CKD中丙型肝炎预防、诊断、评估和治疗的指南解读课件

CKD中丙型肝炎预防、诊断、评估和治疗的指南解读山西医科大学第二医院肾内科李荣山CKD中丙型肝炎预防、诊断、评估和治疗的指南解读山西医科大1概述慢性肾脏疾病（CKD）患者中丙型肝炎病毒（HCV）感染的发生率较普通人群高。处于CKD各个阶段的患者均可感染HCV。而且HCV本身可以引起肾脏损害。HCV感染是一个世界性问题，在发达国家和发展中国家都存在。概述慢性肾脏疾病（CKD）患者中丙型肝炎病毒（HCV2概述2008年，全球改善肾脏病预后委员会（KDIGO）组织国际上肾脏病学、感染病学和病毒学等方面专家，历时3年左右，完成了全球第一个有关CKD患者HCV感染问题的临床指南——《慢性肾脏疾病中丙型肝炎预防、诊断、评价和治疗指南》。该指南共分为5个部分，包括丙肝病毒检测、合理治疗、用药选择、如何在血透中心预防丙肝播散、肾移植时供肾者或受肾者丙肝感染的处置原则及方法、丙肝相关肾炎的诊断与治疗等内容。概述2008年，全球改善肾脏病预后委员会（KDIGO3推荐强度推荐强度推荐描述推荐强度基础强一种干预手段“应该做”“高”质量的依据，证据确凿，理由充分。中等一种干预手段“应该考虑”“中等”质量的依据，有一定证据和理由。弱一种干预手段“应该建议”“低”或“非常低”质量的依据，证据不足，理由欠充分。推荐强度推荐强度推荐描述推荐强度基础强一种干预手段“应该做”4指南1——CKD患者中HCV的检测和评价1.1决定哪些CKD患者应当接受HCV检测1.1.1建议CKD患者接受HCV感染的检测。（弱）CKD患者中HCV感染的发生率较普通人群高。在CKD患者中检测HCV感染的主要原因有：1、寻找CKD的病因（是否是HCV相关性GN）；2、血液透析中心HCV感染的控制；3、决定肾移植前、后的处理。指南1——CKD患者中HCV的检测和评价1.1决定哪些CK5指南1——CKD患者中HCV的检测和评价1.1.2维持性血液透析患者（CKD5期透析患者）和等待肾移植患者应接受HCV感染的检测。（强）在CKD5期的血液透析患者中，HCV患病率要远高于普通人群。特别是在发展中国家，血液透析患者HCV感染的发生率更高，在巴西达24~47%，印度为12~45%，约旦为35%，萨特阿拉伯为43%。肾移植后HCV感染的治疗与排斥风险增加相关。因此，为选择合适肾移植受体，强制性检查HCV应该作为移植前评估的一部分，在移植后测试HCV亦应该是强制性的。指南1——CKD患者中HCV的检测和评价1.1.2维持性血6指南1——CKD患者中HCV的检测和评价1.2关于维持性血液透析患者HCV感染的检测1.2.1维持性血液透析患者第一次透析前或者从某一透析中心转诊至新的透析中心时，应接受HCV感染的检测。（强）在HCV低流行的血液透析中心，起始检测应当考虑采用酶免疫学检测（EIA）（如有可能，继之检测病毒核酸）。（中）在HCV高流行的血液透析中心，起始检测应当考虑采用核酸检测方法（NAT）。（中）HCV感染的流行情况决定于：1、透析方式：血液透析中心透析＞家庭透析＞腹膜透析。2、血液透析。3、输血史及器官移植之前对供者筛查。4、血透中心HCV感染的发生率。指南1——CKD患者中HCV的检测和评价1.2关于维持性血7指南1——CKD患者中HCV的检测和评价血液透析患者HCV感染诊断流程指南1——CKD患者中HCV的检测和评价血液透析患者HCV感8指南1——CKD患者中HCV的检测和评价1.2.2对HCV感染检测阴性的血液透析患者，应考虑每6~12月以EIA方法重复检测。（中）EIA及NAT检测阴性的患者被认为是低危患者，但这些患者如果有ALT的升高或静脉吸毒，其感染HCV的可能性增加。对于家庭血液透析的患者，复查HCV感染的间期应延长。指南1——CKD患者中HCV的检测和评价1.2.2对HCV9指南1——CKD患者中HCV的检测和评价1.2.3当血液透析患者出现不明原因的转氨酶增高时，应对其采用核酸检测方法检测HCV感染（强）对于可疑急性HCV感染的患者，抗-HCV抗体阴性不能排除HCV感染。这是因为HCV感染之后，HCVRNA可以在1-2周内检测到，但抗-HCV抗体需在8周后才能检出。急性HCV感染的患者，血清ALT水平升高，对CKD5期的患者要常规检测ALT，若ALT较基础水平明显升高，提示可能有HCV近期感染。血液透析患者的ALT水平较无肾脏病者低，无法解释的ALT水平升高要及时检测HCV。指南1——CKD患者中HCV的检测和评价1.2.3当血液透10指南1——CKD患者中HCV的检测和评价1.2.4如果血液透析中心新出现的HCV感染被疑为医院感染所致，应采用核酸检测方法检测所有暴露患者是否感染HCV。（强）建议对病毒核酸检测阴性的患者在2~12周后重复检测。（弱）如果血液透析中心新出现的HCV感染被疑为医院感染所致，对该中心的其他患者进行及时检测有利于发现HCV的流行，从而有利于患者的及时治疗，改善预后。EIA检测阳性而高敏NAT检测阴性的患者提示已经痊愈，或NAT假阴性，罕见的原因是间断阳性或低水平病毒血症。为防止漏诊，EIA检测阳性而高敏NAT检测阴性的患者建议复查。指南1——CKD患者中HCV的检测和评价1.2.4如果血液11指南1——小结对于HCV高流行的血透中心，应该保证每一个患者均进行过一次NAT法检测（一些EIA法检测阴性的病人实际上HCVRNA是阳性的）。急诊透析的可疑HCV感染患者，如果没有既往NAT检测的记录，在进入透析前必须进行NAT检测。EIA阴性的患者一旦因为有危险因素改变，或暴露于HCV感染高危状态时，应该进行NAT检测。来自HCV患病率低的透析中心、低患病率的地区和国家的患者以及低危感染人群应该进行EIA检测。