

TheOneThatFitsIsTheBest!52结语医生们获得了抗菌药物这个奇妙的礼物，但是由于他们不加节制地使用而导致这份礼物即将毁灭。我们很清楚我们该做些什么——少用抗生素。

英国微生物学家NomanSimmos结语医生们获得了抗菌药物这个奇妙的礼物，但是53ThanksThanks54临床合理应用抗菌素丰盛医院内科海霞临床合理应用抗菌素丰盛医院内科55目前临床抗感染治疗中不尽人意的地方不熟悉指南，抗菌药物选用缺乏原则性或与指南相距甚远没有按照药物代谢/药效学应用药物没有很好的依据个体差异选用合适药物致病菌寻找的意识不强或相关检查不熟悉没有了解当地的细菌耐药信息受医药代表的影响目前临床抗感染治疗中不尽人意的地方不熟悉指南，抗菌药物选用缺56美国NHSN——Jan.06–Oct.07

ICU插管相关感染病原体耐药性细菌种类抗菌药物耐药率%金黄色葡萄球菌苯唑西林56.2屎肠球菌万古霉素80.0氨苄西林90.4粪肠球菌万古霉素6.9氨苄西林3.8铜绿假单胞菌氟喹诺酮类30.7哌拉西林或哌拉西林-他唑巴坦17.5亚胺培南或美罗培南25.3产酸克雷伯菌头孢他啶或头孢三嗪16.8美国NHSN——Jan.06–Oct.07

ICU插管相关57全国医院感染监测网全国医院感染监测网58临床合理应用抗菌素课件59临床合理应用抗菌素课件60临床合理应用抗菌素课件612019年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》鲍曼不动杆菌已经成为21世纪临床重要的致病菌，致病株成世界流行性，成为全球抗感染领域的挑战。2019年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》鲍曼不动62我们的期盼新的有效药物的不断开发耐药细菌库的改变诊断学方法的突飞猛进我们的期盼新的有效药物的不断开发63头孢菌素头孢菌素64喹诺酮类1、第一代：萘啶酸等。其抗菌谱窄、不良反应多；2、第二代：砒哌酸等。对G-杆菌有效，肠道和泌尿道感染的治疗；3、第三代：诺氟沙星（氟哌酸）、环丙沙星、依诺沙星、氟罗沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等；4、第四代：莫西沙星、加替沙星、曲伐沙星等5、第五代：加诺沙星、奈诺沙星喹诺酮类1、第一代：萘啶酸等。其抗菌谱窄、不良反应多；65我们的期盼新的有效药物的不断开发耐药细菌库的改变诊断学方法的突飞猛进我们的期盼新的有效药物的不断开发66我们的期盼新的有效药物的不断开发耐药细菌库的改变诊断学方法的突飞猛进我们的期盼新的有效药物的不断开发67降钙素原降钙素原（PCT）是降钙素的前体，正常情况下主要由甲状旁腺C细胞分泌，肺脏也可少量分泌。甲状旁腺C细胞分泌的PCT会分解为降钙素，并进入血液。而当机体处于全身感染时，全身各脏器均可分泌PCT，且直接入血，而不分解为降钙素，故可直接在血中检出。病毒感染、肿瘤及手术创伤时保持低水平，且不受临床用药的影响。对重症感染诊断的特异性能达到81-100%。灵敏度仅59%。降钙素原降钙素原（PCT）是降钙素的前体，正常情况下主要由甲68降钙素原PCT在感染2-6小时开始升高，在感染后12-24小时开始下降，若持续下降，则说明感染受到控制；若PCT并未随时间延长而下降，或维持高水平，则说明感染控制不佳，可能出现致死性并发症。当血清PCT＜0.2-0.5ug/L时发生严重感染或感染性休克的风险极低；当血清PCT≥0.5ug/L时强烈建议使用抗菌素；当血清PCT＞2ug/L时发生严重感染或感染性休克可能性高。降钙素原PCT在感染2-6小时开始升高，在感染后12-24小69降钙素原临床中的应用：脓毒症早期诊断社区获得性肺炎指导抗菌素使用时间降钙素原临床中的应用：70降钙素原PCT是目前指导临床实践的最佳感染生物标志物，但并不完美。降钙素原PCT是目前指导临床实践的最佳感染生物标志物，但并不71降钙素原假阳性见于出生48小时内的新生儿、严重创伤、多脏器功能衰竭、重症胰腺炎、长时间循环衰竭、肾功能不全、血液透析和血液滤过等患者。假阴性可见于感染早期、局部感染、亚急性心内膜炎、骨髓炎、局灶性脑膜炎、既往经过有效抗生素治疗的患者。PCT单次检测局限性大，应进行连续监测。降钙素原假阳性见于出生48小时内的新生儿、严重创伤、多脏器功72我们现阶段能做的院内感染的控制医务人员的培训珍视现有抗菌药物我们现阶段能做的院内感染的控制73我们现阶段能做的多管齐下，综合防治

