急性心衰合并心房颤动的治疗-课件

急性心衰合并心房颤动的治疗_朱俊1、纪律是管理关系的形式。——阿法纳西耶夫2、改革如果不讲纪律，就难以成功。3、道德行为训练，不是通过语言影响，而是让儿童练习良好道德行为，克服懒惰、轻率、不守纪律、颓废等不良行为。4、学校没有纪律便如磨房里没有水。——夸美纽斯5、教导儿童服从真理、服从集体，养成儿童自觉的纪律性，这是儿童道德教育最重要的部分。——陈鹤琴急性心衰合并心房颤动的治疗_朱俊急性心衰合并心房颤动的治疗_朱俊1、纪律是管理关系的形式。——阿法纳西耶夫2、改革如果不讲纪律，就难以成功。3、道德行为训练，不是通过语言影响，而是让儿童练习良好道德行为，克服懒惰、轻率、不守纪律、颓废等不良行为。4、学校没有纪律便如磨房里没有水。——夸美纽斯5、教导儿童服从真理、服从集体，养成儿童自觉的纪律性，这是儿童道德教育最重要的部分。——陈鹤琴急性心衰合并

心房颤动的治疗阜外心血管病医院朱俊学生在初中对化学课程学习兴趣的培养十分重要，这对他们以后的学习有很大影响。但由于化学方程式学习难度较高，很难引起学生的学习兴趣。如何帮助学生在化学方程式的学习上有所突破，重新拾起对化学的兴趣，已经成为教师重点关注的课题。1.化学方程式的重要意义化学方程式教学是化学教学的重要基础，也是化学用语的核心体现。从结构上看简单直观，但涵义却极为丰富。通过对化学方程式的学习可以让学生对物质以及物质间相互反应变化规律有一定的了解。学生对化学方程式掌握的好坏直接影响到整个化学知识的学习和教学效果。化学科目的学习离不开化学方程式，只有牢固掌握了方程式的内在涵义，能够通过化学符号进行逻辑思维，才能真正的学好化学这门学科。所以，化学方程式教学十分重要，教师可以充分利用这个媒介向学生传播知识，而学生则需要通过化学方程式这个有利的工具进行学习。2.初中化学方程式教学的有效策略2.1加强对教材中化学方程式教学总框架的把握，可以有效降低化学方程式的学习难度帮助学生加强对方程式总体框架的掌握，可以进一步加强学生对化学方程式的理解，进而降低学习的难度。化学方程式看似简明直观，但其在细节上含有很多知识都需要重点掌握，例如，物质的整体化学式，化学方程式书写、分类以及方程式配平等，这些也是学生在学习方程式中经常遇到的几种问题，给学生造成一定的困扰。教师在课堂上可以让学生先对这节课将要学习的内容进行了解，例如涉及到的物质化学式、元素符号等，都可以提前展示给学生理解，初中化学教材绪言中元素、物质化学式、分子、原子、元素周期表等出现就是很好的体现。另外，学生在实验时，可以通过观察、亲身体验一些物质在某些条件下发生的反应变化，使其对物质和化学式的事物有效联系起来，更利于对知识的理解和掌握。在学习“水的构成、原子、分子以及离子构成”时，化学式和化合价也是化学式书写的提前呈现，为接下来化学式的书写和理解打下一定的理论基础。此外，在学习“碳和碳的氧化物”时，教材同样为学生设计了很多实验，其中隐含着化学式和物质的直接关系，而且提前渗透了化合反应和分解反应的相关知识。相似的课程设计还有很多，例如酸和碱等，这些都加强了学生对化学方程式总框架的掌握，提高化学方程式教学的有效性，使学生在学习的过程中逐渐增加对化学反应实质的理解和应用。2.2善于根据初中生心理成长规律，运用恰当的方法教学初中生正处于青少年时期，这个时期大脑机能是处在具体形象思维向抽象逻辑思维过渡阶段，抽象逻辑思维还比较薄弱，一般来讲还是需要一些比较具体形象的感性经验。在学习方面，需要在理解上过关才能谈对知识的掌握，只有在理解的基础上才能充分发挥对知识的应用和巩固，而初中生在知识的理解上需要将抽象的知识和事物具体化，这对学习和记忆化学方程式有很大的作用。例如，在学习水的化学式-H2O时，就可充分利用理解记忆，先让学生对水有一定的概念理解：它是没有颜色、没有气味的液体，存在于空气中、地下、江、河、湖、海等物体中，是人们日常生活中不可缺少的物质；水分子是由2个氢原子和一个氧原子构成的。在学生对水有以上的了解之后，就会对水的化学式-H20产生一定的记忆，这种方法就是理解记忆法。根据实际教学经验体会，建议在对化学式的理解方面应着重从以下两方面加强。首先，应充分发挥教师演示实验的积极作用，鼓励学生主动参与探究实验，并在实验过程给予正确的指导。提醒学生注意观察化学反应前后物质所发生的化学变化，例如颜色、状态、气味等方面的改变。这样更有利于学生对物质和化学式二者之间的关联；其次，善于发现适合学生当前心理成长规律的教学方法，充分利用实验器材和多媒体等工具，使学生逐渐完成从具体形象思维向抽象逻辑思维的过度。2.3注意化学方程式的书写和配平，是提高化学方程式教学的有效途径首先，对于化学式的书写形式应尽量简明，其主要步骤包括写、配、标三个环节。而化学方程式的配平方法常见的主要有两种。即最小公倍数法和定“1”法。这里最常用的是最小公倍数法，但该方法也有一定的使用条件，当一种元素在反应物和生成物的多种物质中出现，这种情况就不可以使用最小公倍数法。其次，定“1”法相比于最小公倍数法，其适合初中任何情况下配平。下面介绍下几种常见物质的配平方法，以帮助学生更好的掌握。（1）水电解化学方程式：1H2O2→H2O+O2↑首先进行化学计量数定“1”，将H2O2计量数定为1.然后对H和O进行配平，一切应遵循质量守恒原理。前边反应物的H原子数量是2，所以生成物H2O前面应该配1，接下来再进行O原子配平，O原子在反应物H2O2中的原子数量是2，左右两边应满足质量守恒，O原子数量应满足：2=1+x，可知x=1，那么O2前面的化学计量数应该是1/2，即1H2O2→1H2O+1/2O2，2H2O2=2H2O+O2.（2）铝与氧气燃烧反应的化学方程式：AL+O2=AL2O3应从简单的元素开始，这里，AL2O3元素较为复杂，将其计量数定为1，即AL+O2=1AL2O3，AL和O元素配平比较简单，所以先配AL，2AL+O2=1AL2O3，O前面的计量数未定，设为x则有2x=3，x=3/2，所以有2AL+3/2O2=1AL2O3，即4AL+3O2=2AL2O3.化学方程式的配平是初中化学学习的重点、难点，只要掌握好教学方法和学习方法，就一定会有所突破。