冠心病的诊断策略课件

冠心病的诊断策略陈纪言1冠心病的诊断策略1冠心病诊断和治疗新进展病例女性，72岁，因反复胸闷3年住院。3年前反复出现心前区闷痛，持续数十分钟至1小时，与运动无明显关系，服救心丹后症状好转。ECG：心肌劳累，偶发室性早搏。胸片：符合高冠心。诊断：冠心病2冠心病诊断和治疗新进展病例2冠心病诊断和治疗新进展一.冠心病的诊断

冠心病是我国误诊率最高的疾病。我国冠心病误诊率、漏诊率高的主要原因有：.没有可操作性冠心病诊断指引。概念模糊不清，如“隐性冠心病”、“早期冠心病”等。3冠心病诊断和治疗新进展一.冠心病的诊断3冠心病诊断和治疗新进展我国冠心病误诊率、漏诊率高的主要原因有:臆测性诊断，对负荷实验重视不够，临床应用不够普及放射核素心肌扫描假阳性率较国外资料高，需总结经验。冠脉造影普及率低。4冠心病诊断和治疗新进展我国冠心病误诊率、漏诊率高的主要原因有冠心病诊断和治疗新进展隐性冠心病•••系指中年以上的患者，无临床症状，休息时心电图有明显缺血表现，或运动试验、药物负荷、心肌核素检查阳性，并具有某些冠心病易患因素，如高血脂、高血压、糖尿病等，无其他原因可查者。——《现代冠心病诊断学》5冠心病诊断和治疗新进展隐性冠心病5冠心病诊断和治疗新进展冠心病心律失常型•••一般认为年龄在40岁以上，有严重心律失常而不能以高血压、心肌病或其他原因解释者，即可诊断为心律失常型冠心病。——《现代冠心病诊断学》6冠心病诊断和治疗新进展冠心病心律失常型6冠心病诊断和治疗新进展冠心病诊断应根据：详细病史询问；负荷实验；危险因素分析结果;必要时行冠状动脉造影检查，明确诊断。7冠心病诊断和治疗新进展冠心病诊断应根据：7冠心病诊断和治疗新进展心电图运动平板试验特异性70~75%，敏感性85~90%分析结果时要注意结合病史及危险因素结合性别、年龄观察ST段下移形态ST段下移出现时间8冠心病诊断和治疗新进展心电图运动平板试验8冠心病诊断和治疗新进展心血管事件高危的运动平板试验表现心率不能达到120bpmST段下移>2mm运动后ST段下移持续>6min多导联ST段下移收缩压不升或下降无Q波导联ST段上移运动诱发室速9冠心病诊断和治疗新进展心血管事件高危的运动平板试验表现9冠心病诊断和治疗新进展运动平板试验优点和缺点优点简单易行，价廉，重复性好宜作为筛选方法缺点特异性稍低→假阳性；女性，下壁ST-T改变束支阻滞时影响结果判断10冠心病诊断和治疗新进展运动平板试验优点和缺点10冠心病诊断和治疗新进展心肌扫描负荷试验运动ECT心肌扫描药物负荷试验，常用潘生丁或腺苷特异性80%敏感性90%11冠心病诊断和治疗新进展心肌扫描负荷试验11冠心病诊断和治疗新进展超声负荷试验运动超声负荷试验药物负荷试验：多巴酚酊胺、腺苷敏感性85-90%特异性90%12冠心病诊断和治疗新进展超声负荷试验12冠心病诊断和治疗新进展冠脉造影检查冠心病诊断的“金标准”安全性高，并发症低为进一步治疗提供科学、可靠的依据13冠心病诊断和治疗新进展冠脉造影检查13冠心病诊断和治疗新进展冠脉造影检查适应症临床症状、体征或无创检查提示冠心病较重、存在不良预后因素；心绞痛症状较重，药物疗效欠佳；不稳定型心绞痛，药物治疗仍反复心肌缺血或合并有高危因素（既往MI，左室功能不全等）；梗塞后心绞痛；可疑冠心病或确诊冠心病，但不能用其他方法进行高危因素检测。14冠心病诊断和治疗新进展冠脉造影检查适应症14冠心病诊断和治疗新进展新的冠心病检查方法血管内超声（IVUS）正电子发射断层显象（PET）血管内多普勒血管镜检查超高速CT15冠心病诊断和治疗新进展新的冠心病检查方法15Nissenetal.In:Topol.InterventionalCardiology

