重视手术患者肾功能课件

重视手术患者肾功能重视手术患者肾功能1一、肾脏的结构和生理一、肾脏的结构和生理2重视手术患者肾功能课件3

肾脏的基本功能维持内环境的稳定—肾脏最主要的功能肾脏的内分泌功能肾脏的糖异生功能（肝脏的20%）容量、酸碱、渗透压、电解质平衡排泄外来化学物质及代谢产物肾素、促红细胞生成素、1,25-二羟维生素D3肾脏的基本功能维持内环境的稳定—肾脏最主要的功能容4GFR=KfNFPKf(滤过系数)=水通透性

滤过面积

NFP=(PGC+BC)－(PBC+GC)

肾小球滤过率的决定因素PGCPBCGCGFR=KfNFPKf(滤过系数)=5

清除率的概念某物质（X）的清除率（Cx）是单位时间内该物质从尿液中排出的总量（Ux×V）与该物质当时在血浆中浓度（Px

）的商。清除率是指单位时间内，从尿液排出的某物质量相当于多少体积的血浆中该物质被完全清除。CxUx×VPx＝清除率的概念某物质（X）的清除率（Cx）是单位时间内该物6

肌苷清除率–较精确的临床指标肾小管有一定的分泌，会高估GFR水平PCrxGFR<UCr

xVGFR<UCr

xVPCr=CCr肌苷清除率–较精确的临床指标肾小管有一定的分泌，会高7慢性肾脏病的分期分期GFR（ml/min/1.73m2)1期正常>90肾的健康部分仍能完成清除“垃圾的”工作，医生需细致检查才能测定肾的损害程度，2期轻度下降60-893期中度下降30-59肾脏已不能完全清除蛋白质代谢后的“垃圾”，病人感觉不到明显不适，但肾功能已有损害。4期严重下降15-29肾功能丢失达到80~90%肾脏清除体内垃圾及排水的能力明显下降，毒素在体内蓄积，并产生中毒症状：无力、疲劳、食欲减退、恶心呕吐、失眠等5期GFR<15肾衰竭肾功能丢失达95%以上肾功能基本丧失，毒素和水盐的蓄积可能威胁生命，需要采用透析或肾移植等替代治疗。慢性肾脏病的分期分期GFR（ml/min/1.73m2)1期8老年人肾功能特点随着年龄增长，65岁以上的人群有11%患有3期以上的慢性肾脏病，且GRF以每年1%速度下降。老年人慢性肾功能衰竭临床起病隐匿，症状不典型，发展缓慢但变化迅速。老年人肾功能特点随着年龄增长，65岁以上的人群有11%患有39衰老肾脏出现GFR下降，但SCr水平可保持正常，一旦SCr快速升高，则应警惕肾功能的急剧恶化，患者易并发多器官功能衰竭，危及生命。衰老肾脏出现GFR下降，但SCr水平可保持正常，一旦SCr快10老年人手术前后注意点老年人大手术前后采取各种措施预防ATN的发生。术前应监测水电及酸碱平衡，如有不足需及时补充。术前12小时对禁食的患者可输生理盐水以防止麻醉引起的低血压状态。术中及术后应注意维持尿量，及时纠正低血容量及心功能不全，继续维持水及电解质平衡。若术后短期出现少尿，可根据中心静脉压判断进一步需补液抑制或应用利尿剂。老年人手术前后注意点老年人大手术前后采取各种措施预防ATN的11老年人手术前后注意点一旦证实老年患者已发生ATN，首次应积极寻找病因或诱因并予以去除。老年人ATN的治疗与成年人基本相同，但需特特别注意营养支持以及酌情适时替代治疗。及早有效的透析治疗可使老年ATN患者的预后改善，死亡率降低。老年人手术前后注意点一旦证实老年患者已发生ATN，首次应积极12哪些信号提示我们可能是肾脏出问题了？哪些信号提示我们可能是13那些信号提示肾脏疾病?(1)水肿