总结：实验是化学课程的重要环节，化学方程式也是化学课学习必备的条件，能否在初中阶段把握好化学方程式的学习，对以后的化学学习中有很大的影响。只要把握化学方程式的有效教学策略，从学生的实际情况出发，相信一定可以跨过化学方程式这道难关。“历史”听起来是一些让人感觉比较陈旧的案例或知识，而历史教学也非常默契地跟它对应起来，被人们认定是一门教学过程相对死板的课程。尤其是当前的历史课，老师一般采用讲授的方式，通过一味地给学生灌输历史知识，然后让学生在课后进行死记硬背，结果一件件活生生的历史事件被背成了死的，学生领悟不到历史的内涵和真谛，甚至还会厌倦历史这门学科。其实，历史就像一本史书，它是由许多真实的人物和事件组成的，完全可以和电视剧一样生动地展现在学生面前，然而传统的教学方法总是让学生感到历史是枯燥乏味的，原因就在于它呈现出来的方式极不合理，学生不但在过程中体会不到学习的乐趣，也不会很好地掌握这些历史知识，这样的教学效果也是不理想的。新课改后案例教学法在历史教学中逐渐盛行起来，它改变了传统的以教师为主体的授课模式，让学生作为课堂的主角，而教师只是作为引导者、支持者和参与者的身份存在于课堂之中。他们通过案例给学生创造一个具体的情景，引导学生参与到情景中来，并积极地鼓励学生，使之产生讨论的欲望，引发他们的思维，使他们通过案例能够达到举一反三、学以致用、理论联系实际的教学目的。案例教学法的运用对于老师来说是一门艺术，其中有许多应该注意的地方，主要包括以下几点：一、案例的选择新课改之后以“知识与技能，过程与方法，情感态度价值观”为主体的三维学习目标要求老师在案例的选择上更加注意案例的典型性、代表性、实践性和可操作性。其中，典型性和代表性要求选择的案例必须和课程内容密切相关，并且要针对本节课的教学目标，使学生可以在案例中领会本节课的主要内容并且牢记于心。可操作性要求选择的案例要在老师和学生能驾驭的范围之内，教师可以把它用作教学材料，学生也可以接受并且理解这些材料。切忌选择一些难度较高的案例，这样会大大降低学生讨论的积极性，同时教师引导的时候也很困难，比较麻烦。总之，案例贴合内容即可，目的就是让学生在实践中掌握本节课的内容。二、案例的导入我们都知道“良好的开端是成功的一半”，上好一节课的关键就在于这节课的开头部分是否精彩，这就要求老师在设计本节课的导入部分时，要抓住学生的兴趣点，用自己的热情和智慧调动起学生的积极性。比如可以运用视频导入法、图片展示法，通过播放一段和所学知识内容相关的历史视频资料或者通过展示多组历史图片，引发学生的兴趣，还可以通过播放一首歌曲或朗诵一首诗歌，让学生思考歌曲、诗歌的内容以及和本节历史课的关系，运用思考的方式进入案例中，使他们可以自然而然地进入下面的环节中，进而展开后面的讨论。三、案例的呈现方式一种合适的案例呈现方式同样可以带动起学生的兴趣和积极性。教师在呈现一个案例时应该同时考虑到案例的特点以及学生的学习特点，每种案例的呈现方式可以不同，这主要取决于案例本身，如果这是一个故事性的案例，则可以通过让学生分角色表演的方式来讲述这个案例，不仅使课堂气氛变得轻松，还可以锻炼学生表现自己的勇气和表达能力。如果是一个介绍人物的案例，同样可以通过播放视频的方式，教师可以边播放边给学生讲解。同时，学生喜欢并且积极地接受这样的呈现方式，他们乐意参与到案例的呈现过程中来。这既活跃了课堂的氛围，又提高了课堂的效率，老师们何乐而不为呢？四、案例的讨论案例的讨论是一节课最主要的部分，学生通过对案例的分析和讨论理解本节课的重点内容，在讨论和交流中总结新的观点和见解，不断碰撞出新的火花，就会达到一种“百花齐放，百家争鸣”的境界。学生在讨论案例的过程中，教师发挥的作用就是不断地引导和鼓励他们，对每一个观点和看法都给予积极的肯定。案例讨论过程中有可能会出现冷场的现象，这个时候就要求教师的介入，采用积极的引导方式解决可能出现的困难或者重新调整思路，帮助学生再次点燃兴趣，将本课题的讨论成功延续到结束。其间也要注意讨论的时间和节奏，不宜过长也不能太短，教师要善于调控课堂氛围，使学生的讨论真正可以做到集思广益，并且可以培养他们积极思考、分析、解决问题的能力。最后，老师还要对讨论的结果进行评价和总结，首先要对学生的讨论结果进行整体的肯定，然后就要针对具体的讨论展开详细的分析，但不要指出谁对谁错，每个人的观点和思考方式不同，教师只能说，哪种是比较创新的，哪种是有失偏颇的，让学生能虚心认识到自己的错误所在，进而积极地改正，接受正确的观点。最后对所有的讨论结果进行归纳整理，使学生对今天学习的内容有一个清晰的了解，接着教师可以补充一些学生在讨论中没有涉及的、遗漏的观点，最终结合案例再一次整体剖析本节历史课的主要内容。我国古代教育家孔子说过“不愤不启，不悱不发”，就是讲在教育学生时要注意启发诱导，循循善诱，充分调动起学生的积极性和主动性，做到理论和实践相结合，从而达到学以致用。案例讨论法让学生变被动为主动，积极参与历史课程的教学过程中，活化了历史课堂教学，使历史这门课程的教学不再陈旧古板，而是迎来一个崭新的春天。急性心衰合并心房颤动的治疗_朱俊1、纪律是管理关系的形式。—1急性心衰合并心房颤动的治疗_课件2急性心衰合并心房颤动的治疗_课件3急性心衰合并心房颤动的治疗_课件4急性心衰合并心房颤动的治疗_课件5心律失常处理程序（2005年心肺复苏指南）心律失常处理程序6不稳定：电复律不稳定：电复律7稳定：12导联心电图稳定：12导联心电图8快速房颤快速房颤9快速房扑快速房扑10急性心衰与房颤急性肺水肿患者中房颤的发生率为24.3％，14.6％为阵发房颤在左室EF正常或基本正常的心衰患者中阵发房颤比左室EF降低者更常见（21.3％vs9.7%）急性心肌梗死时发生房颤偶见，但在KillipIII或IV级者超过12小时后发生房颤者较多急性心衰与房颤急性肺水肿患者中房颤的发生率为24.3％，1411房颤与心功能不全房室顺序消失，心室充盈减少快速心室率增加心肌氧耗，降低冠脉血流快速心室率使心肌的收缩和舒张功能下降快速心室率可使原有心肌损害加重，可在原来正常的心脏造成心动过速性心肌病