Update.14;1995.血管造影术不明显的粥样斑16Nissenetal.In:Topol.Inter稳定型心绞痛或不稳定型心绞痛（不用药物稳定者）不稳定型（反复心肌缺血、临床高危）或活动障碍者负荷试验、进行危险因素预测冠脉造影

典型心绞痛（男性或绝经后女性）胸痛的检查程序（1）17稳定型心绞痛或不稳定型（反复负荷试验、冠脉造影典型心绞痛（冠心病危险因素无冠心病危险因素负荷试验、进行危险因素预测

典型心绞痛绝经前女性或非典型心绞痛男性或绝经后女性

胸痛的检查程序（2）非心血管疾病检查（如反流性食管炎、溃疡病等），若检查结果阴性行负荷试验18冠心病无冠心病负荷试验、典型心绞痛绝经前女性胸痛的检查程序胸痛，非典型心绞痛（绝经前女性）非心血管疾病检查，如检查结果阴性，及症状持续存在，则行负荷试验胸痛的检查程序（3）19胸痛，非典型心绞痛（绝经前女性）非心血管疾病检查，如检查结果Classificationofunstableangina20Classificationofunstableang不稳定心绞痛的危险分层临床因素年龄原有基础的左室功能冠脉解剖糖尿病心绞痛的病史特点心电图或动态心电图心肌缺血的表现ST段和T波改变肌钙蛋白Ｃ反应蛋白纤维蛋白肽Ａ21不稳定心绞痛的危险分层临床因素心电图或动态心电图21TroponinIlevelstopredicttheriskofmortalityinAcuteCoronarySyndromes22TroponinIlevelstopredictt表现高危中危低危至少出现其中一项无高危表现,但有以下其中一项无高、中危表现，但有以下其中一项病史48hrs以内缺血症状加剧既往有MI,周围血管或脑血管病,或CABG史,既往使用aspirin胸痛特征静息胸痛(>20min)静息胸痛(>20min),但已缓解,高度怀疑CAD近2周新出现CCSClassⅢ或Ⅳ心绞痛,高度怀疑CAD静息心绞痛(<20min或可用NTG缓解)临床发现肺水肿,极可能为缺血引起的年龄>70y新出现或加重性出现的杂音S3或新出现或加重性出现的罗音低血压,心动过缓,心动过速年龄>75yECG表现静息心绞痛伴一过性ST段改变>0.05mVT波倒置>0.2mV胸痛时ECG正常或没有改变新出现的束支传导阻滞病理性Q波持续性VT心肌酶学明显升高(如TnTorTnI>0.1ng/mL)轻度升高(如TnTorTnI>0.1ng/mL)正常ShorttimeriskofdeathornonfatalMIinpatientswithUA23表现高危中危低危至少出现其中一项无高危表现,但有以下其中一高危

至少出现其中一项:持续性、静息胸痛(>20min)肺水肿,极可能为缺血引起的新出现或加重性出现的杂音S3或新出现或加重性出现的罗音心绞痛伴低血压,心动过缓,心动过速静息心绞痛伴一过性ST段改变>0.05mV新出现的束支传导阻滞持续性VT酶学明显升高(如TnTorTnI>0.1ng/mL)24高危

