心脏介入治疗并发症课件

冠脉介入治疗并发症云南圣约翰心脏病医院杨锋冠脉介入治疗并发症云南圣约翰心脏病医院影响并发症发生的因素年龄患者的健康状况使用的设备和器材选择的手术方式医生和其他人员的技术水平术后护理的质量影响并发症发生的因素年龄易患因素女性老年左主干病变心绞痛发生6个月以上CABG史就医史偏心病变钙化病变糖尿病血管扭曲分叉病变易患因素女性并发症类型夹层穿孔冠脉痉挛血栓形成空气栓塞分支闭塞心律失常并发症类型夹层并发症类型(续)低血压传导阻滞心包填塞主动脉左冠瓣穿孔冠脉闭塞导致的急性缺血或心梗并发症类型(续)低血压并发症类型(续)晚期并发症再狭窄迟发血栓:双重抗血小板+延长时间动脉瘤非心源性并发症肺栓塞脑血管意外中风败血症或腹股沟感染造影剂过敏肾功能衰竭假性动脉瘤并发症类型(续)晚期并发症当代心脏介入的特点更多高龄患者更多复杂冠脉病变性能良好的导管,球囊,导丝及支架新的抗凝及抗血小板药物对冠状动脉介入治疗认识进一步提高成功率更高,并发症发生率更低但心脏介入治疗从来就不是绝对安全的!当代心脏介入的特点更多高龄患者但心脏介入治疗从来就不是绝对安发生并发症的相关要素术者的经验合并的疾病病变复杂性并发症发生并发症的相关要素术者的经验合并的疾病病变复杂性并发症术者的因素决策与判断错误器械选择不当操作粗暴术者的因素决策与判断错误ACC/AHA指南:心脏介入并发症分类死亡(0.5-1.4%)心肌梗死(1-3%)CABG(包括择期/急诊/紧急)(0.2-3%)脑卒中(0.5%)血管穿刺部位并发症(1-3%)

(出血、闭塞、夹层、假性动脉瘤、动静脉漏)造影剂肾病ACC/AHAPCI指南2019ACC/AHA指南:心脏介入并发症分类死亡(0.5-1.PCI时增加死亡风险的因素高龄女性患者糖尿病既往心肌梗死左心功能不全或肾功能不全左主干病变,或等同左主干病变多支血管病变ACC/AHAPCI指南2019PCI时增加死亡风险的因素高龄ACC/AHAPCI指南20导致心肌梗死的原因急性血管闭塞边支血管闭塞No-reflow或远端血管栓塞亚急性支架血栓

NSTEMI发生率约5-10%STEMI发生率约1-3%导致心肌梗死的原因急性血管闭塞NSTEMI发生率约5-10预防心肌梗死并发症处理冠状动脉夹层,防止急性闭塞保护边支血管,必要时置入支架充分的抗血小板治疗冠脉Denovo病变,IIb/IIIa抑制剂治疗静脉桥血管病变,远端保护装置预防心肌梗死并发症处理冠状动脉夹层,防止急性闭塞卒中并发症发生率0.38%

1990～2019年间,9662例患者,12407人次PCI,43例发生卒中高龄、左室射血分数低、糖尿病为卒中并发症的独立预测因素卒中患者预后差

院内死亡率为37.2%,一年死亡率为56.1%Fuchs

Shmueletal.Circulation.2019;106:86-91.卒中并发症发生率0.38%FuchsShmuele造影剂肾病的危险因素慢性肾功能不全糖尿病高血压充血性心力衰竭高龄低血容量PCI相关的血流动力学不稳定大剂量的造影剂药物的相互影响(阿司匹林,ACEI等)造影剂肾病:Cr水平较术前升高25%或绝对值增加>0.5mg/dl90%的造影剂肾病出现于慢性肾功能不全患者造影剂肾病的危险因素慢性肾功能不全造影剂肾病预防造影剂肾病的药物静脉注射含盐溶液-水化治疗

—静脉注射优于口服

—等渗优于低渗

—碳酸氢钠

—术前6-12小时1ml/kg至术后12-24小时,根据心功能情况调整,必要时利尿剂低渗或等渗造影剂N－乙酰半胱氨酸?呋塞米,ANP,钙通道阻滞剂等AmJRoentgenol2019;

183(6):1673-1689.预防造影剂肾病的药物静脉注射含盐溶液-水化治疗AmJRo冠状动脉相关并发症急性血管闭塞血管夹层冠状动脉穿孔血管痉挛Slow-Flow与No-Reflow气体栓塞冠状动脉相关并发症急性血管闭塞急性血管闭塞急性血管闭塞急性血管闭塞:发生率<2%急性血管闭塞的临床因素：心源性休克多支病变高龄充血性心力衰竭肾功能不全女性糖尿病不稳定心绞痛急性心肌梗死急性血管闭塞:发生率<2%急性血管闭塞的临床因素：急性血管闭塞的病变因素:

含血栓病变老化静脉桥分叉病变成角病变病变远端迂曲长病变急性血管闭塞的病变因素:急性血管闭塞常见原因血管夹层

绝大多数为介入器械损伤所致处理含血栓病变冠状动脉痉挛

但通常不是引起闭塞的直接原因急性血管闭塞常见原因血管夹层急性闭塞后患者死亡的决定因素是否存在足够的侧支血管是否存在多支病变是否存在心功能低下Jeopardy积分显示大片心肌处于危险之中恢复冠脉前向血流所需的时间CatheterCardiovascInterv2019;64:395–401.急性闭塞后患者死亡的决定因素是否存在足够的侧支血管CatheJeopardy积分积分越高,血管闭塞后死亡风险越大!EllisSGetal.AmJCardiol1991;68:1447-1451.Jeopardy积分积分越高,血管闭塞后死亡风险越大!El急性血管闭塞的临床症状胸痛心电图变化