快速心室率造成的危害远大于房室顺序的消失房颤与心功能不全房室顺序消失，心室充盈减少12病生理机制—血栓栓塞缺血性中风与体循环动脉栓塞一般是由于左房（LA）血栓栓塞造成的然而其发病原因有其复杂性房颤的患者发生中风，有25％由于本身的脑血管病、心脏其他部位的血栓或是主动脉近端的粥样硬化病变心衰是血栓形成的明确危险因素病生理机制—血栓栓塞缺血性中风与体循环动脉栓塞一般是由于左房132005AHA心肺复苏指南关于

急性心房颤动的建议处理应集中于心室率的控制（室率控制）或转复血流动力学不稳定房颤（节律控制）持续超过48小时的房颤血栓栓塞事件的危险增加，在节律控制前必须进行抗凝治疗2005AHA心肺复苏指南关于

急性心房颤动的建议14控制室率控制室率15房颤时的室率控制标准：休息时在60～80次/分中度活动后90～115次/分 心衰时心室率的控制没有明确的标准，但120次/分以上的心率肯定不利于心衰的恢复途径：药物：抑制房室结内传导和延长其不应期以减慢心室率、缓解症状和改善血流动力学非药物：在急性心衰合并房颤时没有有效的非药物措施

房颤时的室率控制标准：162006年ACC/AHA/ESC房颤指南

药物控制心室率I类适应症：——急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉β-阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰患者中应慎用——在心衰合并房颤的患者（无预激）推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率2006年ACC/AHA/ESC房颤指南

药物控制心室率I类172006年ACC/AHA/ESC房颤指南

药物控制心室率IIa类适应症——其他措施无效或有禁忌时，静脉胺碘酮可用于控制房颤的心室率IIb类适应症——房颤通过旁路前传但血流动力学稳定者可考虑使用普鲁卡因胺、双异丙吡胺、依布利特或胺碘酮2006年ACC/AHA/ESC房颤指南

药物控制心室率II18急性心衰时心室率的控制维拉帕米和地尔硫卓因可使心衰加重，造成III度房室阻滞，应避免用于急性心衰胺碘酮和β-阻滞剂已成功地用于房颤心室率的控制和预防复发洋地黄可以用于急性心衰心室率的控制

——2005急性心衰指南急性心衰时心室率的控制维拉帕米和地尔硫卓因可使心衰加重，造成19急性心衰时心室率的控制DelleKarth报道：在APACHEIII评分70±30的重症患者中控制房颤的心室率——地尔硫卓能使心室率下降较多，但30%出现低血压而停药——胺碘酮与地尔硫卓控制心室率的效果相似，但低血压发生明显少（5％）——胺碘酮使用方法以负荷加维持为好：300mg负荷后以45mg/小时维持24小时急性心衰时心室率的控制DelleKarth报道：20β-阻滞剂用于心衰时的室率控制？没有循证医学的材料，也没有明确的推荐意见专家共识认为：只应用于能够耐受β-阻滞剂的患者一般急性心衰难以耐受。缺血性心衰？β-阻滞剂用于心衰时的室率控制？没有循证医学的材料，也没有明21预防血栓栓塞预防血栓栓塞22房颤血栓栓塞的危险分层危险因素相对危险性既往中风或TIA发作病史2.5糖尿病1.7高血压1.6心力衰竭1.4高龄(连续,每十年)1.4合并心衰的房颤患者都是具有血栓栓塞危险因素的患者！房颤血栓栓塞的危险分层危险因素相对危险性既往中风或TIA发作23指南关于抗凝治疗的建议I类推荐除了孤立性房颤和有抗凝禁忌症，所有房颤的患者均应接受抗凝治疗（A）抗血栓药物的选择应该在衡量病人发生中风／出血的绝对风险以及风险／效益比值基础上进行（A）如果无人工机械瓣置换并且是中风的高危患者，除非有禁忌症，推荐长期口服维生素K拮抗剂，并根据INR调整剂量，以使INR值达到2－3。中风的高危因素包括：既往有血栓栓塞的病史（中风、TIA或体循环栓塞）和风湿性二尖瓣狭窄的房颤患者（A）指南关于抗凝治疗的建议I类推荐24心房颤动高危患者抗凝治疗情况