手部卫生

主动监测培养和目标筛查

患者隔离

医疗设备的消毒

环境控制

消除携带者菌落定植

信息管理(监测和反馈)

抗菌药物合理应用

针对高危人群的教育项目

我们现阶段能做的多管齐下，综合防治

手部卫74我们现阶段能做的院内感染的控制医务人员的培训珍视现有抗菌药物我们现阶段能做的院内感染的控制75抗菌药物如何使用是合理？抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：(1)有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。抗菌药物如何使用是合理？抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于76初始经验性抗感染治疗的三阶段“迷茫阶段”：盲目使用或随意使用“正确阶段”：以广覆盖原则求“正确”“准确阶段”：强调个体化原则，把握有效治疗和过度用药的平衡点，经验性用药尽可能具有正确性初始经验性抗感染治疗的三阶段“迷茫阶段”：盲目使用或随意使用77合理使用抗菌素的指标三级综合医院抗菌药物种类＜50种二级综合医院抗菌药物种类＜35种综合医院处方比例：住院患者≤60%急诊患者≤40%门诊患者≤20%抗菌药物使用强度＜40DDDs/百人/天合理使用抗菌素的指标三级综合医院抗菌药物种类＜50种78DDD累积每日约定剂量（defineddailydoses)DDD是以成人每日常用剂量作为标准剂量，将不同药物的消耗量换算为统一标准计量，可以计算单一病例使用药物累积DDD，也可以计算使用不同种类药物的累积DDD，为研究药物合理使用的指标。DDD累积每日约定剂量（defineddailydose79常用药物的DDD24万单位庆大霉素＝1DDD1克阿莫西林＝1DDD4克头孢他定＝1DDD常用药物的DDD24万单位庆大霉素＝1DDD80抗菌药物的合理用药概念3R原则：合适的有指征的病人（Rightpatient）合适的抗生素（Rightantibiotic）合适的时间--早期治疗和适当疗程（Righttime）3D原则：Drug，Dose，Duration但是，在合理用药中，随着临床耐药/多重耐药问题的日益尖端，各种新药不断涌现，个体化治疗的提倡，显然既往的“合理用药”己经不能完全满足现有的抗菌治疗要求。优化抗菌治疗的概念应运而生。抗菌药物的合理用药概念3R原则：合适的有指征的病人（Righ81优化抗菌治疗2RDM：Rightpatient（有指征的病人）Rightantibiotic（合适的抗生素）Dose（适当而足夠的剂量和给药次数）Duration（合适的疗程）Maxima1outcome（尽可能好的疗效）Minimalresistance（尽可能低的耐药）2RDM的结果自然是医疗费用下降。优化抗菌治疗强调的不仅是选用合适的药物，而是优选药物。优化抗菌治疗的重要理论依据是抗菌药物药动学/药效学（PK/PD）的研究成果优化抗菌治疗2RDM：Rightpatient（有指征的82临床合理应用抗菌素课件83抗感染治疗三角抗菌药物细菌患者药效动力学耐药毒性药代动力学感染防御功能抗感染治疗三角抗菌药物细菌患者药效动力学毒性感染84阿奇霉素阿奇霉素给药后，胞内浓度很高，且主要分布在中性粒细胞和吞噬细胞内，这些细胞主要集中在感染区域，因此极大地提高了感染部位阿奇霉素的浓度，有助于发挥抗菌效应。体外耐药与临床疗效不一致：“特洛伊木马效应”阿奇霉素是剂量依赖性的，调整剂量后可发挥杀菌剂的作用阿奇霉素还有抗菌左右无关的抗炎效应和免疫调节作用，即使在致病菌耐药的情况下，也能通过对抗肺炎球菌溶素而有效可抑制铜绿假单胞菌菌粘液分泌以及影响密度感知系统阿奇霉素阿奇霉素给药后，胞内浓度很高，且主要分布在中性粒细胞85抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD）静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度）药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗）病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）…………抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策要不要进行抗感染治疗？86选择因素是感染性疾病吗？感染灶在哪？哪类致病菌？哪一种细菌？耐药菌还是敏感菌？选哪种抗菌药？组织浓度如何？药量、用法、途径？副作用、患者肝肾功能、过敏反应？是否便宜但效果仍好？用药疗程？会引起二重感染吗？会出现耐药菌吗？选择因素是感染性疾病吗？感染灶在哪？87抗感染疗法的基本思路