至少出现其中一项:持续性、静息胸痛(>20min)2中危

无高危表现,但有以下其中一项静息胸痛(>20min),但已缓解,高度怀疑CAD静息心绞痛(<20min休息或可用NTG缓解)年龄>70y睡眠性心绞痛心绞痛伴波动态性改变近2周新出现CCSClassⅢ或Ⅳ心绞痛,高度怀疑CAD病理性Q波酶学轻度升高(如TnTorTnI>0.1ng/mL)25中危

无高危表现,但有以下其中一项25低危

无高、中危表现，但有以下其中一项:心绞痛发作频率、严重程度、持续时间增加心绞痛域值降低2周至2个月新近出现的心绞痛心电图正常或无动态改变26低危

无高、中危表现，但有以下其中一项:心绞痛发作频率、严重急性心肌梗塞的诊断持续性胸痛心电图改变酶学改变27急性心肌梗塞的诊断持续性胸痛27冠心病诊断和治疗新进展

谢谢！28冠心病诊断和治疗新进展28冠心病的诊断策略课件冠心病的诊断策略陈纪言30冠心病的诊断策略1冠心病诊断和治疗新进展病例女性，72岁，因反复胸闷3年住院。3年前反复出现心前区闷痛，持续数十分钟至1小时，与运动无明显关系，服救心丹后症状好转。ECG：心肌劳累，偶发室性早搏。胸片：符合高冠心。诊断：冠心病31冠心病诊断和治疗新进展病例2冠心病诊断和治疗新进展一.冠心病的诊断

冠心病是我国误诊率最高的疾病。我国冠心病误诊率、漏诊率高的主要原因有：.没有可操作性冠心病诊断指引。概念模糊不清，如“隐性冠心病”、“早期冠心病”等。32冠心病诊断和治疗新进展一.冠心病的诊断3冠心病诊断和治疗新进展我国冠心病误诊率、漏诊率高的主要原因有:臆测性诊断，对负荷实验重视不够，临床应用不够普及放射核素心肌扫描假阳性率较国外资料高，需总结经验。冠脉造影普及率低。33冠心病诊断和治疗新进展我国冠心病误诊率、漏诊率高的主要原因有冠心病诊断和治疗新进展隐性冠心病•••系指中年以上的患者，无临床症状，休息时心电图有明显缺血表现，或运动试验、药物负荷、心肌核素检查阳性，并具有某些冠心病易患因素，如高血脂、高血压、糖尿病等，无其他原因可查者。——《现代冠心病诊断学》34冠心病诊断和治疗新进展隐性冠心病5冠心病诊断和治疗新进展冠心病心律失常型•••一般认为年龄在40岁以上，有严重心律失常而不能以高血压、心肌病或其他原因解释者，即可诊断为心律失常型冠心病。——《现代冠心病诊断学》35冠心病诊断和治疗新进展冠心病心律失常型6冠心病诊断和治疗新进展冠心病诊断应根据：详细病史询问；负荷实验；危险因素分析结果;必要时行冠状动脉造影检查，明确诊断。36冠心病诊断和治疗新进展冠心病诊断应根据：7冠心病诊断和治疗新进展心电图运动平板试验特异性70~75%，敏感性85~90%分析结果时要注意结合病史及危险因素结合性别、年龄观察ST段下移形态ST段下移出现时间37冠心病诊断和治疗新进展心电图运动平板试验8冠心病诊断和治疗新进展心血管事件高危的运动平板试验表现心率不能达到120bpmST段下移>2mm运动后ST段下移持续>6min多导联ST段下移收缩压不升或下降无Q波导联ST段上移运动诱发室速38冠心病诊断和治疗新进展心血管事件高危的运动平板试验表现9冠心病诊断和治疗新进展运动平板试验优点和缺点优点简单易行，价廉，重复性好宜作为筛选方法缺点特异性稍低→假阳性；女性，下壁ST-T改变束支阻滞时影响结果判断39冠心病诊断和治疗新进展运动平板试验优点和缺点10冠心病诊断和治疗新进展心肌扫描负荷试验运动ECT心肌扫描药物负荷试验，常用潘生丁或腺苷特异性80%敏感性90%40冠心病诊断和治疗新进展心肌扫描负荷试验11冠心病诊断和治疗新进展超声负荷试验运动超声负荷试验药物负荷试验：多巴酚酊胺、腺苷敏感性85-90%特异性90%41冠心病诊断和治疗新进展超声负荷试验12冠心病诊断和治疗新进展冠脉造影检查冠心病诊断的“金标准”安全性高，并发症低为进一步治疗提供科学、可靠的依据42冠心病诊断和治疗新进展冠脉造影检查13冠心病诊断和治疗新进展冠脉造影检查适应症临床症状、体征或无创检查提示冠心病较重、存在不良预后因素；心绞痛症状较重，药物疗效欠佳；不稳定型心绞痛，药物治疗仍反复心肌缺血或合并有高危因素（既往MI，左室功能不全等）；梗塞后心绞痛；可疑冠心病或确诊冠心病，但不能用其他方法进行高危因素检测。43冠心病诊断和治疗新进展冠脉造影检查适应症14冠心病诊断和治疗新进展新的冠心病检查方法血管内超声（IVUS）正电子发射断层显象（PET）血管内多普勒血管镜检查超高速CT44冠心病诊断和治疗新进展新的冠心病检查方法15Nissenetal.In:Topol.InterventionalCardiology

