2022年科室医疗质量、安全管理持续改进记录本

工工44.科室医疗质量、安全治理持续改进记录本子昂街道城西卫生效劳中心医疗质量与安全治理小组工作制度医院创立》等文件要求，特制定本制度。一、科室医疗质量与安全治理小组人员组成等工作。二、医疗质量与安全治理小组工作职责疗质量关键环节、重要岗位的治理。关技术标准、操作规程、诊疗标准。法执业。〔四〕加强根底、环节质量和终末质量治理，用诊疗常规指导对查结果进展持续改进。〔六〕加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与治理。人人达标。〔九价，持续改进医疗效劳质量。〔医计科〕汇报科室医疗质量与安全工作。三、工作要求各科室医疗质量与安全治理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年2月前完成当年本科室医疗质量与安全治理方案的制定。治理小组每月至少1次对本科室医疗质量与安全治理方案、制度的落实指标进展自查、分析、整改、持续改进。20日前将上月医疗质量与安全治理小组记录整理完成。四、考核进展考核。具体考核方法见医院《考核与奖惩》有关规定。子昂街道城西卫生效劳中心医计科2022.1.24医疗质量、安全治理持续改进记录本填写要求1、科室成立以科主任和护士长为组长的质量与安全治理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量、安全治理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量安全持续改进打算及医疗质量安全掌握指标。4疗质量安全掌握重点内容。5、科室医疗质量与安全治理小组每月至少检查一次，并做好工作记录，会议争论，依据存在问题制订整改措施，并对整改措施进展效果评价，由科主任批阅后签字负责。6、每年底对本年度科室医疗质量安全掌握状况进展总结。科室质量与安全治理小组工作职责1、全面负责本科室医疗质量和安全治理。2、负责制定科室医疗质量与安全治理适用的各项规章制度、岗位职责、和相关技术标准、操作规程、诊疗标准，并组织科内定期进展质量和安全治理的教育培训。3、负责制定科室年度医疗质量安全持续改进打算及医疗质量安全掌握指标，依据医院的医疗质量安全掌握重点内容制订每月医疗质量安全掌握重点内容。4、依据工作打算组织具体落实措施，对科室的医疗质量进行检查和考核。制定科室奖惩、考核方法，催促医务人员执行各项规章制度和诊疗标准。5、依据科室医疗运行状况，定期自查、评估、分析、整改，表达医疗质量的持续改进、6、科室主任和护士长是科室质量与安全治理的第一责任人。2022年度医疗质量与安全持续改进工作方案医疗质量与安全是医院和科室治理的核心。为切实加强内涵建设，提高科室法制化、标准化、科学化治理的效劳水平，确保医疗质量与医疗安全，我科在去年医疗质量与安全监控的根底上制定2022年度医疗质量与安全持续改进工作方案，制定标准如下：检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗标准制定诊疗打算，并进展入院时、入院后其次天及出院时评估，患者病情变化随时进展病情评估，依据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。由接诊医师在病例书写中表达。一般患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果准时调整，检查治疗打算及方案调整、分析在病历须中有记录。检查标准2：加强运行病历的监控与治理，落实核心制度和标准要求，提高医疗质量，保障治疗安全、准时、有效、经济。考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历表达诊断准时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度状况进展检查监视，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，准时检查、评价、监视、保障运行病历质量及医疗质量，觉察问题准时整改、处理。检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理治理。考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必需履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参与各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进展检查、评价。检查标准4：标准治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。考核方法及改进措施：依据《抗菌药物临床应用指导原则》及武汉市武东医院医院制订的《抗菌药物分级治理实施细则》，标准科室抗菌药物的应用，依据医院感染科制定相应的方案及整改通知，做到有落实及改进的措施及记录。检查标准5：有危重病人抢救流程，标准三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染大事报告制度，不瞒报和漏报。考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。标准三级医师报告制度和相应职责，标准不良大事报告制度和信息反响制度。并形成重大、简单大事科级、院级分级响应机制。检查标准6：按手术诊疗治理有创诊疗操作。考核方法及改进措施：我科所开展所以有创诊疗操作〔如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深静脉留置等〕，要在设施、消毒、制考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级治理、监视评价和档案治理制度。检查标准7：开展重点病种质量监控治理。考核方法及改进措施措施：实行肯定时段内全部病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南等标准医检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理准时、有效。每月医疗质量和安全工作打算和重点20222022年1月 三级查房制度、疑难病历争论制度〕的学习。2022年2月组织科室进展“临床用药”理论学问的学习及的学习。2022年3月组织科室进展“临床用药”理论学问的学习及操作。2022 年4 学习小儿脑瘫的康复治疗。月2022年5月学习糖化血红蛋白共享小结，2022 年6 止血包扎操作学习计演练及评分。月20227月病历书写的学习。2022 年8 学习徒手心肺复苏及操作评分。工工1010.月月2022 年9 的学习小儿腹泻的标准化治疗。月202210临床用血评估及用血效果评价制度，用血申请治理制月度，麻醉、精神药品治理制度的学习，临床路径工作督查。202211医疗事故处理条例及流程，核心制度〔查对制度、医生月交接班制度、技术准入制度、病历治理制度〕的学习。2022年12 临床路径工作的总结，各科诊疗标准检查验收。月医疗质量安全治理月通报记录检查日期检查日期2022120日主要检查重点1、住院部登记本；2、病历准时归档；督导信息来源1、查房；2、医计科督导检查；3、院病历考核小组的月考核；4、各职能部门的反响。1a35岁以上患者首诊测血压登记本未显示测血压3例医疗质量安全管〔黄健b、门诊日志登记缺项5例〔龙春蓉2a、医生交理存在问题接班本有漏记〔税正确；3、病历考核：a、个别病历首页缺项；b、病历语法不通顺，读起来比较拗口；c、未描述生育史内容；见每月病历评审整改措施 1要求交接班医生在交接班同时要准时做好记录。3对危重〔包括惩罚状况〕病人争论要认真对待，防止医疗纠纷发生。4、病历中存在问题对责任医师进展了惩罚。反响方式 1、晨会通报；效果评〔主要1通过主任督导，质控员反复抽查，根本能够完整做针对上期消灭好记录；2、经各科主任的强调，质控员对登记本抽查，问题的整改效都能将记录补充完整。3、通过中心连续医学教育学习，果〕 加强对危重病人治理，能够有效防止医疗纠纷。病人满足度较高，得到中心领导确实定。下期抽查的重点内容