常出现于眼睑、足踝及背臀部。严重时可伴有胸水、腹水及会阴(阴囊、阴唇)水肿。水肿位置可随着体位的变化而移动。水肿发生时均伴有尿少及体重增加。要识别有无水肿，宜每日起床排空大、小便之后，空腹测体重，观察逐日的变化。那些信号提示肾脏疾病?(1)水肿

14(2)高血压

对没有高血压家族史的年轻患者,若血压升高，应高度怀疑是否患有肾病。高血压病人亦应注意检查尿常规。应鉴别是肾脏病引起的高血压，还是高血压导致的肾脏损害。那些信号提示肾脏疾病?(2)高血压

那些信号提示肾脏疾病?15(3)少尿或无尿

成人24小时尿量在1500ml左右,少于400ml叫少尿，少于100ml叫无尿。那些信号提示肾脏疾病?那些信号提示肾脏疾病?16(4)多尿及夜尿

正常人日夜排尿量有一定规律，日间尿量应多于夜间，其比例为2～3:1，夜尿不应多于750ml。每昼夜尿量超过2500ml称多尿。那些信号提示肾脏疾病?(4)多尿及夜尿

那些信号提示肾脏疾病?17

(6)血尿

肉眼血尿:多见于结石、肿瘤等疾病。镜下血尿：多数为肾小球疾病引起。可通过尿红细胞形态学检查进行鉴别。那些信号提示肾脏疾病?(6)血尿

那些信号提示肾脏疾病?18(8)腰痛

肾绞痛:多见于肾盂结石或输尿管结石。腰痛伴发烧，肾区有叩痛，尿检中白细胞增多，尿培养有细菌生长，见于急性肾盂肾炎。肾小球疾病时多数只有腰部隐痛、或仅感腰酸。那些信号提示肾脏疾病?(8)腰痛

那些信号提示肾脏疾病?19急性肾损伤的定义(诊断标准)一、定义（诊断标准）2012年发表的KDIGOAKI定义基本上综合了两者的特点，符合下列任何之一即可诊断为AKI：一.血肌酐在48小时内升高≥0.3mg/dl(≥26.5µmol/l)尿量<0.5ml/kg/hx6--12小时二.在之前的7天内确认或推测血肌酐升高≥1.5倍；

急性肾损伤的定义(诊断标准)一、定义（诊断标准）20急性肾损伤的病因一、肾前性氮质血症血容量减少：出血、胃肠道、肾、皮肤和粘膜、第三间隙心排血量减少：心功能不全、心脏压塞全身血管扩张：过度使用降低后负荷的药物、脓毒血症肾血管收缩：药物、脓毒血症、肝肾综合征、应激状态急性肾损伤的病因一、肾前性氮质血症21二、肾实质性急性肾损伤1.肾小球疾病：急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎等2.肾小管疾病：肾小管坏死、肾小管内梗阻3.肾间质疾病：急性间质性肾炎、感染、过敏等4.肾血管疾病：动脉粥样硬化、肾静脉血栓等二、肾实质性急性肾损伤225.免疫性疾病：SLE、干燥综合征、类风关等6.高粘滞综合征：MM、巨球蛋白血症、红细胞增多症7.其他：特发性高血压、肾和骨髓移植后、妊娠毒血症5.免疫性疾病：SLE、干燥综合征、类风关等23三、肾后性氮质血症由于尿路内外梗阻所致。如能及时解除，肾功能可以很快恢复。例如结石、前列腺疾患、恶性肿瘤等。三、肾后性氮质血症24手术患者肾功能不全原因1、失血、脱水引起血容量不足、大手术、脓毒症、呕吐、腹泻、利尿剂、消化道出血，术中低血压（休克）等都易引起急性肾功能不全。2、药物：手术患者肾功能不全原因1、失血、脱水引起血容量不足、大手术、25

