疼痛诊疗学腰课件

疼痛诊疗学第十二章腰与下肢疼痛南昌大学第一附属医院疼痛科江西省疼痛临床中心1疼痛诊疗学1

第一节

概述腰痛也叫下背部疼痛:下肢痛也称腿痛。腰及下肢痛通称腰腿痛，它包括下腰、骶髂、髋臀、及下肢疼痛。它是疼痛临床最最常见、严重影响劳动能力的病症。腰腿疼痛临床表现复杂，病因多样，以劳损和退行性变疾病为多，病程多较长。治疗因病因和病情的不同而不同。2

第一节

概述2

腰腿痛目前尚无统一的分类.大多按部位等分类,如腰痛、臀部痛、膝部痛、踝部痛和足痛等。亦有结合不同组织等命名，如肌骨性疼痛病、神经性疼痛病、牵涉性疼痛病。有些病症可有明确的病因诊断，如退行性病、炎性感染性病、代谢性病、外伤损伤，先天性、以及肿瘤等。以下是临床常用的腰腿痛分类：3腰腿痛目前尚无统一的分类.大多按部位等分类,如

腰痛的分类一、

脊椎源性腰痛

1

退行性骨关节炎、椎管狭窄、脊椎滑脱、脊椎关节病退行性椎间盘病变

2

炎症RSAS脊柱关节炎、骶髂关节炎

3

代谢性OP骨软化症、纤维囊性骨炎、关节粘连性脊柱炎

4

感染性细菌性结核性、其它感染

5

肿瘤性良性、恶性、转移性

6

先天性脊柱侧弯脊柱裂、移行椎、脊椎滑脱、脊间假关节

7

肌性疾病急/慢性劳损、腰背肌筋膜综合症废用性肌萎缩4腰痛的分类4腰痛的分类二、

神经源性腰痛1

神经根或神经周围病变腰椎间盘突出腰椎骨折脱位、骨质增生、肿瘤、硬膜外血肿、脓肿。2

神经根或神经炎带状疱疹、腰神经根炎、其它神经炎3

神经根或神经纤维化蛛网膜炎、腰神经根袖纤维化三、

牵涉性腰痛1

内脏疾病肾输尿管病变、子宫及附件疾病、膀胱及前列腺疾病、结肠及直肠疾病。2

血管疾病腹主动脉瘤、腹主动脉或髂部动脉阻塞、肾动脉栓塞3

腹膜后肿物淋巴肉瘤、柯杰金氏病四、

精神和环境因素引起的腰痛五、

特发性腰背痛5腰痛的分类二、

神经源性腰痛5下肢痛的分类1

外伤骨折、脱位、扭伤、挫伤、半月板损伤、关节囊韧带损伤、肌腱断裂2

炎症感染关节炎、滑膜炎、滑囊炎、骨髓炎3

先天性膝内外翻畸形、扁平足、足趾畸形4

代谢性退行性变变形性骨炎、OP、骨坏死、足底脂肪垫功能不全5

肿瘤良性、恶性、转移性6

神经性神经根炎、神经炎7

牵涉痛臀区、股区牵涉痛6下肢痛的分类6第二节腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症（protrusionoflumbarintervertebraldisc,displacementoflumbarintervertebraldisc,herniatedlumbarintervertebraldisc）是因腰椎间盘退行性变，纤维环破裂，髓核向后突出，刺激和（或）压迫脊神经或脊髓，产生以根性坐骨神经痛为主要症状的腰腿痛。青壮年男性居多，中老年也不少见。7第二节腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症（prot（一）椎间盘退行性变

[病因]目前认为，在椎间盘退行性变基础上受到损伤，致使椎间盘突出。其发病机制如下：成人髓核为均匀白色、有光泽、略透明的半胶状物，其中含有软骨细胞和纤维细胞的网状纤维，故富于弹性。青年时期其含水量为70％～90％。腰部椎间盘前面厚后面薄，形成生理前凸。髓核位于椎间盘中后1/3，髓核能缓冲人体跑、跳和受外力时，使压力平衡。椎间盘中无血管，由纤维环、髓核及软骨板组成，纤维环由环形、斜形或纵形三层前厚后薄的坚强纤维组织包裹着髓核，纤维环起止于上下两个相邻的软骨板，软骨板有保护椎体防止髓核脱出的作用，软骨板的通透性良好，可进行液体交换，供应髓核营养，髓核的营养仅仅依靠与椎体的液体交换。一般认为20～30岁后，椎间盘开始发生退行性变，以纤维环后外侧最明显，可发生小裂隙成为椎间盘脱出的基础。椎间盘前方有坚韧的前纵韧带，而后面的后纵韧带较薄弱，其两侧更薄弱，是髓核容易突出的部位。8（一）椎间盘退行性变8991010（二）损伤髓核是胶原粘多糖、蛋白与碳水化合物的复合体，承受着重力、牵张、剪切和扭转等各种应力，这些应力既是椎间盘积累性损伤而退变的因素，又是椎间盘突出的诱因。腰4～5和腰5～骶l是活动最多、承受应力最大之处，故此处病变最多。经椎间盘测压研究证实，前屈弯腰活动和负重是腰椎退行性变或损伤最容易发生的姿势。突出的类型有膨隆型、突出型、脱垂型、游离型、Schmorl小体（Schmorlnodule、Schmorlbody）及经骨突出型等。多为一侧，仅少数中央型双侧痛。一节椎间盘突出最常见，少数病例有两节或更多节突出。11（二）损伤11（三）腰腿痛的发生机制椎间盘突出后通过以下机制产生腰腿痛：1．疝出的髓核刺激后总韧带，经窦椎神经产生腰痛。2．突出的髓核产生化学物质，刺激神经根产生腰腿痛。3．自身免疫致使脊神经根产生无菌性炎症。4．突出的髓核刺激压迫发炎的脊神经根。5．受压的脊神经根缺血。12（三）腰腿痛的发生机制12[临床表现]（一）症状1．有腰部损伤史、腰痛并向下肢放散，是本病特征性症状，个别病人仅腰痛或腿痛。腹压增高时，如咳嗽、喷嚏、大便，疼痛加剧。卧床休息症状减轻。双侧痛者少，若有，则提示中央型突出。疼痛多反复发作。因疼痛使腰腿活动受限。13[临床表现]132．下肢麻木感常表现为小腿外侧、足背皮肤麻木。疼痛缓解时，感觉迟钝和麻木感消失较慢。3．马尾神经障碍极少数后中央型椎间盘脱出者，刺激马尾神经丛可出现会阴麻木、大小便失控等症状。142．下肢麻木感常表现为小腿外侧、足背皮肤麻木。疼痛缓解时（二）体征1．腰椎活动受限与跛行检查可发现腰椎生理弯曲消失，出现侧凸，弯腰受限，步态异常或跛行。2．局部压痛及叩痛突出髓核相应的腰椎棘突或棘突旁，有压痛、叩痛并向下肢放散。竖脊肌紧张。