ST段抬高或压低低血压心律失常

传导阻滞或室颤导致心性猝死急性血管闭塞的临床症状胸痛急性闭塞冠脉内注射硝酸甘油100-200mcg重复PTCA(球囊/动脉=1.0-1.1)再次造影血管开通,观察10分钟管腔直径稳定,残余狭窄<30%支架,IIb/IIIa抑制剂应用肝素12-24h,监测ECG及心肌酶残余血栓造影剂染色椭圆型充盈缺损严重血管夹层前向血流受损进展性缺血原因不明确多体位投照排除痉挛,左主干夹层及气栓IVUSIIb/IIIa抑制剂支架?再次球囊扩张?溶栓Angiojet及其它血栓抽吸装置准备置入支架是否见后初始处理不理想流程见后血管夹层处理流程最具挑战性需谨慎处理CatheterCardiovascInterv2019;64:395–401.急性闭塞冠脉内注射硝酸甘油100-200mcg重复PTCA(血管直径<2.5mm血管直径>2.5mmIIb/IIIa抑制剂重复球囊扩张局限夹层螺旋夹层支架

IIb/IIIa

?DCA支架

(多个或长支架)

IIb/IIIa可接受的结果血管开通药物与CABG再扩张

成功率40-80%急诊搭桥

导丝或球囊不能通过病变

支架或球囊扩张后不理想

靶血管大

多支病变

进展性缺血+血流动力学不稳定药物治疗

小血管闭塞

小面积存活心肌

侧支循环丰富

血流动力学稳定

外科手术适应证差是否血管夹层后急性闭塞血管直径<2.5mm血管直径>2.5mmIIb/IIIa抑制冠状动脉夹层冠状动脉夹层发生夹层的常见因素病变因素钙化,偏心,成角,长病变,血管迂曲及复杂病变(ACC/AHA病变B型或C型)疾病因素急性心肌梗死或不稳定心绞痛器械因素球囊或支架直径过大(球囊/动脉直径>1.2)Amplazt导管,硬导丝等操作因素深置指引导管(deepseating)等发生夹层的常见因素病变因素冠脉夹层:NHLBI分型撕裂片位于血管内,很少或无造影剂滞留可见真假腔少许或无造影剂滞留造影剂渗至血管外并有造影剂滞留螺旋型夹层新出现的持续存在的充盈缺损远端血流缓慢血管接近闭塞CoronaryArteryangiographicchangesafterPTCA:ManualofOperationsNHBLIPTCARegistry1985-6:9.冠脉夹层:NHLBI分型撕裂片位于血管内,可见真假腔造影置入支架后,远端血管夹层后果:形成支架血栓处理:重叠置入支架置入支架后,远端血管夹层后果:处理:JInvasiveCardio201915;2:89-92.右冠中段2.5×20mm球囊扩张后右冠及升主动脉发生夹层LAORAOJInvasiveCardio201915;冠状动脉夹层可出现的临床表现心绞痛ECG的ST段可出现动态变化严重心律失常低血压CardiovascularCollapse冠状动脉夹层可出现的临床表现心绞痛不同类型NHBLI夹层急性闭塞发生率NHBLI夹层类型急性闭塞发生率A0～2%B2～4%C10%D30%E9%F69%CatheterCardiovascInterv2019;64:395–401.不同类型NHBLI夹层急性闭塞发生率NHBLI夹层类型急性闭冠脉夹层的后果及处理A与B型临床过程良好,一般不会对手术结果产生影响C～F型夹层可增加患者死亡率首选治疗:确保导丝在血管真腔内,置入支架!冠脉夹层的后果及处理A与B型临床过程良好,一般不会对手术结冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔危险因素临床因素高龄、女性患者病变因素：钙化病变,迂曲病变,成角及分叉病变,CTO器械与操作因素：硬的亲水导丝,切割球囊,直径过大的球囊,或球囊破裂(特别是针孔样破裂)应用旋磨,旋切,激光等消除冠脉斑块器械NairP,etal.Eurointerv.2019;2:363-370.冠状动脉穿孔危险因素临床因素NairP,etal.Eu研究年限手术例数穿孔发生率总发生率POBA/Stent消斑器械Ajluni,etal1988-199289320.4%0.14%1.1%Ellis,etal1990-1991129000.5%0.1%1.2%Dippel,etal2019-201962140.58%0.17%2.8%Gruberg,etal1990-2019307460.29%-1.2%Fukutomi,etal1992-201974430.93%0.41%0.86%Stankovic,etal1993-2019100140.84%0.48%1.8%Yu,etal1987-200028680.31%--Fasseas,etal1990-2019162980.58%0.25%1.18%Witzke,etal2019-2019126580.3%0.61%(PBOA)0.15%(Stent)1.0%Javaid，etal2019-2019385590.19%0.47%0.54%冠状动脉穿孔的发生率研究年限手术例数穿孔发生率总发生率POBA/Stent消斑器不同介入方式冠脉穿孔发生率介入措施发生率PTCA/StentingPTCAStenting0.1－0.6%0－1.1%冠脉消斑器械

MRADCATECELCA0－1.3%0.3－3.2%0－2.1%0.3－2.0%所有器械0.3－2.0%MRA=机械旋磨DCA=定向旋切TEC=抽吸旋切ELCA=准分子激光成型术Fejka,Metal.CardiovascRevRep2019;24(8):416-420.不同介入方式冠脉穿孔发生率介入措施发生率PTCA/StentPCI时冠状动脉穿孔原因分析WitzkeCF，etal.JInvasiveCardiol.2019,16(6):297-3012019-2019年间，12658例患者，39例发生冠状动脉穿孔PCI时冠状动脉穿孔原因分析WitzkeCF，etal.A.前降支近端支架再狭窄B.3.25mm切割球囊8atm扩张后C.4天后冠脉穿孔D.3.0mm球囊4atm扩张20min后切割球囊致迟发冠脉穿孔CDMarouTetal.CathetCardiovascIntervent2019;57:529–531.A.前降支近端支架再狭窄B.3.25mm切割球囊8atm扩张冠脉穿孔:Ellis分型管腔外龛影无造影剂外渗心肌染色无造影剂外渗造影剂直接外渗至心包,心室,冠状窦或其它解剖心腔IIICS型：穿孔破入解剖腔室如冠状窦等EllisSG,etal.Circulation1994;90:2725-2730.冠脉穿孔:Ellis分型管腔外龛影心肌染色造影剂直接外渗至相关结果研究:III型穿孔后果最为严重研究者穿孔类型(n)心包填塞心梗急诊搭桥死亡Ellis,etalI(13)8%015%0II(31)13%13%10%0III(16)63%51%63%19%IIICS(2)0000Ajluni,etalI或II(17)6%29%24%6%III(10)20%30%60%20%Gruberg,etalI,II,III(88)31%35%39%10%Dipple,etal§I(0)--------II(19)5%--00III(14)43%--50%21%IIICS(2)0--00§超过60%的患者使用了血小板IIb/IIIa抑制剂JInvasiveCardiol16(9):493-499,2019相关结果研究:III型穿孔后果最为严重研究者穿孔类型(n穿孔后心包填塞时间与临床后果的关系事件早期发生填塞§晚期发生填塞Non-Q波MI5%-15%0%-2%Q-波MI20%-30%0%-15%急诊手术50%-59%0%-15%死亡12%-59%0%-21%§早期指在导管室,晚期指导管室外早期出现心包填塞者预后差!Fejka,Metal.CardiovascRevRep24(8):416-420,2019.穿孔后心包填塞时间与临床后果的关系事件早期发生填塞§晚期发生冠脉穿孔的非外科手术处理常规或灌注球囊延时（5-10min）扩张已使用抗凝和抗血小板药物患者的处理－鱼精蛋白对抗肝素？低分子肝素？使用止血剂？－应停用并考虑输注血小板或血液透析床旁超声与心包穿刺引流－超声无回声区达5－7mm建议心包穿刺引流带膜支架栓塞疗法

