共识解读 5课件

合理抗栓安全防治—《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》解读BangmaoWangMDTianjinMedicalUniversityGeneralHospital摘要

抗血小板药物预防心血管事件获益远大于风险1重视抗血小板药物消化道损伤的防治2

消化道损伤高危患者的抗血小板治疗3阿司匹林是把双刃剑治疗冠心病、脑血管疾病和外周动脉疾病损伤消化道粘膜，溃疡形成和出血不同抗血小板药物致消化道损伤的比较UGIB的调整相对危险比2001-2004年在內镜下确诊UGIB病例2777例，对照病例5532例UGIB:上消化道出血LanasA，etal.Gut.2006;55:1731-8100mg/d75mg/d阿司匹林的获益远大于风险主要冠脉事件缺血性卒中任何严重血管性事件出血心血管事件（%每年）2009ATT（AntithromboticTrialists）meta-analysis6个一级预防试验，95000例低危患者，660000患者年，3554个严重血管性事件AntithromboticTrialists'Collaboration.Lancet2009,373:1849-60获益远大于风险是治疗的基本原则疗效不良反应每种药物都有其不良作用获益远大于风险是治疗的基本原则阿司匹林导致消化道损伤比例低14项安慰剂对照研究荟萃分析，阿司匹林致严重消化道出血的绝对危险0.12%平均每1000例接受阿司匹林治疗的患者中获益每年减少严重心脑血管事件19例风险1例呕血对有适应症的患者应坚持长期抗血小板治疗抗血小板治疗不可因噎废食抗血小板治疗是血栓栓塞性疾病的必要治疗措施，因担心其不良反应而停用阿司匹林无异于因噎废食夫有以噎死者欲禁天下之食悖抗血小板治疗的人群庞大●目前，美国约5000万患者服用阿司匹林●PCI后接受双联抗血小板治疗的患者120万在中国，PCI后需要双联抗血小板治疗的患者

30万2008201110万200516万双联抗血小板治疗增加消化道出血风险临床研究证实：双联抗血小板应用时，消化道出血发生率明显高于单用1种抗血小板药物，其风险增加2～3倍BhattDL,etal.ClopidogrelandAsprinversusAspirinAloneforPreventionofAtherothromboticEvents.NEnglJMed,2006,354:331-337阿司匹林不良反应的机制胃粘膜保护作用在胃内堆积破坏疏水屏障细胞毒性物质释放胃粘膜损伤阿司匹林缓慢释放PG合成粘膜供血粘液合成碳酸氢盐合成抑制COX活性氯吡格雷不良反应机制氯吡格雷抑制PDGF和VEGF抑制ADP受体抗血小板作用阻碍新生血管形成妨碍溃疡愈合ADP受体拮抗剂可加重已存在的胃肠道粘膜损伤抗血小板药物致消化道损伤的特点无痛性消化道损伤特点用药史无痛性老年女性胃溃疡>十二指肠溃疡易出血及穿孔抗血小板药物抗血小板药物致消化道损伤的特点近年发现，进行双联治疗且联合应用PPI的患者，下消化道出血的发生率明显高于上消化道出血CasadoArroyoR,etal.Heart,2012.98:718-23上：26%下：74%1219例下消化道出血74%UGIB26%N:1219例消化道出血事件：32例长期抗血小板治疗的随访需注意监测和观察消化道不适和出血等反应尤其是用药12月内，高危患者注意黑便和不明原因贫血早期发现不良反应中华内科杂志2013,3:264-270抗血小板药物与消化道损伤

发生时间：服药后12个月内为消化道损伤的多发阶段，3个月时达最高峰剂型：目前尚无泡腾片或肠溶片较平片明显降低阿司匹林消化道损伤危险的临床证据抗血小板药物与消化道损伤年龄Aspirin相关的UGIB风险随年龄增长而增加Hp感染可加重Aspirin的消化道损伤作用Hp感染联合用药使UGIB的风险增加2～7倍联合用药应注意消化道损伤风险的评估与预防