3、下肢感觉、肌力和反射减退

小腿外侧至足背皮肤感觉迟钝，患侧下肢肌力弱（也可出现肌萎缩），膝腱反射、跟腱反射迟钝。中央型可表现有会阴部皮肤麻木，肛门括约肌松弛。

15（二）体征153．特殊检查（1）直腿抬高试验及加强试验阳性：多数为突出一侧阳性，少数中央型双侧阳性。注意记录抬高角度。（2）屈颈试验（Soto—Hallsign）：病人仰卧，自主或被动尽量低头，大腿放射痛为阳性。因为此时脊髓受牵拉上移1～2cm，腰椎间盘突出症可表现为阳性。但是，髓核突出在神经根内侧时可能为阴性。（3）仰卧挺腹试验：在腰椎间盘突出症阳性率很高；让病人上肢放在胸部或腹部，用头的枕部和双脚跟作支点，挺腹，使腰部和臀部离开床，此时腰痛并向下肢放射为阳性。或让患者挺腹并深吸气憋住，出现腰腿痛也为阳性。163．特殊检查16171718184影像学检查（1）X线平片：一般只显示椎间隙狭窄，对本病诊断意义不大。对鉴别诊断有一定意义。（2）椎管造影：出现压迹和充盈缺损可定性、定位突出的椎间盘及其程度，此法经济可靠。（3）CT扫描：能提供椎间盘退变类型、突出方向、椎管狭窄程度等。（4）MRI：对椎间盘突出具有显著诊断和鉴别诊断价值，但费用高。CT和MRI的共同优点是，当同时两处以上椎间盘突出时，向椎间盘内注人造影剂，此时是哪个椎间盘造影引起的疼痛即可判断出来，称“可视性椎间盘造影”技术，进一步提高了诊断的精确性。194影像学检查192020212122222323[诊断]1．根据病史、症状和体征即可初步诊断，确诊则靠影像学检查。

2．鉴别诊断本病应与腰椎管狭窄征、干性坐骨神经痛、坐骨神经出口综合征、腰椎增生性脊柱炎、腰肌劳损等鉴别。24[诊断]24[治疗]腰椎间盘突出症的治疗大致有以下几种方法。1．非手术疗法（1）卧硬板床休息：是急性期最基本的治疗手段之一，要绝对卧床，时间2～3周。之后带腰围起床活动，但2～3个月不得弯腰持重物，以免病情反复。此法虽然简单有效，但不容易坚持作到。25[治疗]腰椎间盘突出症的治疗大致有以下几种方法。25（2）双下肢或骨盆牵引：每侧重量7～10kg，每天1～2次，每次1小时。（3）镇痛药、解痉药：根据疼痛程度可给予消炎镇痛药、曲马多、可待因等，同时复合地西泮解除肌痉挛。（4）阻滞治疗：椎旁阻滞、硬膜外阻滞和骶管阻滞等均有良好的疗效。阻滞药物包括局麻药、小剂量糖皮质激素、维生素B12、神经妥乐平和（或）吗啡等。（5）针灸、理疗、按摩和功能锻炼：根据条件，可行针灸、理疗、按摩等辅助治疗。疼痛缓解后逐渐进行功能锻炼，进行自我保健。（6）输液：急性期配合阻滞疗法可输能量合剂，每日500m!；甘露醇，每日250ml，促进炎症、水肿的消退。26（2）双下肢或骨盆牵引：每侧重量7～10kg，每天1～2次，2．溶核治疗近年来，国内外开展了将木瓜凝乳蛋白酶或胶原酶（胶原蛋白水解酶）注入髓核或椎间盘外行溶核治疗，前者可溶解突出的髓核，后者能溶解髓核及纤维环；但不损伤其它蛋白，取得较好的疗效。272．溶核治疗近年来，国内外开展了将木瓜凝乳蛋白酶或胶原酶3．经皮腰间盘切除术或吸出术此种手术创伤小、恢复快、对组织损伤少、不影响脊柱稳定性，并发症少；有条件者可以实施。4．经皮激光椎间盘髓核切除或减压术（percutaneouslasernucleotomyOrdiscdepressure）根据条件可以选用。5．传统手术经非手术治疗久治不愈，病程长、反复发作，突出髓核粘连、钙化，中央型突出等情况，影响正常生活与劳动时，应手术治疗。摘除突出的髓核，切除相应的椎板以减压，疗效也很好；但术后也有腰腿痛复发者。283．经皮腰间盘切除术或吸出术此种手术创伤小、恢复快、对组第三节急性腰扭伤

