机械通气的并发症

机械通气的并发症内部培训用2018年9月机械通气的并发症人工气道相关并发症:导管易位、气道损伤、人工气道梗阻、气道出血气管切开常见并发症，包括早期、后期并发症正压通气相关的并发症VILI、VAP、氧中毒、呼吸机相关的膈肌功能不全机械通气对肺外器官功能的影响心血管系统、肾功能、消化系统功能、脑功能使用镇静剂与肌松剂相关的并发症人工气道相关并发症导管易位：插管过深或固定不佳均可使导管进入支气管插管过深易进入右主支气管可造成左侧肺不张及同侧气胸插管后应立即听诊双肺，如一侧肺呼吸音减弱并叩诊浊音则提示肺不张；呼吸音减低伴叩诊呈鼓音则提示气胸，发现气胸应立刻处理，同时摄X线胸片确认导管位置气道损伤：困难插管和急诊插管容易损伤声门和声带，长期气管插管可以导致声带功能异常、气道松弛注意插管时动作轻柔、准确，留管时间尽可能缩短，可减少类似并发症的发生气囊充气过多、压力太高，压迫气管致气管黏膜缺血、坏死，形成溃疡，可造成出血。应使用低压高容量气囊，避免充气压力过高，监测气囊压力使之低于25cmH2O能减少这类并发症人工气道梗阻:

常见原因有：导管扭曲气囊疝出嵌顿于导管远端开口痰栓或异物阻塞管道管道塌陷管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管防止气道梗阻措施：认真护理、密切观察、及时更换管道及有效人工气道护理,对气道梗阻起着防患于未然的作用一旦发生气道梗阻，应采取以下措施：调整人工气道位置，抽出气囊内气体，试验性插入吸痰管。如气道梗阻仍不缓解，则应立即拔除气管插管或气管切开管，然后重新建立人工气道气道出血：建立人工气道的患者若出现气道出血，特别是大出血时，需紧急处理气道出血的常见原因包括气道抽吸、气道腐蚀等，一旦发生，应针对原因及时处理气管切开常见并发症：与气管插管相比,气管切开具有下列许多优点：易于固定及引流呼吸道分泌物附加阻力低，而且易于实施呼吸治疗能够经口进食，可作口腔护理患者耐受性好早期并发症：指气管切开24h内出现的并发症，主要包括:①出血：出血部位可能来自切口和气管壁气管切开部位过低，如损伤无名动脉则可引起致命性大出血切口的动脉性出血需打开切口行手术止血非动脉性出血可通过油纱条等压迫止血,一般24h内可改善②气胸：胸膜腔顶部胸膜位置较高者易出现，多见于儿童、肺气肿、COPD患者③空气栓塞：较为少见，与气管切开时损伤胸膜静脉有关。平卧位气切有助于防止空气栓塞④皮下气肿和纵隔气肿:较常见。可能伴发张力性气胸,需密切观察后期并发发症：指指气管切切开24～48h后出现的的并发症症,发生率高高达40%。主要包包括:①切口感染染②气管切切开后期期出血：：与感染染组织腐腐蚀切口口周围血血管有关关。当切切口偏低低或无名名动脉位位置较高高时,感染组织织腐蚀及及管道摩摩擦易导导致无名名动脉破破裂出血血，为致致死性并并发症③气道梗梗阻：原原因有气管切开开管被黏黏稠分泌泌物附着着或形成成结痂气囊偏心心疝入管管道远端端气管切开开管远端端开口顶顶住气管管壁肉芽组织织增生等等原因均均可导致致气道梗梗阻一旦发生生，可能能危及生生命，需需紧急处处理④吞咽困困难：与与气囊压压迫食道道或管道道对软组组织牵拉拉影响吞吞咽反射射有关，，气囊放放气后或或拔除