消化道出血课件

消化道出血烟台市牟平人民医院ICU消化道出血消化道是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。消化道以屈氏韧带为界，其上的消化道（包括食道、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管、胆管）出血称为上消化道出血，其下的消化道出血称为下消化道出血。消化道急性大量出血，临床表现为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，是临床常见急症，病情严重者，可危及生命。上消化道出血一、病因(一)上消化道疾病1、食管疾病：食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎），食管癌，食管损伤（物理损伤：食管贲门粘膜撕裂综合征又称Mallory-weiss综合征、器械检查、异物或放射性损伤；化学损伤：强酸、强碱或其他化学剂引起的损伤）。2、胃十二指肠疾病：消化性溃疡，胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合征），急性糜烂出血性胃炎，胃癌，胃血管异常（血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病变等），其他肿瘤（平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌），胃粘膜脱垂，急性胃扩张，胃扭转，膈肌孔疝，十二指肠憩室炎，急性糜烂性十二指肠炎，胃手术后病变（吻合口溃疡、吻合口或残胃粘膜糜烂、残胃癌）、其他病变（如重度钩虫病、胃血吸虫病、胃或十二指肠克罗恩病、胃或十二指肠结核、嗜酸性粒细胞性胃肠炎、胃或十二指肠异位胰腺组织等）。上消化道出血一、病因（二）门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病。（三）上消化道临近器官或组织的疾病1、胆道出血：胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道。2、胰腺疾病累及十二指肠：胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠。4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管。上消化道出血一、病因（四）全身性疾病1、血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张（Rendu-Osler-Weber病），弹性假黄瘤（Gronbiad-Strandberg综合征），动脉粥样硬化等2、血液病：血友病，血小板减少性紫癜，白血病，弥漫性血管内凝血或其他凝血机制障碍。3、尿毒症4、结缔组织病：结节性多动脉炎，SLE或其他血管炎。5、急性感染：流行性出血热，钩端螺旋体病。6、应激相关胃粘膜损伤：各种严重疾病引起的应激状态下产生的急性糜烂性出血性胃炎乃至溃疡形成统称为应激相关胃粘膜损伤，可发生出血，发生大出血以溃疡形成时多见。上消化道出血二、临床表现（一）呕血与黑便上消化道急性大量出血多数表现为呕血，如出血后血液在胃内潴留，因经胃酸作用变成酸性蛋白而呈咖啡色；如出血速度快而出血量多，呕血的颜色呈鲜红色。小量出血则表现为粪便隐血试验阳性。黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致，常提示消化道出血。若十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色为紫红色。右半结肠出血，粪便颜色为暗红色。左半结肠及直肠出血，粪便颜色为鲜红色。空回肠及右半结肠病变引起少量渗血时，也可有黑便。上消化道出血二、临床表现（二）失血性周围循环衰竭消化道出血因失血量过大，出血速度过快，出血不止可致急性周围循环衰竭。临床表现为：头昏、乏力、心悸、恶心、口渴、出冷汗、黑蒙或晕厥；皮肤灰白、湿冷；按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复；静脉充盈差，体表静脉瘪陷；脉搏细弱、四肢湿冷、心率加快、血压下降，甚至休克，同时进一步可出现精神萎靡、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊。老年人器官储备功能低下，加之老年人常有慢性疾病，即使出血量不大，也可引起多器官功能衰竭，增加死亡率。上消化道出血二、临床表现（三）贫血和血象变化急性大量出血后均有失血性贫血。出血早期，因有周围血管收缩与红细胞重新分布等生理调节，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。