急性腰扭伤（acutelumbarsprain）是指在外力作用下或腰部用力不协调，腰部肌、筋膜、韧带、椎间小关节、腰骶关节、骶髂关节、关节囊等软组织，发生肌撕裂、筋膜破裂、肌疝等的急性损伤，俗称“闪腰”。青壮年多见。29第三节急性腰扭伤急性腰扭伤（acutelumbar[病因]腰椎是脊柱活动中负重最大、运动最多的部位。当用力不协调、姿势不当，如搬重物、突然参与腰部用力的劳动、体育运动动作失衡、忽然跌倒等情况时，腰部软组织发生肌撕裂、筋膜破裂、肌疝、出血、部分关节轻度扭伤（称关节紊乱症）或关节滑膜嵌顿等，即可引起急性损伤。30[病因]腰椎是脊柱活动中负重最大、运动最多的部位。当用力[临床表现]（一）症状1．腰部扭伤史扭伤时腰部可有撕裂感或有响声，立即感觉腰部剧痛。2．疼痛性质伤后立即持续性剧痛难忍，呈撕裂痛、刀割样痛、锐痛，丝毫不敢活动，咳嗽、喷嚏疼痛猛然增重。疼痛范围主要在腰背部，也可向臀、腿和（或）腹股沟部放散。31[临床表现]31（二）体征1．体位患者处于避免剧痛的特殊体位，惧怕改变其体位，轻微活动表情非常痛苦，需用上肢协助活动。2．压痛损伤的肌肉等软组织有明显压痛。局部也可有肿胀和瘀斑。压痛点可提示损伤部位。棘突上或棘间压痛提示棘上韧带或棘间韧带损伤；棘突旁或肌肉压痛，表明肌筋膜损伤；腰骶、骶髂关节压痛为该关节扭伤或滑膜嵌顿。3．肌紧张

肌紧张为保护性机制，脊柱强直，骶棘肌紧张、隆起、压痛。

32（二）体征32[诊断]根据病史、症状和体征，无下肢痛，直腿抬高试验可阳性，但加强试验阴性，即可初步诊断。但需注意除外骨折、椎间盘突出、脊髓损伤或肿瘤等其它病症。[治疗]1．急性期应卧床休息，使损伤的组织得以修复。2．使用消炎止痛药及肌肉松驰药3．阻滞疗法痛点或椎旁注射等，对缓解疼痛和促进局部血液循环、消肿有很好的疗效。4．辅助治疗疼痛缓解后可配合理疗、体疗、针灸、按摩、中药等，以缓解肌痉挛，防止组织粘连。33[诊断]根据病史、症状和体征，无下肢痛，直腿抬高试验可阳第四节坐骨神经痛

坐骨神经痛（sciatica）是指多种病因所致的沿坐骨神经通路的病损，腰、臀、大腿后侧、小腿后外侧、及足外侧以疼痛为主要症状的综合征。通常分为根性坐骨神经痛和干性坐骨神经痛两种。34第四节坐骨神经痛坐骨神经痛（sciatica）[病因]1．根性坐骨神经痛病变在椎管内脊神经根处，如腰椎间盘突出，椎管内肿瘤，腰椎管狭窄，各种脊柱炎，脊柱裂，脊柱结核，腰骶脊膜炎，椎管内血肿，脓肿以及椎管内穿刺损伤等。2．干性坐骨神经痛病变在椎管外沿坐骨神经走行，如骶髂关节炎、髋关节炎、臀部外伤、盆腔肿物、盆腔炎、产钳损伤、梨状肌综合征以及全身疾病如糖尿病、中毒和周围血管疾病等；35[病因]35[临床表现]（一）症状除以下症状外，会有其它很多原发疾病的症状。1．根性坐骨神经痛多为急性或亚急性发病。2．干性坐骨神经痛多为亚急性或慢性发病。腰部疼痛不明显，主要是臀部以下沿坐骨神经走行疼痛。但咳嗽、喷嚏、排便等增加腹压时疼痛不加重。小腿及足外侧感觉障碍明显。坐骨神经病变远端支配的肌肉无力甚至轻度萎缩。36[临床表现]36（二）体征除以下体征外，会有其它很多原发疾病的体征。1．根性坐骨神经痛2．干性坐骨神经痛于坐骨孔上缘、坐骨结节与大转子之间、腘窝中央、腓骨小头下及外踝后面沿坐骨神经走行有压痛。小腿外侧和足背感觉减退。跟腱反射减弱或消失。[诊断与鉴别诊断]:37（二）体征37[治疗]坐骨神经痛的治疗原则是，首先查清病因，对因治疗。在病因治疗的同时行对症治疗，如卧硬板床休息、骨盆牵引、使用非麻醉性镇痛药和维生素、理疗、针灸、按摩、中药等。根性坐骨神经痛可行椎旁、硬膜外、骶管阻滞，干性坐骨神经痛可作坐骨神经痛走行的神经阻滞或痛点阻滞。38[治疗]坐骨神经痛的治疗原则是，首先查清病因，对第五节梨状肌综合征