气气管切开开管后可可缓解⑤气管食食管瘘：：主要与与气囊压压迫及低低血压引引起局部部低灌注注有关⑥气管软软化：见见于气管管壁长期期压迫、、气管软软骨退行行性变、、软骨萎萎缩而失失去弹性性正压通气气相关的的并发症症VILI：包括气气压伤、、容积伤伤、萎陷陷伤和生生物伤气压伤是由于气气道压力力过高导导致肺泡泡破裂因程度不不同，临临床表现现为肺间间质气肿肿、皮下下气肿、、纵隔气气肿、心心包积气气、气胸胸等一旦发生生张力性性气胸，，可危及及患者生生命，必必须立即即处理容积伤指过大的的EILV对肺泡上上皮和血血管内皮皮的损伤伤临床表现现为气压压伤和高高通透性性肺水肿肿萎陷伤指肺泡周周期性开开放和塌塌陷产生生的剪切切力引起起的肺损损伤生物伤即以上机机械及生生物因素素使肺泡泡上皮和和血管内内皮损伤伤,激活炎症症反应导导致的肺肺损伤,其对VILI的发展和和预后产产生重要要影响以上不同同类型的的VILI相互联系系、相互互影响,不同原因因呼衰患患者可产产生不同同程度的的损伤为了避免免和减少少VILI的发生，，机械通通气时应应避免高高VT和高平台台压，吸吸气末平平台压不不超过30～35cmH2O,以避免气气压伤和和容积伤伤，同时时设定合合适的PEEP，以预防防萎陷伤伤VAP：VAP在机械通通气48h后发生文献报道道大约28%的机械通通气患者者发生VAP气管插管管或气管管切开导导致声门门关闭功功能丧失失，机械械通气患患者胃肠肠内容物物反流误误吸是发发生VAP的主要原原因一旦发生生VAP，会明显显延长住住院时间间，增加加住院费费用，显显著增加加病死率率明确VAP的危险因因素将有有助于预预防VAP的发生高龄、高高APACHEⅡ评分、急急慢性肺肺部疾病病、格拉拉斯哥昏昏迷评分分(GCS)<9分、长时时间机械械通气、、误吸、、过度镇镇静、平平卧位等等均为VAP的高危因因素措施：机机械通气气患者没没有体位位改变的的禁忌证证时应予予半卧位位，避免免镇静时时间过长长和程度度过深，，避免误误吸，尽尽早撤机机，以减减少VAP的发生氧中毒：：氧中毒毒即长时时间吸入入高浓度度氧导致致的肺损损伤FiO2越高，肺肺损伤越越重目前尚无无FiO2为0.50引起肺损损伤的证证据,即可认为为FiO2为0.50是安全的的当患者病病情严重重必须吸吸入高浓浓度氧时时,应避免长长时间吸吸入,尽量使FiO2不超过0.60呼吸机相相关的膈膈肌功能能不全：：特指在在长时间间机械通通气过程程中膈肌肌收缩能能力下降降大约1%～5%的机械通通气患者者存在撤撤机困难难,其原因很很多,其中呼吸吸肌无力力和疲劳劳是重要要原因之之一动物实验验证明，，机械通通气可以以导致膈膈肌功能能不全临床上多多种因素素（休克克、全身身性感染染、营养养不良、、电解质质紊乱、、神经肌肌肉疾病病、药物物等）可可导致膈膈肌功能能不全，，诊断呼呼吸机相相关的膈膈肌功能能不全很很困难保留自主主呼吸可可以保护护膈肌功功能。