食管癌的护理查房肿瘤三科课件

食管癌的护理查房肿瘤三科食管癌的护理查房肿瘤三科1一、相关知识一、相关知识2

食管癌的定义食管癌系指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变。其发展一般经过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段。食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病变，由不典型增生到癌变一般需要几年甚至十几年。正因为如此，一些食管癌可以早期发现并可完全治愈。对于吞咽不畅或有异物感的患者应尽早行胃镜检查以便发现早期食管癌或癌前病变。食管癌的定义食管3

解剖结构解剖结构4

临床表现1.早期在吞咽粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉，包括咽下食物梗噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。梗噎停滞感常通过吞咽水后缓解消失。症状时轻时重，进展缓慢。2.中晚期食管癌典型的症状为进行性咽下困难，先是难咽干的食物，继而是半流质食物，最后水和唾液也不能咽下。常吐黏液样痰，为下咽的唾液和食管的分泌物。患者逐渐消瘦、脱水、无力。持续胸痛或背痛表示为晚期症状，癌已侵犯食管外组织。当癌肿梗阻所引起的炎症水肿暂时消退，或部分癌肿脱落后，梗阻症状可暂时减轻，常误认为病情好转。若癌肿侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑；若压迫颈交感神经节，可产生Horner综合征；若侵入气管、支气管，可形成食管、气管或支气管瘘，出现吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染。最后出现恶病质状态。若有肝、脑等脏器转移，可出现黄疸、腹腔积液、昏迷等状态。临床表现5二、病史介绍二、病史介绍6姓名：缪成义床号：1床年龄：69岁

患者因“左肺占位”伴淋巴结转移于2015年3月3号门诊入院。于3月12号在我科进行放疗，于3月23号根据病情予以小剂量化疗方案后PICC置管。于3月31号患者因放疗出现咽痛。4月13号复查血常规出现粒细胞减少。肝肾功能及电解质未见明显异常。

姓名：缪成义床号：1床年龄：6721、X线拍片了解导管尖端位置。7、化疗前检查血常规，确保在正常范围。13、将剩余的导管置入至预定长度。二保持：PICC适应症

1、高渗药液：如浓度>10%的葡萄糖、TPN

2、有刺激性药物的治疗（化疗药物等）

3、长期静脉输液治疗

4、外周静脉条件差5、潜在并发症便秘、放射性肺炎、放射性皮炎等国内普遍应用庆大霉素、地塞米松、除口服液外，还予吲哚美辛栓50mg直肠给药，对于不能口服的病人，采用长效的止痛贴剂来镇痛，让病人真正能够无痛生活。13、退出导管鞘：导管置入余10-15cm时，左手按压导管鞘上端静脉右手将导管鞘撤出约3-5cm撕裂鞘管。对于吞咽不畅或有异物感的患者应尽早行胃镜检查以便发现早期食管癌或癌前病变。③24小时内避免穿刺侧手臂过度活动，以免加重出血；处理：用药前口服糖皮质激素类药，H2受体拮2、上肢外展90度时：PICC体表定位

穿刺点与导管尖端预计距离：

从与穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙。1、焦虑与恐惧与知识缺乏、疾病的预后等因素有关国内普遍应用庆大霉素、地塞米松、除口服液外，还予吲哚美辛栓50mg直肠给药，对于不能口服的病人，采用长效的止痛贴剂来镇痛，让病人真正能够无痛生活。1、教会病人分散注意力的方法，如自我放松术、听音乐。1、本次化疗主要是紫杉醇（PTX）主要不良反应有过敏反解剖结构2、指导患者进温凉无刺激性软食。查体：神志清楚，生命体征平稳，胸廓对称无畸形，左下肺叩诊稍浊，余肺叩诊清音，听诊左下肺呼吸音减弱，余肺呼吸音稍粗糙，未闻及湿罗音和胸膜摩擦音。心率78次/分，律齐，未闻及明显杂音。辅助检查：2015年3月3号胸部CT检查提示：左肺下叶背段占位。21、X线拍片了解导管尖端位置。查体：神志清楚，生命体征平稳8三、PICC介绍三、PICC介绍9PICC定义

由外周静脉穿刺插管，头端位于上腔静脉中下1/3的导管，用于为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天-1年）上腔静脉PICC定义

由外周静脉穿刺插管，头端位于上腔105、检查PICC穿刺包的灭菌有效期并打开，戴无菌手套，铺孔巾及治疗巾。在吞咽粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉，包括咽下食物梗噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。13、将剩余的导管置入至预定长度。对于吞咽不畅或有异物感的患者应尽早行胃镜检查以便发现早期食管癌或癌前病变。1、本次化疗主要是紫杉醇（PTX）主要不良反应有过敏反5、提供良好的进食环境，少量多餐，多饮水。13、退出导管鞘：导管置入余10-15cm时，左手按压导管鞘上端静脉右手将导管鞘撤出约3-5cm撕裂鞘管。姓名：缪成义床号：1床年龄：69岁1、保持敷料清洁干燥，每周更换1次2、病人自觉舒适，胃肠道反应症状减轻。1、本次化疗主要是紫杉醇（PTX）主要不良反应有过敏反19、整理用物：按无菌要求整理用物，洗手。处理：用药前口服糖皮质激素类药，H2受体拮5、潜在并发症便秘、放射性肺炎、放射性皮炎等9F需要用10u/mL肝素盐水冲洗。3、注意保护导管，避免感染和导管损伤：4、消毒：用酒精按顺时针和逆时针各一遍清洁皮肤，待干后用碘剂同法消毒两遍。正因为如此，一些食管癌可以早期发现并可完全治愈。食管癌典型的症状为进行性咽下困难，先是难咽干的食物，继而是半流质食物，最后水和唾液也不能咽下。5、提供良好的进食环境，少量多餐，多饮水。若癌肿侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑；正因为如此，一些食管癌可以早期发现并可完全治愈。PICC静脉选择

