心衰的药物治疗-临床药师的病例分析一例课件

心衰的药物治疗——慢性心衰伴肾功能不全1例

心衰的药物治疗患者：女81岁ID:344081主诉：反复胸闷、气促6年，再发加重1天。现病史：

2006年3月无明显诱因出现胸闷、气促，伴头晕、恶心、呕吐等不适，持续不能缓解，无胸痛及放射痛，无发热、畏寒等不适，遂到我院就诊，诊断为“急性下后壁、右室心肌梗死”，并行急诊冠脉造影+PTCA+支架植入术,术后予抗血小板、调脂等对症处理后症状明显好转出院。

病史介绍患者：女81岁ID:344081病史介绍现病史：

2008年1月患者再次发生胸闷，伴心悸、出汗、气促及夜间阵发性呼吸困难，就诊于我院，行冠脉造影术，术中见右冠近端支架再狭窄85％～95％,予以球囊扩张，前降支远端次全闭塞，导丝未能通过，并予以强心、利尿等对症处理后，患者胸闷、心悸等症状明显好转。病史介绍现病史：病史介绍现病史：

近10天来患者感冒后再次发生胸闷，位于胸前区，范围为一个手掌大小，呈阵发性发作，每次持续约5～10分钟，可放射左上肢，且以夜间为甚，需高枕卧位，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，无发热、畏寒等不适，无恶心、呕吐等不适，曾到我院门诊就诊，并予以抗血小板、调脂、扩冠、利尿等对症处理后，患者胸闷等症状未见明显缓解。病史介绍现病史：病史介绍现病史：

1天前患者再次发生胸闷，部位及性质同前，但持续约30分钟，伴气促，呈端坐呼吸，夜间不能平卧，无发热、畏寒等不适，未给予特殊治疗，就诊于我院，门诊拟“冠心病”收入我科，起病以来，精神、睡眠、饮食、大小便均一般。病史介绍现病史：病史介绍既往史:患者既往有高血压30余年，最高收缩压为200mmHg，2010年诊断为慢性肾功能不全，曾进行透析治疗，否认糖尿病、肝炎、结核、伤寒等病史，无手术史。用药史:现服用硝苯地平控释片（拜新同）等控制血压，血压控制欠佳。过敏史:无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。个人史:出生于当地无疫区接触史。无地方病流行区居住史。无传染病接触史。无烟嗜好。无酒嗜好。无粉尘接触史。家族史:家人均健在，否认患遗传病、传染病和同类疾病史。病史介绍既往史:患者既往有高血压30余年，最高收缩压为200mmH查体:

体温36.5℃脉搏85次/分呼吸20次/分血压158/76mmHg，神志清楚，急性面容，表情痛苦，颈软，颈动脉区未闻及杂音，双侧呼吸音粗，双下肺可闻及干湿性啰音，心界不大，心率为85次/分，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音及额外心音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿，足背动脉搏动稍弱，生理反射存在，病理反射未引出。病史介绍查体:病史介绍辅助检查：

入科心电图提示大致正常心电图入院诊断:

1冠心病1.1急性冠脉综合征1.2陈旧性心肌梗死

1.3右冠支架植入术后1.4心功能III级

2高血压3级（很高危组）3慢性肾功能不全（CKD2期）4腹主动脉瘤

病史介绍辅助检查：病史介绍项目结果电解质结果6项正常血常规结果红细胞(2.64，L)；4-5.5血红蛋白(73，L)；110-150淋巴细胞比率(8.9，L)；20-40生化结果空腹血糖(6.9，H，mmol/L)3.9-6.1尿素氮(12.1，H，mmol/L)；1.8-7.1血肌酐(187，H，μmol/L)；44-106尿酸(626，H，μmol/L)；155-428CCr=15.14ml/min，属于慢性肾功能不全IV期，接近肾衰竭临界值。实验室检查项目结果电解质结果6项正常血常规结果红细胞(心脏超声： 左房、左室稍大，左室假腱索；左室下壁（基底段及中间段）室壁变薄，搏幅减低；主动脉瓣硬化、退变，CDFI示：主动脉瓣反流：0.8ml；左室收缩功能正常（EF%=68%）(正常值54%-80%)舒张功能减低（二尖瓣下舒张期血流峰值比E/A<1，TVI检测二尖瓣环舒张期峰值比Ea/Aa<1）。辅助检查心脏超声：辅助检查颈部血管超声： 双侧颈总动脉硬化并粥样斑块形成（均为混合斑，右侧颈总动脉窦区狭窄率约60%-70%）；

双侧颈内动脉粥样斑块形成（均为混合斑，狭窄率均约55%-70%）。胸腹放射：

主动脉粥样硬化，双肺未见明显异常。辅助检查颈部血管超声：辅助检查12药品名称用量频率开始时间停药时间硫酸氯吡格雷片75mgqdpo.2012-10-272012-11-20阿司匹林肠溶片

0.1gqnpo.2012-10-272012-11-20瑞舒伐他汀钙片

10mgqnpo.2012-10-272012-11-08酒石酸美托洛尔片12.5mgbidpo.2012-10-272012-10-27尿毒清颗粒5gtidpo.2012-10-272012-11-20呋塞米片20mgqdpo.2012-10-272012-11-07复方丹参滴丸270mgtidpo.2012-10-272012-11-05单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mgqdpo.2012-10-272012-10-28磺达肝葵钠注射液2.5mgqdI.h.2012-10-272012-10-30初始药物治疗12药品名称用量频率开始时间停药时间硫酸氯吡格雷片75mgq13药品名称用量频率开始时间停药时间奥美拉唑镁肠溶片20mgqdpo.2012-10-272012-11-20铝镁加混悬液1.5gtidpo.2012-10-272012-11-14注射用磷酸肌酸钠

2gqdivgtt.2012-10-272012-11-05丹参川芎嗪注射液

20mlqnivgtt.2012-10-272012-11-14冻干重组人脑利钠肽0.5mg泵入2012-10-272012-10-31注射用奥美拉唑钠43.6mgqdivgtt.2012-10-272012-10-31初始药物治疗13药品名称用量频率开始时间停药时间奥美拉唑镁肠溶片20mgCCr的变化趋势图CCr：15本患者的CCr从入院起基本持续走低，最高为15.15ml/min，最低仅为10.73ml/min，属于肾衰竭。CCr的变化趋势图CCr：15本患者的CCr从入院起基本持续BUN的变化趋势图本患者的BUN从入院起先波动再走低，最高为14.5mmol/L，最低为8.6mmol/L,正常成人空腹BUN为3.2-7.1mmol/L。各种肾实质性病变，如肾小球肾炎、间质性肾炎、急慢性肾功能衰竭、肾内占位性和破坏性病变均可使血尿素氮增高。BUN≥21.4mmol／L(60mg／dl)即为尿毒症诊断指标之一。BUN：7.1BUN的变化趋势图本患者的BUN从入院起先波动再走低，最高为用药调整方案药品名称用量频率开始时间停药时间琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mgqdpo.2012-10-292012-11-03富马酸比索洛尔片