梨状肌综合征（piriformmusclesyndrome）又名梨状肌狭窄综合征、梨状肌损伤综合征。是因梨状肌病变损伤，使梨状孔狭窄，压迫其间坐骨神经、血管等，所致的臀、腿疼痛等一系列症状的综合征。39第五节梨状肌综合征梨状肌综合征（pirifo[病因]1．急、慢性损伤髋部扭伤、梨状肌突然猛烈收缩，使髋关节剧烈外旋；或髋关节强烈内收、内旋，牵拉梨状肌使其受损。引起炎症、痉挛、肥厚、粘连等，挤压坐骨神经干和血管，而产生一系列症状。2．受风寒外感风寒使梨状肌痉挛而压迫坐骨神经干和血管。3．盆腔炎症妇女附件、盆腔发炎，或骶髂关节病变，在盆腔侵犯坐骨神经干。40[病因]40[临床表现]1．症状（1）臀部有酸、胀、疼痛并沿坐骨神经走行方向放射引起大腿后面、小腿外侧疼痛，会阴部抽痛，小腿外侧和足趾麻木。严重者疼痛可呈刀割样、跳动性剧痛，影响睡眠，翻身困难，生活难以自理。腹压增加时疼痛无明显加重。（2）多数病人有间歇性跛行，自觉患腿短缩。41[临床表现]412．体征（1）强迫体位，走路跛行。（2）腰部一般无阳性发现。臀部可触及梨状肌紧张、肿胀、肥厚的条索状物，有明显的压痛，可向足背放射。（3）直腿抬高试验及其加强试验阳性，抬高超过60°时疼痛又可减轻。[诊断]根据病史、症状、体征，无腰痛，压痛在坐骨大孔区的梨状肌处，可以诊断本病。但应注意除外根性坐骨神经痛、腰扭伤、骶髂关节病变等。422．体征42第六节膝关节骨性关节炎

膝关节骨性关节炎（osteoarthritisoftheknee）又名变形性膝关节病、退行性膝关节病（degenerativejointdisease）、增生性膝关节炎、肥大性膝关节炎、软骨软化性膝关节病和膝关节骨关节炎（osteoarthrosisoftheknee）等。属于合成代谢与分解代谢失调性活动性动力疾病。是全身性易感因素和局部机械性因素相互作用的结果。

43第六节膝关节骨性关节炎膝关节骨性关节炎（osteo[病因]1．膝关节透明软骨退行性变关节软骨基质的软骨素减少，软骨逐渐软化，弹性减弱乃至消失，胶原纤维显露，摩擦后骨暴露，外周软骨面增生肥厚，软骨骨化形成骨赘（骨刺）。2．软骨下骨磨损中央磨损最重，发生象牙样变并增厚，外周萎缩。软骨下新骨沉着使关节变形。3．滑膜及关节囊变性剥脱的软骨碎片刺激滑膜分泌，或附着在滑膜上，关节囊纤维样变而增厚、骨化形成小结节（Heberdennode）。4．肌痉挛关节疼痛而肌痉挛，关节处于畸形位，最终成纤维性强直。44[病因]44[临床表现]1．症状（1）膝关节疼痛：是本病的主要症状，随病情进展加重。活动时有摩擦痛，软骨下骨受侵犯后静止时关节也痛（休息痛）。天气变化疼痛加剧。疼痛的程度与X线表现不一致，个体差异较大。（2）多关节受累：最常受侵犯的是膝关节，其次是手和髋关节，同时可侵犯2～4个关节。病变关节僵硬不灵活，常常不能下蹲，活动时有声响。晚期膝关节不稳，有不安全感、滑落感。45[临床表现]452．体征（1）膝和其它罹病关节肿胀、积液、压痛。（2）膝关节屈伸活动受限，活动不灵活，呈僵硬状态，尤以下上台阶、蹲和起困难，关节出现吱嘎声。（3）关节周围组织萎缩，肌挛缩，晚期关节变形。（4）膝关节成角畸形，内扭转畸形多见。462．体征463特殊体征1)．髌骨摩擦试验

2)．膝关节过伸试验

3)．浮髌试验4)．膝关节半月板弹响试验（McMurraysign5).膝关节分离试验

6).抽屉试验

473特殊体征47[诊断]根据膝关节疼痛、运动受限、活动时有声响；膝关节周围压痛，积液时浮髌试验阳性，关节变形；X线片显示关节间隙变窄、骨刺形成、软骨下骨硬化、骨端变形、关节面不平等；并除外其它疾病后即可诊断。在膝关节病变的诊断和鉴别诊断时，要注意有无膝外翻、棱形肿大、膝关节内有无游离体等。