－弹簧圈－通过灌注导管注射凝胶条－凝血酶保持指引导管稳定和导引导丝在真腔对于非手术处理至关重要！冠脉穿孔的非外科手术处理常规或灌注球囊延时（5-10min）PTFE治疗冠脉穿孔:院内结果穿孔发生率为0.45%(49/10945)PTFE(N=12)Non-PTFE(N=17)P值非Q波心梗(%)0470.005Q波心梗(%)823.50.29心包填塞(%)882<0.001外科搭桥(%)1888<0.001死亡(%)18350.28C.BriguorietalCirculation2000PTFE治疗冠脉穿孔:院内结果穿孔发生率为0.45%(带膜支架处理支架术后冠脉穿孔的局限性常规备货困难、型号不全两层支架，贴壁不全、堵闭不严再狭窄率增高（31.6%）亚急性支架血栓发生率增高（5.7%）－发生在术后7－70天，术后抗血小板至少6个月穿孔位于靶血管远段处理较为困难覆盖部位边支闭塞Profile大，柔顺性较差，通过钙化、扭曲等病变往往存在困难带膜支架处理支架术后冠脉穿孔的局限性常规备货困难、型号不全带膜支架释放的技术要领导引导丝必须位于远段血管真腔需要良好支撑需要大腔指引导管－推荐采用7F指引导管，6F大腔（>0.070’’）可行长度足以完全覆盖第一支架？？？14～16atm持续30s释放,以保证其充分扩张带膜支架释放的技术要领导引导丝必须位于远段血管真腔PTFE带膜支架的再狭窄率与SAT总再狭窄率达31.6%（支架边缘29.8%，中央8.8%）SVG为33.3%，复杂病变为30.0%，ISR病变为38.5%即使常规使用联合抗血小板治疗（阿斯匹林＋抵克力得或氯吡格雷）一个月，亚急性支架血栓的发生率仍高达5.7%（4/78），发生在术后7～70天建议术后应用阿司匹林联合抵克力得或氯吡格雷6个月GerckenU,etal.CathetCardiovascIntervent,2019,56:353-60.PTFE带膜支架的再狭窄率与SAT总再狭窄率达31.6%（支栓塞疗法处理支架术后穿孔的适应证血管远段穿孔（导引导丝穿孔）小血管（直径小于2mm或1.5mm？）接近完全闭塞病变支配较少存活心肌无外科手术条件栓塞疗法处理支架术后穿孔的适应证血管远段穿孔（导引导丝穿孔）治疗冠脉穿孔的一些新技术冠脉内注射聚乙烯醇冠脉内注射自身血形成的血栓冠脉内注射明胶海绵不同的弹簧圈(如金属铂制成的螺旋状弹簧圈等)患者自体静脉包被支架EllisSG,HolmesDR.Editors.StrategicApproachesinCoronaryIntervention3EDp476治疗冠脉穿孔的一些新技术冠脉内注射聚乙烯醇EllisSG,冠脉穿孔的外科手术治疗大约有30-40%的冠状动脉穿孔需外科手术治疗穿孔比较大，伴有严重的心肌缺血或血流动力学不稳定或经过非手术处理后病情控制不佳者需外科手术治疗如果可能，使用球囊低压扩张穿孔部位的同时急诊转往外科手术室老年患者出现心包填塞后外科手术的预后较差NairP,etal.Eurointerv.2019;2:363-370.冠脉穿孔的外科手术治疗大约有30-40%的冠状动脉穿孔需外科支架术后冠脉穿孔的预防支架术前病变准备－充分预扩张？－使用切割球囊，双导丝聚力球囊？－重要血管、老年患者常规切割球囊？高危患者、高危病变避免长时间高压支架扩张？－老年、女性、糖尿病－扭曲病变、严重钙化病变、偏心病变、完全闭塞病变避免球囊直径过大、防止球囊破裂使用硬导丝、亲水导丝的操作应谨慎支架术后冠脉穿孔的预防支架术前病变准备冠脉穿孔EllisI型EllisII或III型1.立即心脏超声检查2.如果心包填塞则穿刺引流3.停用或逆转IIb/IIIa受体抑制剂穿孔处普通球囊或灌注球囊扩张10-15分钟如果以III型为主，考虑CABG穿孔仍存在再次长时间球囊扩张使用鱼精蛋白逆转肝素穿孔仍存在PTFE膜支架采用弹簧圈或明胶海绵栓塞方法或外科手术结扎紧急外科搭桥在夹层及穿孔处置入支架封闭夹层或穿孔院内严密观察12-24小时内复查超声，防止迟发心包填塞穿孔仍存在血管直径＜2mm血管直径≥2mm冠脉穿孔EllisI型EllisII或III型穿孔处普通冠状动脉痉挛PCI器械相关冠脉痉挛

指引导管、导丝、球囊或支架的机械刺激(发生率1-5%)

