谌贻璞慢性肾脏病的高血压治疗

（优选）谌贻璞慢性肾脏病的高血压治疗第一页，共三十五页。美国JNC7报告---JAMA,2003，289:2560-2572ESH/ESC2003指南JHypertens,2003，21:1011-1053WHO/ISH2003指南JHypertens,2003：21:1983-1992第二页，共三十五页。MDRD试验概况:

美国NIH领导，15个肾病中心参加，前瞻性、随机、双盲、对照试验

840例慢性肾功能不全病人,每4个月观察一次GFR变化（125I-碘酞酸盐清除率）,平均观察2.2年研究血压控制及低蛋白饮食能否延缓肾损害进展1984~1985年设计，1985~1988年预试验,1988~1993年正式试验，1994~1999年总结，公布结果（5+10篇论著）

肾实质高血压降压目标值第三页，共三十五页。MDRD试验高血压研究的总结文献：试验设计文献：

1.ControlledClinTrials1991;12:5662.AmJKidneyDis1992;29:18试验总结文献：

1.NewEnglJMed1994;330:8772.AnnInternMed1995;123:7543.JAmSocNephrol1995;5:20374.Hypertension1997;29:6415.Hypertension1997;30:428肾实质高血压降压目标值第四页，共三十五页。肾实质高血压降压目标值

尿蛋白≥1克/日时，平均动脉压(MAP)应控制达92mmHg（125/75mmHg）以下；

尿蛋白<1克/日时，

MAP应控制达97mmHg（130/80mmHg）以下。其中收缩压（及脉压）降低更重要

对并发冠心病的肾实质性高血压患者也安全对并发脑卒中的肾实质性高血压患者安全否？“肾脏病改变饮食研究”（MDRD）美国1994～1997第五页，共三十五页。肾实质高血压降压药物选择

要能有效降低血压！

常首选长效降压药

常需多种降压药配伍应用——如果不能将血压降达目标值，即不能有效保护靶器官第六页，共三十五页。肾实质高血压降压药物选择

要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢！

肾实质性高血压病人常需终身服药，

当他们伴有高脂血症、高尿酸血症或糖代谢紊乱时，应十分注意降压药对这些代谢的影响第七页，共三十五页。降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药种类血脂血糖血尿酸

利尿药

血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂*β受体阻滞剂α受体阻滞剂

注钙通道阻滞剂对上述代谢无影响第八页，共三十五页。肾实质高血压降压药物选择

要能最有效地保护肾脏！

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB)钙通道阻滞剂（CCB）其它降血压药物第九页，共三十五页。血管紧张素转换酶抑制剂治疗适应证：

降低系统高血压减少尿蛋白排除延缓肾功能损害进展第十页，共三十五页。肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾素血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素ⅡACE非ACE动脉收缩交感兴奋醛固酮↑阻力容积第十一页，共三十五页。ACEI类药物降血压机制血管扩张血容量↓醛固酮↓交感兴奋↓ACE缓激肽↑

降解产物↓AⅠAⅡ↓①②④③降低高血压第十二页，共三十五页。血管紧张素转换酶抑制剂作用机理：能有效的降低肾小球内高压

降低系统高血压→降低球内高压（间

接作用）

扩张出球小动脉＞扩张入球小动脉

→降低球内高压（直接作用）

第十三页，共三十五页。

ACEI致出球小动脉扩张，从而降低球内高压、高灌注及高滤过（“三高”）FilteredProteins球内压出球小A扩张入球小动脉毛细血管袢肾小囊出球小动脉尿蛋白第十四页，共三十五页。血管紧张素转换酶抑制剂作用机理：改善肾小球滤过膜选择通透性

AⅡ能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加大孔物质通透性

ACEI阻断了AⅡ生成，故能减少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过第十五页，共三十五页。血管紧张素转换酶抑制剂作用机理：减少肾小球内细胞外基质(ECM）蓄积

AⅡ刺激肾小球细胞增多ECM产生

AⅡ刺激纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）生成

→纤溶酶原激活剂tPA被抑制→

纤溶酶及基质金属蛋白酶（MMP）产生减少→

ECM降解减少

--ACEI阻断了AⅡ的上述致病作用，减少ECM蓄积第十六页，共三十五页。降低肾小球内“三高”间接效应直接效应改善肾小球滤过膜选择通透性减少细胞外基质蓄积

治疗机制：血压依赖非血压依赖肾小球血液动力学效应非肾小球血液动力学效应血管紧张素转换酶抑制剂第十七页，共三十五页。血管紧张素转换酶抑制剂

①减低肾小球内“三高”②改善肾小球滤过膜选择通透性③减少细胞外基质蓄积减少尿蛋白排泄延缓肾损害进展第十八页，共三十五页。血管紧张素转换酶抑制剂

用药注意事项：

SCr＜3mg/dl时可用ACEI治疗，但是需注意如下副作用：

①引起高钾血症②血清肌酐（SCr）上升两种情况：

----前者为正常反应，后者提示肾脏缺血

SCr升高幅度＜30％，常发生用药头2月内SCr升高幅度＞30∼50％第十九页，共三十五页。血管紧张素转换酶抑制剂

肾缺血的常见病因：过度利尿，腹泻呕吐→脱水肾病综合征→有效血容量不足严重左心衰竭→心搏出量减少非甾类消炎药→入球小动脉收缩肾动脉粥样硬化→肾血流灌注减少第二十页，共三十五页。血管紧张素转换酶抑制剂