2.5mgqdpo.2012-11-032012-11-05富马酸比索洛尔片

1.25mgqdpo.2012-11-062012-11-13富马酸比索洛尔片2.5mgqdpo.2012-11-142012-11-20阿托伐他汀钙片20mgqnpo.2012-11-082012-11-20单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mgqnpo.2012-11-012012-11-20缬沙坦氨氯地平片85mgqdpo.2012-10-302012-11-07缬沙坦胶囊80mgqdpo.2012-11-072012-11-20用药调整方案药品名称用量频率开始时间停药时间琥珀酸美托洛尔缓17药品名称用量频率开始时间停药时间注射用磷酸肌酸钠

1.5gqdivgtt.2012-11-142012-11-20碳酸氢钠片1gtidpo.2012-10-302012-11-20别嘌呤醇片

0.1gtidpo.2012-10-302012-11-14氨溴索片30mgtidpo.2012-10-312012-11-13盐酸氨溴索注射液

15mgtidiv.2012-11-142012-11-20标准桃金娘油肠溶胶囊300mgtidpo.2012-10-312012-11-05标准桃金娘油肠溶胶囊600mgbidpo.2012-11-142012-11-20螺内酯片10mgqdpo.2012-10-312012-11-20地高辛片0.125mgq2dpo.2012-11-072012-11-13用药调整方案17药品名称用量频率开始时间停药时间注射用磷酸肌酸钠1.18药品名称用量频率开始时间停药时间贝尼地平片4mgbidpo.2012-11-072012-11-20托拉塞米片20mgqdpo.8:002012-11-082012-11-20托拉塞米片10mgqdpo.18:002012-11-142012-11-15托拉塞米片20mgqdpo.18:002012-11-162012-11-20盐酸曲美他嗪片20mgtidpo.2012-11-142012-11-20复方甲氧那明胶囊2粒bidpo.2012-11-142012-11-20苯溴马隆胶囊50mgqdpo.2012-11-152012-11-20头孢哌酮钠他唑巴坦2.25gbidiv.2012-11-162012-11-19用药调整方案18药品名称用量频率开始时间停药时间贝尼地平片4mgbid出院带药药品名称用量用法拜阿司匹林肠溶片0.1gqnpo.硫酸氢氯吡格雷片75mgqdpo.阿托伐他汀钙片

20mgqnpo.富马酸比索洛尔片2.5mgqdpo.盐酸贝尼地平片4mgbidpo.缬沙坦胶囊80mgqdpo.螺内酯片10mgqdpo.单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mgqnpo.盐酸曲美他嗪片20mgtidpo.奥美拉唑镁肠溶片20mgqdpo.苯溴马隆胶囊50mgqdpo.托拉塞米片20mgqdpo.尿毒清颗粒5gtidpo.复方甲氧那明胶囊2粒bidpo.标准桃金娘油肠溶胶囊600mgbidpo.碳酸氢钠片1gtidpo.出院带药药品名称用量用法拜阿司匹林肠溶片0.1gqnpo.疾病的诊断（病因、分期、分级、分层），伴随临床状况药物治疗原则用药方案存在的问题用药监护计划病例分析疾病的诊断（病因、分期、分级、分层），伴随临床状况病例分析传统的定义为在循环血量与血管舒缩功能正常时，由于心脏做功不正常而使心排血量不足以满足全身代谢对血流的需要，而出现的临床综合症。表现为静脉系统淤血和动脉系统供血不足。什么是心衰传统的定义为在循环血量与血管舒缩功能正常时，由于心脏做功不正限制患者日常生活能力…心衰会有什么感觉限制患者日常生活能力…心衰会有什么感觉发生部位：左心衰、右心衰、全心衰发展速度：急性心衰、慢性心衰功能：收缩功能不全、舒张功能不全心衰的分类发生部位：左心衰、右心衰、全心衰心衰的分类主要是肺循环淤血和心排血量低的症状呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿）咳嗽、咳痰、咯血体力下降、乏力、虚弱、神经症状泌尿系统症状：早期夜尿多，晚期严重少尿发绀、窦性心动过速左心扩大，舒张期奔马律肺底湿啰音，可有哮鸣音和干啰音心衰的症状、体征—左心衰主要是肺循环淤血和心排血量低的症状心衰的症状、体征—左心衰体循环淤血为主的症状。凹陷性水肿（踝、四肢、全身），体重增加胸、腹水胃肠道（食欲差、腹胀、腹痛、便秘）肾脏（夜尿多、蛋白尿）肝淤血（肝肿大、心源性肝硬化）肝颈静脉反流征心衰的症状、体征—右心衰体循环淤血为主的症状。心衰的症状、体征—右心衰具有左右心衰的临床表现左心衰患者出现右心衰时左心衰症状往往会改善。心衰的症状、体征—全心衰具有左右心衰的临床表现心衰的症状、体征—全心衰I级：病人患有心脏病但体力活动不受限制。Ⅱ级：心脏病病人体力活动轻度受限。Ⅲ级：心脏病病人体力活动明显受限。IV级：心脏病病人不能从事任何活动。休息时亦有症状，体力活动后加重。心功能分级(NYHA,1928)I级：病人患有心脏病但体力活动不受限制。心功能分级(NYH药物治疗原则药物治疗原则强心利尿扩血管改善心衰症状，但不能改善预后从改善血流动力学角度强心从改善血流动力学角度初始心肌损伤后交感神经系统和肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活；其长期、慢性激活促进心室重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。对心衰的新认识初始心肌损伤后交感神经系统和肾素－血管紧张素－醛固酮系统（R因而，CHF的任何治疗措施不应仅仅纠正血液动力学紊乱，还应有干预神经内分泌的作用，从而减轻心肌损害，延缓CHF的进展。ACEI(ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂对心衰的新认识因而，CHF的任何治疗措施不应仅仅纠正血液动力学紊乱，还应有抑制RAS系统的药物：ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂抑制交感系统药物：β受体阻滞剂强心药：洋地黄、β受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂利尿药：噻嗪类、袢利尿剂扩血管药：硝普钠或硝酸甘油目前用于治疗心衰的药物抑制RAS系统的药物：ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂目前用于慢性心衰的用药步骤慢性心衰的用药步骤第一步应用利尿剂只要存在液体潴留，利尿剂须最早应用缓解症状存在液体潴留时用ACEI、β-blocker效果差，不安全用药步骤第一步应用利尿剂用药步骤第二步心衰稳定后，尽早加用ACEI/β-blocker

孰先孰后并不重要，关键在于尽早应用

原因:CIBISIII试验

β-blocker是目前唯一一类能降低心源性猝死的药物心衰早期交感神经激活在先用药步骤第二步心衰稳定后，尽早加用ACEI/β-blocker用药第三步ACEI/β-blocker联合第四步再加用地高辛/螺内酯

可酌情选择

2005年ACC/AHA心衰指南建议：心功能II级＋地高辛心功能III、IV级＋螺内酯用药步骤第三步ACEI/β-blocker联合用药步骤第五步可能需要加用地高辛和螺内酯，并合用其它特殊干预仅适用于重度和顽固难治性心衰多种药物合用不良反应增多，须严密观察用药步骤第五步可能需要加用地高辛和螺内酯，用药步骤一直在用瑞舒伐他汀，对肾功影响较大用药的种类过多，对肾脏伤害较大重复用药，奥美拉唑口服与注射液并用用药方案存在的问题一直在用瑞舒伐他汀，对肾功影响较大用药方案存在的问题监测血压，降血压但不要降得太快建议用药3天后复查血钾、肾功能、肝功能每天监测液体的出入量注意是否有消化道出血（黑便）监测地高辛血药浓度用药监护计划监测血压，降血压但不要降得太快用药监护计划