旋磨及激光等消斑操作(发生率1.26-36%)远端心外膜血管痉挛冠脉内推注硝酸甘油或持续静脉滴注有效微血管床痉挛硝酸甘油无效,可导致No-reflowPCI术后冠状动脉痉挛术后数月均可能发生血管痉挛,发生率约15-46%RobertD.Safian,MD,MarkS.Freed,MDTheManualofInterventionalCardiology(3rdEdition)2019冠状动脉痉挛PCI器械相关冠脉痉挛冠脉痉挛处理冠脉内注射硝酸甘油撤出相关介入器械

但导丝必须留在血管内,如果病变远端血管痉挛,可部分或全部撤出导丝冠脉内注射钙拮抗剂(异搏定或合贝爽)重复球囊低压扩张,必要时置入支架抗胆碱能治疗必要时全身循环支持RobertD.Safian,MD,MarkS.Freed,MDTheManualofInterventionalCardiology(3rdEdition)2019冠脉痉挛处理冠脉内注射硝酸甘油RoPCI时冠脉痉挛冠脉内注射硝酸甘油(须排除夹层与血栓)撤出PCI器械(导丝保留)钙拮抗剂(异搏定或合贝爽)重复PTCA抗胆碱能治疗低血压或先动过缓时,使用阿托品难治性痉挛临床情况稳定痉挛血管较小药物治疗严重心绞痛,低血压中至大血管痉挛置入支架PCI时冠脉痉挛冠脉内注射硝酸甘油撤出PCI器械钙拮抗剂重复NO-Reflow与Slow-FlowNO-Reflow与Slow-FlowSlow-flow与No-Reflow的可能机制严重的微血管痉挛纤维蛋白或血小板对远端血管微栓塞心肌组织水肿压迫毛细血管腔心肌梗塞时,再灌注损伤白细胞的激活及其对血管的阻塞作用Slow-flow与No-Reflow的可能机制严重的微Slow-flow的高危因素大隐静脉桥血管血栓/急性心肌梗塞经皮冠脉旋磨术(PTCRA)弥漫病变Slow-flow的高危因素大隐静脉桥血管No-Reflow发生率PCI0.3%准分子激光0.3%旋磨术7.7%血栓抽取旋切术4.5%定向旋切术1.7%AbboKM,etal.AmJCardiol.2019;75:778-82.No-Reflow发生率PCI0.3%AbboKM,No-Reflow对AMI患者长期生存率的影响no-flow组=30Reflow组=90心脏事件:心性死亡,再发心梗,恶性心律失常及充血性心力衰竭No-Reflow:TIMI≤2级Reflow:TIMI=3级Morishimaetal,JAmCollCardiol2000;36:1202–9.No-Reflow对AMI患者长期生存率的影响no-flowSVG血管:No-Reflow的不良后果SVG血管PCI时No-Reflow发生率高达15-30%!Abbo,Safianetal;AmJCardiol2019,75:778-782.SVG血管:No-Reflow的不良后果SVG血管PCI时Slow-flow与No-flow的处理药物治疗

冠脉内注射硝酸甘油溶栓药物扩张血管药(腺苷,异搏定,合贝爽及罂粟碱等)硝普钠冠脉Denovo病变,使用血小板IIb/IIIa抑制剂桥血管病变,置入远端保护装置必要时置入IABPSlow-flow与No-flow的处理药物治疗PCI后急诊冠脉搭桥:法国多中心注册急诊搭桥发生率,n(%)88/27497(0.32%)急诊搭桥原因(%)PTCA失败47%因导丝导致手术失败3%指引导管损伤10%冠状动脉穿孔7%因支架原因手术失败(支架血栓,脱载,冠脉夹层等)33%院内不良事件发生率心肌梗塞25%死亡17%出血2%C.LoubeyreetalCathet.Cardiovasc.Intervent.2019;

48:441–448.PCI后急诊冠脉搭桥:法国多中心注册急诊搭桥发生率,n血管穿刺部位并发症血管穿刺部位并发症穿刺血管并发症穿刺部位并发症发生率股动脉压迫血管闭合装置

＃Perclose

§Vasoseal

※Angioseal

◎Duett2～4%2.4%1.2～2.8%1.2%2.5%肱动脉2～3%＄桡动脉0.1%§Sanbornetal.JACC1993;22:1273.Ernstetal.JACC1993;21:851.※Cremanesietal.JInvasInvasCardiol2019;10:464.Kussmauletal.JACC2019;25:1685.＃StandBaimetal.Stand--IIAHA2019.＄Mannetal.JACC2019;32:572--6.Kiemeniejetal.JACC2019;29:1269--75.◎Ellisetal.Circ2019;100:I--513.穿刺血管并发症穿刺部位并发症发生率股动脉肱动脉2～3%＄桡动血管并发症的常见危险因素女性血管鞘过大肥胖血管鞘留置时间长低体重高龄过分抗凝±IIb/IIIa抑制剂血小板计数低溶栓治疗IABP血Cr升高同时置入静脉鞘高血压需再次介入血管并发症的常见危险因素女性血管鞘过大肥胖血管鞘留置时间长低假性动脉瘤处理:化学方法超声引导下注射凝血酶2.物理方法超声引导下局部压迫3.介入方法置入弹簧圈4.外科手术修补发生率:超声发现≤6.0%临床发现1～3%假性动脉瘤处理:发生率:凝血酶注射治疗假性动脉瘤假性动脉瘤注射凝血酶最后结果凝血酶注射治疗假性动脉瘤假性动脉瘤注射凝血酶最后结果腹膜后血肿发生率≤3%出现以下情况应考虑腹膜后血肿

1.血液丢失、低血容量、低血压

2.腹股沟上肿胀、触痛

3.侧腹部疼痛避免穿刺过高尽量穿刺血管前壁血管闭合装置及IIb/IIIa抑制剂并不增加腹膜后血肿发生率OmarFarouque,H.M.etal.JAmCollCardiol2019;45:363–8.腹膜后血肿发生率≤3%OmarFarouque,H.腹膜后血肿的处理高度怀疑为腹膜后血肿时,不待确诊先行治疗停止抗凝或逆转抗凝腹膜后CT扫描,外科手术修补穿刺对侧血管,使用球囊堵塞出血部位腹膜后血肿的处理高度怀疑为腹膜后血肿时,不待确诊先行治疗动静脉瘘发生率≤0.4%穿刺部位低,股浅/深动脉与股静脉分支交通小的动静脉瘘可继续观察,部分可自行闭合,部分保持稳定大的动静脉瘘可产生明显的杂音,局部肿胀及触痛感治疗方式包括

外科修补、超声指导压迫、球囊填塞及带膜支架动静脉瘘发生率≤0.4%缺血并发症(血栓形成/栓塞)发生率≤1.0%危险因素:

血管鞘或导管过大医源性血管夹层血管鞘内血栓既往存在外周血管疾病血管闭合装置(包括内源性及外源性)

压迫不当缺血并发症(血栓形成/栓塞)发生率≤1.0%股动脉夹层股动脉血栓形成肢端血管栓塞股动脉夹层股动脉血栓形成肢端血管栓塞血管闭合装置血管闭合装置的应用比例逐年增加Satler,LFetal.