指南1——小结对于HCV高流行的血透中心，应该保证每一个患者12指南2——CKD患者HCV感染的治疗尽管CKD患者HCV感染的发生率较一般人群高，但迄今为止所有关于HCV治疗的大型RCT研究均将CKD患者排除在外，所以对于CKD患者抗病毒治疗的适应症及治疗的安全性、有效性并没有完全确定。本指南是根据CKD患者HCV感染治疗的现有研究结果制定的，其中也参考了非CKD患者HCV感染治疗的内容。指南2——CKD患者HCV感染的治疗尽管CKD患者HCV感染13指南2——CKD患者HCV感染的治疗以干扰素为基础的治疗方法在不同的研究中千差万别，使得它们之间的比较非常困难。因此，借鉴非CKD患者HCV感染治疗的成熟经验非常重要。指南2——CKD患者HCV感染的治疗以干扰素为基础的治疗方法14指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.1感染HCV的CKD患者的抗病毒药物治疗评价2.1.1建议对感染HCV的CKD患者进行抗病毒治疗评价。（弱）对于CKD患者HCV感染治疗方法的选择应该以肝脏组织学改变、年龄、并发症及对治疗的耐受性为基础。NIH早在2002年的共识指出，对于HCV感染患者在治疗之前进行肝活检并非必需。这个指南认为只有对HCV基因型为1、4型的患者，需要进行肝活检，而对于基因型为2、3型的患者，不必进行肝活检，因为这些病人对治疗的反应性很高（在80%以上）。必需指出的是，这些研究中研究对象是排除了CKD患者的。因此，这些原则用于CKD患者只能作为参考。指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.1感染HCV的CK15指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.1.2建议根据抗病毒治疗的潜在益处和危险性决定是否治疗和如何治疗，这些潜在的益处和危险性包括预期的生存期、是否需要肾移植以及可能发生的并发症。（弱）成功的治疗可能带来的益处有：延缓肝脏疾病的进展和减少HCV患者移植以后的并发症。然而，因为HCV感染并无明显症状，对于由于并发症（如心血管并发症）预计的生存时间不足5年的患者，特别是对肝活检无广泛纤维化的患者，不建议抗HCV治疗。研究表明，以干扰素为基础的抗病毒治疗对于维持性血液透析患者持续病毒学应答（SVR）尚可，但总体效果并不理想。维持性血液透析患者对干扰素的耐受性不能非CKD患者。而且对于IFN的副作用，维持性血液透析患者表现与一般患者不同。对于CKD患者，除感冒样症状外，其他导致IFN治疗中断的副作用包括神经系统和心血管的异常。对于治疗的反应性，三分之一的维持性血液透析患者达到SVR，而非CKD患者，1型达到SVR的比例为42~46%。2、3型为76~82%。指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.1.2建议根据抗病16指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.1.3CKD患者（肾移植受者除外）发生急性HCV感染时，不建议给予12周以上的观察期来判定是否会出现自发病毒清除，而应立即开始抗病毒治疗。（弱）本条指南的强度等级很低。原始支撑材料来源于维持性血透患者在透析过程中发生感染。透析患者急性HCV感染的相关资料很少。最近有报道，HCVRNA自发永久清除率为5~30%。急性HCV感染后HCVRNA的清除发生于12周后，在12月之后仍保持SVR。目前的研究提示透析患者SVR较一般人群（50%）低。指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.1.3CKD患者（17指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.1.4建议对HCV感染的肾移植患者进行治疗（见指南4部分）。（弱）HCV感染的肾移植受者移植肾生存期和寿命均低于未感染者。肾移植后血清抗-HCV阳性的患者易合并急性肾炎、移植肾脏HCV相关性肾炎和慢性移植物肾病。因为易发生这些肝外并发症，HCV感染的肾移植处理与未感染者不同。对于HCV感染的CKD患者即使肝活检提示肝脏病变没有达到需要抗病毒治疗的程度，也推荐开始抗病毒治疗。指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.1.4建议对HCV18指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.1.5对于HCV感染的肾移植受者，以干扰素为基础的治疗易导致移植物排斥（包括纤维淤胆性肝炎及危及生命的血管炎），建议仅仅在治疗益处明确超过这些不良后果时给予治疗。（弱）移植肾功能障碍或丧失是移植后IFN治疗常见的并发症。抗病毒治疗的中断最常见的原因与IFN诱导的急性排斥反应有关，这种排斥反应常是糖皮质激素抵抗型的，而且损伤不可逆。有报道IFN单一或联合（利巴韦林）治疗后发生移植排斥反应。美国肝病学会（AASLD）特别指出，肾移植是IFN治疗HCV感染的禁忌症。但这方面的证据目前尚不充分。指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.1.5对于HCV感19指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.1.6建议对HCV相关的肾小球肾炎患者进行抗病毒治疗（见指南5.3）。（弱）指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.1.6建议对HCV20指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.2根据CKD分期决定HCV感染的治疗CKD患者肾功能情况对抗HCV药物的药代动力学有重要影响。