此后，组织液（水分、电解质、蛋白质等）渗入血管内以补充失去的血浆容量，使血液稀释，一般须经3-4小时以上才出现贫血，出血后24-72小时（平均32小时）血液稀释到最大程度。贫血程度除取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。急性出血患者为正细胞正色素性贫血，在出血后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血，慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常。上消化道大量出血2-5小时，白细胞计数轻至中度升高，血止后2-3天恢复正常。但在肝硬化患者，如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。上消化道出血二、临床表现（四）发热上消化道大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，持续3-5天后降至正常。引起发热原因尚不清楚，可能与血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。分析发热原因时要注意寻找其他因素，例如有无并发肺炎等。（五）氮质血症：肠源性、肾性、肾前性氮质血症3种肠源性氮质血症是指大量上消化道出血后，血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，以致血中氮质增高。肾前性氮质血症是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以致氮质潴留。在纠正低血压、休克后，尿素氮可降至正常。肾性氮质血症是由于严重而持久的休克造成肾小管坏死（急性肾衰），或失血更加重了原有肾病的肾脏损害，临床上可出现少尿或无尿。上消化道出血三、诊断（一）消化道出血诊断的确立和识别（二）出血严重程度的估计和周围循环状态的判断（三）出血是否停止的判断（四）出血的病因（五）临床危险度分级和预后估计。上消化道出血（一）消化道出血诊断的确立和识别根据呕血、黑便、失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或大便隐血试验强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降等实验室证据，可作出诊断。少数消化道大出血患者在临床上尚未出现呕血、黑便而首先表现为周围循环衰竭。故患者有急性周围循环衰竭者，除排除中毒性休克、过敏性休克、心源性休克、急性出血坏死性胰腺炎、宫外孕破裂、自发性或创伤性肝脾破裂、动脉瘤破裂、胸腔出血等疾病外，还要考虑急性消化道大出血的可能。直肠指诊有助于较早发现尚未排出的血便。上消化道出血1、排除消化道出血以外的出血因素排除来自呼吸道的出血，如肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄等引起的咯血。排除口、鼻、咽喉部出血，如鼻出血、拔牙或扁桃体切除而咽下血液可出现呕血或黑便。排除进食引起的黑便：如动物血、炭粉、铁剂、铋剂等药物。上消化道出血2、判断出血部位：呕血+黑便：上消化道便血：下消化道90%，上消化道10%黑便：上消化道90%，下消化道10%上消化道出血（二）出血严重程度的估计和周围循环状态的判断临床上对出血量的精确估计比较困难，可参考循环变化和血红蛋白下降程度（10g/L≈400ml）。呕血或黑便的数量对出血量的估计虽有一定帮助，但由于出血大部分积存于胃肠道，且呕血与黑便分别混有胃内容物与粪便，故不能据此精确估计。血常规检验虽可估计失血程度，但并不能在急性失血后立即反映出来，还受到出血前有无贫血存在的影响，因此只供参考。急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现，周围循环衰竭是急性大出血导致死亡的直接原因。对急性消化道大出血患者，应将对周围循环状态的有关检查放在首位，并据此作出相应紧急处理。上消化道出血血压和心率是关键指标，需动态观察，综合其他相关指标加以判断。如果患者由平卧位改为坐位时血压下降（下降幅度大于15-20mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次/分），提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。如收缩压低于90mmHg、心率大于120次/分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。成人每日消化道出血＞5-10ml粪便隐血试验出现阳性，每日出血量50-100ml可出现黑粪。