CatheterCardiovascInterv2019;

64:373–374.血管闭合装置血管闭合装置Satler,LFetal.使用动脉缝合器后常见的股动脉闭塞其它并发症:闭合失败、误缝静脉及感染!血管闭合装置并发症使用动脉缝合器后其它并发症:闭合失败、误缝静脉及感染!血管No!Ok!No!Ok!病人或病变特点积分年龄60-69岁1.5年龄70-79岁2.5年龄≥80岁3.0女性2.0BSA

1.6-1.8§1.5BSA<1.62.0充血性心力衰竭1.5COPD1.5血液系统异常1.5外周血管疾病1.5肾功能不全或Cr>2.02.0紧急优先※1.5急诊优先＃2.0治疗心肌梗塞1.5心源性休克2.0PCI处理病变数≥21.5PCI处理B2或C型病变1.5术前使用抵克立得或波立维1.5术前使用IIb/IIIa抑制剂2.0总分预计血管并发症发生率(%)§BSA:体表面积※紧急优先:患者需留院直至PCI术后,不会影响即刻发病率与死亡率＃急诊优先:

为避免不必要的发病率与死亡,

需立即行PCI术Piper

WDetalAmHeartJ2019;145:1022-9.病人或病变特点积分年龄60-69岁1.5年龄70-79岁2.治疗前的风险评估患者是否需心脏介入治疗？术者是否有能力完成此次介入治疗?如何将并发症的风险降至最低?步骤一治疗前的风险评估患者是否需心脏介入治疗？如何将并发症的风险降患者的风险评估评估患者的绝对风险

死亡或MACE发生率轻微并发症发生率晚期发生死亡、心梗及TLR的发生率评估患者的相对危险

与择期CABG及药物治疗相比，PCI近期及晚期并发症的发生率步骤二患者的风险评估评估患者的绝对风险步骤二手术者的风险评估术者在医院的声望费用优惠工作合同公共关系祝大家好运!步骤三手术者的风险评估术者在医院的声望祝大家好运!步骤三冠脉介入治疗并发症云南圣约翰心脏病医院杨锋冠脉介入治疗并发症云南圣约翰心脏病医院影响并发症发生的因素年龄患者的健康状况使用的设备和器材选择的手术方式医生和其他人员的技术水平术后护理的质量影响并发症发生的因素年龄易患因素女性老年左主干病变心绞痛发生6个月以上CABG史就医史偏心病变钙化病变糖尿病血管扭曲分叉病变易患因素女性并发症类型夹层穿孔冠脉痉挛血栓形成空气栓塞分支闭塞心律失常并发症类型夹层并发症类型(续)低血压传导阻滞心包填塞主动脉左冠瓣穿孔冠脉闭塞导致的急性缺血或心梗并发症类型(续)低血压并发症类型(续)晚期并发症再狭窄迟发血栓:双重抗血小板+延长时间动脉瘤非心源性并发症肺栓塞脑血管意外中风败血症或腹股沟感染造影剂过敏肾功能衰竭假性动脉瘤并发症类型(续)晚期并发症当代心脏介入的特点更多高龄患者更多复杂冠脉病变性能良好的导管,球囊,导丝及支架新的抗凝及抗血小板药物对冠状动脉介入治疗认识进一步提高成功率更高,并发症发生率更低但心脏介入治疗从来就不是绝对安全的!当代心脏介入的特点更多高龄患者但心脏介入治疗从来就不是绝对安发生并发症的相关要素术者的经验合并的疾病病变复杂性并发症发生并发症的相关要素术者的经验合并的疾病病变复杂性并发症术者的因素决策与判断错误器械选择不当操作粗暴术者的因素决策与判断错误ACC/AHA指南:心脏介入并发症分类死亡(0.5-1.4%)心肌梗死(1-3%)CABG(包括择期/急诊/紧急)(0.2-3%)脑卒中(0.5%)血管穿刺部位并发症(1-3%)

(出血、闭塞、夹层、假性动脉瘤、动静脉漏)造影剂肾病ACC/AHAPCI指南2019ACC/AHA指南:心脏介入并发症分类死亡(0.5-1.PCI时增加死亡风险的因素高龄女性患者糖尿病既往心肌梗死左心功能不全或肾功能不全左主干病变,或等同左主干病变多支血管病变ACC/AHAPCI指南2019PCI时增加死亡风险的因素高龄ACC/AHAPCI指南20导致心肌梗死的原因急性血管闭塞边支血管闭塞No-reflow或远端血管栓塞亚急性支架血栓

NSTEMI发生率约5-10%STEMI发生率约1-3%导致心肌梗死的原因急性血管闭塞NSTEMI发生率约5-10预防心肌梗死并发症处理冠状动脉夹层,防止急性闭塞保护边支血管,必要时置入支架充分的抗血小板治疗冠脉Denovo病变,IIb/IIIa抑制剂治疗静脉桥血管病变,远端保护装置预防心肌梗死并发症处理冠状动脉夹层,防止急性闭塞卒中并发症发生率0.38%

1990～2019年间,9662例患者,12407人次PCI,43例发生卒中高龄、左室射血分数低、糖尿病为卒中并发症的独立预测因素卒中患者预后差

院内死亡率为37.2%,一年死亡率为56.1%Fuchs

Shmueletal.Circulation.2019;106:86-91.卒中并发症发生率0.38%FuchsShmuele造影剂肾病的危险因素慢性肾功能不全糖尿病高血压充血性心力衰竭高龄低血容量PCI相关的血流动力学不稳定大剂量的造影剂药物的相互影响(阿司匹林,ACEI等)造影剂肾病:Cr水平较术前升高25%或绝对值增加>0.5mg/dl90%的造影剂肾病出现于慢性肾功能不全患者造影剂肾病的危险因素慢性肾功能不全造影剂肾病预防造影剂肾病的药物静脉注射含盐溶液-水化治疗