1、患者病情评估制度落实状况；2、告知制度落实状况；3.病历完整状况医疗质量安全治理月通报记录检查日期检查日期0220日督导信息来源

1、患者病情评估制度落实状况；2、告知制度落实状况；2、寻常巡查；3、病历考核小组的考核。1、a、病历首页缺项。b、婚育史描述有月经史。C、重复使用止咳药2、a、局部医生在告知患者病情时告知不到位，引起医疗质量安全管患者家属的不满足；理存在问题 3、病历中共性问题a、电子病历病程记录千篇一律，甚至对患者性别都不加改动，消灭低级错误；c、局部科室病历不能按时归档。整改措施

1、相关科室加强对《患者病情评估制度及告知制度》的学习，做到熟读制度，按制度要求做好工作。2、要求科主任把好科室病历相关人员。反响方式效果评价〔主要针

1、晨会通报；1、通过科室加强对《患者病情评估制度及告知制度》的学习，对上期消灭问题能够做到熟读制度，并按制度要求做好工作。2、病历中的共性问的整改效果〕 题得到改善。下期抽查的重点1、首诊制度落实状况；2、病历考核内容医疗质量安全治理月通报记录检查日期主要质控重点督导信息来源

20220320日1、首诊制度落实状况；2、病历考核2、寻常巡查；3、病历考核小组的考核。1落到实处；3、a、个别病历首页缺项，填写错误；b医疗质量安全管了关心检查，但无关心检查分析；d、现病史描述不够完整；e、缺理存在问题整改措施

相关关心检查。5、门诊患者满足度较高。1、a、经月质量会议分析、争论，制定相关制度。2、病历中存在问题下发科室已得到改正，对存在问题的病历经行了经济惩罚，病历都能按时归档；3、门诊科室满足度较高。反响方式 晨会通报效果评价〔主要针病历质量得到提升。对上期消灭问题的整改效果〕下期抽查的重点下期抽查的重点1、依法执业；2、病历、处方考核。内容医疗质量安全治理月通报记录检查日期检查日期2022420日主要质控重点1、依法执业；2、病历、处方考核。督导信息来源12、寻常巡查；3、病历考核小组的考核。上岗的医护人员佩戴有上岗证，有相应的执业证书，无非法行医。个别医务人员上班时玩手机医疗质量安全管3.运动病历未准时书写理存在问题整改措施1、晨会通报2.上诉人员按中心治理制度处理〔包括惩罚状况〕反响方式反响方式晨会通报效果评价〔主要针上班时间未觉察医务人员玩手机，能按时完成病历书写。对上期消灭问题的整改效果〕下期抽查的重点1.上班时间做工作无关的事情2.抽查运动病历书写内容医疗质量安全治理月通报记录检查日期检查日期2022521日主要质控重点抽查运动病历书写督导信息来源12、寻常巡查；3、病历考核小组的考核。运动病历未准时书写准时运动病历未准时书写准时医疗质量安全管理存在问题整改措施未觉察问题〔包括惩罚状况〕反响方式晨会通报效果评价〔主要针未觉察问题对上期消灭问题的整改效果〕下期抽查的重点1.上班时间做工作无关的事情2.抽查运动病历书写内容工工1818.医疗质量安全治理月通报记录检查日期检查日期2022620日主要质控重点1.上班时间做工作无关的事情2.抽查运动病历书写督导信息来源12、寻常巡查；3、病历考核小组的考核。无觉察问题医疗质量安全管理存在问题整改措施无问题〔包括惩罚状况〕反响方式晨会通报效果评价〔主要针上班时间未觉察医务人员玩手机，能按时完成病历书写。对上期消灭问题的整改效果〕下期抽查的重点1.交接班制度落实内容医疗质量安全治理月通报记录检查日期检查日期2022720日主要质控重点1.上班时间做工作无关的事情2.首诊责任落实督导信息来源1、医务科督导检查；2、寻常巡查及首次病程记录医疗质量安全管理存在问题整改措施无问题〔包括惩罚状况〕反响方式晨会通报效果评价〔主要针无问题整改对上期消灭问题的整改效果〕下期抽查的重点门诊日志书写及首诊测血压内容医疗质量安全治理月通报记录检查日期检查日期2022820日主要质控重点门诊日志书写及首诊测血压督导信息来源1、医计科督导检查；2、寻常巡查。4.1.个别医生门诊书写缺项、门诊病人登记不全及门诊日志书写潦草。35岁首诊测血压个别患者未测血压。医疗质量安全管理存在问题整改措施1、晨会通报2.上诉人员按中心治理制度处理〔包括惩罚状况〕反响方式晨会通报效果评价〔主要针标准门诊日志书写，门诊日志标准，整改有效。对上期消灭问题的整改效果〕下期抽查的