48[诊断]根据膝关节疼痛、运动受限、活动时有声响[治疗]1．非手术疗法（1）膝关节局部休息，尽量减少关节负重，同时进行腿部肌肉锻炼。疼痛缓解时适当进行关节活动，增加肌力及其稳定性。肥胖者应减轻体重。（2）止痛药：可口服非阿片类镇痛药和中药。（3）膝关节周围痛点局部阻滞：用1％利多卡因加地塞米松2mg，每点注射3～4ml。（4）物理疗法：各种物理疗法如红外线、直线偏振光近红外线、磁疗等均有一定的止痛、消炎、消肿作用。49[治疗]49[治疗]（5）关节腔内注射及冲洗：关节周围痛点阻滞仍痛时，可在严格无菌操作下，行关节穿刺、注入局麻药（必要时加少量糖皮质激素）。关节腔有积液应先抽液，必要时可用生理盐水冲洗关节腔，然后注药。（6）针刀疗法2膝关节镜下检查与治疗

3.手术治疗

非手术疗法无效，进行性关节畸形，顽固性难治性疼痛，严重功能障碍时，可考虑手术。可行关节成形术、截骨术、关节置换术等。

50[治疗]50第七节尾痛症

尾痛症（coccyodynia）是指尾椎部急、慢性软组织或尾骨损伤、炎症所致的疼痛。

[病因]1．急性损伤臀部落地跌伤，骶尾部撞击伤、踢伤，骑跨伤等，或分娩异常，造成尾部软组织、尾骨骨膜损伤、尾骨脱位、骨折等情况，早期发生局部渗出、出血、水肿、无菌性炎症而疼痛。晚期纤维组织增生与瘢痕形成，使局部血液循环障碍或神经末梢受压也产生疼痛。

2．长期坐位姿势压迫尾部、腰骶间盘变性、骨质增生、慢性劳损、尾椎退行性变等使尾骨周围组织粘连、纤维化，压迫神经而产生疼痛。

3．骶骨肿瘤、尾骨骨髓炎、产伤及盆腔感染51第七节尾痛症尾痛症（coccyodynia[临床表现]多数病人有跌倒坐地尾部受撞击史。尾部疼痛不敢端坐，大便时尾痛增重。疼痛可向腰骶部或臀部扩散，尾骨触痛明显。[诊断]根据病史、疼痛特点、局部触痛可以诊断。X线片一般无特殊发现，但应注意尾骨骨折、脱位移位和其它疾病。应注意除外因盆腔炎症、肿瘤、糖尿病等引起的阴部神经痛或马尾综合征。52[临床表现]多数病人有跌倒坐地尾部受撞击史。尾部疼痛不敢端坐[治疗]1．药物治疗疼痛可用消炎镇痛药如消炎痛、芬必得等，必要时服用缓泻剂。也可行坐浴治疗，每日2次。2．阻滞疗法用1％利多卡因3—5ml加地塞米松2～5mg行局部痛点注射，或用0.5％～1％利多卡因15～20ml加曲安奈德20mg行骶管阻滞。用7％～15％氯化铵局部注射也有一定效果。3．对尾骨骨折、脱位、移位影响排便和分娩者应考虑手术治疗，切除尾骨。

53[治疗]53第八节足跟痛

足跟痛（calcanodynia，heelpain）是指跟骨下面、后面的疼痛性疾病，包括跖筋膜炎、跖骨融合、跟下脂肪垫不全、跟管综合征及跟部滑囊炎等症状。54第八节足跟痛足跟痛（calcanodyni[病因]1．由于长时间站立、长途步行、长跑竞走、负重行走等，使跖腱膜、趾短肌等在跟骨结节附着处反复牵拉，发生无菌性炎症，产生足跟痛。如原有扁平足，此处更易劳损。炎症久而久之，逐渐纤维化、钙化形成跟骨骨刺，跟骨下滑囊炎。2．足中和足后关节先天性纤维连接时，经上述损伤，易于发生关节炎，造成足跟痛。3．随年龄增长，足跟弹力脂肪纤维垫退行性变，弹性降低，脂肪垫功能不全，结果产生足跟痛。4．胫后神经自跟腱内侧下降至足跟跖腱膜，途中经过一系列的沟，损伤后发生水肿，瘢痕形成，使足跟痛。跟管内足骶神经受压，也导致足跟痛。55[病因]55[临床表现]1．症状（1）跖筋膜炎：中老年多发，起病缓慢。足跟下针刺样疼痛，向前放射，清晨不敢下地行走，活动片刻有所缓解，但走路多疼痛又增重。（2）跟骨下脂肪垫功能缺损：跟骨下脂肪垫功能缺损后，经常感到脚下硌伤而疼痛。疼痛范围较广。急性跟骨下脂肪垫撞击破损时，突然足跟下失去压缩感。（3）跟管综合征：夜间和站立时疼痛明显。跖神经损伤时，从踝至足跖和大趾疼痛；胫神经跟内侧支受损，足跟和足跖内侧痛。（4）跟腱滑囊炎：一侧跟腱抵止点疼痛较多见，行走、站立和剧烈活动后疼痛加剧。56[临床表现]562．体征（1）跖筋膜炎：扁平足多见，跟骨前内侧区有深在的明显压痛点。如有骨刺，可触及硬性肿物且有压痛。（2）跟骨下脂肪垫功能缺损：触诊跟骨下空虚感，压痛范围较广。（3）跟管综合征：足跟内侧区压痛，叩击受损神经远端，其支配区皮肤感觉异常（称Tinelsign）。（4）跟腱滑囊炎：跟腱附着处压痛，可触及肿物或有摩擦感。572．体征57[诊断]根据病史、症状和体征诊断并不难。但通常需作X线检查，一方面除外骨折、关节脱位、关节炎等疾病，另一方面可发现跟骨骨刺和跟骨脂肪垫钙化。后者可证实跟骨下脂肪垫功能缺损，而跟骨骨刺不一定有足跟痛，只有在跖筋膜产生无菌性炎症时才发生足跟痛。用跟骨叩击试验（用拳叩击跟骨），可除外踝关节损伤。