——欧洲心脏调查心房颤动高危患者抗凝治疗情况

25阜外心血管病医院

急诊房颤患者横断面调查

（2007）N华法林（％）阿司匹林（％）未用任何抗凝治疗（％）瓣膜性房颤322160(48.2）73(22.6)89（27.6）非瓣膜性房颤61243(7.1)226(36.9)343(56.0)既往有血栓栓塞史7923(29.1)34(27.9)16(20.3)75岁以上有血栓栓塞史153（20）11（73.3）1（6.7）阜外心血管病医院

急诊房颤患者横断面调查

（2007）N华法26预防房颤患者的血栓栓塞并发症必须提到急诊处理的日程！预防房颤患者的血栓栓塞并发症必须提到急诊处理的日程！27心房颤动的转复心房颤动的转复282005AHA心肺复苏指南关于

急性心房颤动的建议处理应集中于心室率的控制（室率控制）或转复血流动力学不稳定房颤（节律控制）持续超过48小时的房颤血栓栓塞事件的危险增加，在节律控制前必须进行抗凝治疗2005AHA心肺复苏指南关于

急性心房颤动的建议29血流动力学不稳定的房颤合并心肌缺血：心肌梗死急性期，不稳定心绞痛有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰预激合并快速房颤以上情况一般指新发生的房颤。永久性房颤一般不包括在内判断是否为新发生的房颤有时困难血流动力学不稳定的房颤合并心肌缺血：心肌梗死急性期，不稳定心30药物转复房颤药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物多非利特口服ⅠA氟卡胺口服ⅠA依布利特静脉ⅠA普罗帕酮口服、静脉ⅠA胺碘酮口服、静脉ⅡaA疗效较差的药物普鲁卡因胺静脉ⅡbC双异丙吡胺静脉ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB不应使用的药物地高辛口服、静脉ⅢA索他洛尔口服、静脉ⅢA发作7天内的房颤药物转复药物转复房颤药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物多31药物转复

药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物多非利特口服ⅠA胺碘酮口服、静脉ⅡaA依布利特静脉ⅡaA疗效较差的药物双异丙吡胺静脉ⅡbB氟卡胺口服ⅡbB普鲁卡因胺静脉ⅡbC普罗帕酮口服、静脉ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB不应使用的药物索他洛尔口服、静脉ⅢA地高辛口服、静脉ⅢC发作7天以上的药物转复药物转复

药物给药途径适应症证据水平多非利特口服ⅠA32急性心衰时的药物复律应避免使用I类抗心律失常药物，特别是EF下降合并QRS增宽时多非利特是一种新型有希望的药物，有用于心衰患者的报道，但还需要进一步评价β－阻滞剂可用于可耐受的患者。是否可用于急性心衰目前存在争论胺碘酮是唯一在指南中推荐用于急性心衰的抗心律失常药

——急性心衰时药物转复的理念：安全性重于疗效急性心衰时的药物复律应避免使用I类抗心律失常药物，特别是EF33急性心衰伴房颤时胺碘酮的应用与其他药物或安慰剂对比，胺碘酮对房颤的转复、防止复发、维持窦性心律（窦律）的总体疗效较其他药物为好，且负性肌力作用和促心律失常作用少，故适用于多种临床情况。多中心临床试验证明，在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全时，当其他抗心律失常药属于禁忌时，推荐应用胺碘酮，故此成为重症情况合并房颤时的首选药物

——《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南(2008)》急性心衰伴房颤时胺碘酮的应用与其他药物或安慰剂对比，胺碘酮对34房颤转复方法的比较药物转复电转复疗效稍差较好麻醉不需需要栓塞并发症相似相似抗凝指征相同相同在急性心衰时使用药物复律的疗效和安全性并不具优势，出现副作用的可能性较大，应尽量使用电复律房颤转复方法的比较药物转复电转复疗效稍差较好麻醉不需需要栓塞352006年房颤指南

直流电复律治疗建议I类推荐1.存在心肌缺血、症状性低血压、心绞痛或心衰的房颤病人，快速心室率对于药物治疗没有适时的反应，推荐立即给予R波同步直流电复律。(C)2.合并预激综合症的房颤病人存在快速心动过速或者血液动力学不稳定时，推荐立即给与直流电复律。(B)3.无血液动力学不稳定，但病人不耐受出现的症状时，推荐电复律。复律后反复再发房颤，可以考虑尝试给予抗心律失常药物后重复电复律治疗。(C)2006年房颤指南

直流电复律治疗建议I类推荐36房颤转复预防血栓栓塞病例对照研究证实，转复AF血栓栓塞的发生率约为1－5％；转复前3周和后4周给与抗凝（INR2.0-3.0）可使其危险性降低至1％左右。经食道超声（TEE）对于判断LAA有无血栓的作用并不十分可靠；TEE指导下的房颤转复前抗凝治疗与常规治疗相比，没有显著优势。在急性心衰时应用受到限制使用胺碘酮，即使目的是控制室率，也有转复的可能。因此使用前必须考虑抗凝的必要性房颤转复预防血栓栓塞病例对照研究证实，转复AF血栓栓塞的发生372006年房颤指南