主要有肘部静脉

贵要静脉----首选

肘正中----次选

头静脉----第三选择头静脉肘正中静脉贵要静脉5、检查PICC穿刺包的灭菌有效期并打开，戴无菌手套，铺孔巾11PICC体表定位

穿刺点与导管尖端预计距离：

从与穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙。

PICC体表定位

穿刺点与导管尖端预计距12PICC定位拍X光片确认导管尖端位置：1、上肢贴在体侧时：导管尖端应位于上腔静脉内，第二肋间隙水平。2、上肢外展90度时：导管应位于上腔静脉内，第三肋间隙水平。PICC定位拍X光片13PICC适应症

1、高渗药液：如浓度>10%的葡萄糖、TPN

2、有刺激性药物的治疗（化疗药物等）

3、长期静脉输液治疗

4、外周静脉条件差

PICC适应症

1、高渗药液：如浓度14PICC操作流程

1、携带用物至患者床前，核对并告知，准备体位（术侧手臂外展90度）。

2、测量穿刺点至预定尖端位置（上腔或锁骨下静脉）和臂围。

3、建立无菌区：按无菌技术要求将治疗巾垫于患者手臂下，放好止血带。

4、消毒：用酒精按顺时针和逆时针各一遍清洁皮肤，待干后用碘剂同法消毒两遍。面积10X10cm。

5、检查PICC穿刺包的灭菌有效期并打开，戴无菌手套，铺孔巾及治疗巾。

6、用生理盐水预冲导管，1.9F需要用10u/mL肝素盐水冲洗。

7、修剪导管：剥开保护套至导管预定长度，撤出导丝至预定长度短1cm处，切断导管。

8、由助手在距穿刺点12cm处扎止血带，嘱患者握拳。

9、预冲：用生理盐水预冲导管，1.9F需要用10u/ml肝素盐水冲。

10、将导管鞘通过原导管放入静脉内。

11、撤出原导管：一手固定导管鞘，一手轻轻匀速撤出原导管。

PICC操作流程

1、携带用物至患者床前，核对并告知，准备1512、送新导管：用镊子夹住导管前端，将导管送入鞘管；松开左手中指，固定导管鞘；边送导管边撕导管保护套；匀速送入导管至肩部时，嘱患者下颌靠近术侧肩膀，导管顺利通过后，头回复原位。13、退出导管鞘：导管置入余10-15cm时，左手按压导管鞘上端静脉右手将导管鞘撤出约3-5cm撕裂鞘管。

13、将剩余的导管置入至预定长度。

14、抽吸回血确认后，一手固定导管，一手缓慢撤出导丝，连接接头后再连接液体或封管。

15、抽回血确认后，一手固定导管，一手缓慢撤出导丝。

16、连接接头后连接液体或封管。

17、清理穿刺点：移去孔巾，用生理盐水或酒精纱布清理穿刺点周围（忌刺激穿刺点），待干后使用保护剂。

18、固定导管：将导管放成S型，固定圆盘；穿刺点上放置4X4cm纱布；以穿刺点为中心覆盖10X12cm透明敷料；胶布固定圆盘及连接管。

12、送新导管：用镊子夹住导管前端，将导管送入鞘管；松开左手1619、整理用物：按无菌要求整理用物，洗手。

20、交待注意事项（①保持局部清洁，有污染或汗多时请告知护士更换；②24小时内出现少量出血是正常的，若出血多时及时通知护士；③24小时内避免穿刺侧手臂过度活动，以免加重出血；④穿脱衣物时避免牵拉导管，以防将导管带出；⑤穿刺点或肢体有局部疼痛或异样感觉请告知护士）。