２００８

ＡＣＣＦ／ＡＣＧ／ＡＨＡ减少抗血小板药物消化道损伤专家共识出台

２００９中国医师协会心血管内科医师分会、中华医学会消化病学分会和《中华内科杂志》共同组织制订《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》２０１２共识组对共识进行了更新《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（２０１２更新版）》识别消化道高危人群65岁以上老人，尤其在应用双联抗血小板治疗时，建议长期使用Aspirin的剂量不超过100mg/d既往发生过消化性溃疡出血的患者出现消化道损伤的危险增加13倍，若继续服用阿司匹林，1年内复发率约15%最大程度减少抗血小板治疗的消化道损伤规范适应症合理联合抗栓筛查根除HP尽量减少联合应用抗血小板药物的时间对高危人群，避免联合治疗，若行PCI,采用裸金属支架一级预防：建议参考“中国心血管病预防指南”选择有适应症的患者给予阿司匹林检测前停用抗菌药物及铋剂≥4周、PPI≥7天13C或14C呼气试验粪便Hp抗原检测阳性者根除2012中国专家共识中华内科杂志2013,3:264-270H2RA预防消化道损伤法莫替丁与氯吡格雷之间无药物相互作用，同时有保护胃黏膜的作用避免使用西咪替丁（CYP2C19强效抑制剂），可影响氯吡格雷的活化PPI预防抗血小板药物相关消化道损伤PPI使双联抗血小板治疗患者消化道出血减少87%BhattDL,etal.NEnglJMed,2010,363:1909-1917疗效：PPI>H2RA费用：PPI>H2RA高危患者可在抗血小板药物治疗的前6个月联合使用PPI，之后改为H2RA或间断服用PPIPPI是预防抗血小板药物相关消化道损伤的首选药物，优于米索前列醇等粘膜保护剂和H2RA抗栓治疗中抑酸药与酯类对消化道保护疗效的对比LinKJ,etal.Gastroenterol,2011,141:71-79按流程对高危患者评估和筛查筛查并根除Hp，高危患者给予有效抑酸药物规范使用抗栓药减少消化道损伤严格掌握抗栓药物适应证调整至最低有效剂量首选PPI不能耐受者,予H2RA抗血小板药物消化道损伤的处理权衡利弊决定是否停用抗血小板药物：

仅表现为消化不良症状——不停用抗血小板药物而给予抑酸药活动性出血者，常需停用抗血小板药物直至出血情况稳定

ACS、植入裸金属支架（1月内）、药物涂层支架（6月内）——尽量避免完全停用联用多种抗血小板和抗凝药——减少种类和剂量严重消化道出血——停用所有停药3~5天后，若出血情况稳定，可重新使用抗血小板药物大剂量静脉应用PPI消化道严重并发症采取內镜或外科手术治疗根除Hp（目前推荐四联疗法）必要时输血（Hct<25%或Hb<80g/L)抗血小板药物消化道损伤的处理中华内科杂志2013,3:264-270抗血小板治疗患者的内镜治疗step1step2step3step4充分止血确认没有出血再结束内镜检查评价患者心血管病及内镜操作出血风险明确适应证密切监测心血管病低危出血风险高至少停用抗血小板药5天心血管病高危

出血风险高可以内镜检查，尽量避免取活检或内镜治疗心血管病高危出血风险低可不停用抗血小板药物抗血小板治疗患者的内镜治疗何时恢复抗血小板治疗经过PPI治疗和（或）內镜下止血后，严密监测至少观察24h若无再出血，可重新开始抗血小板治疗需与PPI联合用药，同时监测患者出血复发的可能中华内科杂志2013,3:264-270摘要