托拉塞米与呋塞米运用于心衰治疗的比较？思考问题一 托拉塞米与呋塞米运用于心衰治疗思考问题一心衰的药物治疗--临床药师的病例分析一例课件参考文献：陈新谦,金有豫.新编药物学.人民卫生出版社,2011,第17版.通过增加尿量减少机体水钠潴留，降低心脏前负荷，扩张肺血容量而降低心脏后负荷，并降低肺毛细血管通透性、抑制肺水肿形成和发展。抑制肾小管细胞浆中醛固酮与受体结合，避免激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，降低醛固酮活性作用，这种拮抗作用使本品排钾强度弱于其他利尿剂作用于肾小管髓袢升支粗段及远曲小管，抑制Na+-K+-2Cl-转运载体系统对Na+、K+、Cl-的重吸收，使尿中钠、氯和水的排泄增加，发挥利尿作用。抑制前列腺素分解酶活性，增加血浆中PGE2、PGI2浓度，因而具有扩血管作用，增加肾皮质深部的血流量，预防急性肾衰竭，保护残余肾功能。托拉塞米作用机制参考文献：陈新谦,金有豫.新编药物学.人民卫生出版社,20（1）促进肾远曲小管对Na+、水重吸收，加重水钠潴留促使K分泌增加；（2）促使心肌释放去甲肾上腺素，阻断心肌对儿茶酚胺摄取，加剧儿茶酚胺的致心律失常作用和促心肌缺血作用。表现为早期（30分钟）减少右房和肺楔压及肺阻力，肾小球滤过率不变给药12min即出现血管扩张作用，增加血流量20%参考文献：张福康.托拉塞米的临床应用与评价.中国新药杂志,2006,15(20):1787-1788.拮抗醛固酮作用（1）促进肾远曲小管对Na+、水重吸收，加重水钠比较项目托拉塞米呋塞米（速尿）达峰时间15－20min30－45min代谢途径80%肝脏20%肾脏12%肝脏88%肾脏清除半衰期3.3-3.8h0.5-1.0h作用持续时间5－8h1－2h利尿强度呋塞米2-4倍强效利尿抵抗较少见常见对醛固酮影响拮抗醛固酮受体无对血钾影响排钾较速尿轻，不宜产生低血钾症宜产生低血钾症对糖脂代谢影响无显著影响有影响对尿酸排泄影响影响较速尿小对尿酸竞争性抑制排泄耳毒性极罕见罕见参考文献：李勇.新型袢利尿剂托拉塞米治疗心衰进展.药学与临床研究,2007,15(4):267-269.与呋塞米的比较比较项目托拉塞米呋塞米（速尿）达峰时间15－20min30－①利尿剂是成功治疗心衰的基石②利尿剂是减轻心衰症状最快的药物③治疗心衰药物中唯一能够控制体液潴留的药物④利尿剂短期应用改善症状、中期应用改善心脏功能参考文献：刘治全.心力衰竭治疗的基石-利尿剂.中华心血管病杂志,2002,30(5):319-320.利尿剂在抗心衰治疗中的地位①利尿剂是成功治疗心衰的基石参考文献：刘治全.心力衰竭治疗的心衰的药物治疗--临床药师的病例分析一例课件

参数组别心率次/min心输出量L/min每搏指数mL/(B·m2)速度指数m/(s·m2)加速指数m/s2预射血期ms收缩时间比率托拉塞米75.8±6.3*2.5±0.8*38.5±10.5*44.9±19.5*70.9±15.1*97.9±19.6*0.36±0.19*安慰剂80.2±10.92.3±0.830.6±7.738.5±28.872.4±12.6107.5±16.70.35±0.11结论：托拉塞米可改善血流动力学参数，中、长期应用可改善患者心功能(P<0.05)文献：陈昕.托拉塞米对慢性心力衰竭患者血液流变学指标的影响.中西医结合心脑血管杂志,2009,7(11):1269-1270.方法：心功能II~IV级患者数80例，随机两组，剂量10-20mg/d，连续2周，观察心衰患者血液流变学参数托拉塞米可有效改善血流动力学参数参数心率心输每搏指数mL/(B·m2)速度指数m/方法：III~IV级心衰患者86例随机2组，T=20mg/d，F=40mg/d，疗程7天。结论：泽通利尿强度优于呋塞米，通过利尿迅速降低心室负荷，使室壁张力减低，减少BNP分泌，心功能改善更快(P<0.05)。参考文献：马树旗.托拉塞米注射液治疗急性肺水肿临床分析.中华全科医学,2011,9(7):1067-1067.托拉塞米治疗心衰的临床观察方法：III~IV级心衰患者86例随机2组，T=20mg/d方法：Ⅲ~Ⅳ级心衰患者，T=10mg/d、n=788，F=40mg/d、n=527；疗程12月结论：托拉塞米在降低死亡率长期收益大于呋塞米JuanCosın.Torasemideinchronicheartfailure:resultsoftheTORICstudy.TheEuropeanJournalofHeartFailure4(2002):507–513.Torasemideinchronicheartfailure:resultsoftheTORICstudy