21、X线拍片了解导管尖端位置。

22、记录穿刺静脉、臂围；导管型号、规格、批号；置入长度；穿刺过程描述（是否顺利、患者主诉等）。19、整理用物：按无菌要求整理用物，洗手。17

PICC术后护理-评估1、每次给药和输液前确定导管是否通畅，使用注射器回抽,避免反复抽吸，见回血后方可使用导管。2、每班观察局部情况。PICC术后护理-评估18

PICC术后护理-冲管1、必须使用规格10ml及以上的注射器冲管。2、输液结束时，用20ml生理盐水脉冲冲管。PICC术后护理-冲管1、必须使用规格1019

PICC术后护理－封管

封管步骤：PICC－－－－－SASH

S：指生理盐水

A：指给药

H：指稀释肝素液封管方法：使用20ml生理盐水脉冲冲管后，用肝素钠溶液１－２ml正压封管。PICC术后护理－封管封管步骤：20

PICC术后常见并发症1、局部渗血、血肿2、静脉炎3、导管堵塞4、导管相关性感染5、空气栓塞等PICC术后常见并发症1、局部渗血、血肿213、建立无菌区：按无菌技术要求将治疗巾垫于患者手臂下，放好止血带。22、记录穿刺静脉、臂围；以穿刺点为中心覆盖10X12cm透明敷料；③24小时内避免穿刺侧手臂过度活动，以免加重出血；国内普遍应用庆大霉素、地塞米松、除口服液外，还予吲哚美辛栓50mg直肠给药，对于不能口服的病人，采用长效的止痛贴剂来镇痛，让病人真正能够无痛生活。保持患者口腔清洁，坚持早晚刷牙主张用温盐水、抗菌洗液漱口。2、舒适的改变与放、化疗导致的粒细胞减少、胃肠3、注意保护导管，避免感染和导管损伤：7、修剪导管：剥开保护套至导管预定长度，撤出导丝至预定长度短1cm处，切断导管。（揭去敷料时应向心性，以免拔出导管），19、整理用物：按无菌要求整理用物，洗手。3、疼痛与放疗导致的放射性食管炎有关5、检查PICC穿刺包的灭菌有效期并打开，戴无菌手套，铺孔巾及治疗巾。肝肾功能及电解质未见明显异常。国内普遍应用庆大霉素、地塞米松、除口服液外，还予吲哚美辛栓50mg直肠给药，对于不能口服的病人，采用长效的止痛贴剂来镇痛，让病人真正能够无痛生活。1、病人焦虑与恐惧减轻或消失。④穿脱衣物时避免牵拉导管，以防将导管带出；姓名：缪成义床号：1床年龄：69岁9、预冲：用生理盐水预冲导管，1.食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。心率78次/分，律齐，未闻及明显杂一、放疗区的“七禁二保持”

PICC注意事项1、保持敷料清洁干燥，每周更换1次（揭去敷料时应向心性，以免拔出导管），2、建议到就近医疗单位操作。3、注意保护导管，避免感染和导管损伤：4、平素穿长袖衬衫以保护导管5、免受外力撞击、摩擦和利器损坏。6、观察穿刺部位的情况，7、有无红肿及并发症的发生，及时与护士联系3、建立无菌区：按无菌技术要求将治疗巾垫于患者手臂下，放好止22四、护理内容四、护理内容23化疗与放疗1、本次化疗主要是紫杉醇（PTX）主要不良反应有过敏反应和脱发。处理：用药前口服糖皮质激素类药，H2受体拮抗剂，骨髓抑制剂，一般3小时专用输液器。2、放疗即放射治疗，分为精确治疗和普通治疗。精确治疗包括三维适形放疗和伽马刀以及X刀。本次采用的是伽马刀。化疗与放疗1、本次化疗主要是紫杉醇（PTX）主要不良反应有24护理诊断1、焦虑与恐惧与知识缺乏、疾病的预后等因素有关2、舒适的改变与放、化疗导致的粒细胞减少、胃肠道反应有关3、疼痛与放疗导致的放射性食管炎有关4、营养失调：低于机体需要量

与放、化疗导致的副反应有关5、潜在并发症便秘、放射性肺炎、放射性皮炎等…护理诊断1、焦虑与恐惧与知识缺乏、疾病的预后等因25护理目标1、病人焦虑与恐惧减轻或消失。2、病人自觉舒适，胃肠道反应症状减轻。3、减轻放射性食管炎导致的疼痛。4、患者体重无改变，食欲改善。5、病人未发生并发症或并发症得到及时发现、处理。护理目标1、病人焦虑与恐惧减轻或消失。26一、放疗区的“七禁二保持”

七禁：忌搔抓、忌粘贴胶布、忌外涂药膏、忌阳光直射、忌穿粗糙内衣、忌用肥皂水清洗、忌搓擦二保持：保持照射皮肤清洁、保持标记线清晰一、放疗区的“七禁二保持”27二、心理护理

1、详细告知病人有关肺癌的临床表现、相关治疗、治疗效果等知识，解答病人疑惑。

2、护士应与患者建立良好的关系，安排接受过放疗的患者现身说法，以亲身经历讲解放疗过程及感受。

3、调动家庭支持系统，多陪伴多关心患者。

二、心理护理

1、详细告知病人有关肺癌的28

三、休息与饮食1、定期开窗通风，保持室内空气新鲜。2、避免与感冒的家属或朋友接触，减少探视。3、注意保暖，根据天气随时增减衣服，避免受凉。4、鼓励患者多进高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物。5、提供良好的进食环境，少量多餐，多饮水。6、加强基础护理，如口腔护理、会阴护理。7、化疗前检查血常规，确保在正常范围。三、休息与饮食1、定期开窗通29四、疼痛护理针对放射性食管炎疼痛护理方法，目前大致分三种1、教会病人分散注意力的方法，如自我放松术、听音乐。2、指导患者进温凉无刺激性软食。3、口服止痛、抗菌消炎、保护消化道黏膜的混合剂。国内普遍应用庆大霉素、地塞米松、除口服液外，还予吲哚美辛栓50mg直肠给药，对于不能口服的病人，采用长效的止痛贴剂来镇痛，让病人真正能够无痛生活。四、疼痛护理针对放射性食管炎疼痛护理方法，目前大致分三种30疼痛“五原则”1、阶梯性给药2、无创给药3、按时给药4、个体化给药5、注意用药后的细节疼痛“五原则”1、阶梯性给药31五、口腔护理保持患者口腔清洁，坚持早晚刷牙主张用温盐水、抗菌洗液漱口。目的都是为避免细菌侵入食管黏膜，加重放射性食管炎。因为口腔是消化道的前哨，保持口腔清洁卫生对减轻放射性食管炎非常关键。五、口腔护理保持患者口腔清洁，坚持早晚刷牙主323、注意保护导管，避免感染和导管损伤：6、观察穿刺部位的情况，国内普遍应用庆大霉素、地塞米松、除口服液外，还予吲哚美辛栓50mg直肠给药，对于不能口服的病人，采用长效的止痛贴剂来镇痛，让病人真正能够无痛生活。5、提供良好的进食环境，少量多餐，多饮水。保持患者口腔清洁，坚持早晚刷牙主张用温盐水、抗菌洗液漱口。形，左下肺叩诊稍浊，余肺叩诊清音，听诊左下肺1、每次给药和输液前确定导管是否通畅，使用注射器回抽,避免反复抽吸，见回血后方可使用导管。1、本次化疗主要是紫杉醇（PTX）主要不良反应有过敏反若癌肿侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑；若癌肿侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑；2、护士应与患者建立良好的关系，安排接受过放疗的患者现身说法，以亲身经历讲解放疗过程及感受。2、避免与感冒的家属或朋友接触，减少探视。2、每班观察局部情况。PICC体表定位