目前已经证明缺血后肾脏不能恢复至损伤前状态，报道显示AKI存活者41%有明显的肾功能障碍，即使肾功能恢复，肾脏对缺血和中毒的敏感性增高，容易再次发生AKI，远期死亡率明显增加。目前已经证明缺血后肾脏不能恢复至损伤前状态，报道显示A26急性肾损伤的防治进展一、预防1.积极控制原发病或致病因素2.可能用于预防AKI发生发展的药物研究现状利尿剂襻利尿剂（速尿）、渗透性利尿剂（甘露醇）液体治疗：术后ATN、造影剂肾病、两性霉素B等药物3.合理治疗并防止药物肾损害急性肾损伤的防治进展一、预防27二、非透析治疗积极控制原发病，去除加重AKI的可逆因素维持水电解质酸碱平衡水钠平衡纠正高血钾纠正酸中毒营养治疗

二、非透析治疗积极控制原发病，去除加重AKI的可逆因素28

对于AKI患者除伴有威胁生命的水、电解质和酸碱平衡严重紊乱者需要紧急透析治疗外，多数患者更为需要的是给予良好的营养支持、保持体液容量的平衡、纠正酸中毒，维持心血管系统的稳定以及抗感染和免疫调节等综合治疗。对于AKI患者除伴有威胁生命的水、电解质和29肾脏病的实验室检查尿液检查血红蛋白血、尿电解质、酸碱平衡检查血、尿肌酐和尿素氮肾脏病的实验室检查尿液检查30尿液检查非常重要，是诊断肾脏病的主要依据获得尿标本途径：随意排泄尿、输尿管导管尿、经皮膀胱穿刺尿检查内容化学成分：颜色、尿比重、PH、胆红素、尿胆原、尿素氮、葡萄糖、酮体等蛋白质组成有形成分尿液检查非常重要，是诊断肾脏病的主要依据31蛋白尿正常人24小时尿中蛋白质含量不大于100mg，其中白蛋白不超过30mg/日，若每日蛋白质含量大于150mg为蛋白尿生理性蛋白尿：体位性（直立性蛋白尿）功能性蛋白尿蛋白尿正常人24小时尿中蛋白质含量不大于100mg，其中白蛋32血尿血尿：尿常检查沉渣中每高倍视野（HP）超过3个则为显微镜下血尿尿红细胞形态：根据红细胞形态可区分红细胞来源(肾小球性或肾小球后性）血尿血尿：尿常检查沉渣中每高倍视野（HP）超过3个则为显微镜33肾脏影像学检查超声检查造影CTMRI肾血管造影核素检查：99mTc-DTPA测GFR肾脏影像学检查超声检查34肾脏影像学检查B超IVPCTMRI肾血管造影核素扫描：99mTc-DTPA肾脏影像学检查B超IVPCTMRI肾血管造影核素扫描：935会诊前准备如骨科病人出现肾功能异常，蛋白尿需肾内科会诊，可事先完善泌尿系统B超、肾动脉B超、24小时尿蛋白定量、尿特定蛋白、内生肌酐清除率等相关检查会诊前准备如骨科病人出现肾功能异常，蛋白尿需肾内科会诊，可事36重视手术患者肾功能课件37重视手术患者肾功能重视手术患者肾功能38一、肾脏的结构和生理一、肾脏的结构和生理39重视手术患者肾功能课件40

肾脏的基本功能维持内环境的稳定—肾脏最主要的功能肾脏的内分泌功能肾脏的糖异生功能（肝脏的20%）容量、酸碱、渗透压、电解质平衡排泄外来化学物质及代谢产物肾素、促红细胞生成素、1,25-二羟维生素D3肾脏的基本功能维持内环境的稳定—肾脏最主要的功能容41GFR=KfNFPKf(滤过系数)=水通透性

滤过面积

NFP=(PGC+BC)－(PBC+GC)