研究表明明，实施施CV时，膈肌肌肌电图图显示肌肌肉活动动减少，，且具有有时间依依赖性，，随着时时间延长长，损伤伤明显加加重，而而保留自自主呼吸吸部分可可以减轻轻呼吸机机相关的的膈肌功功能不全全机械通气气患者使使用肌松松剂和大大剂量糖糖皮质激激素可以以导致肌肌病的发发生患者肌肉肉活检显显示肌纤纤维萎缩缩、坏死死和结构构破坏,以及肌纤纤维中空空泡形成成机械通气气患者应应尽量避避免使用用肌松剂剂和糖皮皮质激素素,以免加重重膈肌功功能不全全总之，呼呼吸机相相关的膈膈肌功能能不全可可导致撤撤机困难难,延长机械械通气和和住院时时间，使使机械通通气患者者尽可能能保留自自主呼吸吸，加强强呼吸肌肌锻炼，，以增加加肌肉的的强度和和耐力，，同时，，加强营营养支持持可以增增强或改改善呼吸吸肌功能能对肺外器器官功能能的影响响心血管系系统的影影响：①低血压与与休克：：胸腔内压压升高，，静脉回回流减少少，CO和血压降降低机械通气气可导致致肺血管管阻力增增加,肺动脉压压力升高高,影响右心心室功能能由于左心心室充盈盈不足,导致室间间隔左偏偏,又损害左左心室功功能②心律失失常：室性和房房性早搏搏多见发生原因因与低血血压休克克、缺氧氧、酸中中毒、碱碱中毒、、电解质质紊乱及及烦燥等等因素有有关出现心律律失常时时应积极极寻找原原因,进行针对对性治疗疗肾功功能能不不全全胸腔腔内内压压升升高高，，静静脉脉回回流流减减少少，，ADH释放放增增加加，，机机体体水水钠钠潴潴留留静脉脉回回流流减减少少，，前前负负荷荷降降低低，，CO降低低，，肾肾灌灌注注减减少少，，同同时时肾肾小小球球滤滤过过率率下下降降，，导导致致肾肾功功能能不不全全消化化系系统统功功能能不不全全卧床床及及应应用用镇镇静静剂剂、、肌肌松松剂剂等等原原因因可可引引起起肠肠道道蠕蠕动动降降低低和和便便秘秘，，导导致致腹腹胀胀咽喉喉部部刺刺激激和和腹腹胀胀可可引引起起呕呕吐吐，，肠肠道道缺缺血血和和应应激激等等因因素素可可导导致致消消化化道道溃溃疡疡和和出出血血PEEP的应应用用可可导导致致肝肝脏脏血血液液回回流流障障碍碍和和胆胆汁汁排排泄泄障障碍碍,可出出现现高高胆胆红红素素血血症症和和转转氨氨酶酶轻轻度度升升高高精神神障障碍碍极常常见见，，表表现现为为紧紧张张、、焦焦虑虑、、恐恐惧惧主要要与与睡睡眠眠差差、、疼疼痛痛、、恐恐惧惧、、交交流流困困难难及及对对呼呼吸吸治治疗疗的的恐恐惧惧和和呼呼吸吸道道管管理理造造成成的的强强烈烈刺刺激激有有关关应进进行行耐耐心心细细致致的的说说明明工工作作，，必必要要时时可可应应用用镇镇静静剂剂和和抗抗焦焦虑虑药药物物使用用镇镇静静剂剂与与肌肌松松剂剂相相关关的的并并发发症症镇静静剂剂的的应应用用导致致血血管管扩扩张张、、CO降低低、、血血压压降降低低、、心心率率加加快快镇静静过过度度可可抑抑制制咳咳嗽嗽反反射射,使气气道道分分泌泌物物易易发发生生潴潴留留而而导导致致肺肺不不张张和和肺肺部部感感染染故使使用用镇镇静静剂剂时时,应对对镇镇静静效效果果进进行行评评价价肌松松剂剂的的应应用用抑制制患患者者运运动动和和咳咳嗽嗽反反射射,易引引起起分分泌泌物物潴潴留留,导致致或或加加重重肺肺部部感感染染部分分肌肌松松剂剂可可引引起起组组胺胺释释放放，，诱诱发发或或加加重重支支气气管管哮哮喘喘，，故故对对哮哮喘喘患患者者应应选选择择组组胺胺释释放放较较弱弱的的肌肌松松剂剂应用用肌肌松松剂剂时时，，患患者者须须处处于于充充分分的的镇镇静静状状态态，，禁禁止止单单用用肌肌松松剂剂应用用肌肌松松剂剂的的患患者者，，通通气气完完全全依依赖赖呼呼吸吸机机，，一一