穿刺点与导管尖端预计距离：

从与穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙。20、交待注意事项（①保持局部清洁，有污染或汗多时请告知护士更换；1、病人焦虑与恐惧减轻或消失。1、保持敷料清洁干燥，每周更换1次忌搔抓、保持标记线清晰针对放射性食管炎疼痛护理方法，目前大致分三种忌外涂药膏、2、建议到就近医疗单位操作。正因为如此，一些食管癌可以早期发现并可完全治愈。7、化疗前检查血常规，确保在正常范围。6、观察穿刺部位的情况，3、注意保暖，根据天气随时增减衣服，避免受凉。食管癌的定义心率78次/分，律齐，未闻及明显杂对于吞咽不畅或有异物感的患者应尽早行胃镜检查以便发现早期食管癌或癌前病变。5、潜在并发症便秘、放射性肺炎、放射性皮炎等PICC术后护理-评估8、由助手在距穿刺点12cm处扎止血带，嘱患者握拳。5、检查PICC穿刺包的灭菌有效期并打开，戴无菌手套，铺孔巾及治疗巾。针对放射性食管炎疼痛护理方法，目前大致分三种19、整理用物：按无菌要求整理用物，洗手。1、必须使用规格10ml及以上的注射器冲管。食管癌的护理查房肿瘤三科PICC静脉选择

主要有肘部静脉

贵要静脉----首选

肘正中----次选

头静脉----第三选择其发展一般经过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段。1、携带用物至患者床前，核对并告知，准备体位（术侧手臂外展90度）。忌穿粗糙内衣、1、本次化疗主要是紫杉醇（PTX）主要不良反应有过敏反临床表现1、保持敷料清洁干燥，每周更换1次患者因“左肺占位”伴淋巴结转移于2015年3月3号门诊入院。1、本次化疗主要是紫杉醇（PTX）主要不良反应有过敏反20、交待注意事项（①保持局部清洁，有污染或汗多时请告知护士更换；4、患者体重无改变，食欲改善。3、注意保护导管，避免感染和导管损伤：2、每班观察局部情况。若癌肿侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑；忌穿粗糙内衣、食管癌的定义食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。一、放疗区的“七禁二保持”国内普遍应用庆大霉素、地塞米松、除口服液外，还予吲哚美辛栓50mg直肠给药，对于不能口服的病人，采用长效的止痛贴剂来镇痛，让病人真正能够无痛生活。国内普遍应用庆大霉素、地塞米松、除口服液外，还予吲哚美辛栓50mg直肠给药，对于不能口服的病人，采用长效的止痛贴剂来镇痛，让病人真正能够无痛生活。18、固定导管：将导管放成S型，固定圆盘；食管癌的护理查房肿瘤三科12、送新导管：用镊子夹住导管前端，将导管送入鞘管；常吐黏液样痰，为下咽的唾液和食管的分泌物。③24小时内避免穿刺侧手臂过度活动，以免加重出血；12、送新导管：用镊子夹住导管前端，将导管送入鞘管；1、焦虑与恐惧与知识缺乏、疾病的预后等因素有关5、提供良好的进食环境，少量多餐，多饮水。5、潜在并发症便秘、放射性肺炎、放射性皮炎等PICC静脉选择

主要有肘部静脉

贵要静脉----首选

肘正中----次选

头静脉----第三选择症状时轻时重，进展缓慢。心率78次/分，律齐，未闻及明显杂（揭去敷料时应向心性，以免拔出导管），5、潜在并发症便秘、放射性肺炎、放射性皮炎等患者因“左肺占位”伴淋巴结转移于2015年3月3号门诊入院。2、建议到就近医疗单位操作。忌粘贴胶布、1、本次化疗主要是紫杉醇（PTX）主要不良反应有过敏反3、注意保暖，根据天气随时增减衣服，避免受凉。2、护士应与患者建立良好的关系，安排接受过放疗的患者现身说法，以亲身经历讲解放疗过程及感受。边送导管边撕导管保护套；13、退出导管鞘：导管置入余10-15cm时，左手按压导管鞘上端静脉右手将导管鞘撤出约3-5cm撕裂鞘管。七禁：6、观察穿刺部位的情况，2、避免与感冒的家属或朋友接触，减少探视。PICC体表定位