肾小球滤过率的决定因素PGCPBCGCGFR=KfNFPKf(滤过系数)=42

清除率的概念某物质（X）的清除率（Cx）是单位时间内该物质从尿液中排出的总量（Ux×V）与该物质当时在血浆中浓度（Px

）的商。清除率是指单位时间内，从尿液排出的某物质量相当于多少体积的血浆中该物质被完全清除。CxUx×VPx＝清除率的概念某物质（X）的清除率（Cx）是单位时间内该物43

肌苷清除率–较精确的临床指标肾小管有一定的分泌，会高估GFR水平PCrxGFR<UCr

xVGFR<UCr

xVPCr=CCr肌苷清除率–较精确的临床指标肾小管有一定的分泌，会高44慢性肾脏病的分期分期GFR（ml/min/1.73m2)1期正常>90肾的健康部分仍能完成清除“垃圾的”工作，医生需细致检查才能测定肾的损害程度，2期轻度下降60-893期中度下降30-59肾脏已不能完全清除蛋白质代谢后的“垃圾”，病人感觉不到明显不适，但肾功能已有损害。4期严重下降15-29肾功能丢失达到80~90%肾脏清除体内垃圾及排水的能力明显下降，毒素在体内蓄积，并产生中毒症状：无力、疲劳、食欲减退、恶心呕吐、失眠等5期GFR<15肾衰竭肾功能丢失达95%以上肾功能基本丧失，毒素和水盐的蓄积可能威胁生命，需要采用透析或肾移植等替代治疗。慢性肾脏病的分期分期GFR（ml/min/1.73m2)1期45老年人肾功能特点随着年龄增长，65岁以上的人群有11%患有3期以上的慢性肾脏病，且GRF以每年1%速度下降。老年人慢性肾功能衰竭临床起病隐匿，症状不典型，发展缓慢但变化迅速。老年人肾功能特点随着年龄增长，65岁以上的人群有11%患有346衰老肾脏出现GFR下降，但SCr水平可保持正常，一旦SCr快速升高，则应警惕肾功能的急剧恶化，患者易并发多器官功能衰竭，危及生命。衰老肾脏出现GFR下降，但SCr水平可保持正常，一旦SCr快47老年人手术前后注意点老年人大手术前后采取各种措施预防ATN的发生。术前应监测水电及酸碱平衡，如有不足需及时补充。术前12小时对禁食的患者可输生理盐水以防止麻醉引起的低血压状态。术中及术后应注意维持尿量，及时纠正低血容量及心功能不全，继续维持水及电解质平衡。若术后短期出现少尿，可根据中心静脉压判断进一步需补液抑制或应用利尿剂。老年人手术前后注意点老年人大手术前后采取各种措施预防ATN的48老年人手术前后注意点一旦证实老年患者已发生ATN，首次应积极寻找病因或诱因并予以去除。老年人ATN的治疗与成年人基本相同，但需特特别注意营养支持以及酌情适时替代治疗。及早有效的透析治疗可使老年ATN患者的预后改善，死亡率降低。老年人手术前后注意点一旦证实老年患者已发生ATN，首次应积极49哪些信号提示我们可能是肾脏出问题了？哪些信号提示我们可能是50那些信号提示肾脏疾病?(1)水肿

常出现于眼睑、足踝及背臀部。严重时可伴有胸水、腹水及会阴(阴囊、阴唇)水肿。水肿位置可随着体位的变化而移动。水肿发生时均伴有尿少及体重增加。要识别有无水肿，宜每日起床排空大、小便之后，空腹测体重，观察逐日的变化。那些信号提示肾脏疾病?(1)水肿

51(2)高血压

对没有高血压家族史的年轻患者,若血压升高，应高度怀疑是否患有肾病。高血压病人亦应注意检查尿常规。应鉴别是肾脏病引起的高血压，还是高血压导致的肾脏损害。那些信号提示肾脏疾病?(2)高血压

