患者病情评估培训2课件

入院病情评估培训

入院病情评估培训平度市第三人民医院

唐都勇入院病情评估培训平度市第三人民医院

唐都勇平度市第三人民医院病

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的

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通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持，降低医疗风险。平度市第三人民医院进行病情评估的目的

保障患者从入院及全程诊疗中，能够得到医务人员客观科学的病情评估，医务人员能够依据评估结果做出及时科学的诊疗和护理计划。平度市第三人民医院二级综合医院评审标准实施细则（2012）

4.5.1.11.有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等；2.实施评估的医务人员具有法定资质；3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。平度市第三人民医院

为加强对患者的病情评估工作，提高诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，依据国家卫生部《二级综合医院评审标准》以及《病历书写规范细则》等有关文件精神要求，医院制定病情评估制度，自发布之日起开始执行。（2011.08.01）

平度市第三人民医院

评估的范围及其重点环节

医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。评估包括：住院病人病情评估、住院病人住院期间再评估、手术后评估、出院前评估。重点加强手术前、麻醉前、输血前、急危重患者、高龄患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者的病情评估。

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评估的范围及其重点环节

一、门诊：综合评估，准确掌握收住院标准

同意收住院

需收住院

拒绝拒绝诊疗签字

病情综合评估

无需收住院门诊处方治疗平度市第三人民医院

评估的范围及其重点环节

二、住院病人：

1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评估（轻重？急缓？）2、首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案进行适宜性核准3、住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后4、转科病人：转科前及转科后平度市第三人民医院

评估的范围及其重点环节

二、住院病人：5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估6、对应用新的诊疗技术的诊疗效果7、病情的阶段小结8、出院前的病情评估，如一般患者正常出院前一天、自动出院、出院当天，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项。

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评估的范围及其重点环节

三、急诊病人：掌握评分标准后处理

抢救？留观？本科治疗（中毒等）？联系住院？平度市第三人民医院

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普通患者：24小时内急诊患者：1小时内ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外手术后患者48小时内手术后评估；出院患者完成出院前评估。平度市第三人民医院

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对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全。平度市第三人民医院

注意事项

1、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。2、麻醉科手术室实行手术风险评估制度，对手术科室的病人进行手术风险评估，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。平度市第三人民医院

注意事项

3、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行登记并作记录，必要时给予相应的心理支援。4、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。平度市第三人民医院

如何在病历中具体体现？

4、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。分别记录在相应的讨论记录或病程记录中。5、对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。（出院记录或上级医生同意出院病程记录中）平度市第三人民医院

如何在病历中具体体现？

7、入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师（或主任医师）查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情评估结果记录于病程记录中。8、当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作（如血透、呼吸机辅助呼吸气管插管等）、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。（病情变化时的病程记录、术前讨论或术前