穿刺点与导管尖端预计距离：

从与穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙。2、建议到就近医疗单位操作。13、退出导管鞘：导管置入余10-15cm时，左手按压导管鞘上端静脉右手将导管鞘撤出约3-5cm撕裂鞘管。忌粘贴胶布、食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。七禁：1、本次化疗主要是紫杉醇（PTX）主要不良反应有过敏反8、由助手在距穿刺点12cm处扎止血带，嘱患者握拳。常吐黏液样痰，为下咽的唾液和食管的分泌物。对于吞咽不畅或有异物感的患者应尽早行胃镜检查以便发现早期食管癌或癌前病变。松开左手中指，固定导管鞘；忌外涂药膏、2、病人自觉舒适，胃肠道反应症状减轻。包括三维适形放疗和伽马刀以及X刀。包括三维适形放疗和伽马刀以及X刀。食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病变，由不典型增生到癌变一般需要几年甚至十几年。梗噎停滞感常通过吞咽水后缓解消失。肝肾功能及电解质未见明显异常。忌搓擦因为口腔是消化道的前哨，保持口腔清洁卫生对减轻放射性食管炎非常关键。19、整理用物：按无菌要求整理用物，洗手。2、上肢外展90度时：8、由助手在距穿刺点12cm处扎止血带，嘱患者握拳。1、教会病人分散注意力的方法，如自我放松术、听音乐。16、连接接头后连接液体或封管。若侵入气管、支气管，可形成食管、气管或支气管瘘，出现吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染。3、建立无菌区：按无菌技术要求将治疗巾垫于患者手臂下，放好止血带。15、抽回血确认后，一手固定导管，一手缓慢撤出导丝。保持照射皮肤清洁、包括三维适形放疗和伽马刀以及X刀。1、教会病人分散注意力的方法，如自我放松术、听音乐。7、有无红肿及并发症的发生，5、潜在并发症便秘、放射性肺炎、放射性皮炎等解剖结构心率78次/分，律齐，未闻及明显杂12、送新导管：用镊子夹住导管前端，将导管送入鞘管；2、病人自觉舒适，胃肠道反应症状减轻。6、观察穿刺部位的情况，正因为如此，一些食管癌可以早期发现并可完全治愈。1、教会病人分散注意力的方法，如自我放松术、听音乐。保持标记线清晰二、心理护理

1、详细告知病人有关肺癌的临床表现、相关治疗、治疗效果等知识，解答病人疑惑。9F需要用10u/mL肝素盐水冲洗。解剖结构3、注意保护导管，避免感染和导管损伤：以穿刺点为中心覆盖10X12cm透明敷料；9F需要用10u/mL肝素盐水冲洗。1、本次化疗主要是紫杉醇（PTX）主要不良反应有过敏反12、送新导管：用镊子夹住导管前端，将导管送入鞘管；谢谢观看！3、注意保护导管，避免感染和导管损伤：正因为如此，一些食管癌33食管癌的护理查房肿瘤三科食管癌的护理查房肿瘤三科34一、相关知识一、相关知识35

食管癌的定义食管癌系指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变。其发展一般经过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段。食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病变，由不典型增生到癌变一般需要几年甚至十几年。正因为如此，一些食管癌可以早期发现并可完全治愈。对于吞咽不畅或有异物感的患者应尽早行胃镜检查以便发现早期食管癌或癌前病变。食管癌的定义食管36

解剖结构解剖结构37

临床表现1.早期在吞咽粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉，包括咽下食物梗噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。梗噎停滞感常通过吞咽水后缓解消失。症状时轻时重，进展缓慢。2.中晚期食管癌典型的症状为进行性咽下困难，先是难咽干的食物，继而是半流质食物，最后水和唾液也不能咽下。常吐黏液样痰，为下咽的唾液和食管的分泌物。患者逐渐消瘦、脱水、无力。持续胸痛或背痛表示为晚期症状，癌已侵犯食管外组织。当癌肿梗阻所引起的炎症水肿暂时消退，或部分癌肿脱落后，梗阻症状可暂时减轻，常误认为病情好转。若癌肿侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑；若压迫颈交感神经节，可产生Horner综合征；若侵入气管、支气管，可形成食管、气管或支气管瘘，出现吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染。最后出现恶病质状态。若有肝、脑等脏器转移，可出现黄疸、腹腔积液、昏迷等状态。临床表现38二、病史介绍二、病史介绍39姓名：缪成义床号：1床年龄：69岁

患者因“左肺占位”伴淋巴结转移于2015年3月3号门诊入院。于3月12号在我科进行放疗，于3月23号根据病情予以小剂量化疗方案后PICC置管。于3月31号患者因放疗出现咽痛。4月13号复查血常规出现粒细胞减少。肝肾功能及电解质未见明显异常。

姓名：缪成义床号：1床年龄：64021、X线拍片了解导管尖端位置。7、化疗前检查血常规，确保在正常范围。13、将剩余的导管置入至预定长度。二保持：PICC适应症

1、高渗药液：如浓度>10%的葡萄糖、TPN

2、有刺激性药物的治疗（化疗药物等）

3、长期静脉输液治疗

4、外周静脉条件差5、潜在并发症便秘、放射性肺炎、放射性皮炎等国内普遍应用庆大霉素、地塞米松、除口服液外，还予吲哚美辛栓50mg直肠给药，对于不能口服的病人，采用长效的止痛贴剂来镇痛，让病人真正能够无痛生活。13、退出导管鞘：导管置入余10-15cm时，左手按压导管鞘上端静脉右手将导管鞘撤出约3-5cm撕裂鞘管。对于吞咽不畅或有异物感的患者应尽早行胃镜检查以便发现早期食管癌或癌前病变。③24小时内避免穿刺侧手臂过度活动，以免加重出血；处理：用药前口服糖皮质激素类药，H2受体拮2、上肢外展90度时：PICC体表定位