—静脉注射优于口服

—等渗优于低渗

—碳酸氢钠

—术前6-12小时1ml/kg至术后12-24小时,根据心功能情况调整,必要时利尿剂低渗或等渗造影剂N－乙酰半胱氨酸?呋塞米,ANP,钙通道阻滞剂等AmJRoentgenol2019;

183(6):1673-1689.预防造影剂肾病的药物静脉注射含盐溶液-水化治疗AmJRo冠状动脉相关并发症急性血管闭塞血管夹层冠状动脉穿孔血管痉挛Slow-Flow与No-Reflow气体栓塞冠状动脉相关并发症急性血管闭塞急性血管闭塞急性血管闭塞急性血管闭塞:发生率<2%急性血管闭塞的临床因素：心源性休克多支病变高龄充血性心力衰竭肾功能不全女性糖尿病不稳定心绞痛急性心肌梗死急性血管闭塞:发生率<2%急性血管闭塞的临床因素：急性血管闭塞的病变因素:

含血栓病变老化静脉桥分叉病变成角病变病变远端迂曲长病变急性血管闭塞的病变因素:急性血管闭塞常见原因血管夹层

绝大多数为介入器械损伤所致处理含血栓病变冠状动脉痉挛

但通常不是引起闭塞的直接原因急性血管闭塞常见原因血管夹层急性闭塞后患者死亡的决定因素是否存在足够的侧支血管是否存在多支病变是否存在心功能低下Jeopardy积分显示大片心肌处于危险之中恢复冠脉前向血流所需的时间CatheterCardiovascInterv2019;64:395–401.急性闭塞后患者死亡的决定因素是否存在足够的侧支血管CatheJeopardy积分积分越高,血管闭塞后死亡风险越大!EllisSGetal.AmJCardiol1991;68:1447-1451.Jeopardy积分积分越高,血管闭塞后死亡风险越大!El急性血管闭塞的临床症状胸痛心电图变化

ST段抬高或压低低血压心律失常

传导阻滞或室颤导致心性猝死急性血管闭塞的临床症状胸痛急性闭塞冠脉内注射硝酸甘油100-200mcg重复PTCA(球囊/动脉=1.0-1.1)再次造影血管开通,观察10分钟管腔直径稳定,残余狭窄<30%支架,IIb/IIIa抑制剂应用肝素12-24h,监测ECG及心肌酶残余血栓造影剂染色椭圆型充盈缺损严重血管夹层前向血流受损进展性缺血原因不明确多体位投照排除痉挛,左主干夹层及气栓IVUSIIb/IIIa抑制剂支架?再次球囊扩张?溶栓Angiojet及其它血栓抽吸装置准备置入支架是否见后初始处理不理想流程见后血管夹层处理流程最具挑战性需谨慎处理CatheterCardiovascInterv2019;64:395–401.急性闭塞冠脉内注射硝酸甘油100-200mcg重复PTCA(血管直径<2.5mm血管直径>2.5mmIIb/IIIa抑制剂重复球囊扩张局限夹层螺旋夹层支架

IIb/IIIa

?DCA支架

(多个或长支架)

IIb/IIIa可接受的结果血管开通药物与CABG再扩张

成功率40-80%急诊搭桥

导丝或球囊不能通过病变

支架或球囊扩张后不理想

靶血管大

多支病变

进展性缺血+血流动力学不稳定药物治疗

小血管闭塞

小面积存活心肌

侧支循环丰富

血流动力学稳定

外科手术适应证差是否血管夹层后急性闭塞血管直径<2.5mm血管直径>2.5mmIIb/IIIa抑制冠状动脉夹层冠状动脉夹层发生夹层的常见因素病变因素钙化,偏心,成角,长病变,血管迂曲及复杂病变(ACC/AHA病变B型或C型)疾病因素急性心肌梗死或不稳定心绞痛器械因素球囊或支架直径过大(球囊/动脉直径>1.2)Amplazt导管,硬导丝等操作因素深置指引导管(deepseating)等发生夹层的常见因素病变因素冠脉夹层:NHLBI分型撕裂片位于血管内,很少或无造影剂滞留可见真假腔少许或无造影剂滞留造影剂渗至血管外并有造影剂滞留螺旋型夹层新出现的持续存在的充盈缺损远端血流缓慢血管接近闭塞CoronaryArteryangiographicchangesafterPTCA:ManualofOperationsNHBLIPTCARegistry1985-6:9.冠脉夹层:NHLBI分型撕裂片位于血管内,可见真假腔造影置入支架后,远端血管夹层后果:形成支架血栓处理:重叠置入支架置入支架后,远端血管夹层后果:处理:JInvasiveCardio201915;2:89-92.右冠中段2.5×20mm球囊扩张后右冠及升主动脉发生夹层LAORAOJInvasiveCardio201915;冠状动脉夹层可出现的临床表现心绞痛ECG的ST段可出现动态变化严重心律失常低血压CardiovascularCollapse冠状动脉夹层可出现的临床表现心绞痛不同类型NHBLI夹层急性闭塞发生率NHBLI夹层类型急性闭塞发生率A0～2%B2～4%C10%D30%E9%F69%CatheterCardiovascInterv2019;64:395–401.不同类型NHBLI夹层急性闭塞发生率NHBLI夹层类型急性闭冠脉夹层的后果及处理A与B型临床过程良好,一般不会对手术结果产生影响C～F型夹层可增加患者死亡率首选治疗:确保导丝在血管真腔内,置入支架!冠脉夹层的后果及处理A与B型临床过程良好,一般不会对手术结冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔危险因素临床因素高龄、女性患者病变因素：钙化病变,迂曲病变,成角及分叉病变,CTO器械与操作因素：硬的亲水导丝,切割球囊,直径过大的球囊,或球囊破裂(特别是针孔样破裂)应用旋磨,旋切,激光等消除冠脉斑块器械NairP,etal.Eurointerv.2019;2:363-370.冠状动脉穿孔危险因素临床因素NairP,etal.Eu研究年限手术例数穿孔发生率总发生率POBA/Stent消斑器械Ajluni,etal1988-199289320.4%0.14%1.1%Ellis,etal1990-1991129000.5%0.1%1.2%Dippel,etal2019-201962140.58%0.17%2.8%Gruberg,etal1990-2019307460.29%-1.2%Fukutomi,etal1992-201974430.93%0.41%0.86%Stankovic,etal1993-2019100140.84%0.48%1.8%Yu,etal1987-200028680.31%--Fasseas,etal1990-2019162980.58%0.25%1.18%Witzke,etal2019-2019126580.3%0.61%(PBOA)0.15%(Stent)1.0%Javaid，etal2019-2019385590.19%0.47%0.54%冠状动脉穿孔的发生率研究年限手术例数穿孔发生率总发生率POBA/Stent消斑器不同介入方式冠脉穿孔发生率介入措施发生率PTCA/StentingPTCAStenting0.1－0.6%0－1.1%冠脉消斑器械