一般临床医师已具备感染定位的本领，通常根据患者的临床症状与体征予以判断。除了发热、畏寒等感染的共同表现外，患者出现的系统感染征象能最敏感地提示感染的部位。

感染的定位正确的诊断抗感染疗法的基本思路一般临床医师已具备感染定位88腹痛、腹泻、呕吐示消化道感染，腹泻次数不很多，便量大，稀、脐周阵发痛常示小肠炎症，而腹泻次数多、便量少、带粘液或浓血，甚有里急后重，常为结肠炎症尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症示有下尿路感染，而伴明显腰痛、发热、畏寒常示上尿路感染咳嗽、咳痰、肺部出现细湿罗音示呼吸系统感染,伴明显胸痛、胸膜刺激征示胸膜炎感染的定位腹痛、腹泻、呕吐示消化道感染，腹泻次数不很多，89感染的定位

当患者有高热、畏寒、寒战、血象改变等严重感染的表现，而缺乏系统感染征象，或具有波及多系统病变表现时，应考虑血行感染的可能。

有些疑难病例的系统感染表现不典型，此时感染定位较困难，可借助实验室检查及相应辅助诊断技术以明确感染部位，例如三大常规、X线、B超检查等。必须强调，认真的病史询问和全面、规范的体检仍是明确诊断最基本的手段。

感染的定位当患者有高热、畏寒、寒战、血象90认识不典型感染症状反复头晕、心悸——泌尿系感染症状不典型老年、卧床患者意识障碍、纳差——肺部感染胸痛——带状疱疹反复发热、淋巴结肿大、关节痛——感染性心内膜炎认识不典型感染症状反复头晕、心悸——泌尿系感染症状不典型91确定致病原

在明确感染部位后，不应急于投用抗菌药，而应致力于尽早确定致病原，特别对于中度及重度感染，这是处理感染和合理应用抗菌药的基本思路。

确定致病原在明确感染部位后，不应急于投用抗菌92确定致病原主要通过以下途径实现

规范地收集相应的临床标本作病原培养、鉴定和药敏测定根据某些病原引起临床表现的特点，来判断致病原的性质与种类在未获得病原培养结果前，或培养阴性时或病情危重时，应参考经典权威著作介绍的经验疗法，根据感染部位、患者的病史与临床特点，结合本地区病原流行病学资料与耐药状况，针对最可能的致病原，决定首选药、可选药，这是合理应用抗菌药最实用的途径。

确定致病原主要通过以下途径实现

规范地收集相应的临床标本作93感染分层不危及生命的感染-上呼吸道感染、轻中度下呼吸道感染、泌尿系感染可能危及生命的感染-中重度感染、高致病性感染明显危及生命的感染-严重基础疾病、免疫抑制、生命体征异常、累及多器官的感染或系统性感染感染分层不危及生命的感染-上呼吸道感染、轻中度下呼吸道感染、94用药途径轻度感染：口服中度感染：能口服的不肌注或静滴重度感染：静滴用药途径轻度感染：口服95联合用药指征抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。联合用药指征抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治96社区获得性肺炎的病原治疗病原宜选药物可选药物备注肺炎链球菌青霉素，氨苄（阿莫）西林第一代或第二代头孢菌素流感嗜血杆菌氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸第一代或第二代头孢菌素，氟喹诺酮类