58[诊断]根据病史、症状和体征诊断并不难。但通常需作X[治疗]足跟痛的治疗主要包括：1．除去或减少造成足跟痛的原因，2．阻滞疗法3．足跟部各种滑囊炎，应通过穿刺将囊内液体抽吸干净，然后注射1％利多卡因2～3ml和地塞米松2～5mg，也可加人抗生素如庆大霉素4万U。4．解热抗炎镇痛药，5．针刀疗法大多数足跟痛患者存在骨刺，痛点周围组织粘连，可根据病变情况，切除骨刺、剥离粘连组织或切断部分腱膜、韧带。6．物理疗法

包括红外线、直线偏振光近红外线、磁疗、超声波治疗等。

59[治疗]足跟痛的治疗主要包括：59第九节第3腰椎横突综合征[病因]第3腰椎位于生理前突顶点，腰椎活动时如伸、屈、旋转，该处受力最大，因其过长和（或）肥大，其上的韧带、肌腱（腰方肌、横突间肌、横突棘肌、骶棘肌、多裂肌等）以及腰背筋膜等组织，受力更大，导致损伤，产生无菌性炎症、水肿、粘连、刺激、压迫神经和血管，使发生腰痛等症状。在横突前面，腰2神经前支、股外侧皮神经通过，后面腰1～3神经后支穿过下降至髂嵴、臀中肌，支配大腿后面皮肤，故此处出现疼痛。60第九节第3腰椎横突综合征[病因]第3腰椎位[临床表现]1.症状（1）有急、慢性腰部损伤史。左侧多见。（2）腰肌酸痛无力，休息可缓解，弯腰、劳累、受风寒时加重。病情重者疼痛持续并可向臀部、大腿外侧、后侧扩散。2.体征（1）第3腰椎横突尖明显压痛，有时对侧也有压痛。（2）局部可扪得条索状物，并有压痛。（3）来自腰2～3，的闭孔神经受刺激可使内收肌紧张。61[临床表现]61[诊断]根据病史、疼痛性质，结合临床体征和X线片显示第3腰椎横突过长、肥大或有钙化即可确诊。[治疗]1．局部阻滞效果好。取俯卧位，自骶棘肌外侧缘刺向第3腰椎横突，在横突尖的上下及尖端注药（局麻药和少量糖皮质激素）lOml左右，每周1～2次，3～5次为一疗程。2．加强背肌锻炼。3．久治不愈时可行小针刀疗法，刀口线与骶棘肌平行刺人，在横突骨面横行剥离松解。4．配合针灸、理疗等疗法。62[诊断]根据病史、疼痛性质，结合临床体征和X线片显示第3[治疗]1．卧床休息，使用非阿片类镇痛药。2．局部阻滞治疗在梨状肌疼痛部位注射，可取得良好的疗效。3．针刀疗法用小针刀将粘连、硬化的梨状肌剥离、松弛。操作时刀口线及剥离方向应与坐骨神经平行，以免损伤神经组织。

4．手术治疗

上述方法无效时，可考虑手术切断梨状肌解压。

63[治疗]63第十节骨质疏松症

骨质疏松症（osteoporosis）是随着年龄增长，出现全身性骨量减少，以腰痛及神经症状为主要症状的病症。

[病因]本病病因尚未完全阐明。导致骨质疏松的原因很多，有原发性和继发性，后者常继发于糖尿病、甲状旁腺功能亢进、肢端肥大症、库欣综合征以及尿毒症等。本节主要讨论原发性骨质疏松症，常与内分泌失常、钙磷代谢异常、遗传因素和免疫因素等有关。随着年龄增长，性激素分泌不足，致使骨基质生成减少、骨质疏松。近来认为胃肠道对钙的吸收不足也是重要因素。另外活动减少肢体废用时，破骨细胞活性大于成骨细胞也可招致骨质疏松。由于骨质疏松，脊椎骨被压缩，竖脊肌长期处于紧张状态，可产生腰背酸痛等症状。64第十节骨质疏松症骨质疏松症（osteopor[临床表现]1．症状老年人居多。脊椎骨质疏松时，以腰痛为主要症状。卧床休息减轻，活动、咳嗽、喷嚏时加重。妇女可伴有更年期综合征，而使症状多样化。2．体征常表现驼背、弯腰、躯干缩短、脊柱活动受限。一般无明显的固定压痛点。可触及竖脊肌紧张。[诊断]老年妇女，根据上述症状与体征，结合影像学检查显示全身骨密质疏松、变薄、骨小梁减少、变细，晚期脊椎骨发生椎体楔形或扁平压缩骨折，可作出诊断。骨密度测定也有诊断价值。65[临床表现]65[治疗]1．补钙2.维生素D3．降钙素可减少骨质吸收，对本病有一定疗效。常用密钙息（miacalcic）50U，每日肌注一次，连续数月。3．性激素雌激素可防止老年妇女脱钙，但需早期治疗。每日晨口服己烯雌酚1mg，晚服甲基睾丸酮5mg，加用维生素B6和维生素D。也可服用尼尔雌醇1mg，每月2次。4．腰痛可服用消炎止痛药。5．卧床休息与适度活动锻炼相结合。66[治疗]66疼痛诊疗学第十二章腰与下肢疼痛南昌大学第一附属医院疼痛科江西省疼痛临床中心67疼痛诊疗学1