胃内储积血量在250-300ml可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，因轻度血容量减少可由组织液及脾脏贮血所补充，一般不引起全身症状。出血量超过400-500ml，可出现全身症状，如头昏、心慌、乏力等。短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。上消化道出血（三）出血是否停止的判断黑便不能作为继续出血的指标，肠道内积血需数日（一般约3日）才能排尽。出现以下情况应考虑继续出血或再出血①反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进；②周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或在此增高。上消化道出血（四）出血的病因病史、症状与体征可为病因提供线索，确诊出血原因和部位需靠器械检查。1、临床与实验室检查提供的线索：病史，伴随症状（如腹痛、黄疸、口渴、冷汗、心悸、意识障碍等）、既往基础疾病（如肝病）、既往消化道出血、凝血异常、抗凝药物、NSAIDS。生命体征，高龄、糖尿病、β阻滞剂可能会掩盖心率变化。2、胃镜检查：首选，多主张在出血后24-48小时内进行，称急诊胃镜检查。急诊胃镜检查前需先纠正休克、补充血容量、改善贫血。3、X线钡餐检查：主要适用于有胃镜检查禁忌症或不愿胃镜检查者，对怀疑病变在十二指肠降段以下小肠段，有特殊诊断价值，一般在出血停止数天后进行。4、其他检查：选择性腹腔动脉造影、放射性核素扫描、胶囊内镜及小肠镜等主要适用于不明原因消化道出血。上消化道出血（五）临床危险度分级和预后估计根据危险度分级决定是否内镜检查和治疗强度。高危患者收住ICU/MICU。低危中危高危年龄＜60岁年龄＞60岁年龄＞60岁血压正常脉搏正常血压下降脉搏＞100收缩压＜80脉搏＞120失血＜500ml失血500-1000ml失血＞1500ml无基础疾病无基础疾病有基础疾病Hb正常70＜Hb＜100g/LHb＜70g/L头晕晕厥，口渴，少尿肢冷，意识障碍基础疾病：冠心病，心衰，肝衰，肾衰，消化道恶性肿瘤，癌肿转移。上消化道出血约80-85%急性上消化道大量出血患者除支持疗法外，无需特殊治疗出血可在短期内自然停止。仅有15-20%患者持续出血或反复出血，这类患者中可因出血并发症而死亡。提示预后不良危险性增高的主要因素有：①高龄患者（＞60岁）②有严重伴随病（心肺肝肾功能不全、脑血管意外等）③本次出血量大或短期内反复出血④特殊病因和部位的出血（如食管胃底静脉曲张破裂出血）⑤消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，或近期出血征象。上消化道出血四、治疗（一）一般急救措施：卧位休息，保持呼吸道通畅，抬高床头，避免呕血时误吸或窒息，必要时吸氧。活动性出血期间禁食，少量出血者可适当进流质。严密监测生命体征、尿量、神志变化；观察呕血与黑便情况；定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮；必要时行中心静脉压测定插胃管可帮助确定出血部位，了解出血状况并可用冰盐水洗胃止血，及时吸出胃内容物；可预防吸入性肺炎；灌注铝镁合剂或其他止血剂；鼻饲营养液上消化道出血（二）积极补充血容量：查血型、配血，尽快建立有效静脉输液通道，尽快补充血容量。在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。输血，一般输浓缩红细胞，严重活动性大出血考虑输全血。下列情况为紧急输血指征：①改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；②失血性休克；③血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%。上消化道出血（三）止血措施1、食管胃底静脉曲张破裂大出血（1）药物止血①血管加压素：收缩内脏血管，减少门脉血流量，降低门脉压。0.2U/min静脉持续静滴，视治疗反应，可逐渐加量至0.4U/min（国内所用垂体后叶素含等量加压素与缩宫素），止血后每12h减量0.1U/min。不良反应：腹痛，血压增高，心律失常，心绞痛，心肌梗死。冠心病高血压者忌用。建议同时使用硝酸甘油减少不良反应，并有协同降低门静脉压作用。②三甘氨酰赖氨酸加压素（特列加压素）：效果好，不良反应少，使用方便（2mgivq4-6h）。上消化道出血③生长抑素及其拟似物：减少门脉及其侧支循环血流量，止血效果好，不影响全身血流动力学，短期使用几乎无不良反应。14肽天然生长抑素：首剂250ugiv，然后250ug/h持续静滴，可连用2-5天，半衰期短，若中断超过5分钟，需重新注射首剂。(生长抑素3mg+NS50ml微量泵持续泵入4ml/h)奥曲肽（善宁）：8肽生长抑素拟似物，半衰期长（1.5-2h），降门脉压，收缩内脏血管，抑制胃泌素和胃酸分泌，首剂100ug静注，25-50ug/h持续静滴。