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“2.20”氮气窒息事故案例分析一、事故单位简介大庆化工集团甲醇分公司合成氨装置,生产能力为5万吨/年液氨，于2005年11月试投产运行。二、事故经过2006年1月1日，由于天然气原料供应不足，合成氨装置停车，系统进行吹扫、置换，并充氮保护。

2月19日对装置检查过程中，发现火炬系统部分伴热管线有冻堵泄漏情况。消防队员和120救护人员将马×等3人从罐内救出，抢救无效死亡，经法医鉴定，3人均为氮气窒息死亡。二、事故经过三、事故原因分析1、直接原因水封罐内充满氮气，造成窒息并迅速昏迷，导致死亡。2、间接原因（1）施工单位项目副经理余×违反建设集团化建公司《安全技术操作规程及执行标准》，在未对罐内介质进行检测，没有采取防护措施的情况下，违章进入罐内作业。三、事故原因分析三、事故原因分析（2）出现险情后，在未采取有效措施的情况下盲目进罐施救，导致事故扩大。三、事故原因分析球罐公司在施工作业前没有按正常的生产程序报告就自行组织施工。施工单位施工作业前未编制“两书一表”，建设单位也没有对施工单位的施工方案及“两书一表”进行审查。（3）施工单位规章制度执行不严格。球罐公司人员安全意识淡薄，对施工作业过程中存在的危害没有进行识别、评估，未采取有效的风险控制和削减措施。三、事故原因分析三、事故原因分析（5）对职工安全培训不到位。球罐公司有关人员虽然经过安全培训，但针对性的安全培训不到位，相关安全知识欠缺。五、事故教训1、必须加大对基层管理人员的安全培训教育，尤其是基层干部。严肃处理基层干部违章，完善对基层干部的监督约束机制。四、事故教训2、化工装置和危险区域必须严格按照国家规定设置明显的警示标识。生产单位必须加强对外来人员进入危险区域的管理，按规定进行安全教育，做好出入登记。四、事故教训3、必须强化

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