穿刺点与导管尖端预计距离：

从与穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙。1、焦虑与恐惧与知识缺乏、疾病的预后等因素有关国内普遍应用庆大霉素、地塞米松、除口服液外，还予吲哚美辛栓50mg直肠给药，对于不能口服的病人，采用长效的止痛贴剂来镇痛，让病人真正能够无痛生活。1、教会病人分散注意力的方法，如自我放松术、听音乐。1、本次化疗主要是紫杉醇（PTX）主要不良反应有过敏反解剖结构2、指导患者进温凉无刺激性软食。查体：神志清楚，生命体征平稳，胸廓对称无畸形，左下肺叩诊稍浊，余肺叩诊清音，听诊左下肺呼吸音减弱，余肺呼吸音稍粗糙，未闻及湿罗音和胸膜摩擦音。心率78次/分，律齐，未闻及明显杂音。辅助检查：2015年3月3号胸部CT检查提示：左肺下叶背段占位。21、X线拍片了解导管尖端位置。查体：神志清楚，生命体征平稳41三、PICC介绍三、PICC介绍42PICC定义

由外周静脉穿刺插管，头端位于上腔静脉中下1/3的导管，用于为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天-1年）上腔静脉PICC定义

由外周静脉穿刺插管，头端位于上腔435、检查PICC穿刺包的灭菌有效期并打开，戴无菌手套，铺孔巾及治疗巾。在吞咽粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉，包括咽下食物梗噎感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。13、将剩余的导管置入至预定长度。对于吞咽不畅或有异物感的患者应尽早行胃镜检查以便发现早期食管癌或癌前病变。1、本次化疗主要是紫杉醇（PTX）主要不良反应有过敏反5、提供良好的进食环境，少量多餐，多饮水。13、退出导管鞘：导管置入余10-15cm时，左手按压导管鞘上端静脉右手将导管鞘撤出约3-5cm撕裂鞘管。姓名：缪成义床号：1床年龄：69岁1、保持敷料清洁干燥，每周更换1次2、病人自觉舒适，胃肠道反应症状减轻。1、本次化疗主要是紫杉醇（PTX）主要不良反应有过敏反19、整理用物：按无菌要求整理用物，洗手。处理：用药前口服糖皮质激素类药，H2受体拮5、潜在并发症便秘、放射性肺炎、放射性皮炎等9F需要用10u/mL肝素盐水冲洗。3、注意保护导管，避免感染和导管损伤：4、消毒：用酒精按顺时针和逆时针各一遍清洁皮肤，待干后用碘剂同法消毒两遍。正因为如此，一些食管癌可以早期发现并可完全治愈。食管癌典型的症状为进行性咽下困难，先是难咽干的食物，继而是半流质食物，最后水和唾液也不能咽下。5、提供良好的进食环境，少量多餐，多饮水。若癌肿侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑；正因为如此，一些食管癌可以早期发现并可完全治愈。PICC静脉选择

主要有肘部静脉

贵要静脉----首选

肘正中----次选

头静脉----第三选择头静脉肘正中静脉贵要静脉5、检查PICC穿刺包的灭菌有效期并打开，戴无菌手套，铺孔巾44PICC体表定位

穿刺点与导管尖端预计距离：

从与穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙。

PICC体表定位

穿刺点与导管尖端预计距45PICC定位拍X光片确认导管尖端位置：1、上肢贴在体侧时：导管尖端应位于上腔静脉内，第二肋间隙水平。2、上肢外展90度时：导管应位于上腔静脉内，第三肋间隙水平。PICC定位拍X光片46PICC适应症

1、高渗药液：如浓度>10%的葡萄糖、TPN

2、有刺激性药物的治疗（化疗药物等）

3、长期静脉输液治疗

4、外周静脉条件差

PICC适应症

1、高渗药液：如浓度47PICC操作流程

1、携带用物至患者床前，核对并告知，准备体位（术侧手臂外展90度）。

2、测量穿刺点至预定尖端位置（上腔或锁骨下静脉）和臂围。

3、建立无菌区：按无菌技术要求将治疗巾垫于患者手臂下，放好止血带。

4、消毒：用酒精按顺时针和逆时针各一遍清洁皮肤，待干后用碘剂同法消毒两遍。面积10X10cm。

5、检查PICC穿刺包的灭菌有效期并打开，戴无菌手套，铺孔巾及治疗巾。

6、用生理盐水预冲导管，1.9F需要用10u/mL肝素盐水冲洗。

7、修剪导管：剥开保护套至导管预定长度，撤出导丝至预定长度短1cm处，切断导管。

8、由助手在距穿刺点12cm处扎止血带，嘱患者握拳。

9、预冲：用生理盐水预冲导管，1.9F需要用10u/ml肝素盐水冲。

10、将导管鞘通过原导管放入静脉内。

11、撤出原导管：一手固定导管鞘，一手轻轻匀速撤出原导管。

PICC操作流程

1、携带用物至患者床前，核对并告知，准备4812、送新导管：用镊子夹住导管前端，将导管送入鞘管；松开左手中指，固定导管鞘；边送导管边撕导管保护套；匀速送入导管至肩部时，嘱患者下颌靠近术侧肩膀，导管顺利通过后，头回复原位。13、退出导管鞘：导管置入余10-15cm时，左手按压导管鞘上端静脉右手将导管鞘撤出约3-5cm撕裂鞘管。