方法：Ⅲ~Ⅳ级心衰患者，T=10mg/d、n=788，F方法：水肿患儿124例随机2组，T、F=0.5mg/Kg，疗程7d，尿量、尿酸、血钾参考文献：李琪.托拉塞米治疗小儿肾病性水肿的临床分析.中国当代儿科杂志,2011,13(6):520-521.结论：泽通利尿强度强于呋塞米的同时对尿酸的影响显著低于呋塞米(P<0.05)托拉塞米治疗肾病性水肿临床观察方法：水肿患儿124例随机2组，T、F=0.5mg/Kg，疗参考文献：李琪.托拉塞米治疗小儿肾病性水肿的临床分析.中国当代儿科杂志,2011,13(6):520-521.结论：泽通利尿的同时对血钾影响小，低钾发生率明显较呋塞米低(P<0.05)方法：水肿患儿124例随机2组，T、F=0.5mg/Kg，疗程7d，尿量、尿酸、血钾托拉塞米治疗肾病性水肿临床观察参考文献：李琪.托拉塞米治疗小儿肾病性水肿的临床分析.中国当结论：泽通在利尿抵抗发生率、再次住院率均低于呋塞米，显著延缓水肿复发时间，降低患者住院费用(P<0.05)。方法：Ⅲ~Ⅳ级心衰患者60例随机2组，T=20mg/d，F=40mg/d，疗程4周参考文献：高英.托拉塞米院外维持治疗慢性心力衰竭水肿疗效的观察.广西医学,2007,29(5):683-684.托拉塞米抵抗率、水肿复发率低于呋塞米结论：泽通在利尿抵抗发生率、再次住院率均低于呋塞米，显著延缓方法：健康受试者60例，随机4组，托拉塞米10mg、20mg、40mg、80mg，分段收集观察2h、4h、8h、12h后尿量的变化。结论：托拉塞米在10mg-80mg之间有比较好的量效关系参考文献：李雪宁.托拉塞米注射液的耐受性和利尿作用的研究.中国临床药理学杂志,2002,18(1):61-65.托拉塞米良好的量效关系方法：健康受试者60例，随机4组，托拉塞米10mg、20mg适应症心衰肺水肿腹水脑水肿肾病综合症中重度肾衰化疗初始剂量10mg10mg10mg10mg20mg20mg10mg常用剂量20-40mg20-40mg20-40mg10-20mg40-100mg40-100mg20-40mg最大剂量/日100mg100mg100mg100mg100mg100mg100mg儿童用药0.5mg/Kg，静脉注射，一天两次使用方法2-6ml生理盐水经静脉推注或输注，严重心衰或肾衰需加倍用量影响托拉塞米的疗效因素用量不足、血容量不足、低钠血症、胶体渗透压不足、蛋白尿、药物相互作用（非甾体抗炎药、糖皮质激素、雌激素）禁忌症肝昏迷、尿路梗阻、对磺胺类、磺脲类过敏者从未使用过利尿剂（氢氯噻嗪、呋塞米）患者，因不知对本品是否敏感，故起始剂量从10mg使用，根据患者对本品的敏感度及治疗目标需要逐渐加量。已使用呋塞米利尿不佳的患者，托拉塞米剂量以呋塞米剂量的半量（呋塞米100mg≈托拉塞米50mg，）作为临床起始剂量，在此基础上根据临床治疗需要逐渐增加托拉塞米剂量。托拉塞米的用法用量适应症心衰肺水肿腹水脑水肿肾病综合症中重度肾衰化疗初始剂高剂量（>80mg)偶见头痛、眩晕、疲乏、食欲减退、肌肉痉挛、恶心呕吐、高血糖、高尿酸血症、便秘和腹泻，与头孢类抗生素联合使用加重头孢、氨基糖苷类抗生素的耳毒性，以上不良反映均为一过性，停药或减少剂量。剂量>40mg观察血钾浓度，静脉补钾方法是氯化钾谷氨酸钾20-40mL加入生理盐水500ml静滴：1.浓度不过高（浓度小于0.3%）；2.滴数不过快（60~80滴/分）。托拉塞米的不良反应及处理措施高剂量（>80mg)剂量>40mg托拉塞米的不良反应及处本品引起的低钾可加重强心甙类的不良反应本品可加强盐和糖皮质类固醇和轻泻剂的钾消耗作用降低抗糖尿病药物、去甲肾上腺素和肾上腺素的作用加强抗高血压药物、箭毒样肌松药和茶碱类药物的作用高剂量使用时会加重氨基糖甙、头孢类抗生素耳毒性不与酸性药物配伍（多巴胺、桂哌齐特）建议生理盐水，不建议用5%葡萄糖若与多巴胺连用，先输注托拉塞米，发挥协同作用，不能预混使用，从不同静脉路径输注以免药物之间相互作用药物的相互作用本品引起的低钾可加重强心甙类的不良反应若与多巴胺连用，先输注托拉塞米特点利尿强度为速尿的1-2倍（同等剂量）轻度排钾，低钾发生率较速尿减少57%肝脏代谢为主，减轻肾脏负担，避免高尿酸托拉塞米适合的患者伴有肾衰竭、高尿酸的急、慢性心衰患者肝硬化腹水、肿瘤患者水化治疗急性脑水肿，肾病综合症、肾衰患者小结托拉塞米特点小结瑞舒伐他汀与阿托伐他汀对肾功能不全患者的肾脏功能的影响区别？思考问题二瑞舒伐他汀与阿托伐他汀思考问题二评估瑞舒伐他汀10-40mg/日及阿托伐他汀80mg/日对进展性肾病合并糖尿病患者肾脏的影响评估瑞舒伐他汀10-40mg/日及阿托伐他汀80mg/日对进展性肾病无糖尿病患者肾脏的影响2010年6月底，第47届欧洲透析和移植大会公布了PLANET1及PLANET2的研究结果，PLANET研究基金来自于阿斯利康公司PLANETⅠPLANETⅡ2010来自PLANET研究的最新数据：

探索瑞舒伐他汀对有肾损害患者肾脏的影响评估瑞舒伐他汀10-40mg/日及阿托伐他汀80mg/日对进尿蛋白排泄情况瑞舒伐他汀10/10mg(n=118)瑞舒伐他汀20/40mg(n=124)阿托伐他汀

40/80mg(n=111)52周尿蛋白/肌酐的改变(%)P值<5%*NS<5%*NS−12.6%†0.033尿蛋白排泄情况瑞舒伐他汀10/10mg(n=70)瑞舒伐他汀20/40mg(n=87)阿托伐他汀

40/80mg(n=80)

52周尿蛋白/肌酐的改变(%)P值<10%*NS<10%*NS−24.6%‡0.003*未特别说明改变是增加还是下降†P=0.02,‡P=0.01vs瑞舒伐他汀20/40mg阿托伐他汀40/80mg有效减少肾病患者的尿蛋白，

瑞舒伐他汀40mg未有显著变化PLANET1：进展性肾病合并糖尿病患者eGFRPLANET2：进展性肾病无糖尿病患者eGFR尿蛋白排泄情况瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀阿托伐他汀52周尿蛋白肾病患者中，阿托伐他汀40/80mg组eGFR下降不显著，瑞舒伐他汀组eGFR明显下降52周eGFR改变(mL/min)P=0.01P=0.0002-3.7-7.29-8-6-4-20瑞舒伐他汀10/10mg瑞舒伐他汀20/40mgeGFR的改变(mL/min)*P0.03,†P=NSvs基线-2.71†-3.30*-1.74†-4-3-2-1012瑞舒伐他汀10/10mg瑞舒伐他汀20/40mg阿托伐他汀40/80mg52周PLANET1：进展性肾病合并糖尿病患者eGFRPLANET2：进展性肾病无糖尿病患者eGFR肾病患者中，阿托伐他汀40/80mg组eGFR下降不显著，瑞/viewarticle/724583MedScape：“在保护肾脏和延缓肾功能损害方面，阿托伐他汀80mg/日明显优于瑞舒伐他汀40mg/日”PLANETI,II结果引起广泛关注/viewar瑞舒伐他汀的肾脏“问题”由来已久致FDA的一封信，建议可定撤除市场：服用瑞舒伐他汀患者的肾脏损伤发生率是服用其他他汀患者的75倍。(LettertoFDARenewingCallforCrestortoBeRemovedFromMarket.RateofKidneyDamageinCrestorPatientsIs75TimesHigherThaninPatientsTakingOtherCholesterolDrugs,2004)/publications/publicationredirect.cfm?ID=7341Lancet2004;363:2189-2190DrugDiscoveryToday2006;11(9):458-464瑞舒伐他汀的肾脏“问题”由来已久致FDA的一封信，建议可定撤645mg瑞舒伐他汀辛伐他汀10mg20mg40mg80mg10mg20mg40mg80mg20mg40mg80mg

尿蛋白≥2+患者百分比

(%)0.6%2%4%0.5%0.4%2%2%4%2%2%1%12%Source:AstraZenecaFDAAdvisoryCommitteePresentation.July9,2003.Availableat:http///ohrms/dockets/ac/03/slides/3968s1.htm.3%安慰剂大剂量瑞舒伐他汀治疗的蛋白尿发生率超过10%，

但阿托伐他汀的蛋白尿发生率无剂量相关性普伐他汀20mg40mg0%1%阿托伐他汀645mg瑞舒伐他汀辛伐他汀10mg20mg40mg654%7%8%5%5%2%2%3%4%4%7%6%10%5%

安慰剂5mg瑞舒伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀普伐他汀10mg20mg40mg80mg10mg20mg40mg80mg20mg40mg80mg20mg40mg12%Source:AstraZenecaFDAAdvisoryCommitteePresentation.July9,2003.Availableat:http///ohrms/dockets/ac/03/slides/3968s1.htm.