转复抗凝治疗建议（1）I类推荐1.房颤发作48小时以上或时间不明，无论用什么方法复律，推荐抗凝治疗在转复前至少3周、后4周(INR2－3)。(B)2.房颤时间超过了48小时又因血液动力学不稳定要紧急复律的病人，要求同时给予肝素，开始静脉注射后持续静注，使APTT延长到对照值的1.5－2倍。与择期转复一样，至少口服抗凝剂4周(INR2－3)。(C)3.对于那些房颤时间少于48小时，血液动力学不稳定（心绞痛、心梗、休克、肺水肿）的病人，应该立即转复，不应因抗凝延迟。(C)2006年房颤指南

转复抗凝治疗建议（1）I类推荐38转复抗凝治疗建议（2）II类推荐1.房颤发作48小时内，转复前后的抗凝需要是基于病人的血栓危险因素来考虑的。(C)2.对于房颤转复前抗凝的选择，可使用经食道超声查看左房和左心耳是否存在血栓。（B） 2a.证实没有血栓，可肝素抗凝后立即转复（弹丸注射后持续静注，APTT为对照值1.5－2倍，用维生素K拮抗剂使INR≥2）。同择期复律，转复后应持续口服抗凝剂至少4周。(INR2-3)(B) 2b.证实存在血栓，在复律前要口服抗凝剂至少3周，转复后至少4周(INR2-3)。因为此类病人血栓栓塞危险较高，即便转复成功，增长抗凝时间也是适当的。(C)3.房扑病人转复后，按照对于房颤病人的推荐抗凝也是可以获益的。(C)转复抗凝治疗建议（2）II类推荐39急性心衰合并房颤注意基础疾病的治疗：ACS再灌注，降压注意心衰的纠正注意内环境的稳定根据轻重缓急作出房颤的治疗策略——节律控制还是室率控制：室率控制是基础，只有少数患者需要节律控制——提高抗凝治疗的意识急性心衰合并房颤注意基础疾病的治疗：ACS再灌注，降压40谢 谢！谢 谢！4141、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹

42、只有在人群中间，才能认识自己。——德国

43、重复别人所说的话，只需要教育；而要挑战别人所说的话，则需要头脑。——玛丽·佩蒂博恩·普尔

44、卓越的人一大优点是：在不利与艰难的遭遇里百折不饶。——贝多芬

45、自己的饭量自己知道。——苏联41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。——阿卜42急性心衰合并心房颤动的治疗_朱俊1、纪律是管理关系的形式。——阿法纳西耶夫2、改革如果不讲纪律，就难以成功。3、道德行为训练，不是通过语言影响，而是让儿童练习良好道德行为，克服懒惰、轻率、不守纪律、颓废等不良行为。4、学校没有纪律便如磨房里没有水。——夸美纽斯5、教导儿童服从真理、服从集体，养成儿童自觉的纪律性，这是儿童道德教育最重要的部分。——陈鹤琴急性心衰合并心房颤动的治疗_朱俊急性心衰合并心房颤动的治疗_朱俊1、纪律是管理关系的形式。——阿法纳西耶夫2、改革如果不讲纪律，就难以成功。3、道德行为训练，不是通过语言影响，而是让儿童练习良好道德行为，克服懒惰、轻率、不守纪律、颓废等不良行为。4、学校没有纪律便如磨房里没有水。——夸美纽斯5、教导儿童服从真理、服从集体，养成儿童自觉的纪律性，这是儿童道德教育最重要的部分。——陈鹤琴急性心衰合并