抗血小板药物预防心血管事件获益远大于风险1重视抗血小板药物消化道损伤的防治2

消化道损伤高危患者的抗血小板治疗3需要长期服用抗血小板药物且存在消化道损伤复发高危风险的患者如何治疗PPI降低上消化道出血风险风险/保护因素ORP95%CI年龄1.08<0.0011.04-1.12性别0.680.3780.29-1.60PCI术前使用吩噻吡啶2.400.0401.04-5.53PCI后使用PPI0.080.0020.02-0.40直接PCI27.80<0.0016.28-123.05UA/NSTEMI进行PCI5.200.0211,29-20.96心脏骤停6.170.0031.82-20.84肌力支持5.850.0011.98-17.27病例对照研究：N5673例采用多因素logistic回归对PCI术后30天内上消化道出血进行分析上消化道出血相关重要因素危险分析AmJGastroenterol.2007,102:2411-2416ACC指南：采用氯吡格雷替代阿司匹林治疗循证依据——CAPRIE研究主要胃肠道出血因胃肠道出血住院治疗的病例0.52%0.72%0.7%1.1%N:19185ASA:325mg/dCLO:75mg/dCAPRIE:氯吡格雷及阿司匹林治疗缺血性事件危险患者的临床研究Lancet1998;348:1329-39CAPRIE研究中阿司匹林的剂量不是最佳剂量ATC荟萃分析，阿司匹林的最佳剂量75-150mg/d5101520253035阿司匹林剂量mg/d<7575-150500-1000160-325严重血管危险降低%P<0.001BMJ.2002,324:74-86CAPRIE中阿司匹林剂量(325mg/d)并非是最佳疗效剂量(75-150mg/d),氯吡格雷的疗效可能被高估2006年ESC稳定性冠心病指南对CAPRIE研究的结论提出质疑阿司匹林联合PPI治疗显著降低消化性溃疡出血风险硝酸盐和胃黏膜保护剂与消化性溃疡出血风险分析所有NA-NSAIDs病例Cases:N=657例Controls:N=511例阿司匹林100-300mg/d组Cases:N=372例Controls:N=381例AmJGatroenterol,2007;102:507-515PPI+Aspirin联合应用与Clopidogrel在消化道损伤高危人群中的疗效比较上消化道出血累计发病率：CLO组>>PPI+ASA组ChanFK,etal.NEnglJMed2005,352:238-44随机分为2组，随访12个月氯吡格雷组：161人，75mg/d阿司匹林+PPI组：159人，阿司匹林80mg/d+埃索拉唑20mg/d阿司匹林联合治疗明显降低溃疡复发率复发性溃疡累积发生率%阿司匹林+PPI氯吡格雷P=0.0019阿司匹林+PPI组治疗52周，复发性溃疡的累计发生率为0%170例服用小剂量ASA（2002.9-2005.1）发生溃疡出血的患者，随机分为2组ASA100mg/d+PPI20mg/d，N=86;CLO:75mg/d,N=84,随访52周ClinicalGastroenterologyandHepatology.2006,4:860-865氯吡格雷组胃肠道不良事件和死亡人数高于PPI+阿司匹林组24068410氯吡格雷284.4%10069.4%PPI+阿司匹林氯吡格雷PPI+阿司匹林4%8%胃肠道出血及其他不良事件发生率（%）死亡人数不建议用氯吡格雷代替阿司匹林，应给予阿司匹林和质子泵抑制剂联合治疗ChanFK,etal.NEnglJMed2005,352:238-44中华内科杂志2013,3:264-270成功止血后如何选用抗血小板药物？※

对于溃疡出血复发风险较高的患者，不建议用氯吡格雷替代阿司匹林，而应该给予阿司匹林和PPI联合治疗，目前没有证据显示其他抗血小板药物能够安全、有效替代阿司匹林，尤其是作为心血管病一级预防。※对于置入药物洗脱支架或多枚支架的患者，强调双联抗血小板治疗时，可在阿司匹林和氯吡格雷基础上加用H2RA或胃黏膜保护剂。中华内科杂志2013,3:264-270氯吡格雷联合PPI

效果如何进行双联抗血小板治疗的人群增多PPI降低氯吡格雷抗血小板作用机制氯吡格雷CYP2C19通路抗血小板作用PPI抑制抑制程度取决于PPI的代谢途径及其与CYP2C19的亲和力研究发现：5种PPI中，奥美拉唑抑制作用最强，泮托拉唑和雷贝拉唑抑制作用最低尽管

药理学上某些ＰＰＩ与氯吡格雷存在相互作用但是

ＰＰＩ对氯吡格雷抗血小板作用的影响和心血管事件终点试验的临床研究结果并不一致PPI与氯吡格雷研究现状PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响不同PPI均影响氯吡格雷的抗血小板聚集作用，其中奥美拉唑抑制作用最强与单用氯吡格雷相比，联合应用PPI对血浆氯吡格雷活性产物峰值的影响健康志愿者中进行的不同PPI对氯吡格雷稳态药代学和药效学影响的随机研究OPZ:奥美拉唑

DPZ:右兰索拉唑LPZ:兰索拉唑

EPZ:埃索美拉唑JAmCollCardiol,2012,59:1304-1311ＰＣＩ后服用氯吡格雷１５０ｍｇ／ｄ的患者联合使用奥美拉唑或泮托拉唑１个月，奥美拉唑组４４％患者为氯吡格雷无反应者，泮托拉唑组仅为２３％CuissetT,etal.JAmCollCardiol,2009,54:1149-1153奥美拉唑对双联抗血小板治疗的影响（随机双盲性研究）第一天奥美拉唑组与安慰剂组PRI分别为83.9%，83.2%第七天奥美拉唑组PRI:51.4%安慰剂组PRI:39.8%N:140例双联治疗：Aspirin75mg/dCLO:75mg/d奥美拉唑：20mg/d7天VASP:血管舒张剂刺激磷蛋白PRI:血小板活力指数两组平均PRI比较GilardM,etal.JAmCollCardiol,2008,51:256-260以血小板聚集力为替代终点的随机对照研究均显示，奥美拉唑使氯吡格雷抑制血小板聚集的作用减弱FDA和欧盟：氯吡格雷不要与奥美拉唑及埃索美拉唑联合应用，但不包括其他PPI与奥美拉唑通过CYP2C19代谢，同时又