血尿≥1+患者百分比

(%)大剂量瑞舒伐他汀治疗的蛋白尿发生率超过10%，

但阿托伐他汀的蛋白尿发生率无剂量相关性654%7%8%5%5%2%2%3%4%4%7%6%10%5瑞舒伐他汀因为显著增加肾脏不良反应，

上市前后曾屡遭“限制”因显著增加蛋白尿，

瑞舒伐他汀80mg未被FDA批准上市NLA(美国血脂协会)的他汀肾脏安全性综述：需要更多的、详细的试验来观察服用瑞舒伐他汀40mg患者的蛋白尿和血尿发生率瑞舒伐他汀因为显著增加肾脏不良反应，

上市前后曾屡遭“限制”在瑞舒伐他汀之前,他汀与蛋白尿的相关性并无争议分子结构中的磺胺基团和肾脏排泄率较高可能与肾脏毒性相关阿托伐他汀(IC50

=8nM)瑞舒伐他汀(IC50

=5nM)磺胺基团OOOHHOFNCH3CH3OHNOOOHHOOSFCH3CH3NNNCH3OH3C他汀对肾脏影响异质性可能源于分子结构不同在瑞舒伐他汀之前,他汀与蛋白尿的相关性并无争议阿托伐他汀(瑞舒伐他汀肾脏不良反应可能的机制DrugDiscoveryToday2006;11(9):458-464瑞舒伐他汀引起的蛋白尿系肾小管重吸收蛋白障碍所致，可能的机制：导致GGPP或其代谢产物耗竭，影响蛋白重吸收的胞吞作用；瑞舒伐他汀HMG-COA还原酶抑制作用强、组织暴露量高、肾脏排泄率高，共同导致肾小管功能的异常；带有磺胺基团的瑞舒伐他汀在尿中溶解度较低、形成结晶，导致药物在肾小管蓄积，及远端肾小管上皮细胞内涵体酸化障碍。这种酸化障碍抑制内涵体的循环利用和向溶酶体的转运。最终也导致蛋白重吸收障碍，特别是低分子量蛋白。

磺胺药主要经肝乙酰化代谢而失效。一般乙酰化物在尿中溶解度较小，尤其在酸性尿中易析出结晶而损害肾脏。《药理学》(金有豫主编)瑞舒伐他汀肾脏不良反应可能的机制DrugDiscovery美国内分泌和代谢药物咨询委员会警示(7/9/03)“ThemodelthatIamthinkingabout,andIsuspectsomeoftheotherpeopleare,too,isthisanagentthatcausestubulopathythatmaytakeayearortwotoappearandcauseproteinuriainasmallfractionofpatients,maybe2%,maybe4%ofpatientswhicheventuallywilldamageglomerularfiltrationbydamagingtheeffectofglomeruliaswellandleadtoariseincreatinine?Butthatmaygoonatthreeandfourandfiveandsixyears.Ithinkwecan’texcludethatpossibility.Manytubulartoxins,infact,takemanyyearstocausetheirdamage.Lithiumwouldbeachronicclassexample.”– JeffreyB.Kopp,MD

UniformedServicesUniversityoftheHealthSciences“…瑞舒伐他汀是一种会使部分患者出现蛋白尿的药物，有可能在1年或两年后引起肾小管疾病，可能有2%或4%的患者最终会损害肾小球。

…许多肾小管毒性作用需要数年即可出现损害，锂就是一个有慢性肾毒性作用的例子.”——JeffreyB.Kopp,MDUniformedServicesUniversityoftheHealthSciences美国内分泌和代谢药物咨询委员会警示(7/9/03)“TheTHANKYOU！THANKYOU！心衰的药物治疗——慢性心衰伴肾功能不全1例

心衰的药物治疗患者：女81岁ID:344081主诉：反复胸闷、气促6年，再发加重1天。现病史：

2006年3月无明显诱因出现胸闷、气促，伴头晕、恶心、呕吐等不适，持续不能缓解，无胸痛及放射痛，无发热、畏寒等不适，遂到我院就诊，诊断为“急性下后壁、右室心肌梗死”，并行急诊冠脉造影+PTCA+支架植入术,术后予抗血小板、调脂等对症处理后症状明显好转出院。

病史介绍患者：女81岁ID:344081病史介绍现病史：

2008年1月患者再次发生胸闷，伴心悸、出汗、气促及夜间阵发性呼吸困难，就诊于我院，行冠脉造影术，术中见右冠近端支架再狭窄85％～95％,予以球囊扩张，前降支远端次全闭塞，导丝未能通过，并予以强心、利尿等对症处理后，患者胸闷、心悸等症状明显好转。病史介绍现病史：病史介绍现病史：

近10天来患者感冒后再次发生胸闷，位于胸前区，范围为一个手掌大小，呈阵发性发作，每次持续约5～10分钟，可放射左上肢，且以夜间为甚，需高枕卧位，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，无发热、畏寒等不适，无恶心、呕吐等不适，曾到我院门诊就诊，并予以抗血小板、调脂、扩冠、利尿等对症处理后，患者胸闷等症状未见明显缓解。病史介绍现病史：病史介绍现病史：

1天前患者再次发生胸闷，部位及性质同前，但持续约30分钟，伴气促，呈端坐呼吸，夜间不能平卧，无发热、畏寒等不适，未给予特殊治疗，就诊于我院，门诊拟“冠心病”收入我科，起病以来，精神、睡眠、饮食、大小便均一般。病史介绍现病史：病史介绍既往史:患者既往有高血压30余年，最高收缩压为200mmHg，2010年诊断为慢性肾功能不全，曾进行透析治疗，否认糖尿病、肝炎、结核、伤寒等病史，无手术史。用药史:现服用硝苯地平控释片（拜新同）等控制血压，血压控制欠佳。过敏史:无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。个人史:出生于当地无疫区接触史。无地方病流行区居住史。无传染病接触史。无烟嗜好。无酒嗜好。无粉尘接触史。家族史:家人均健在，否认患遗传病、传染病和同类疾病史。病史介绍既往史:患者既往有高血压30余年，最高收缩压为200mmH查体:

体温36.5℃脉搏85次/分呼吸20次/分血压158/76mmHg，神志清楚，急性面容，表情痛苦，颈软，颈动脉区未闻及杂音，双侧呼吸音粗，双下肺可闻及干湿性啰音，心界不大，心率为85次/分，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音及额外心音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿，足背动脉搏动稍弱，生理反射存在，病理反射未引出。病史介绍查体:病史介绍辅助检查：

入科心电图提示大致正常心电图入院诊断:

1冠心病1.1急性冠脉综合征1.2陈旧性心肌梗死

1.3右冠支架植入术后1.4心功能III级

2高血压3级（很高危组）3慢性肾功能不全（CKD2期）4腹主动脉瘤

病史介绍辅助检查：病史介绍项目结果电解质结果6项正常血常规结果红细胞(2.64，L)；4-5.5血红蛋白(73，L)；110-150淋巴细胞比率(8.9，L)；20-40生化结果空腹血糖(6.9，H，mmol/L)3.9-6.1尿素氮(12.1，H，mmol/L)；1.8-7.1血肌酐(187，H，μmol/L)；44-106尿酸(626，H，μmol/L)；155-428CCr=15.14ml/min，属于慢性肾功能不全IV期，接近肾衰竭临界值。实验室检查项目结果电解质结果6项正常血常规结果红细胞(心脏超声： 左房、左室稍大，左室假腱索；左室下壁（基底段及中间段）室壁变薄，搏幅减低；主动脉瓣硬化、退变，CDFI示：主动脉瓣反流：0.8ml；左室收缩功能正常（EF%=68%）(正常值54%-80%)舒张功能减低（二尖瓣下舒张期血流峰值比E/A<1，TVI检测二尖瓣环舒张期峰值比Ea/Aa<1）。辅助检查心脏超声：辅助检查颈部血管超声： 双侧颈总动脉硬化并粥样斑块形成（均为混合斑，右侧颈总动脉窦区狭窄率约60%-70%）；

双侧颈内动脉粥样斑块形成（均为混合斑，狭窄率均约55%-70%）。胸腹放射：

主动脉粥样硬化，双肺未见明显异常。辅助检查颈部血管超声：辅助检查82药品名称用量频率开始时间停药时间硫酸氯吡格雷片75mgqdpo.2012-10-272012-11-20阿司匹林肠溶片

0.1gqnpo.2012-10-272012-11-20瑞舒伐他汀钙片

10mgqnpo.2012-10-272012-11-08酒石酸美托洛尔片12.5mgbidpo.2012-10-272012-10-27尿毒清颗粒5gtidpo.2012-10-272012-11-20呋塞米片20mgqdpo.2012-10-272012-11-07复方丹参滴丸270mgtidpo.2012-10-272012-11-05单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mgqdpo.2012-10-272012-10-28磺达肝葵钠注射液2.5mgqdI.h.2012-10-272012-10-30初始药物治疗12药品名称用量频率开始时间停药时间硫酸氯吡格雷片75mgq83药品名称用量频率开始时间停药时间奥美拉唑镁肠溶片20mgqdpo.2012-10-272012-11-20铝镁加混悬液1.5gtidpo.2012-10-272012-11-14注射用磷酸肌酸钠

2gqdivgtt.2012-10-272012-11-05丹参川芎嗪注射液

20mlqnivgtt.2012-10-272012-11-14冻干重组人脑利钠肽0.5mg泵入2012-10-272012-10-31注射用奥美拉唑钠43.6mgqdivgtt.2012-10-272012-10-31初始药物治疗13药品名称用量频率开始时间停药时间奥美拉唑镁肠溶片20mgCCr的变化趋势图CCr：15本患者的CCr从入院起基本持续走低，最高为15.15ml/min，最低仅为10.73ml/min，属于肾衰竭。CCr的变化趋势图CCr：15本患者的CCr从入院起基本持续BUN的变化趋势图本患者的BUN从入院起先波动再走低，最高为14.5mmol/L，最低为8.6mmol/L,正常成人空腹BUN为3.2-7.1mmol/L。各种肾实质性病变，如肾小球肾炎、间质性肾炎、急慢性肾功能衰竭、肾内占位性和破坏性病变均可使血尿素氮增高。BUN≥21.4mmol／L(60mg／dl)即为尿毒症诊断指标之一。BUN：7.1BUN的变化趋势图本患者的BUN从入院起先波动再走低，最高为用药调整方案药品名称用量频率开始时间停药时间琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mgqdpo.2012-10-292012-11-03富马酸比索洛尔片

2.5mgqdpo.2012-11-032012-11-05富马酸比索洛尔片

1.25mgqdpo.2012-11-062012-11-13富马酸比索洛尔片2.5mgqdpo.2012-11-142012-11-20阿托伐他汀钙片20mgqnpo.2012-11-082012-11-20单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mgqnpo.2012-11-012012-11-20缬沙坦氨氯地平片85mgqdpo.2012-10-302012-11-07缬沙坦胶囊80mgqdpo.2012-11-072012-11-20用药调整方案药品名称用量频率开始时间停药时间琥珀酸美托洛尔缓87药品名称用量频率开始时间停药时间注射用磷酸肌酸钠

1.5gqdivgtt.2012-11-142012-11-20碳酸氢钠片1gtidpo.2012-10-302012-11-20别嘌呤醇片

0.1gtidpo.2012-10-302012-11-14氨溴索片30mgtidpo.2012-10-312012-11-13盐酸氨溴索注射液

15mgtidiv.2012-11-142012-11-20标准桃金娘油肠溶胶囊300mgtidpo.2012-10-312012-11-05标准桃金娘油肠溶胶囊600mgbidpo.2012-11-142012-11-20螺内酯片10mgqdpo.2012-10-312012-11-20地高辛片0.125mgq2dpo.2012-11-072012-11-13用药调整方案17药品名称用量频率开始时间停药时间注射用磷酸肌酸钠1.88药品名称用量频率开始时间停药时间贝尼地平片4mgbidpo.2012-11-072012-11-20托拉塞米片20mgqdpo.8:002012-11-082012-11-20托拉塞米片10mgqdpo.18:002012-11-142012-11-15托拉塞米片20mgqdpo.18:002012-11-162012-11-20盐酸曲美他嗪片20mgtidpo.2012-11-142012-11-20复方甲氧那明胶囊2粒bidpo.2012-11-142012-11-20苯溴马隆胶囊50mgqdpo.2012-11-152012-11-20头孢哌酮钠他唑巴坦2.25gbidiv.2012-11-162012-11-19用药调整方案18药品名称用量频率开始时间停药时间贝尼地平片4mgbid出院带药药品名称用量用法拜阿司匹林肠溶片0.1gqnpo.硫酸氢氯吡格雷片75mgqdpo.阿托伐他汀钙片