心房颤动的治疗阜外心血管病医院朱俊学生在初中对化学课程学习兴趣的培养十分重要，这对他们以后的学习有很大影响。但由于化学方程式学习难度较高，很难引起学生的学习兴趣。如何帮助学生在化学方程式的学习上有所突破，重新拾起对化学的兴趣，已经成为教师重点关注的课题。1.化学方程式的重要意义化学方程式教学是化学教学的重要基础，也是化学用语的核心体现。从结构上看简单直观，但涵义却极为丰富。通过对化学方程式的学习可以让学生对物质以及物质间相互反应变化规律有一定的了解。学生对化学方程式掌握的好坏直接影响到整个化学知识的学习和教学效果。化学科目的学习离不开化学方程式，只有牢固掌握了方程式的内在涵义，能够通过化学符号进行逻辑思维，才能真正的学好化学这门学科。所以，化学方程式教学十分重要，教师可以充分利用这个媒介向学生传播知识，而学生则需要通过化学方程式这个有利的工具进行学习。2.初中化学方程式教学的有效策略2.1加强对教材中化学方程式教学总框架的把握，可以有效降低化学方程式的学习难度帮助学生加强对方程式总体框架的掌握，可以进一步加强学生对化学方程式的理解，进而降低学习的难度。化学方程式看似简明直观，但其在细节上含有很多知识都需要重点掌握，例如，物质的整体化学式，化学方程式书写、分类以及方程式配平等，这些也是学生在学习方程式中经常遇到的几种问题，给学生造成一定的困扰。教师在课堂上可以让学生先对这节课将要学习的内容进行了解，例如涉及到的物质化学式、元素符号等，都可以提前展示给学生理解，初中化学教材绪言中元素、物质化学式、分子、原子、元素周期表等出现就是很好的体现。另外，学生在实验时，可以通过观察、亲身体验一些物质在某些条件下发生的反应变化，使其对物质和化学式的事物有效联系起来，更利于对知识的理解和掌握。在学习“水的构成、原子、分子以及离子构成”时，化学式和化合价也是化学式书写的提前呈现，为接下来化学式的书写和理解打下一定的理论基础。此外，在学习“碳和碳的氧化物”时，教材同样为学生设计了很多实验，其中隐含着化学式和物质的直接关系，而且提前渗透了化合反应和分解反应的相关知识。相似的课程设计还有很多，例如酸和碱等，这些都加强了学生对化学方程式总框架的掌握，提高化学方程式教学的有效性，使学生在学习的过程中逐渐增加对化学反应实质的理解和应用。2.2善于根据初中生心理成长规律，运用恰当的方法教学初中生正处于青少年时期，这个时期大脑机能是处在具体形象思维向抽象逻辑思维过渡阶段，抽象逻辑思维还比较薄弱，一般来讲还是需要一些比较具体形象的感性经验。在学习方面，需要在理解上过关才能谈对知识的掌握，只有在理解的基础上才能充分发挥对知识的应用和巩固，而初中生在知识的理解上需要将抽象的知识和事物具体化，这对学习和记忆化学方程式有很大的作用。例如，在学习水的化学式-H2O时，就可充分利用理解记忆，先让学生对水有一定的概念理解：它是没有颜色、没有气味的液体，存在于空气中、地下、江、河、湖、海等物体中，是人们日常生活中不可缺少的物质；水分子是由2个氢原子和一个氧原子构成的。在学生对水有以上的了解之后，就会对水的化学式-H20产生一定的记忆，这种方法就是理解记忆法。根据实际教学经验体会，建议在对化学式的理解方面应着重从以下两方面加强。首先，应充分发挥教师演示实验的积极作用，鼓励学生主动参与探究实验，并在实验过程给予正确的指导。提醒学生注意观察化学反应前后物质所发生的化学变化，例如颜色、状态、气味等方面的改变。这样更有利于学生对物质和化学式二者之间的关联；其次，善于发现适合学生当前心理成长规律的教学方法，充分利用实验器材和多媒体等工具，使学生逐渐完成从具体形象思维向抽象逻辑思维的过度。2.3注意化学方程式的书写和配平，是提高化学方程式教学的有效途径首先，对于化学式的书写形式应尽量简明，其主要步骤包括写、配、标三个环节。而化学方程式的配平方法常见的主要有两种。即最小公倍数法和定“1”法。这里最常用的是最小公倍数法，但该方法也有一定的使用条件，当一种元素在反应物和生成物的多种物质中出现，这种情况就不可以使用最小公倍数法。其次，定“1”法相比于最小公倍数法，其适合初中任何情况下配平。下面介绍下几种常见物质的配平方法，以帮助学生更好的掌握。（1）水电解化学方程式：1H2O2→H2O+O2↑首先进行化学计量数定“1”，将H2O2计量数定为1.然后对H和O进行配平，一切应遵循质量守恒原理。前边反应物的H原子数量是2，所以生成物H2O前面应该配1，接下来再进行O原子配平，O原子在反应物H2O2中的原子数量是2，左右两边应满足质量守恒，O原子数量应满足：2=1+x，可知x=1，那么O2前面的化学计量数应该是1/2，即1H2O2→1H2O+1/2O2，2H2O2=2H2O+O2.（2）铝与氧气燃烧反应的化学方程式：AL+O2=AL2O3应从简单的元素开始，这里，AL2O3元素较为复杂，将其计量数定为1，即AL+O2=1AL2O3，AL和O元素配平比较简单，所以先配AL，2AL+O2=1AL2O3，O前面的计量数未定，设为x则有2x=3，x=3/2，所以有2AL+3/2O2=1AL2O3，即4AL+3O2=2AL2O3.化学方程式的配平是初中化学学习的重点、难点，只要掌握好教学方法和学习方法，就一定会有所突破。总结：实验是化学课程的重要环节，化学方程式也是化学课学习必备的条件，能否在初中阶段把握好化学方程式的学习，对以后的化学学习中有很大的影响。只要把握化学方程式的有效教学策略，从学生的实际情况出发，相信一定可以跨过化学方程式这道难关。“历史”听起来是一些让人感觉比较陈旧的案例或知识，而历史教学也非常默契地跟它对应起来，被人们认定是一门教学过程相对死板的课程。