肾缺血导致SCr异常增高的处理：暂停用ACEI，纠正肾缺血

肾缺血被纠正

肾缺血不能纠正

再用ACEI禁用ACEI第二十一页，共三十五页。

血管紧张素转换酶抑制剂用ACEI监测SCr（1-2W)SCr无变化调节ACEI剂量使血压达标继续用ACEI监测SCrSCr上升<30%SCr上升>50%血压已达标继续用ACEI监测SCr血压未达标加其它降压药使血压达标检查有无肾缺血停用ACEIArchInternMed,2000,160:685-693第二十二页，共三十五页。血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗剂

ARB在治疗高血压上可能有

ACEI

疗效，还可能比

ACEI有如下优点：

①不抑制ACE，无刺激咳嗽副作用

②疗效不受AⅡ非ACE催化生成的影响

③疗效不受ACE基因多态性影响

④促进AⅡ与AT2受体结合发挥效应第二十三页，共三十五页。血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗剂肾脏局部作用上，ARB与ACEI可能有如下不同：

①扩张出、入球小动脉强度的差异，ARB不如ACEI明显（AT1受体密度学说，缓激肽学说）

②肾脏贮钾作用

ARB

比

ACEI轻（前列腺素作用）第二十四页，共三十五页。血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗剂

在对抗细胞外基质（ECM）蓄积上，ARB与ACEI可能有如下不同：

ACEIARBAⅡ刺激ECM生成阻断阻断AⅡ抑制ECM降解阻断无效（AⅡ在氨肽酶作用下转变为A

Ⅳ,然后与血管内皮细胞上A

Ⅳ受体结合刺激PAI-1合成）第二十五页，共三十五页。血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗剂

药物作用

ACEIARB高血压

↓↓↓↓入球小动脉阻力↓↓出球小动脉阻力↓↓↓↓↓肾小球滤过率↓↓↓尿蛋白

↓↓↓↓第二十六页，共三十五页。血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗剂药物作用

ACEIARB血尿酸–↓↓*血清钾

↑↑↑RI时调节剂量多数是否HD时调节剂量多数是否注*仅氯沙坦有此作用第二十七页，共三十五页。ACEI疗效：ACEI试验（1993，Lewis等，DN1）

AIPRI试验（1996，Maschio等）

REIN试验（1997-99，3篇）ACEI比CCB：AASK试验（2001，Wright等，高血压肾病）

ESPIRAL试验（2001,Marin等）

J-MIND试验（2001,Baba等，DN2）

AT1RA疗效：RENAAL试验（2001年,Brenner等，DN2）

IDNT试验（2001，Lewis等，DN2）ACEI/ARB治疗的循证医学试验第二十八页，共三十五页。钙通道阻滞剂有关双氢吡啶类CCB保护肾脏作用的争论：

降低系统高血压→降低肾小球内高压扩张入球小动脉＞扩张出球小动脉→增加肾小球内高压第二十九页，共三十五页。钙通道阻滞剂

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有无保护作用关键是能否将血压降达目标值

如能将血压控制达目标值

即能有效保护肾脏

第三十页，共三十五页。双氢吡啶CCB的血压非依赖性肾脏保护作用

减少肾脏肥大

调节系膜大分子转运减少生长因子的促有丝分裂作用减少自由基的形成

增加一氧化氮生成抑制血小板聚集

降低残余肾脏的代谢活性

改善尿毒症性肾钙质沉着钙通道阻滞剂第三十一页，共三十五页。钙通道阻滞剂肾小球损伤与毛细血管压力和血管壁张力有关血管壁张力由肾小球内压力（PGC）

和血管半径（RGC）决定

肾脏肥大 肾小球毛细血管半径

血管壁张力第三十二页，共三十五页。

用Northernblot,Westernblot或酶谱法检查了五种CCBs对平滑肌细胞和成纤维细胞对细胞外基质的作用

结论:CCBs能抑制Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型胶原合成CCBs能增强MMPCCBs能抑制TIMP——所以，CCBs具有抑制细胞外基质蓄积作用Michaeletal.ProcNatlAcadSciUSA1996；93：5478～82钙通道阻滞剂第