MRADCATECELCA0－1.3%0.3－3.2%0－2.1%0.3－2.0%所有器械0.3－2.0%MRA=机械旋磨DCA=定向旋切TEC=抽吸旋切ELCA=准分子激光成型术Fejka,Metal.CardiovascRevRep2019;24(8):416-420.不同介入方式冠脉穿孔发生率介入措施发生率PTCA/StentPCI时冠状动脉穿孔原因分析WitzkeCF，etal.JInvasiveCardiol.2019,16(6):297-3012019-2019年间，12658例患者，39例发生冠状动脉穿孔PCI时冠状动脉穿孔原因分析WitzkeCF，etal.A.前降支近端支架再狭窄B.3.25mm切割球囊8atm扩张后C.4天后冠脉穿孔D.3.0mm球囊4atm扩张20min后切割球囊致迟发冠脉穿孔CDMarouTetal.CathetCardiovascIntervent2019;57:529–531.A.前降支近端支架再狭窄B.3.25mm切割球囊8atm扩张冠脉穿孔:Ellis分型管腔外龛影无造影剂外渗心肌染色无造影剂外渗造影剂直接外渗至心包,心室,冠状窦或其它解剖心腔IIICS型：穿孔破入解剖腔室如冠状窦等EllisSG,etal.Circulation1994;90:2725-2730.冠脉穿孔:Ellis分型管腔外龛影心肌染色造影剂直接外渗至相关结果研究:III型穿孔后果最为严重研究者穿孔类型(n)心包填塞心梗急诊搭桥死亡Ellis,etalI(13)8%015%0II(31)13%13%10%0III(16)63%51%63%19%IIICS(2)0000Ajluni,etalI或II(17)6%29%24%6%III(10)20%30%60%20%Gruberg,etalI,II,III(88)31%35%39%10%Dipple,etal§I(0)--------II(19)5%--00III(14)43%--50%21%IIICS(2)0--00§超过60%的患者使用了血小板IIb/IIIa抑制剂JInvasiveCardiol16(9):493-499,2019相关结果研究:III型穿孔后果最为严重研究者穿孔类型(n穿孔后心包填塞时间与临床后果的关系事件早期发生填塞§晚期发生填塞Non-Q波MI5%-15%0%-2%Q-波MI20%-30%0%-15%急诊手术50%-59%0%-15%死亡12%-59%0%-21%§早期指在导管室,晚期指导管室外早期出现心包填塞者预后差!Fejka,Metal.CardiovascRevRep24(8):416-420,2019.穿孔后心包填塞时间与临床后果的关系事件早期发生填塞§晚期发生冠脉穿孔的非外科手术处理常规或灌注球囊延时（5-10min）扩张已使用抗凝和抗血小板药物患者的处理－鱼精蛋白对抗肝素？低分子肝素？使用止血剂？－应停用并考虑输注血小板或血液透析床旁超声与心包穿刺引流－超声无回声区达5－7mm建议心包穿刺引流带膜支架栓塞疗法