Update.14;1995.血管造影术不明显的粥样斑45Nissenetal.In:Topol.Inter稳定型心绞痛或不稳定型心绞痛（不用药物稳定者）不稳定型（反复心肌缺血、临床高危）或活动障碍者负荷试验、进行危险因素预测冠脉造影

典型心绞痛（男性或绝经后女性）胸痛的检查程序（1）46稳定型心绞痛或不稳定型（反复负荷试验、冠脉造影典型心绞痛（冠心病危险因素无冠心病危险因素负荷试验、进行危险因素预测

典型心绞痛绝经前女性或非典型心绞痛男性或绝经后女性

胸痛的检查程序（2）非心血管疾病检查（如反流性食管炎、溃疡病等），若检查结果阴性行负荷试验47冠心病无冠心病负荷试验、典型心绞痛绝经前女性胸痛的检查程序胸痛，非典型心绞痛（绝经前女性）非心血管疾病检查，如检查结果阴性，及症状持续存在，则行负荷试验胸痛的检查程序（3）48胸痛，非典型心绞痛（绝经前女性）非心血管疾病检查，如检查结果Classificationofunstableangina49Classificationofunstableang不稳定心绞痛的危险分层临床因素年龄原有基础的左室功能冠脉解剖糖尿病心绞痛的病史特点心电图或动态心电图心肌缺血的表现ST段和T波改变肌钙蛋白Ｃ反应蛋白纤维蛋白肽Ａ50不稳定心绞痛的危险分层临床因素心电图或动态心电图21TroponinIlevelstopredicttheriskofmortalityinAcuteCoronarySyndromes51TroponinIlevelstopredictt表现高危中危低危至少出现其中一项无高危表现,但有以下其中一项无高、中危表现，但有以下其中一项病史48hrs以内缺血症状加剧既往有MI,周围血管或脑血管病,或CABG史,既往使用aspirin胸痛特征静息胸痛(>20min)静息胸痛(>20min),但已缓解,高度怀疑CAD近2周新出现CCSClassⅢ或Ⅳ心绞痛,高度怀疑CAD静息心绞痛(<20min或可用NTG缓解)临床发现肺水肿,极可能为缺血引起的年龄>70y新出现或加重性出现的杂音S3或新出现或加重性出现的罗音低血压,心动过缓,心动过速年龄>75yECG表现静息心绞痛伴一过性ST段改变>0.05mVT波倒置>0.2mV胸痛时ECG正常或没有改变新出现的束支传导阻滞病理性Q波持续性VT心肌酶学明显升高(如TnTorTnI>0.1ng/mL)轻度升高(如TnTorTnI>0.1ng/mL)正常