肾脏的滤过和分解作用对于IFN和利巴韦林的清除具有重要作用，对CKD患者应该慎用，且根据肾功能调整用量。指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.2根据CKD分期决21指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.2.1对于CKD1期和2期的HCV感染患者，建议与普通的HCV感染者治疗一样，可采用聚乙二醇干扰素和利巴韦林联合治疗。（弱）建议根据患者的耐受情况决定和调整利巴韦林剂量。（弱）对肾功能正常的HCV感染患者的RCT研究显示，目前最为有效的治疗是每周静脉注射聚乙二醇干扰素联合口服利巴韦林。这正是目前HCV感染的标准方案。本指南是根据三个大样本的随机实验制定的。目前的研究显示，肾功能轻度受损（GFR大于50ml/min）并不影响IFN和利巴韦林的有效性和安全性。因此，指南推荐对于CKD1期和2期的HCV感染患者，可以与普通的HCV感染者治疗一样，采用聚乙二醇干扰素和利巴韦林联合治疗。指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.2.1对于CKD22指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.2.2CKD3期、4期和非透析的5期HCV感染患者，建议采用单剂聚乙二醇干扰素治疗，并根据肾功能水平调节剂量。（弱）对于CKD3-5期的患者，聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗的研究很少。仅有的资料是关于透析患者的研究。CKD3~4期患者IFN的清除情况资料有限。目前认为可能在这个阶段IFN的清除减少，需要调整剂量。肾功能的下降（CKD3~4期）可能使得干扰素联合利巴韦林治疗的副作用增加。利巴韦林在溶血性贫血患者是限制使用的，在CKD患者应用就更加危险，因为这些患者常有贫血和其他并发症。其他指南也不推荐GFR小于50ml/min的患者使用利巴韦林治疗。指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.2.2CKD3期23指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.2.3对于CKD5期的维持血液透析HCV感染者，当肾小球滤过率（GFR）低于15ml/（min·1.73m2）时，建议采用干扰素单独治疗并根据GFR调整剂量。（弱）现有的证据支持给予维持血液透析患者单用标准方案的干扰素治疗。研究表明，标准的IFN治疗方案对于维持血液透析患者的病毒学反应较非CKD患者好。指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.2.3对于CKD24指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.2.4对于HCV感染的肾移植受者，且其抗病毒治疗的益处明确超过危害（见指南2.1.5）时，建议采用标准干扰素单独治疗。（弱）HCV相关性纤维淤胆性肝炎是干扰素治疗的适应症。纤维淤胆性肝炎预后不良。因此，这种情况下治疗的益处超过其可能带来的副作用，应给予干扰素治疗。指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.2.4对于HCV感25指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.3CKD患者抗HCV治疗应答的监测2.3.1建议以持续病毒学应答（SVR）作为抗病毒治疗取得应答的标准，即抗病毒治疗结束后6个月HCVRNA仍保持清除状态。（弱）2.3.2如果取得SVR，建议每年检测1次病毒核酸，以确保患者的无病毒血症。（弱）对于维持血液透析的患者，建议每6个月重复检测病毒核酸1次。（弱）指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.3CKD患者抗HC26指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.3.3所有HCV感染的CKD患者，不论是否出现治疗应答，都应对其随访HCV相关的并发症。（强）对于有明确临床或者组织学证据的肝硬化患者，应当每6个月随访1次。（强）建议对于无肝硬化的患者每年随访1次。（弱）指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.3.3所有HCV感27指南3——血液透析中心HCV传播的预防3.1血液透析中心应当确保遵循严格的感染控制措施，防止包括HCV在内的血源性病原体的传播。（强）不推荐将HCV感染患者隔离以替代严格血源传播感染控制措施。（弱）不推荐HCV感染患者专用透析机。（中）在血液透析器复用的透析中心，在HCV患者透析器复用不可避免情况下，建议HCV感染患者的透析器在严格遵循感染控制措施下复用。（弱）指南3——血液透析中心HCV传播的预防3.1血液透析中心28指南3——血液透析中心HCV传播的预防3.2感染控制措施应当包括有效的卫生防护措施，防止血液或污染有血液的体液在患者间直接传播或通过污染的设备或物体表面传播。（强）建议对血液透析中心进行整体的常规感染控制措施监测。（弱）指南3——血液透析中心HCV传播的预防3.2感染控制措施29指南4——感染HCV的患者肾移植手术前和手术后的处理