－弹簧圈－通过灌注导管注射凝胶条－凝血酶保持指引导管稳定和导引导丝在真腔对于非手术处理至关重要！冠脉穿孔的非外科手术处理常规或灌注球囊延时（5-10min）PTFE治疗冠脉穿孔:院内结果穿孔发生率为0.45%(49/10945)PTFE(N=12)Non-PTFE(N=17)P值非Q波心梗(%)0470.005Q波心梗(%)823.50.29心包填塞(%)882<0.001外科搭桥(%)1888<0.001死亡(%)18350.28C.BriguorietalCirculation2000PTFE治疗冠脉穿孔:院内结果穿孔发生率为0.45%(带膜支架处理支架术后冠脉穿孔的局限性常规备货困难、型号不全两层支架，贴壁不全、堵闭不严再狭窄率增高（31.6%）亚急性支架血栓发生率增高（5.7%）－发生在术后7－70天，术后抗血小板至少6个月穿孔位于靶血管远段处理较为困难覆盖部位边支闭塞Profile大，柔顺性较差，通过钙化、扭曲等病变往往存在困难带膜支架处理支架术后冠脉穿孔的局限性常规备货困难、型号不全带膜支架释放的技术要领导引导丝必须位于远段血管真腔需要良好支撑需要大腔指引导管－推荐采用7F指引导管，6F大腔（>0.070’’）可行长度足以完全覆盖第一支架？？？14～16atm持续30s释放,以保证其充分扩张带膜支架释放的技术要领导引导丝必须位于远段血管真腔PTFE带膜支架的再狭窄率与SAT总再狭窄率达31.6%（支架边缘29.8%，中央8.8%）SVG为33.3%，复杂病变为30.0%，ISR病变为38.5%即使常规使用联合抗血小板治疗（阿斯匹林＋抵克力得或氯吡格雷）一个月，亚急性支架血栓的发生率仍高达5.7%（4/78），发生在术后7～70天建议术后应用阿司匹林联合抵克力得或氯吡格雷6个月GerckenU,etal.CathetCardiovascIntervent,2019,56:353-60.PTFE带膜支架的再狭窄率与SAT总再狭窄率达31.6%（支栓塞疗法处理支架术后穿孔的适应证血管远段穿孔（导引导丝穿孔）小血管（直径小于2mm或1.5mm？）接近完全闭塞病变支配较少存活心肌无外科手术条件栓塞疗法处理支架术后穿孔的适应证血管远段穿孔（导引导丝穿孔）治疗冠脉穿孔的一些新技术冠脉内注射聚乙烯醇冠脉内注射自身血形成的血栓冠脉内注射明胶海绵不同的弹簧圈(如金属铂制成的螺旋状弹簧圈等)患者自体静脉包被支架EllisSG,HolmesDR.Editors.StrategicApproachesinCoronaryIntervention3EDp476治疗冠脉穿孔的一些新技术冠脉内注射聚乙烯醇EllisSG,冠脉穿孔的外科手术治疗大约有30-40%的冠状动脉穿孔需外科手术治疗穿孔比较大，伴有严重的心肌缺血或血流动力学不稳定或经过非手术处理后病情控制不佳者需外科手术治疗如果可能，使用球囊低压扩张穿孔部位的同时急诊转往外科手术室老年患者出现心包填塞后外科手术的预后较差NairP,etal.Eurointerv.2019;2:363-370.冠脉穿孔的外科手术治疗大约有30-40%的冠状动脉穿孔需外科支架术后冠脉穿孔的预防支架术前病变准备－充分预扩张？－使用切割球囊，双导丝聚力球囊？－重要血管、老年患者常规切割球囊？高危患者、高危病变避免长时间高压支架扩张？－老年、女性、糖尿病－扭曲病变、严重钙化病变、偏心病变、完全闭塞病变避免球囊直径过大、防止球囊破裂使用硬导丝、亲水导丝的操作应谨慎支架术后冠脉穿孔的预防支架术前病变准备冠脉穿孔EllisI型EllisII或III型1.立即心脏超声检查2.如果心包填塞则穿刺引流3.停用或逆转IIb/IIIa受体抑制剂穿孔处普通球囊或灌注球囊扩张10-15分钟如果以III型为主，考虑CABG穿孔仍存在再次长时间球囊扩张使用鱼精蛋白逆转肝素穿孔仍存在PTFE膜支架采用弹簧圈或明胶海绵栓塞方法或外科手术结扎紧急外科搭桥在夹层及穿孔处置入支架封闭夹层或穿孔院内严密观察12-24小时内复查超声，防止迟发心包填塞穿孔仍存在血管直径＜2mm血管直径≥2mm冠脉穿孔EllisI型EllisII或III型穿孔处普通冠状动脉痉挛PCI器械相关冠脉痉挛

指引导管、导丝、球囊或支架的机械刺激(发生率1-5%)

旋磨及激光等消斑操作(发生率1.26-36%)远端心外膜血管痉挛冠脉内推注硝酸甘油或持续静脉滴注有效微血管床痉挛硝酸甘油无效,可导致No-reflowPCI术后冠状动脉痉挛术后数月均可能发生血管痉挛,发生率约15-46%RobertD.Safian,MD,MarkS.Freed,MDTheManualofInterventionalCardiology(3rdEdition)2019冠状动脉痉挛PCI器械相关冠脉痉挛冠脉痉挛处理冠脉内注射硝酸甘油撤出相关介入器械

但导丝必须留在血管内,如果病变远端血管痉挛,可部分或全部撤出导丝冠脉内注射钙拮抗剂(异搏定或合贝爽)重复球囊低压扩张,必要时置入支架抗胆碱能治疗必要时全身循环支持RobertD.Safian,MD,MarkS.Freed,MDTheManualofInterventionalCardiology(3rdEdition)2019冠脉痉挛处理冠脉内注射硝酸甘油RoPCI时冠脉痉挛冠脉内注射硝酸甘油(须排除夹层与血栓)撤出PCI器械(导丝保留)钙拮抗剂(异搏定或合贝爽)重复PTCA抗胆碱能治疗低血压或先动过缓时,使用阿托品难治性痉挛临床情况稳定痉挛血管较小药物治疗严重心绞痛,低血压中至大血管痉挛置入支架PCI时冠脉痉挛冠脉内注射硝酸甘油撤出PCI器械钙拮抗剂重复NO-Reflow与Slow-FlowNO-Reflow与Slow-FlowSlow-flow与No-Reflow的可能机制严重的微血管痉挛纤维蛋白或血小板对远端血管微栓塞心肌组织水肿压迫毛细血管腔心肌梗塞时,再灌注损伤白细胞的激活及其对血管的阻塞作用Slow-flow与No-Reflow的可能机制严重的微Slow-flow的高危因素大隐静脉桥血管血栓/急性心肌梗塞经皮冠脉旋磨术(PTCRA)弥漫病变Slow-flow的高危因素大隐静脉桥血管No-Reflow发生率PCI0.3%准分子激光0.3%旋磨术7.7%血栓抽取旋切术4.5%定向旋切术1.7%AbboKM,etal.AmJCardiol.2019;75:778-82.No-Reflow发生率PCI0.3%AbboKM,No-Reflow对AMI患者长期生存率的影响no-flow组=30Reflow组=90心脏事件:心性死亡,再发心梗,恶性心律失常及充血性心力衰竭No-Reflow:TIMI≤2级Reflow:TIMI=3级Morishimaetal,JAmCollCardiol2000;36:1202–9.No-Reflow对AMI患者长期生存率的影响no-flowSVG血管:No-Reflow的不良后果SVG血管PCI时No-Reflow发生率高达15-30%!Abbo,Safianetal;AmJCardiol2019,75:778-782.SVG血管:No-Reflow的不良后果SVG血管PCI时Slow-flow与No-flow的处理药物治疗

冠脉内注射硝酸甘油溶栓药物扩张血管药(腺苷,异搏定,合贝爽及罂粟碱等)硝普钠冠脉Denovo病变,使用血小板IIb/IIIa抑制剂桥血管病变,置入远端保护装置必要时置入IABPSlow-flow与No-flow的处理药物治疗PCI后急诊冠脉搭桥:法国多中心注册急诊搭桥发生率,n(%)88/27497(0.32%)急诊搭桥原因(%)PTCA失败47%因导丝导致手术失败3%指引导管损伤10%冠状动脉穿孔7%因支架原因手术失败(支架血栓,脱载,冠脉夹层等)33%院内不良事件发生率心肌梗塞25%死亡17%出血2%C.LoubeyreetalCathet.Cardiovasc.I