20mgqnpo.富马酸比索洛尔片2.5mgqdpo.盐酸贝尼地平片4mgbidpo.缬沙坦胶囊80mgqdpo.螺内酯片10mgqdpo.单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mgqnpo.盐酸曲美他嗪片20mgtidpo.奥美拉唑镁肠溶片20mgqdpo.苯溴马隆胶囊50mgqdpo.托拉塞米片20mgqdpo.尿毒清颗粒5gtidpo.复方甲氧那明胶囊2粒bidpo.标准桃金娘油肠溶胶囊600mgbidpo.碳酸氢钠片1gtidpo.出院带药药品名称用量用法拜阿司匹林肠溶片0.1gqnpo.疾病的诊断（病因、分期、分级、分层），伴随临床状况药物治疗原则用药方案存在的问题用药监护计划病例分析疾病的诊断（病因、分期、分级、分层），伴随临床状况病例分析传统的定义为在循环血量与血管舒缩功能正常时，由于心脏做功不正常而使心排血量不足以满足全身代谢对血流的需要，而出现的临床综合症。表现为静脉系统淤血和动脉系统供血不足。什么是心衰传统的定义为在循环血量与血管舒缩功能正常时，由于心脏做功不正限制患者日常生活能力…心衰会有什么感觉限制患者日常生活能力…心衰会有什么感觉发生部位：左心衰、右心衰、全心衰发展速度：急性心衰、慢性心衰功能：收缩功能不全、舒张功能不全心衰的分类发生部位：左心衰、右心衰、全心衰心衰的分类主要是肺循环淤血和心排血量低的症状呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿）咳嗽、咳痰、咯血体力下降、乏力、虚弱、神经症状泌尿系统症状：早期夜尿多，晚期严重少尿发绀、窦性心动过速左心扩大，舒张期奔马律肺底湿啰音，可有哮鸣音和干啰音心衰的症状、体征—左心衰主要是肺循环淤血和心排血量低的症状心衰的症状、体征—左心衰体循环淤血为主的症状。凹陷性水肿（踝、四肢、全身），体重增加胸、腹水胃肠道（食欲差、腹胀、腹痛、便秘）肾脏（夜尿多、蛋白尿）肝淤血（肝肿大、心源性肝硬化）肝颈静脉反流征心衰的症状、体征—右心衰体循环淤血为主的症状。心衰的症状、体征—右心衰具有左右心衰的临床表现左心衰患者出现右心衰时左心衰症状往往会改善。心衰的症状、体征—全心衰具有左右心衰的临床表现心衰的症状、体征—全心衰I级：病人患有心脏病但体力活动不受限制。Ⅱ级：心脏病病人体力活动轻度受限。Ⅲ级：心脏病病人体力活动明显受限。IV级：心脏病病人不能从事任何活动。休息时亦有症状，体力活动后加重。心功能分级(NYHA,1928)I级：病人患有心脏病但体力活动不受限制。心功能分级(NYH药物治疗原则药物治疗原则强心利尿扩血管改善心衰症状，但不能改善预后从改善血流动力学角度强心从改善血流动力学角度初始心肌损伤后交感神经系统和肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活；其长期、慢性激活促进心室重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。对心衰的新认识初始心肌损伤后交感神经系统和肾素－血管紧张素－醛固酮系统（R因而，CHF的任何治疗措施不应仅仅纠正血液动力学紊乱，还应有干预神经内分泌的作用，从而减轻心肌损害，延缓CHF的进展。ACEI(ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂对心衰的新认识因而，CHF的任何治疗措施不应仅仅纠正血液动力学紊乱，还应有抑制RAS系统的药物：ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂抑制交感系统药物：β受体阻滞剂强心药：洋地黄、β受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂利尿药：噻嗪类、袢利尿剂扩血管药：硝普钠或硝酸甘油目前用于治疗心衰的药物抑制RAS系统的药物：ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂目前用于慢性心衰的用药步骤慢性心衰的用药步骤第一步应用利尿剂只要存在液体潴留，利尿剂须最早应用缓解症状存在液体潴留时用ACEI、β-blocker效果差，不安全用药步骤第一步应用利尿剂用药步骤第二步心衰稳定后，尽早加用ACEI/β-blocker

孰先孰后并不重要，关键在于尽早应用

原因:CIBISIII试验

β-blocker是目前唯一一类能降低心源性猝死的药物心衰早期交感神经激活在先用药步骤第二步心衰稳定后，尽早加用ACEI/β-blocker用药第三步ACEI/β-blocker联合第四步再加用地高辛/螺内酯

可酌情选择

2005年ACC/AHA心衰指南建议：心功能II级＋地高辛心功能III、IV级＋螺内酯用药步骤第三步ACEI/β-blocker联合用药步骤第五步可能需要加用地高辛和螺内酯，并合用其它特殊干预仅适用于重度和顽固难治性心衰多种药物合用不良反应增多，须严密观察用药步骤第五步可能需要加用地高辛和螺内酯，用药步骤一直在用瑞舒伐他汀，对肾功影响较大用药的种类过多，对肾脏伤害较大重复用药，奥美拉唑口服与注射液并用用药方案存在的问题一直在用瑞舒伐他汀，对肾功影响较大用药方案存在的问题监测血压，降血压但不要降得太快建议用药3天后复查血钾、肾功能、肝功能每天监测液体的出入量注意是否有消化道出血（黑便）监测地高辛血药浓度用药监护计划监测血压，降血压但不要降得太快用药监护计划

托拉塞米与呋塞米运用于心衰治疗的比较？思考问题一 托拉塞米与呋塞米运用于心衰治疗思考问题一心衰的药物治疗--临床药师的病例分析一例课件参考文献：陈新谦,金有豫.新编药物学.人民卫生出版社,2011,第17版.通过增加尿量减少机体水钠潴留，降低心脏前负荷，扩张肺血容量而降低心脏后负荷，并降低肺毛细血管通透性、抑制肺水肿形成和发展。抑制肾小管细胞浆中醛固酮与受体结合，避免激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，降低醛固酮活性作用，这种拮抗作用使本品排钾强度弱于其他利尿剂作用于肾小管髓袢升支粗段及远曲小管，抑制Na+-K+-2Cl-转运载体系统对Na+、K+、Cl-的重吸收，使尿中钠、氯和水的排泄增加，发挥利尿作用。抑制前列腺素分解酶活性，增加血浆中PGE2、PGI2浓度，因而具有扩血管作用，增加肾皮质深部的血流量，预防急性肾衰竭，保护残余肾功能。托拉塞米作用机制参考文献：陈新谦,金有豫.新编药物学.人民卫生出版社,20（1）促进肾远曲小管对Na+、水重吸收，加重水钠潴留促使K分泌增加；（2）促使心肌释放去甲肾上腺素，阻断心肌对儿茶酚胺摄取，加剧儿茶酚胺的致心律失常作用和促心肌缺血作用。表现为早期（30分钟）减少右房和肺楔压及肺阻力，肾小球滤过率不变给药12min即出现血管扩张作用，增加血流量20%参考文献：张福康.托拉塞米的临床应用与评价.中国新药杂志,2006,15(20):1787-1788.拮抗醛固酮作用（1）促进肾远曲小管对Na+、水重吸收，加重水钠比较项目托拉塞米呋塞米（速尿）达峰时间15－20min30－45min代谢途径80%肝脏20%肾脏12%肝脏88%肾脏清除半衰期3.3-3.8h0.5-1.0h作用持续时间5－8h1－2h利尿强度呋塞米2-4倍强效利尿抵抗较少见常见对醛固酮影响拮抗醛固酮受体无对血钾影响排钾较速尿轻，不宜产生低血钾症宜产生低血钾症对糖脂代谢影响无显著影响有影响对尿酸排泄影响影响较速尿小对尿酸竞争性抑制排泄耳毒性极罕见罕见参考文献：李勇.新型袢利尿剂托拉塞米治疗心衰进展.药学与临床研究,2007,15(4):267-269.与呋塞米的比较比较项目托拉塞米呋塞米（速尿）达峰时间15－20min30－①利尿剂是成功治疗心衰的基石②利尿剂是减轻心衰症状最快的药物③治疗心衰药物中唯一能够控制体液潴留的药物④利尿剂短期应用改善症状、中期应用改善心脏功能参考文献：刘治全.心力衰竭治疗的基石-利尿剂.中华心血管病杂志,2002,30(5):319-320.利尿剂在抗心衰治疗中的地位①利尿剂是成功治疗心衰的基石参考文献：刘治全.心力衰竭治疗的心衰的药物治疗--临床药师的病例分析一例课件