13、将剩余的导管置入至预定长度。

14、抽吸回血确认后，一手固定导管，一手缓慢撤出导丝，连接接头后再连接液体或封管。

15、抽回血确认后，一手固定导管，一手缓慢撤出导丝。

16、连接接头后连接液体或封管。

17、清理穿刺点：移去孔巾，用生理盐水或酒精纱布清理穿刺点周围（忌刺激穿刺点），待干后使用保护剂。

18、固定导管：将导管放成S型，固定圆盘；穿刺点上放置4X4cm纱布；以穿刺点为中心覆盖10X12cm透明敷料；胶布固定圆盘及连接管。

12、送新导管：用镊子夹住导管前端，将导管送入鞘管；松开左手4919、整理用物：按无菌要求整理用物，洗手。

20、交待注意事项（①保持局部清洁，有污染或汗多时请告知护士更换；②24小时内出现少量出血是正常的，若出血多时及时通知护士；③24小时内避免穿刺侧手臂过度活动，以免加重出血；④穿脱衣物时避免牵拉导管，以防将导管带出；⑤穿刺点或肢体有局部疼痛或异样感觉请告知护士）。

21、X线拍片了解导管尖端位置。

22、记录穿刺静脉、臂围；导管型号、规格、批号；置入长度；穿刺过程描述（是否顺利、患者主诉等）。19、整理用物：按无菌要求整理用物，洗手。50

PICC术后护理-评估1、每次给药和输液前确定导管是否通畅，使用注射器回抽,避免反复抽吸，见回血后方可使用导管。2、每班观察局部情况。PICC术后护理-评估51

PICC术后护理-冲管1、必须使用规格10ml及以上的注射器冲管。2、输液结束时，用20ml生理盐水脉冲冲管。PICC术后护理-冲管1、必须使用规格1052

PICC术后护理－封管

封管步骤：PICC－－－－－SASH

S：指生理盐水

A：指给药

H：指稀释肝素液封管方法：使用20ml生理盐水脉冲冲管后，用肝素钠溶液１－２ml正压封管。PICC术后护理－封管封管步骤：53

PICC术后常见并发症1、局部渗血、血肿2、静脉炎3、导管堵塞4、导管相关性感染5、空气栓塞等PICC术后常见并发症1、局部渗血、血肿543、建立无菌区：按无菌技术要求将治疗巾垫于患者手臂下，放好止血带。22、记录穿刺静脉、臂围；以穿刺点为中心覆盖10X12cm透明敷料；③24小时内避免穿刺侧手臂过度活动，以免加重出血；国内普遍应用庆大霉素、地塞米松、除口服液外，还予吲哚美辛栓50mg直肠给药，对于不能口服的病人，采用长效的止痛贴剂来镇痛，让病人真正能够无痛生活。保持患者口腔清洁，坚持早晚刷牙主张用温盐水、抗菌洗液漱口。2、舒适的改变与放、化疗导致的粒细胞减少、胃肠3、注意保护导管，避免感染和导管损伤：7、修剪导管：剥开保护套至导管预定长度，撤出导丝至预定长度短1cm处，切断导管。（揭去敷料时应向心性，以免拔出导管），19、整理用物：按无菌要求整理用物，洗手。3、疼痛与放疗导致的放射性食管炎有关5、检查PICC穿刺包的灭菌有效期并打开，戴无菌手套，铺孔巾及治疗巾。肝肾功能及电解质未见明显异常。国内普遍应用庆大霉素、地塞米松、除口服液外，还予吲哚美辛栓50mg直肠给药，对于不能口服的病人，采用长效的止痛贴剂来镇痛，让病人真正能够无痛生活。1、病人焦虑与恐惧减轻或消失。④穿脱衣物时避免牵拉导管，以防将导管带出；姓名：缪成义床号：1床年龄：69岁9、预冲：用生理盐水预冲导管，1.食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。心率78次/分，律齐，未闻及明显杂一、放疗区的“七禁二保持”

PICC注意事项1、保持敷料清洁干燥，每周更换1次（揭去敷料时应向心性，以免拔出导管），2、建议到就近医疗单位操作。3、注意保护导管，避免感染和导管损伤：4、平素穿长袖衬衫以保护导管5、免受外力撞击、摩擦和利器损坏。6、观察穿刺部位的情况，7、有无红肿及并发症的发生，及时与护士联系3、建立无菌区：按无菌技术要求将治疗巾垫于患者手臂下，放好止55四、护理内容四、护理内容56化疗与放疗1、本次化疗主要是紫杉醇（PTX）主要不良反应有过敏反应和脱发。处理：用药前口服糖皮质激素类药，H2受体拮抗剂，骨髓抑制剂，一般3小时专用输液器。2、放疗即放射治疗，分为精确治疗和普通治疗。精确治疗包括三维适形放疗和伽马刀以及X刀。本次采用的是伽马刀。化疗与放疗1、本次化疗主要是紫杉醇（PTX）主要不良反应有57护理诊断1、焦虑与恐惧与知识缺乏、疾病的预后等因素有关2、舒适的改变与放、化疗导致的粒细胞减少、胃肠道反应有关3、疼痛与放疗导致的放射性食管炎有关4、营养失调：低于机体需要量