尤其是当前的历史课，老师一般采用讲授的方式，通过一味地给学生灌输历史知识，然后让学生在课后进行死记硬背，结果一件件活生生的历史事件被背成了死的，学生领悟不到历史的内涵和真谛，甚至还会厌倦历史这门学科。其实，历史就像一本史书，它是由许多真实的人物和事件组成的，完全可以和电视剧一样生动地展现在学生面前，然而传统的教学方法总是让学生感到历史是枯燥乏味的，原因就在于它呈现出来的方式极不合理，学生不但在过程中体会不到学习的乐趣，也不会很好地掌握这些历史知识，这样的教学效果也是不理想的。新课改后案例教学法在历史教学中逐渐盛行起来，它改变了传统的以教师为主体的授课模式，让学生作为课堂的主角，而教师只是作为引导者、支持者和参与者的身份存在于课堂之中。他们通过案例给学生创造一个具体的情景，引导学生参与到情景中来，并积极地鼓励学生，使之产生讨论的欲望，引发他们的思维，使他们通过案例能够达到举一反三、学以致用、理论联系实际的教学目的。案例教学法的运用对于老师来说是一门艺术，其中有许多应该注意的地方，主要包括以下几点：一、案例的选择新课改之后以“知识与技能，过程与方法，情感态度价值观”为主体的三维学习目标要求老师在案例的选择上更加注意案例的典型性、代表性、实践性和可操作性。其中，典型性和代表性要求选择的案例必须和课程内容密切相关，并且要针对本节课的教学目标，使学生可以在案例中领会本节课的主要内容并且牢记于心。可操作性要求选择的案例要在老师和学生能驾驭的范围之内，教师可以把它用作教学材料，学生也可以接受并且理解这些材料。切忌选择一些难度较高的案例，这样会大大降低学生讨论的积极性，同时教师引导的时候也很困难，比较麻烦。总之，案例贴合内容即可，目的就是让学生在实践中掌握本节课的内容。二、案例的导入我们都知道“良好的开端是成功的一半”，上好一节课的关键就在于这节课的开头部分是否精彩，这就要求老师在设计本节课的导入部分时，要抓住学生的兴趣点，用自己的热情和智慧调动起学生的积极性。比如可以运用视频导入法、图片展示法，通过播放一段和所学知识内容相关的历史视频资料或者通过展示多组历史图片，引发学生的兴趣，还可以通过播放一首歌曲或朗诵一首诗歌，让学生思考歌曲、诗歌的内容以及和本节历史课的关系，运用思考的方式进入案例中，使他们可以自然而然地进入下面的环节中，进而展开后面的讨论。三、案例的呈现方式一种合适的案例呈现方式同样可以带动起学生的兴趣和积极性。教师在呈现一个案例时应该同时考虑到案例的特点以及学生的学习特点，每种案例的呈现方式可以不同，这主要取决于案例本身，如果这是一个故事性的案例，则可以通过让学生分角色表演的方式来讲述这个案例，不仅使课堂气氛变得轻松，还可以锻炼学生表现自己的勇气和表达能力。如果是一个介绍人物的案例，同样可以通过播放视频的方式，教师可以边播放边给学生讲解。同时，学生喜欢并且积极地接受这样的呈现方式，他们乐意参与到案例的呈现过程中来。这既活跃了课堂的氛围，又提高了课堂的效率，老师们何乐而不为呢？四、案例的讨论案例的讨论是一节课最主要的部分，学生通过对案例的分析和讨论理解本节课的重点内容，在讨论和交流中总结新的观点和见解，不断碰撞出新的火花，就会达到一种“百花齐放，百家争鸣”的境界。学生在讨论案例的过程中，教师发挥的作用就是不断地引导和鼓励他们，对每一个观点和看法都给予积极的肯定。案例讨论过程中有可能会出现冷场的现象，这个时候就要求教师的介入，采用积极的引导方式解决可能出现的困难或者重新调整思路，帮助学生再次点燃兴趣，将本课题的讨论成功延续到结束。其间也要注意讨论的时间和节奏，不宜过长也不能太短，教师要善于调控课堂氛围，使学生的讨论真正可以做到集思广益，并且可以培养他们积极思考、分析、解决问题的能力。最后，老师还要对讨论的结果进行评价和总结，首先要对学生的讨论结果进行整体的肯定，然后就要针对具体的讨论展开详细的分析，但不要指出谁对谁错，每个人的观点和思考方式不同，教师只能说，哪种是比较创新的，哪种是有失偏颇的，让学生能虚心认识到自己的错误所在，进而积极地改正，接受正确的观点。最后对所有的讨论结果进行归纳整理，使学生对今天学习的内容有一个清晰的了解，接着教师可以补充一些学生在讨论中没有涉及的、遗漏的观点，最终结合案例再一次整体剖析本节历史课的主要内容。我国古代教育家孔子说过“不愤不启，不悱不发”，就是讲在教育学生时要注意启发诱导，循循善诱，充分调动起学生的积极性和主动性，做到理论和实践相结合，从而达到学以致用。案例讨论法让学生变被动为主动，积极参与历史课程的教学过程中，活化了历史课堂教学，使历史这门课程的教学不再陈旧古板，而是迎来一个崭新的春天。急性心衰合并心房颤动的治疗_朱俊1、纪律是管理关系的形式。—43急性心衰合并心房颤动的治疗_课件44急性心衰合并心房颤动的治疗_课件45急性心衰合并心房颤动的治疗_课件46急性心衰合并心房颤动的治疗_课件47心律失常处理程序（2005年心肺复苏指南）心律失常处理程序48不稳定：电复律不稳定：电复律49稳定：12导联心电图稳定：12导联心电图50快速房颤快速房颤51快速房扑快速房扑52急性心衰与房颤急性肺水肿患者中房颤的发生率为24.3％，14.6％为阵发房颤在左室EF正常或基本正常的心衰患者中阵发房颤比左室EF降低者更常见（21.3％vs9.7%）急性心肌梗死时发生房颤偶见，但在KillipIII或IV级者超过12小时后发生房颤者较多急性心衰与房颤急性肺水肿患者中房颤的发生率为24.3％，1453房颤与心功能不全房室顺序消失，心室充盈减少快速心室率增加心肌氧耗，降低冠脉血流快速心室率使心肌的收缩和舒张功能下降快速心室率可使原有心肌损害加重，可在原来正常的心脏造成心动过速性心肌病