参数组别心率次/min心输出量L/min每搏指数mL/(B·m2)速度指数m/(s·m2)加速指数m/s2预射血期ms收缩时间比率托拉塞米75.8±6.3*2.5±0.8*38.5±10.5*44.9±19.5*70.9±15.1*97.9±19.6*0.36±0.19*安慰剂80.2±10.92.3±0.830.6±7.738.5±28.872.4±12.6107.5±16.70.35±0.11结论：托拉塞米可改善血流动力学参数，中、长期应用可改善患者心功能(P<0.05)文献：陈昕.托拉塞米对慢性心力衰竭患者血液流变学指标的影响.中西医结合心脑血管杂志,2009,7(11):1269-1270.方法：心功能II~IV级患者数80例，随机两组，剂量10-20mg/d，连续2周，观察心衰患者血液流变学参数托拉塞米可有效改善血流动力学参数参数心率心输每搏指数mL/(B·m2)速度指数m/方法：III~IV级心衰患者86例随机2组，T=20mg/d，F=40mg/d，疗程7天。结论：泽通利尿强度优于呋塞米，通过利尿迅速降低心室负荷，使室壁张力减低，减少BNP分泌，心功能改善更快(P<0.05)。参考文献：马树旗.托拉塞米注射液治疗急性肺水肿临床分析.中华全科医学,2011,9(7):1067-1067.托拉塞米治疗心衰的临床观察方法：III~IV级心衰患者86例随机2组，T=20mg/d方法：Ⅲ~Ⅳ级心衰患者，T=10mg/d、n=788，F=40mg/d、n=527；疗程12月结论：托拉塞米在降低死亡率长期收益大于呋塞米JuanCosın.Torasemideinchronicheartfailure:resultsoftheTORICstudy.TheEuropeanJournalofHeartFailure4(2002):507–513.Torasemideinchronicheartfailure:resultsoftheTORICstudy

方法：Ⅲ~Ⅳ级心衰患者，T=10mg/d、n=788，F方法：水肿患儿124例随机2组，T、F=0.5mg/Kg，疗程7d，尿量、尿酸、血钾参考文献：李琪.托拉塞米治疗小儿肾病性水肿的临床分析.中国当代儿科杂志,2011,13(6):520-521.结论：泽通利尿强度强于呋塞米的同时对尿酸的影响显著低于呋塞米(P<0.05)托拉塞米治疗肾病性水肿临床观察方法：水肿患儿124例随机2组，T、F=0.5mg/Kg，疗参考文献：李琪.托拉塞米治疗小儿肾病性水肿的临床分析.中国当代儿科杂志,2011,13(6):520-521.结论：泽通利尿的同时对血钾影响小，低钾发生率明显较呋塞米低(P<0.05)方法：水肿患儿124例随机2组，T、F=0.5mg/Kg，疗程7d，尿量、尿酸、血钾托拉塞米治疗肾病性水肿临床观察参考文献：李琪.托拉塞米治疗小儿肾病性水肿的临床分析.中国当结论：泽通在利尿抵抗发生率、再次住院率均低于呋塞米，显著延缓水肿复发时间，降低患者住院费用(P<0.05)。方法：Ⅲ~Ⅳ级心衰患者60例随机2组，T=20mg/d，F=40mg/d，疗程4周参考文献：高英.托拉塞米院外维持治疗慢性心力衰竭水肿疗效的观察.广西医学,2007,29(5):683-684.托拉塞米抵抗率、水肿复发率低于呋塞米结论：泽通在利尿抵抗发生率、再次住院率均低于呋塞米，显著延缓方法：健康受试者60例，随机4组，托拉塞米10mg、20mg、40mg、80mg，分段收集观察2h、4h、8h、12h后尿量的变化。结论：托拉塞米在10mg-80mg之间有比较好的量效关系参考文献：李雪宁.托拉塞米注射液的耐受性和利尿作用的研究.中国临床药理学杂志,2002,18(1):61-65.托拉塞米良好的量效关系方法：健康受试者60例，随机4组，托拉塞米10mg、20mg适应症心衰肺水肿腹水脑水肿肾病综合症中重度肾衰化疗初始剂量10mg10mg10mg10mg20mg20mg10mg常用剂量20-40mg20-40mg20-40mg10-20mg40-100mg40-100mg20-40mg最大剂量/日100mg100mg100mg100mg100mg100mg100mg儿童用药0.5mg/Kg，静脉注射，一天两次使用方法2-6ml生理盐水经静脉推注或输注，严重心衰或肾衰需加倍用量影响托拉塞米的疗效因素用量不足、血容量不足、低钠血症、胶体渗透压不足、蛋白尿、药物相互作用（非甾体抗炎药、糖皮质激素、雌激素）禁忌症肝昏迷、尿路梗阻、对磺胺类、磺脲类过敏者从未使用过利尿剂（氢氯噻嗪、呋塞米）患者，因不知对本品是否敏感，故起始剂量从10mg使用，根据患者对本品的敏感度及治疗目标需要逐渐加量。已使用呋塞米利尿不佳的患者，托拉塞米剂量以呋塞米剂量的半量（呋塞米100mg≈托拉塞米50mg，）作为临床起始剂量，在此基础上根据临床治疗需要逐渐增加托拉塞米剂量。托拉塞米的用法用量适应症心衰肺水肿腹水脑水肿肾病综合症中重度肾衰化疗初始剂高剂量（>80mg)偶见头痛、眩晕、疲乏、食欲减退、肌肉痉挛、恶心呕吐、高血糖、高尿酸血症、便秘和腹泻，与头孢类抗生素联合使用加重头孢、氨基糖苷类抗生素的耳毒性，以上不良反映均为一过性，停药或减少剂量。剂量>40mg观察血钾浓度，静脉补钾方法是氯化钾谷氨酸钾20-40mL加入生理盐水500ml静滴：1.浓度不过高（浓度小于0.3%）；2.滴数不过快（60~80滴/分）。托拉塞米的不良反应及处理措施高剂量（>80mg)剂量>40mg托拉塞米的不良反应及处本品引起的低钾可加重强心甙类的不良反应本品可加强盐和糖皮质类固醇和轻泻剂的钾消耗作用降低抗糖尿病药物、去甲肾上腺素和肾上腺素的作用加强抗高血压药物、箭毒样肌松药和茶碱类药物的作用高剂量使用时会加重氨基糖甙、头孢类抗生素耳毒性不与酸性药物配伍（多巴胺、桂哌齐特）建议生理盐水，不建议用5%葡萄糖若与多巴胺连用，先输注托拉塞米，发挥协同作用，不能预混使用，从不同静脉路径输注以免药物之间相互作用药物的相互作用本品引起的低钾可加重强心甙类的不良反应若与多巴胺连用，先输注托拉塞米特点利尿强度为速尿的1-2倍（同等剂量）轻度排钾，低钾发生率较速尿减少57%肝脏代谢为主，减轻肾脏负担，避免高尿酸托拉塞米适合的患者伴有肾衰竭、高尿