CKD5期患者HCV感染率要比健康人群高得多。很多感染的患者肾移植时从未诊断过肝脏疾病或者对已有的肝脏疾病做过全面评估。一些研究表明，这些患者中近25％患者进行肝活检时已经存在明显肝脏纤维化或者硬化。HCV感染对于CKD5期患者的是否移植和对移植预后的影响仍然是一个具严峻的临床问题。指南4——感染HCV的患者肾移植手术前和手术后的处理

CKD30指南4——感染HCV的患者肾移植手术前和手术后的处理

4.1等待肾移植患者HCV感染的评价和处理4.1.1对所有等待肾移植的患者都应进行HCV感染的评价（见图）。（强）在HCV低流行的血液透析中心，应当起始以EIA方法检查HCV感染，EIA检测阳性时，检测病毒核酸。（中）在HCV高流行的血液透析中心，应当起始以核酸检测方法检查HCV感染。（中）指南4——感染HCV的患者肾移植手术前和手术后的处理

4.131指南4——感染HCV的患者肾移植手术前和手术后的处理

移植前HCV感染评估流程指南4——感染HCV的患者肾移植手术前和手术后的处理

移植前32指南4——感染HCV的患者肾移植手术前和手术后的处理

4.1.2HCV感染不应被作为肾移植的禁忌症。（中）虽然有研究表明移植后免疫抑制药物的使用可以促进病毒复制，由此加重肝脏疾病的进展，但专家做出上述推荐的理由是：到目前为止有3个回顾性研究表明，肾移植对HCV感染维持透析的CKD5期患者生存有利；没有研究表明与维持透析的感染患者相比肾移植的感染患者预后差；目前肾移植已是全世界HCV感染CKD5期患者的标准治疗。指南4——感染HCV的患者肾移植手术前和手术后的处理

4.133指南4——感染HCV的患者肾移植手术前和手术后的处理

4.1.3建议对HCV感染的肾移植患者在移植前进行肝组织学检查。（弱）4.1.4对组织学证实为肝硬化，而临床上表现为代偿性肝病的HCV感染患者，建议仅仅在研究中心者方可考虑肾移植。（弱）4.1.5建议对HCV感染的肾移植患者在移植前考虑进行标准的干扰素治疗。（弱）指南4——感染HCV的患者肾移植手术前和手术后的处理

4.134指南4——感染HCV的患者肾移植手术前和手术后的处理

4.1.6建议对已列入肾移植等待名单的患者进行HCV感染评价。（弱）对于从未检测过HCV感染的患者，建议在HCV低流行的透析中心采用EIA方法检测HCV感染，EIA检测阳性时检测病毒核酸；在HCV高流行的透析中心，利用核酸检测方法确定其是否有病毒感染（见指南1.1.1）。（弱）对于既往病毒血症不清楚的HCV感染患者，建议将其归为病情不明者，给予全面评价肝脏疾病的严重性。（弱）指南4——感染HCV的患者肾移植手术前和手术后的处理

4.135指南4——感染HCV的患者肾移植手术前和手术后的处理

在列入肾移植等待名单前已接受抗病毒治疗并取得SVR的患者，至少每年重复对其检测1次病毒核酸（见指南2.3.2）（弱）；病毒核酸检测阳性时，建议将该肾脏病患者纳入HCV感染系列，并对其者进行全面的肝脏疾病评价。（弱）对已有过肝组织学检查，但抗病毒治疗失败或拒绝治疗的HCV感染患者，建议根据其组织学分期情况，在列入肾移植等待名单后每3~5年重复肝活检。（弱）指南4——感染HCV的患者肾移植手术前和手术后的处理

在列入36指南4——感染HCV的患者肾移植手术前和手术后的处理

4.2HCV感染的肾脏供者的肾脏利用4.2.1对所有肾移植供体都应进行HCV感染检测。（强）建议同时采用EIA和核酸检测方法检测HCV感染。（弱）4.2.2建议将HCV感染的肾脏供体，严格限制于HCV病毒核酸阳性的肾移植受者。（弱）指南4——感染HCV的患者肾移植手术前和手术后的处理

4.237指南4——感染HCV的患者肾移植手术前和手术后的处理

4.3维持性免疫抑制剂的使用所有目前常规使用的维持性免疫抑制剂可用于HCV感染的肾移植受者。（弱）目前HCV感染受者最合适的免疫抑制剂使用方法仍没有确定，专家认为当前所有常规的免疫抑制剂使用方法都适用于HCV感染肾移植受者。鉴于大多数免疫抑制剂都有促进病毒复制的不良反应，所以具体使用时要根据不同个体，权衡用药对HCV相关肝脏内外并发症的影响和排异风险来选择特定的抗排异药物。尽可能使用最少量的维持免疫抑制药物达到有效的抗排异效果，术后小心监测术后并发症和肝脏疾病，兼顾安全性和有效性。指南4——感染HCV的患者肾移植手术前和手术后的处理

4.338指南4——感染HCV的患者肾移植手术前和手术后的处理

4.4肾移植受者HCV相关并发症处理4.4.1建议对HCV感染的肾移植受者，移植6个月后至少每年评价1次肝脏疾病情况。（弱）4.4.2对于HCV感染的肾移植受者，当抗病毒治疗的益处明显超过危险性时（见指南2.1.5和2.2.4），建议采用标准干扰素单独治疗。（弱）指南4——感染HCV的患者肾移植手术前和手术后的处理

4.439指南4——感染HCV的患者肾移植手术前和手术后的处理

4.4.3建议对HCV感染的肾移植受者进行移植后是否出现高血糖症的筛查。（弱）鉴于使用免疫抑制剂有致糖尿病的不良反应，要优化使用剂量，在获得满意抗排异作用的同时减少高血糖风险。指南4——感染HCV的患者肾移植手术前和手术后的处理