10％～40％的菌株产β内酰胺酶肺炎支原体红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类，多西环素肺炎衣原体红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类

，多西环素军团菌属红霉素等大环内酯类氟喹诺酮类革兰阴性杆菌第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类，ß内酰胺类/ß内酰胺酶抑制剂金葡菌苯唑西林,氯唑西林第一代或第二代头孢菌素，克林霉素社区获得性肺炎的病原治疗病原宜选药物可选药物备注肺炎链球菌97社区获得性肺炎的经验治疗相伴情况病原宜选药物可选药物不需住院，无基础疾病，青年肺炎链球菌，肺炎支原体，嗜肺军团菌，流感嗜血杆菌青霉素；氨苄（阿莫）西林±大环内酯类第一代头孢菌素±大环内酯类不需住院，有基础疾病，老年同上；革兰阴性杆菌；金葡菌第一代或第二代头孢菌素±大环内酯类氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸±大环内酯类；氟喹诺酮类±大环内酯类需住院同上；革兰阴性杆菌，金葡菌第二代或第三代头孢菌素±大环内酯类，氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸±大环内酯类氟喹诺酮类±大环内酯类重症患者同上；革兰阴性杆菌，金葡菌第三代头孢菌素±大环内酯类，氟喹诺酮类±大环内酯类具有抗铜绿假单胞菌作用的广谱青霉素/ß内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类±大环内酯类社区获得性肺炎的经验治疗相伴情况病原宜选药物可选药物不需住院98慢性支气管炎急性发作的病原治疗病原宜选药物可选药物备注流感嗜血杆菌氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸复方磺胺甲噁唑，第一、二代口服头孢菌素，氟喹诺酮类10％～40％菌株产酶肺炎链球菌青霉素敏感青霉素中介及耐药青霉素第三代头孢菌素阿莫西林，氨苄西林氟喹诺酮类

青霉素耐药率（中介及耐药）在10％～40％左右卡他莫拉菌复方磺胺甲噁唑，第一、二代口服头孢菌素氟喹诺酮类，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦约90％菌株产酶肺炎支原体大环内酯类多西环素，氟喹诺酮类

肺炎衣原体大环内酯类多西环素，氟喹诺酮类肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类

慢性支气管炎急性发作的病原治疗病原宜选药物可选药物备注流感99支气管扩张合并感染的病原治疗病原宜选药物可选药物流感嗜血杆菌氨苄西林，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦第一代或第二代头孢菌素肺炎链球菌青霉素敏感青霉素中介及耐药青霉素第三代头孢菌素阿莫西林，氨苄西林氟喹诺酮类厌氧菌阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林／舒巴坦克林霉素，甲硝唑肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌第三代头孢菌素氟喹诺酮类，第四代头孢菌素铜绿假单胞菌氟喹诺酮类

哌拉西林±氨基糖苷类，抗铜绿假单胞菌头孢菌素±氨基糖苷类支气管扩张合并感染的病原治疗病原宜选药物可选药物流感嗜血杆菌100医院获得性肺炎的病原治疗病原宜选药物可选药物备注金葡菌甲氧西林敏感苯唑西林、氯唑西林第一代或第二代头孢菌素，林可霉素，克林菌素有青霉素类过敏性休克史者不宜用头孢菌素类甲氧西林耐药万古霉素或去甲万古霉素磷霉素，利福平，复方磺胺甲噁唑与万古霉素或去甲万古霉素联合，不宜单用肠杆菌科细菌第二代或第三代头孢菌素单用或联合氨基糖苷类氟喹诺酮类，β内酰胺酶抑制剂复方，碳青霉烯类铜绿假单胞菌哌拉西林，头孢他啶，头孢哌酮、环丙沙星等氟喹诺酮类，联合氨基糖苷类具有抗铜绿假单胞菌作用的β内酰胺酶抑制剂复方或碳青霉烯类+氨基糖苷类通常需联合用药不动杆菌属氨苄西林／舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯类，氟喹诺酮类重症患者可联合氨基糖苷类真菌氟康唑，两性霉素B氟胞嘧啶（联合用药）厌氧菌克林霉素，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸甲硝唑医院获得性肺炎的病原治