第一节

概述腰痛也叫下背部疼痛:下肢痛也称腿痛。腰及下肢痛通称腰腿痛，它包括下腰、骶髂、髋臀、及下肢疼痛。它是疼痛临床最最常见、严重影响劳动能力的病症。腰腿疼痛临床表现复杂，病因多样，以劳损和退行性变疾病为多，病程多较长。治疗因病因和病情的不同而不同。68

第一节

概述2

腰腿痛目前尚无统一的分类.大多按部位等分类,如腰痛、臀部痛、膝部痛、踝部痛和足痛等。亦有结合不同组织等命名，如肌骨性疼痛病、神经性疼痛病、牵涉性疼痛病。有些病症可有明确的病因诊断，如退行性病、炎性感染性病、代谢性病、外伤损伤，先天性、以及肿瘤等。以下是临床常用的腰腿痛分类：69腰腿痛目前尚无统一的分类.大多按部位等分类,如

腰痛的分类一、

脊椎源性腰痛

1

退行性骨关节炎、椎管狭窄、脊椎滑脱、脊椎关节病退行性椎间盘病变

2

炎症RSAS脊柱关节炎、骶髂关节炎

3

代谢性OP骨软化症、纤维囊性骨炎、关节粘连性脊柱炎

4

感染性细菌性结核性、其它感染

5

肿瘤性良性、恶性、转移性

6

先天性脊柱侧弯脊柱裂、移行椎、脊椎滑脱、脊间假关节

7

肌性疾病急/慢性劳损、腰背肌筋膜综合症废用性肌萎缩70腰痛的分类4腰痛的分类二、

神经源性腰痛1

神经根或神经周围病变腰椎间盘突出腰椎骨折脱位、骨质增生、肿瘤、硬膜外血肿、脓肿。2

神经根或神经炎带状疱疹、腰神经根炎、其它神经炎3

神经根或神经纤维化蛛网膜炎、腰神经根袖纤维化三、

牵涉性腰痛1

内脏疾病肾输尿管病变、子宫及附件疾病、膀胱及前列腺疾病、结肠及直肠疾病。2

血管疾病腹主动脉瘤、腹主动脉或髂部动脉阻塞、肾动脉栓塞3

腹膜后肿物淋巴肉瘤、柯杰金氏病四、

精神和环境因素引起的腰痛五、

特发性腰背痛71腰痛的分类二、

神经源性腰痛5下肢痛的分类1

外伤骨折、脱位、扭伤、挫伤、半月板损伤、关节囊韧带损伤、肌腱断裂2

炎症感染关节炎、滑膜炎、滑囊炎、骨髓炎3

先天性膝内外翻畸形、扁平足、足趾畸形4

代谢性退行性变变形性骨炎、OP、骨坏死、足底脂肪垫功能不全5

肿瘤良性、恶性、转移性6

神经性神经根炎、神经炎7

牵涉痛臀区、股区牵涉痛72下肢痛的分类6第二节腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症（protrusionoflumbarintervertebraldisc,displacementoflumbarintervertebraldisc,herniatedlumbarintervertebraldisc）是因腰椎间盘退行性变，纤维环破裂，髓核向后突出，刺激和（或）压迫脊神经或脊髓，产生以根性坐骨神经痛为主要症状的腰腿痛。青壮年男性居多，中老年也不少见。73第二节腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症（prot（一）椎间盘退行性变

[病因]目前认为，在椎间盘退行性变基础上受到损伤，致使椎间盘突出。其发病机制如下：成人髓核为均匀白色、有光泽、略透明的半胶状物，其中含有软骨细胞和纤维细胞的网状纤维，故富于弹性。青年时期其含水量为70％～90％。腰部椎间盘前面厚后面薄，形成生理前凸。髓核位于椎间盘中后1/3，髓核能缓冲人体跑、跳和受外力时，使压力平衡。椎间盘中无血管，由纤维环、髓核及软骨板组成，纤维环由环形、斜形或纵形三层前厚后薄的坚强纤维组织包裹着髓核，纤维环起止于上下两个相邻的软骨板，软骨板有保护椎体防止髓核脱出的作用，软骨板的通透性良好，可进行液体交换，供应髓核营养，髓核的营养仅仅依靠与椎体的液体交换。一般认为20～30岁后，椎间盘开始发生退行性变，以纤维环后外侧最明显，可发生小裂隙成为椎间盘脱出的基础。椎间盘前方有坚韧的前纵韧带，而后面的后纵韧带较薄弱，其两侧更薄弱，是髓核容易突出的部位。74（一）椎间盘退行性变87597610（二）损伤髓核是胶原粘多糖、蛋白与碳水化合物的复合体，承受着重力、牵张、剪切和扭转等各种应力，这些应力既是椎间盘积累性损伤而退变的因素，又是椎间盘突出的诱因。腰4～5和腰5～骶l是活动最多、承受应力最大之处，故此处病变最多。经椎间盘测压研究证实，前屈弯腰活动和负重是腰椎退行性变或损伤最容易发生的姿势。突出的类型有膨隆型、突出型、脱垂型、游离型、Schmorl小体（Schmorlnodule、Schmorlbody）及经骨突出型等。多为一侧，仅少数中央型双侧痛。一节椎间盘突出最常见，少数病例有两节或更多节突出。77（二）损伤11（三）腰腿痛的发生机制椎间盘突出后通过以下机制产生腰腿痛：1．疝出的髓核刺激后总韧带，经窦椎神经产生腰痛。2．突出的髓核产生化学物质，刺激神经根产生腰腿痛。3．自身免疫致使脊神经根产生无菌性炎症。4．突出的髓核刺激压迫发炎的脊神经根。5．受压的脊神经根缺血。78（三）腰腿痛的发生机制12[临床表现]（一）症状1．有腰部损伤史、腰痛并向下肢放散，是本病特征性症状，个别病人仅腰痛或腿痛。腹压增高时，如咳嗽、喷嚏、大便，疼痛加剧。卧床休息症状减轻。双侧痛者少，若有，则提示中央型突出。疼痛多反复发作。因疼痛使腰腿活动受限。79[临床表现]132．下肢麻木感常表现为小腿外侧、足背皮肤麻木。疼痛缓解时，感觉迟钝和麻木感消失较慢。3．马尾神经障碍极少数后中央型椎间盘脱出者，刺激马尾神经丛可出现会阴麻木、大小便失控等症状。802．下肢麻木感常表现为小腿外侧、足背皮肤麻木。疼痛缓解时（二）体征1．腰椎活动受限与跛行检查可发现腰椎生理弯曲消失，出现侧凸，弯腰受限，步态异常或跛行。2．局部压痛及叩痛突出髓核相应的腰椎棘突或棘突旁，有压痛、叩痛并向下肢放散。竖脊肌紧张。