4.440指南4——感染HCV的患者肾移植手术前和手术后的处理

4.4.4建议对HCV感染的肾移植受者至少每3~6月检测1次蛋白尿。（弱）对于2次或以上检测尿蛋白/肌酐大于1或24小时尿蛋白大于1克的新发尿蛋白阳性患者，建议对移植物进行组织学检查，包括免疫荧光和电子显微镜检查。（弱）指南4——感染HCV的患者肾移植手术前和手术后的处理

4.441指南4——感染HCV的患者肾移植手术前和手术后的处理

4.4.5由于移植物排斥的危险性，建议对伴有HCV相关肾小球肾炎的肾移植受者不进行以干扰素为基础的抗病毒治疗，除非治疗的益处超过治疗的危险性。（弱）指南4——感染HCV的患者肾移植手术前和手术后的处理

4.442指南5——伴有HCV感染者的肾脏疾病诊断和处理5.1建议HCV感染者至少每年进行蛋白尿、血尿，eGFR检查，以发现可能的HCV相关肾脏疾病。（弱）5.2对于具有肾小球肾炎临床证据的HCV感染患者，建议进行肾脏活检。（弱）指南5——伴有HCV感染者的肾脏疾病诊断和处理5.1建议43指南5——伴有HCV感染者的肾脏疾病诊断和处理5.3对于HCV相关肾小球疾病患者，特别是膜增殖性肾小球肾炎患者，可考虑指南2.2中的抗病毒治疗。（弱）HCV相关肾病抗病毒治疗推荐使用标准IFN或者聚乙二醇修饰的IFN加上利巴韦林至少12个月。非冷球蛋白血症的MPGN和膜性肾小球肾炎(MGN)患者治疗使用标准IFN、聚乙二醇修饰的IFN或者IFN加上利巴韦林。指南5——伴有HCV感染者的肾脏疾病诊断和处理5.3对于44指南5——伴有HCV感染者的肾脏疾病诊断和处理对于冷球蛋白血症性肾脏疾病患者，建议考虑免疫抑制剂治疗。（弱）免疫抑制药物包括类固醇药物、环磷酰胺、利妥昔单抗。指南5——伴有HCV感染者的肾脏疾病诊断和处理对于冷球蛋白45结语KDIGO指南是以目前发表的文献为基础制定的。由于目前关于CKD患者的HCV感染相关研究甚少，本指南的许多方面参考了非CKD患者的相关内容，因此，不可避免地带来一些偏颇。在临床工作中医生要结合具体的医疗条件及患者情况，参照该指南进行使用。结语KDIGO指南是以目前发表的文献为基础制定46