与放、化疗导致的副反应有关5、潜在并发症便秘、放射性肺炎、放射性皮炎等…护理诊断1、焦虑与恐惧与知识缺乏、疾病的预后等因58护理目标1、病人焦虑与恐惧减轻或消失。2、病人自觉舒适，胃肠道反应症状减轻。3、减轻放射性食管炎导致的疼痛。4、患者体重无改变，食欲改善。5、病人未发生并发症或并发症得到及时发现、处理。护理目标1、病人焦虑与恐惧减轻或消失。59一、放疗区的“七禁二保持”

七禁：忌搔抓、忌粘贴胶布、忌外涂药膏、忌阳光直射、忌穿粗糙内衣、忌用肥皂水清洗、忌搓擦二保持：保持照射皮肤清洁、保持标记线清晰一、放疗区的“七禁二保持”60二、心理护理

1、详细告知病人有关肺癌的临床表现、相关治疗、治疗效果等知识，解答病人疑惑。

2、护士应与患者建立良好的关系，安排接受过放疗的患者现身说法，以亲身经历讲解放疗过程及感受。

3、调动家庭支持系统，多陪伴多关心患者。

二、心理护理

1、详细告知病人有关肺癌的61

三、休息与饮食1、定期开窗通风，保持室内空气新鲜。2、避免与感冒的家属或朋友接触，减少探视。3、注意保暖，根据天气随时增减衣服，避免受凉。4、鼓励患者多进高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物。5、提供良好的进食环境，少量多餐，多饮水。6、加强基础护理，如口腔护理、会阴护理。7、化疗前检查血常规，确保在正常范围。三、休息与饮食1、定期开窗通62四、疼痛护理针对放射性食管炎疼痛护理方法，目前大致分三种1、教会病人分散注意力的方法，如自我放松术、听音乐。2、指导患者进温凉无刺激性软食。3、口服止痛、抗菌消炎、保护消化道黏膜的混合剂。国内普遍应用庆大霉素、地塞米松、除口服液外，还予吲哚美辛栓50mg直肠给药，对于不能口服的病人，采用长效的止痛贴剂来镇痛，让病人真正能够无痛生活。四、疼痛护理针对放射性食管炎疼痛护理方法，目前大致分三种63疼痛“五原则”1、阶梯性给药2、无创给药3、按时给药4、个体化给药5、注意用药后的细节疼痛“五原则”1、阶梯性给药64五、口腔护理保持患者口腔清洁，坚持早晚刷牙主张用温盐水、抗菌洗液漱口。目的都是为避免细菌侵入食管黏膜，加重放射性食管炎。因为口腔是消化道的前哨，保持口腔清洁卫生对减轻放射性食管炎非常关键。五、口腔护理保持患者口腔清洁，坚持早晚刷牙主653、注意保护导管，避免感染和导管损伤：6、观察穿刺部位的情况，国内普遍应用庆大霉素、地塞米松、除口服液外，还予吲哚美辛栓50mg直肠给药，对于不能口服的病人，采用长效的止痛贴剂来镇痛，让病人真正能够无痛生活。5、提供良好的进食环境，少量多餐，多饮水。保持患者口腔清洁，坚持早晚刷牙主张用温盐水、抗菌洗液漱口。形，左下肺叩诊稍浊，余肺叩诊清音，听诊左下肺1、每次给药和输液前确定导管是否通畅，使用注射器回抽,避免反复抽吸，见回血后方可使用导管。1、本次化疗主要是紫杉醇（PTX）主要不良反应有过敏反若癌肿侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑；若癌肿侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑；2、护士应与患者建立良好的关系，安排接受过放疗的患者现身说法，以亲身经历讲解放疗过程及感受。2、避免与感冒的家属或朋友接触，减少探视。2、每班观察局部情况。PICC体表定位

穿刺点与导管尖端预计距离：

从与穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙。20、交待注意事项（①保持局部清洁，有污染或汗多时请告知护士更换；1、病人焦虑与恐惧减轻或消失。1、保持敷料清洁干燥，每周更换1次忌搔抓、保持标记线清晰针对放射性食管炎疼痛护理方法，目前大致分三种忌外涂药膏、2、建议到就近医疗单位操作。正因为如此，一些食管癌可以早期发现并可完全治愈。7、化疗前检查血常规，确保在正常范围。6、观察穿刺部位的情况，3、注意保暖，根据天气随时增减衣服，避免受凉。食管癌的定义心率78次/分，律齐，未闻及明显杂对于吞咽不畅或有异物感的患者应尽早行胃镜检查以便发现早期食管癌或癌前病变。5、潜在并发症便秘、放射性肺炎、放射性皮炎等PICC术后护理-评估8、由助手在距穿刺点12cm处扎止血带，嘱患者握拳。5、检查PICC穿刺包的灭菌有效期并打开，戴无菌手套，铺孔巾及治疗巾。针对放射性食管炎疼痛护理方法，目前大致分三种19、整理用物：按无菌要求整理用物，洗手。1、必须使用规格10ml及以上的注射器冲管。食管癌的护理查房肿瘤三科PICC静脉选择

主要有肘部静脉

贵要静脉----首选

肘正中----次选

头静脉----第三选择其发展一般经过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段。1、携带用物至患者床前，核对并告知，准备体位（术侧手臂外展90度）。忌穿粗糙内衣、1、本次化疗主要是紫杉醇（PTX）主要不良反应有过敏反临床表现1、保持敷料清洁干燥，每周更换1次患者因“左肺占位”伴淋巴结转移于2015年3月3号门诊入院。