那些信号提示肾脏疾病?52(3)少尿或无尿

成人24小时尿量在1500ml左右,少于400ml叫少尿，少于100ml叫无尿。那些信号提示肾脏疾病?那些信号提示肾脏疾病?53(4)多尿及夜尿

正常人日夜排尿量有一定规律，日间尿量应多于夜间，其比例为2～3:1，夜尿不应多于750ml。每昼夜尿量超过2500ml称多尿。那些信号提示肾脏疾病?(4)多尿及夜尿

那些信号提示肾脏疾病?54

(6)血尿

肉眼血尿:多见于结石、肿瘤等疾病。镜下血尿：多数为肾小球疾病引起。可通过尿红细胞形态学检查进行鉴别。那些信号提示肾脏疾病?(6)血尿

那些信号提示肾脏疾病?55(8)腰痛

肾绞痛:多见于肾盂结石或输尿管结石。腰痛伴发烧，肾区有叩痛，尿检中白细胞增多，尿培养有细菌生长，见于急性肾盂肾炎。肾小球疾病时多数只有腰部隐痛、或仅感腰酸。那些信号提示肾脏疾病?(8)腰痛

那些信号提示肾脏疾病?56急性肾损伤的定义(诊断标准)一、定义（诊断标准）2012年发表的KDIGOAKI定义基本上综合了两者的特点，符合下列任何之一即可诊断为AKI：一.血肌酐在48小时内升高≥0.3mg/dl(≥26.5µmol/l)尿量<0.5ml/kg/hx6--12小时二.在之前的7天内确认或推测血肌酐升高≥1.5倍；

急性肾损伤的定义(诊断标准)一、定义（诊断标准）57急性肾损伤的病因一、肾前性氮质血症血容量减少：出血、胃肠道、肾、皮肤和粘膜、第三间隙心排血量减少：心功能不全、心脏压塞全身血管扩张：过度使用降低后负荷的药物、脓毒血症肾血管收缩：药物、脓毒血症、肝肾综合征、应激状态急性肾损伤的病因一、肾前性氮质血症58二、肾实质性急性肾损伤1.肾小球疾病：急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎等2.肾小管疾病：肾小管坏死、肾小管内梗阻3.肾间质疾病：急性间质性肾炎、感染、过敏等4.肾血管疾病：动脉粥样硬化、肾静脉血栓等二、肾实质性急性肾损伤595.免疫性疾病：SLE、干燥综合征、类风关等6.高粘滞综合征：MM、巨球蛋白血症、红细胞增多症7.其他：特发性高血压、肾和骨髓移植后、妊娠毒血症5.免疫性疾病：SLE、干燥综合征、类风关等60三、肾后性氮质血症由于尿路内外梗阻所致。如能及时解除，肾功能可以很快恢复。例如结石、前列腺疾患、恶性肿瘤等。三、肾后性氮质血症61手术患者肾功能不全原因1、失血、脱水引起血容量不足、大手术、脓毒症、呕吐、腹泻、利尿剂、消化道出血，术中低血压（休克）等都易引起急性肾功能不全。2、药物：手术患者肾功能不全原因1、失血、脱水引起血容量不足、大手术、62

目前已经证明缺血后肾脏不能恢复至损伤前状态，报道显示AKI存活者41%有明显的肾功能障碍，即使肾功能恢复，肾脏对缺血和中毒的敏感性增高，容易再次发生AKI，远期死亡率明显增加。目前已经证明缺血后肾脏不能恢复至损伤前状态，报道显示A63急性肾损伤的防治进展一、预防1.积极控制原发病或致病因素2.可能用于预防AKI发生发展的药物研究现状利尿剂襻利尿剂（速尿）、渗透性利尿剂（甘露醇）液体治疗：术后ATN、造影剂肾病、两性霉素B等药物3.合理治疗并防止药物肾损害急性肾损伤的防治进展一、预防64二、非透析治疗积极控制原发病，去除加重AKI的可逆因素维持水电解质酸碱平衡水钠平衡纠正高血钾纠正酸中