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谢谢47CKD中丙型肝炎预防、诊断、评估和治疗的指南解读山西医科大学第二医院肾内科李荣山CKD中丙型肝炎预防、诊断、评估和治疗的指南解读山西医科大48概述慢性肾脏疾病（CKD）患者中丙型肝炎病毒（HCV）感染的发生率较普通人群高。处于CKD各个阶段的患者均可感染HCV。而且HCV本身可以引起肾脏损害。HCV感染是一个世界性问题，在发达国家和发展中国家都存在。概述慢性肾脏疾病（CKD）患者中丙型肝炎病毒（HCV49概述2008年，全球改善肾脏病预后委员会（KDIGO）组织国际上肾脏病学、感染病学和病毒学等方面专家，历时3年左右，完成了全球第一个有关CKD患者HCV感染问题的临床指南——《慢性肾脏疾病中丙型肝炎预防、诊断、评价和治疗指南》。该指南共分为5个部分，包括丙肝病毒检测、合理治疗、用药选择、如何在血透中心预防丙肝播散、肾移植时供肾者或受肾者丙肝感染的处置原则及方法、丙肝相关肾炎的诊断与治疗等内容。概述2008年，全球改善肾脏病预后委员会（KDIGO50推荐强度推荐强度推荐描述推荐强度基础强一种干预手段“应该做”“高”质量的依据，证据确凿，理由充分。中等一种干预手段“应该考虑”“中等”质量的依据，有一定证据和理由。弱一种干预手段“应该建议”“低”或“非常低”质量的依据，证据不足，理由欠充分。推荐强度推荐强度推荐描述推荐强度基础强一种干预手段“应该做”51指南1——CKD患者中HCV的检测和评价1.1决定哪些CKD患者应当接受HCV检测1.1.1建议CKD患者接受HCV感染的检测。（弱）CKD患者中HCV感染的发生率较普通人群高。在CKD患者中检测HCV感染的主要原因有：1、寻找CKD的病因（是否是HCV相关性GN）；2、血液透析中心HCV感染的控制；3、决定肾移植前、后的处理。指南1——CKD患者中HCV的检测和评价1.1决定哪些CK52指南1——CKD患者中HCV的检测和评价1.1.2维持性血液透析患者（CKD5期透析患者）和等待肾移植患者应接受HCV感染的检测。（强）在CKD5期的血液透析患者中，HCV患病率要远高于普通人群。特别是在发展中国家，血液透析患者HCV感染的发生率更高，在巴西达24~47%，印度为12~45%，约旦为35%，萨特阿拉伯为43%。肾移植后HCV感染的治疗与排斥风险增加相关。因此，为选择合适肾移植受体，强制性检查HCV应该作为移植前评估的一部分，在移植后测试HCV亦应该是强制性的。指南1——CKD患者中HCV的检测和评价1.1.2维持性血53指南1——CKD患者中HCV的检测和评价1.2关于维持性血液透析患者HCV感染的检测1.2.1维持性血液透析患者第一次透析前或者从某一透析中心转诊至新的透析中心时，应接受HCV感染的检测。（强）在HCV低流行的血液透析中心，起始检测应当考虑采用酶免疫学检测（EIA）（如有可能，继之检测病毒核酸）。（中）在HCV高流行的血液透析中心，起始检测应当考虑采用核酸检测方法（NAT）。（中）HCV感染的流行情况决定于：1、透析方式：血液透析中心透析＞家庭透析＞腹膜透析。2、血液透析。3、输血史及器官移植之前对供者筛查。4、血透中心HCV感染的发生率。指南1——CKD患者中HCV的检测和评价1.2关于维持性血54指南1——CKD患者中HCV的检测和评价血液透析患者HCV感染诊断流程指南1——CKD患者中HCV的检测和评价血液透析患者HCV感55指南1——CKD患者中HCV的检测和评价1.2.2对HCV感染检测阴性的血液透析患者，应考虑每6~12月以EIA方法重复检测。（中）EIA及NAT检测阴性的患者被认为是低危患者，但这些患者如果有ALT的升高或静脉吸毒，其感染HCV的可能性增加。对于家庭血液透析的患者，复查HCV感染的间期应延长。指南1——CKD患者中HCV的检测和评价1.2.2对HCV56指南1——CKD患者中HCV的检测和评价1.2.3当血液透析患者出现不明原因的转氨酶增高时，应对其采用核酸检测方法检测HCV感染（强）对于可疑急性HCV感染的患者，抗-HCV抗体阴性不能排除HCV感染。这是因为HCV感染之后，HCVRNA可以在1-2周内检测到，但抗-HCV抗体需在8周后才能检出。急性HCV感染的患者，血清ALT水平升高，对CKD5期的患者要常规检测ALT，若ALT较基础水平明显升高，提示可能有HCV近期感染。血液透析患者的ALT水平较无肾脏病者低，无法解释的ALT水平升高要及时检测HCV。指南1——CKD患者中HCV的检测和评价1.2.3当血液透57指南1——CKD患者中HCV的检测和评价1.2.4如果血液透析中心新出现的HCV感染被疑为医院感染所致，应采用核酸检测方法检测所有暴露患者是否感染HCV。（强）建议对病毒核酸检测阴性的患者在2~12周后重复检测。（弱）如果血液透析中心新出现的HCV感染被疑为医院感染所致，对该中心的其他患者进行及时检测有利于发现HCV的流行，从而有利于患者的及时治疗，改善预后。EIA检测阳性而高敏NAT检测阴性的患者提示已经痊愈，或NAT假阴性，罕见的原因是间断阳性或低水平病毒血症。为防止漏诊，EIA检测阳性而高敏NAT检测阴性的患者建议复查。指南1——CKD患者中HCV的检测和评价1.2.4如果血液58指南1——小结对于HCV高流行的血透中心，应该保证每一个患者均进行过一次NAT法检测（一些EIA法检测阴性的病人实际上HCVRNA是阳性的）。急诊透析的可疑HCV感染患者，如果没有既往NAT检测的记录，在进入透析前必须进行NAT检测。EIA阴性的患者一旦因为有危险因素改变，或暴露于HCV感染高危状态时，应该进行NAT检测。来自HCV患病率低的透析中心、低患病率的地区和国家的患者以及低危感染人群应该进行EIA检测。指南1——小结对于HCV高流行的血透中心，应该保证每一个患者59指南2——CKD患者HCV感染的治疗尽管CKD患者HCV感染的发生率较一般人群高，但迄今为止所有关于HCV治疗的大型RCT研究均将CKD患者排除在外，所以对于CKD患者抗病毒治疗的适应症及治疗的安全性、有效性并没有完全确定。本指南是根据CKD患者HCV感染治疗的现有研究结果制定的，其中也参考了非CKD患者HCV感染治疗的内容。指南2——CKD患者HCV感染的治疗尽管CKD患者HCV感染60指南2——CKD患者HCV感染的治疗以干扰素为基础的治疗方法在不同的研究中千差万别，使得它们之间的比较非常困难。因此，借鉴非CKD患者HCV感染治疗的成熟经验非常重要。指南2——CKD患者HCV感染的治疗以干扰素为基础的治疗方法61指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.1感染HCV的CKD患者的抗病毒药物治疗评价2.1.1建议对感染HCV的CKD患者进行抗病毒治疗评价。（弱）对于CKD患者HCV感染治疗方法的选择应该以肝脏组织学改变、年龄、并发症及对治疗的耐受性为基础。NIH早在2002年的共识指出，对于HCV感染患者在治疗之前进行肝活检并非必需。这个指南认为只有对HCV基因型为1、4型的患者，需要进行肝活检，而对于基因型为2、3型的患者，不必进行肝活检，因为这些病人对治疗的反应性很高（在80%以上）。必需指出的是，这些研究中研究对象是排除了CKD患者的。因此，这些原则用于CKD患者只能作为参考。指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.1感染HCV的CK62指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.1.2建议根据抗病毒治疗的潜在益处和危险性决定是否治疗和如何治疗，这些潜在的益处和危险性包括预期的生存期、是否需要肾移植以及可能发生的并发症。（弱）成功的治疗可能带来的益处有：延缓肝脏疾病的进展和减少HCV患者移植以后的并发症。然而，因为HCV感染并无明显症状，对于由于并发症（如心血管并发症）预计的生存时间不足5年的患者，特别是对肝活检无广泛纤维化的患者，不建议抗HCV治疗。研究表明，以干扰素为基础的抗病毒治疗对于维持性血液透析患者持续病毒学应答（SVR）尚可，但总体效果并不理想。维持性血液透析患者对干扰素的耐受性不能非CKD患者。而且对于IFN的副作用，维持性血液透析患者表现与一般患者不同。对于CKD患者，除感冒样症状外，其他导致IFN治疗中断的副作用包括神经系统和心血管的异常。对于治疗的反应性，三分之一的维持性血液透析患者达到SVR，而非CKD患者，1型达到SVR的比例为42~46%。2、3型为76~82%。