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胰腺假性囊肿手术知情同意书胰腺假性囊肿手术知情同意书胰腺假性囊肿手术知情同意书胰腺假性囊肿手术知情同意书编制仅供参考审核批准生效日期地址：电话：传真:邮编:术前诊断：胰腺假性囊肿拟行手术名称：胰腺假性囊肿空肠Roux-en-Y吻合术、术中冰冻患者因患胰腺假性囊肿疾病，需行手术治疗。本医师诊断患者病情，告知了目前可行的治疗方案、替代方案，且说明了优、缺点。经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但任可能产生不良后果。是否同意手术，请在书面表明意愿并签字。经治医师签名：日期：年月日本人系患者（代理人），（患者）因患胰腺假性囊肿疾病，在贵院治疗。经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗。对医师以上的说明及本页背面举例解说共条告知内容及替代方案，我已充分理解，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据手术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。患者（代理人）签名：家属近亲属签名：与患者的关系：日期：年月日本人系患者（代理人），（患者）因患胰腺假性囊肿疾病，需治疗，经过医师向我交代各种治疗方案及替代方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及本页背面举例解说的共条告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。患者（代理人）签名：家属近亲属签名：与患者的关系：日期：年月日可能存在风险：一、术中：1.麻醉意外；2.心、脑血管意外；3.大出血；4.邻近脏器、血管、神经损伤，例如：二、术后：1.切口感染或不愈合；2.迟发性大出血或血肿；3.血管栓塞；4.多器官衰竭。三、专科情况：1.根据术中探查情况，决定具体实施手术方式，若术中见囊内感染、出血或冰冻为胰腺囊腺癌，则行胰腺假性囊肿外引流术。2.术后出现囊内感染、囊内出血，合并胰腺炎。3.术后吻合口狭窄、吻合口漏，胰漏，肠漏。4.术后腹腔感染、膈下感染，腹腔继发性大出血。5.术后肺部感染、肺不张，胃、肠道排空延迟。6.术后肠粘连、粘连性肠梗阻等，严重需再次手术。7.术后胰腺假性囊肿复发。8.手术时间较长，麻醉后气管插管拔管困难，必要时转ICU治疗。9.其他不

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