④若INR＞2.0，予新鲜冰冻血浆和VitK1。⑤急性出血控制后，为预防再次出血，可应用普萘洛尔，使基础心率下降25%。⑥治疗出血并发症：肝性脑病，肾衰，感染等。上消化道出血（2）气囊压迫止血：三腔两囊管，持续压迫时间最长不超过24h，放气一段时间后，可重复充气压迫止血。痛苦大，并发症多（吸入性肺炎，窒息，食管炎，食管粘膜坏死，心律失常等），不推荐作为首选。（3）内镜治疗：内镜直视下注射硬化剂或组织粘合剂至曲张的静脉（前者用于食管曲张静脉，后者用于胃底曲张静脉），或用皮圈套扎曲张静脉，不但止血，还有效防止早期再出血，是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。一般经药物治疗大出血基本控制，病情稳定，在进行急诊胃镜检查同时进行治疗。并发症有局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕狭窄等（4）大量出血经上述方法治疗无效时外科行静脉曲张结扎术。或经颈静脉肝内门体静脉分流术。上消化道出血2、非曲张静脉上消化道大出血（1）抑制胃酸分泌的药物：血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在PH＞6.0才能有效发挥作用，而且新形成的凝血块在PH＜5.0的胃液中会迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃内PH值具有止血作用。对消化性溃疡或急性胃粘膜病变引起的出血，常规给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，后者优于前者。H2受体拮抗剂：西咪替丁0.6g或法莫替丁20-40mg静滴qd-bid。质子泵抑制剂：奥美拉唑40mg静滴qd-bid上消化道出血（2）内镜治疗：消化性溃疡出血约80%不经特殊处理可自行止血，其余部分患者持续出血或再出血。内镜如见有活动性出血或暴露血管的溃疡应进行内镜止血。包括热探头、高频电灼、激光、微波、注射疗法或上止血夹等。（3）手术治疗：内科积极治疗仍大量出血不止危及患者生命，须手术治疗。（4）介入治疗：药物+内镜失败，不能耐受手术，可选择在选择性肠系膜动脉造影行血管栓塞治疗。（5）止血芳酸等止血药物疗效不明确，不作为一线药物推荐。上消化道出血（6）其他治疗：胃内降温：通过胃管注入10-14℃水反复灌洗胃腔，使胃降温，胃血管收缩、血流减少，胃分泌和消化抑制，胃纤维蛋白溶解酶活力减弱，达到止血目的。口服止血剂：粘膜病变出血，采用血管收缩剂如去甲肾上腺素8mg加入生理盐水或冰盐水150ml分次口服，可使出血小血管收缩而止血。此法不主张老年人使用。口服凝血酶。下消化道出血一、病因：（一）肠道原发疾病：1、肿瘤和息肉：大肠癌、大肠息肉最常见。2、炎症性病变：感染性肠炎（伤寒、结核），寄生虫病，非特异性肠炎（溃结炎、克罗恩病），抗生素相关性肠炎，坏死性小肠炎等3、血管病变：血管瘤、毛细血管扩张症、血管畸形等4、肠壁结构性病变：如憩室、肠重复畸形、肠套叠等。5、肛门病变：痔和肛裂。（二）全身疾病累及肠道白血病和出血性疾病；风湿性疾病；淋巴瘤；尿毒症性肠炎；腹腔临近脏器恶性肿瘤浸润或脓肿破入肠腔下消化道出血二、诊断（一）除外上消化道出血（二）下消化道出血的定位及病因诊断1、病史（1）年龄：老年患者以大肠癌、结肠血管扩张、缺血性肠炎多见。儿童以Meckel憩室、幼年性息肉、感染性肠炎、血液病多见。（2）出血前病史：结核病、血吸虫病、腹部放疗；动脉硬化；血液病，风湿性疾病。（3）粪便颜色和性状：血色鲜红，附于粪表面多为肛门、直肠、乙状结肠病变，便后滴血或喷血常为痔或肛裂。右侧结肠出血为暗红色或猪肝色，停留时间长可呈柏油样便。小肠出血与右侧结肠出血相似，但更易呈柏油样便。粘液脓血便多见于菌痢、溃疡性结肠炎，大肠癌特别是直肠、乙状结肠癌有时亦可出现粘液脓血便。下消化道出血（4）伴随症状：伴有发热见于肠道炎症性病变，由全身性疾病如白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病及风湿性疾病引起的肠出血亦多伴发热。伴不完全性肠梗阻症状常见于克罗恩病、肠结核、肠套叠、大肠癌。上述情况往往伴有不同程度腹痛，而不伴有明显腹痛的多见于息肉、未引起肠梗阻的肿瘤、无合并感染的憩室和血管病变。2、体格检查应特别注意：（1）皮肤粘膜检查有无皮疹、紫癜、毛细血管扩张；浅表淋巴结有无肿大。（2）腹部检查要全面细致，特别注意腹部压痛及腹部包块。（3）一定要常规检查肛门直肠，注意痔、肛裂、瘘管；直肠指检有无肿物。下消化道出血3、实验室检查：常规血、尿、粪便及生化检查，疑似伤寒者做血培养及肥达试验，疑似结核者作结核菌素试验，疑似全身性疾病者作相应检查。4、内镜及影像学检查（1）结肠镜检查（2）X线钡剂造影大