指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.1.2建议根据抗病63指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.1.3CKD患者（肾移植受者除外）发生急性HCV感染时，不建议给予12周以上的观察期来判定是否会出现自发病毒清除，而应立即开始抗病毒治疗。（弱）本条指南的强度等级很低。原始支撑材料来源于维持性血透患者在透析过程中发生感染。透析患者急性HCV感染的相关资料很少。最近有报道，HCVRNA自发永久清除率为5~30%。急性HCV感染后HCVRNA的清除发生于12周后，在12月之后仍保持SVR。目前的研究提示透析患者SVR较一般人群（50%）低。指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.1.3CKD患者（64指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.1.4建议对HCV感染的肾移植患者进行治疗（见指南4部分）。（弱）HCV感染的肾移植受者移植肾生存期和寿命均低于未感染者。肾移植后血清抗-HCV阳性的患者易合并急性肾炎、移植肾脏HCV相关性肾炎和慢性移植物肾病。因为易发生这些肝外并发症，HCV感染的肾移植处理与未感染者不同。对于HCV感染的CKD患者即使肝活检提示肝脏病变没有达到需要抗病毒治疗的程度，也推荐开始抗病毒治疗。指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.1.4建议对HCV65指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.1.5对于HCV感染的肾移植受者，以干扰素为基础的治疗易导致移植物排斥（包括纤维淤胆性肝炎及危及生命的血管炎），建议仅仅在治疗益处明确超过这些不良后果时给予治疗。（弱）移植肾功能障碍或丧失是移植后IFN治疗常见的并发症。抗病毒治疗的中断最常见的原因与IFN诱导的急性排斥反应有关，这种排斥反应常是糖皮质激素抵抗型的，而且损伤不可逆。有报道IFN单一或联合（利巴韦林）治疗后发生移植排斥反应。美国肝病学会（AASLD）特别指出，肾移植是IFN治疗HCV感染的禁忌症。但这方面的证据目前尚不充分。指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.1.5对于HCV感66指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.1.6建议对HCV相关的肾小球肾炎患者进行抗病毒治疗（见指南5.3）。（弱）指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.1.6建议对HCV67指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.2根据CKD分期决定HCV感染的治疗CKD患者肾功能情况对抗HCV药物的药代动力学有重要影响。肾脏的滤过和分解作用对于IFN和利巴韦林的清除具有重要作用，对CKD患者应该慎用，且根据肾功能调整用量。指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.2根据CKD分期决68指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.2.1对于CKD1期和2期的HCV感染患者，建议与普通的HCV感染者治疗一样，可采用聚乙二醇干扰素和利巴韦林联合治疗。（弱）建议根据患者的耐受情况决定和调整利巴韦林剂量。（弱）对肾功能正常的HCV感染患者的RCT研究显示，目前最为有效的治疗是每周静脉注射聚乙二醇干扰素联合口服利巴韦林。这正是目前HCV感染的标准方案。本指南是根据三个大样本的随机实验制定的。目前的研究显示，肾功能轻度受损（GFR大于50ml/min）并不影响IFN和利巴韦林的有效性和安全性。因此，指南推荐对于CKD1期和2期的HCV感染患者，可以与普通的HCV感染者治疗一样，采用聚乙二醇干扰素和利巴韦林联合治疗。指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.2.1对于CKD69指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.2.2CKD3期、4期和非透析的5期HCV感染患者，建议采用单剂聚乙二醇干扰素治疗，并根据肾功能水平调节剂量。（弱）对于CKD3-5期的患者，聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗的研究很少。仅有的资料是关于透析患者的研究。CKD3~4期患者IFN的清除情况资料有限。目前认为可能在这个阶段IFN的清除减少，需要调整剂量。肾功能的下降（CKD3~4期）可能使得干扰素联合利巴韦林治疗的副作用增加。利巴韦林在溶血性贫血患者是限制使用的，在CKD患者应用就更加危险，因为这些患者常有贫血和其他并发症。其他指南也不推荐GFR小于50ml/min的患者使用利巴韦林治疗。指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.2.2CKD3期70指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.2.3对于CKD5期的维持血液透析HCV感染者，当肾小球滤过率（GFR）低于15ml/（min·1.73m2）时，建议采用干扰素单独治疗并根据GFR调整剂量。（弱）现有的证据支持给予维持血液透析患者单用标准方案的干扰素治疗。研究表明，标准的IFN治疗方案对于维持血液透析患者的病毒学反应较非CKD患者好。指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.2.3对于CKD71指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.2.4对于HCV感染的肾移植受者，且其抗病毒治疗的益处明确超过危害（见指南2.1.5）时，建议采用标准干扰素单独治疗。（弱）HCV相关性纤维淤胆性肝炎是干扰素治疗的适应症。纤维淤胆性肝炎预后不良。因此，这种情况下治疗的益处超过其可能带来的副作用，应给予干扰素治疗。指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.2.4对于HCV感72指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.3CKD患者抗HCV治疗应答的监测2.3.1建议以持续病毒学应答（SVR）作为抗病毒治疗取得应答的标准，即抗病毒治疗结束后6个月HCVRNA仍保持清除状态。（弱）2.3.2如果取得SVR，建议每年检测1次病毒核酸，以确保患者的无病毒血症。（弱）对于维持血液透析的患者，建议每6个月重复检测病毒核酸1次。（弱）指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.3CKD患者抗HC73指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.3.3所有HCV感染的CKD患者，不论是否出现治疗应答，都应对其随访HCV相关的并发症。（强）对于有明确临床或者组织学证据的肝硬化患者，应当每6个月随访1次。（强）建议对于无肝硬化的患者每年随访1次。（弱）指南2——CKD患者HCV感染的治疗2.3.3所有HCV感74指南3——血液透析中心HCV传播的预防3.1血液透析中心应当确保遵循严格的感染控制措施，防止包括HCV在内的血源性病原体的传播。（强）不推荐将HCV感染患者隔离以替代严格血源传播感染控制措施。（弱）不推荐HCV感染患者专用透析机。（中）在血液透析器复用的透析中心，在HCV患者透析器复用不可避免情况下，建议HCV感染患者的透析器在严格遵循感染控制措施下复用。（弱）指南3——血液透析中心HCV传播的预防3.1血液透析中心75指南3——血液透析中心HCV传播的预防3.2感染控制措施应当包括有效的卫生防护措施，防止血液或污染有血液的体液在患者间直接传播或通过污染的设备或物体表面传播。（强）建议对血液透析中心进行整体的常规感染控制措施监测。（弱）指南3——血液透析中心HCV传播的预防3.2感染控制措施76指南4——感染HCV的患者肾移植手术前和手术后的处理