快速心室率造成的危害远大于房室顺序的消失房颤与心功能不全房室顺序消失，心室充盈减少54病生理机制—血栓栓塞缺血性中风与体循环动脉栓塞一般是由于左房（LA）血栓栓塞造成的然而其发病原因有其复杂性房颤的患者发生中风，有25％由于本身的脑血管病、心脏其他部位的血栓或是主动脉近端的粥样硬化病变心衰是血栓形成的明确危险因素病生理机制—血栓栓塞缺血性中风与体循环动脉栓塞一般是由于左房552005AHA心肺复苏指南关于

急性心房颤动的建议处理应集中于心室率的控制（室率控制）或转复血流动力学不稳定房颤（节律控制）持续超过48小时的房颤血栓栓塞事件的危险增加，在节律控制前必须进行抗凝治疗2005AHA心肺复苏指南关于

急性心房颤动的建议56控制室率控制室率57房颤时的室率控制标准：休息时在60～80次/分中度活动后90～115次/分 心衰时心室率的控制没有明确的标准，但120次/分以上的心率肯定不利于心衰的恢复途径：药物：抑制房室结内传导和延长其不应期以减慢心室率、缓解症状和改善血流动力学非药物：在急性心衰合并房颤时没有有效的非药物措施

房颤时的室率控制标准：582006年ACC/AHA/ESC房颤指南

药物控制心室率I类适应症：——急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉β-阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰患者中应慎用——在心衰合并房颤的患者（无预激）推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率2006年ACC/AHA/ESC房颤指南

药物控制心室率I类592006年ACC/AHA/ESC房颤指南

药物控制心室率IIa类适应症——其他措施无效或有禁忌时，静脉胺碘酮可用于控制房颤的心室率IIb类适应症——房颤通过旁路前传但血流动力学稳定者可考虑使用普鲁卡因胺、双异丙吡胺、依布利特或胺碘酮2006年ACC/AHA/ESC房颤指南

药物控制心室率II60急性心衰时心室率的控制维拉帕米和地尔硫卓因可使心衰加重，造成III度房室阻滞，应避免用于急性心衰胺碘酮和β-阻滞剂已成功地用于房颤心室率的控制和预防复发洋地黄可以用于急性心衰心室率的控制

——2005急性心衰指南急性心衰时心室率的控制维拉帕米和地尔硫卓因可使心衰加重，造成61急性心衰时心室率的控制DelleKarth报道：在APACHEIII评分70±30的重症患者中控制房颤的心室率——地尔硫卓能使心室率下降较多，但30%出现低血压而停药——胺碘酮与地尔硫卓控制心室率的效果相似，但低血压发生明显少（5％）——胺碘酮使用方法以负荷加维持为好：300mg负荷后以45mg/小时维持24小时急性心衰时心室率的控制DelleKarth报道：62β-阻滞剂用于心衰时的室率控制？没有循证医学的材料，也没有明确的推荐意见专家共识认为：只应用于能够耐受β-阻滞剂的患者一般急性心衰难以耐受。缺血性心衰？β-阻滞剂用于心衰时的室率控制？没有循证医学的材料，也没有明63预防血栓栓塞预防血栓栓塞64房颤血栓栓塞的危险分层危险因素相对危险性既往中风或TIA发作病史2.5糖尿病1.7高血压1.6心力衰竭1.4高龄(连续,每十年)1.4合并心衰的房颤患者都是具有血栓栓塞危险因素的患者！房颤血栓栓塞的危险分层危险因素相对危险性既往中风或TIA发作65指南关于抗凝治疗的建议I类推荐除了孤立性房颤和有抗凝禁忌症，所有房颤的患者均应接受抗凝治疗（A）抗血栓药物的选择应该在衡量病人发生中风／出血的绝对风险以及风险／效益比值基础上进行（A）如果无人工机械瓣置换并且是中风的高危患者，除非有禁忌症，推荐长期口服维生素K拮抗剂，并根据INR调整剂量，以使INR值达到2－3。中风的高危因素包括：既往有血栓栓塞的病史（中风、TIA或体循环栓塞）和风湿性二尖瓣狭窄的房颤患者（A）指南关于抗凝治疗的建议I类推荐66心房颤动高危患者抗凝治疗情况

——欧洲心脏调查心房颤动高危患者抗凝治疗情况

67阜外心血管病医院

急诊房颤患者横断面调查

（2007）N华法林（％）阿司匹林（％）未用任何抗凝治疗（％）瓣膜性房颤322160(48.2）73(22.6)89（27.6）非瓣膜性房颤61243(7.1)226(36.9)343(56.0)既往有血栓栓塞史7923(29.1)34(27.9)16(20.3)75岁以上有血栓栓塞史153（20）11（73.3）1（6.7）阜外心血管病医院

急诊房颤患者横断面调查

（2007）N华法68预防房颤患者的血栓栓塞并发症必须提到急诊处理的日程！预防房颤患者的血栓栓塞并发症必须提到急诊处理的日程！69心房颤动的转复心房颤动的转复702005AHA心肺复苏指南关于

急性心房颤动的建议处理应集中于心室率的控制（室率控制）或转复血流动力学不稳定房颤（节律控制）持续超过48小时的房颤血栓栓塞事件的危险增加，在节律控制前必须进行抗凝治疗2005AHA心肺复苏指南关于

急性心房颤动的建议71血流动力学不稳定的房颤合并心肌缺血：心肌梗死急性期，不稳定心绞痛有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰预激合并快速房颤以上情况一般指新发生的房颤。永久性房颤一般不包括在内判断是否为新发生的房颤有时困难血流动力学不稳定的房颤合并心肌缺血：心肌梗死急性期，不稳定心72药物转复房颤药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物多非利特口服ⅠA氟卡胺口服ⅠA依布利特静脉ⅠA普罗帕酮口服、静脉ⅠA胺碘酮口服、静脉ⅡaA疗效较差的药物普鲁卡因胺静脉ⅡbC双异丙吡胺静脉ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB不应使用的药物地高辛口服、静脉ⅢA索他洛尔口服、静脉ⅢA发作7天内的房颤药物转复药物转复房颤药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物多73药物转复

药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物多非利特口服ⅠA胺碘酮口服、静脉ⅡaA依布利特静脉ⅡaA疗效较差的药物双异丙吡胺静脉ⅡbB氟卡胺口服ⅡbB普鲁卡因胺静脉ⅡbC普罗帕酮口服、静脉ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB不应使用的药物索他洛尔口服、静脉ⅢA地高辛口服、静脉ⅢC发作7天以上的药物转复药物转复

药物给药途径适应症证据水平多非利特口服