CKD5期患者HCV感染率要比健康人群高得多。很多感染的患者肾移植时从未诊断过肝脏疾病或者对已有的肝脏疾病做过全面评估。一些研究表明，这些患者中近25％患者进行肝活检时已经存在明显肝脏纤维化或者硬化。HCV感染对于CKD5期患者的是否移植和对移植预后的影响仍然是一个具严峻的临床问题。指南4——感染HCV的患者肾移植手术前和手术后的处理

CKD77指南4——感染HCV的患者肾移植手术前和手术后的处理

4.1等待肾移植患者HCV感染的评价和处理4.1.1对所有等待肾移植的患者都应进行HCV感染的评价（见图）。（强）在HCV低流行的血液透析中心，应当起始以EIA方法检查HCV感染，EIA检测阳性时，检测病毒核酸。（中）在HCV高流行的血液透析中心，应当起始以核酸检测方法检查HCV感染。（中）指南4——感染HCV的患者肾移植手术前和手术后的处理

4.178指南4——感染HCV的患者肾移植手术前和手术后的处理

移植前HCV感染评估流程指南4——感染HCV的患者肾移植手术前和手术后的处理

移植前79指南4——感染HCV的患者肾移植手术前和手术后的处理

4.1.2HCV感染不应被作为肾移植的禁忌症。（中）虽然有研究表明移植后免疫抑制药物的使用可以促进病毒复制，由此加重肝脏疾病的进展，但专家做出上述推荐的理由是：到目前为止有3个回顾性研究表明，肾移植对HCV感染维持透析的CKD5期患者生存有利；没有研究表明与维持透析的感染患者相比肾移植的感染患者预后差；目前肾移植已是全世界HCV感染CKD5期患者的标准治疗。指南4——感染HCV的患者肾移植手术前和手术后的处理

4.180指南4——感染HCV的患者肾移植手术前和手术后的处理

4.1.3建议对HCV感染的肾移植患者在移植前进行肝组织学检查。（弱）4.1.4对组织学证实为肝硬化，而临床上表现为代偿性肝病的HCV感染患者，建议仅仅在研究中心者方可考虑肾移植。（弱）4.1.5建议对HCV感染的肾移植患者在移植前考虑进行标准的干扰素治疗。（弱）指南4——感染HCV的患者肾移植手术前和手术后的处理

4.181指南4——感染HCV的患者肾移植手术前和手术后的处理

4.1.6建议对已列入肾移植等待名单的患者进行HCV感染评价。（弱）对于从未检测过HCV感染的患者，建议在HCV低流行的透析中心采用EIA方法检测HCV感染，EIA检测阳性时检测病毒核酸；在HCV高流行的透析中心，利用核酸检测方法确定其是否有病毒感染（见指南1.1.1）。（弱）对于既往病毒血症不清楚的HCV感染患者，建议将其归为病情不明者，给予全面评价肝脏疾病的严重性。（弱）指南4——感染HCV的患者肾移植手术前和手术后的处理

4.182指南4——感染HCV的患者肾移植手术前和手术后的处理

在列入肾移植等待名单前已接受抗病毒治疗并取得SVR的患者，至少每年重复对其检测1次病毒核酸（见指南2.3.2）（弱）；病毒核酸检测阳性时，建议将该肾脏病患者纳入HCV感染系列，