3、下肢感觉、肌力和反射减退

小腿外侧至足背皮肤感觉迟钝，患侧下肢肌力弱（也可出现肌萎缩），膝腱反射、跟腱反射迟钝。中央型可表现有会阴部皮肤麻木，肛门括约肌松弛。

81（二）体征153．特殊检查（1）直腿抬高试验及加强试验阳性：多数为突出一侧阳性，少数中央型双侧阳性。注意记录抬高角度。（2）屈颈试验（Soto—Hallsign）：病人仰卧，自主或被动尽量低头，大腿放射痛为阳性。因为此时脊髓受牵拉上移1～2cm，腰椎间盘突出症可表现为阳性。但是，髓核突出在神经根内侧时可能为阴性。（3）仰卧挺腹试验：在腰椎间盘突出症阳性率很高；让病人上肢放在胸部或腹部，用头的枕部和双脚跟作支点，挺腹，使腰部和臀部离开床，此时腰痛并向下肢放射为阳性。或让患者挺腹并深吸气憋住，出现腰腿痛也为阳性。823．特殊检查16831784184影像学检查（1）X线平片：一般只显示椎间隙狭窄，对本病诊断意义不大。对鉴别诊断有一定意义。（2）椎管造影：出现压迹和充盈缺损可定性、定位突出的椎间盘及其程度，此法经济可靠。（3）CT扫描：能提供椎间盘退变类型、突出方向、椎管狭窄程度等。（4）MRI：对椎间盘突出具有显著诊断和鉴别诊断价值，但费用高。CT和MRI的共同优点是，当同时两处以上椎间盘突出时，向椎间盘内注人造影剂，此时是哪个椎间盘造影引起的疼痛即可判断出来，称“可视性椎间盘造影”技术，进一步提高了诊断的精确性。854影像学检查198620872188228923[诊断]1．根据病史、症状和体征即可初步诊断，确诊则靠影像学检查。

2．鉴别诊断本病应与腰椎管狭窄征、干性坐骨神经痛、坐骨神经出口综合征、腰椎增生性脊柱炎、腰肌劳损等鉴别。90[诊断]24[治疗]腰椎间盘突出症的治疗大致有以下几种方法。1．非手术疗法（1）卧硬板床休息：是急性期最基本的治疗手段之一，要绝对卧床，时间2～3周。之后带腰围起床活动，但2～3个月不得弯腰持重物，以免病情反复。此法虽然简单有效，但不容易坚持作到。91[治疗]腰椎间盘突出症的治疗大致有以下几种方法。25（2）双下肢或骨盆牵引：每侧重量7～10kg，每天1～2次，每次1小时。（3）镇痛药、解痉药：根据疼痛程度可给予消炎镇痛药、曲马多、可待因等，同时复合地西泮解除肌痉挛。（4）阻滞治疗：椎旁阻滞、硬膜外阻滞和骶管阻滞等均有良好的疗效。阻滞药物包括局麻药、小剂量糖皮质激素、维生素B12、神经妥乐平和（或）吗啡等。（5）针灸、理疗、按摩和功能锻炼：根据条件，可行针灸、理疗、按摩等辅助治疗。疼痛缓解后逐渐进行功能锻炼，进行自我保健。（6）输液：急性期配合阻滞疗法可输能量合剂，每日500m!；甘露醇，每日250ml，促进炎症、水肿的消退。92（2）双下肢或骨盆牵引：每侧重量7～10kg，每天1～2次，2．溶核治疗近年来，国内外开展了将木瓜凝乳蛋白酶或胶原酶（胶原蛋白水解酶）注入髓核或椎间盘外行溶核治疗，前者可溶解突出的髓核，后者能溶解髓核及纤维环；但不损伤其它蛋白，取得较好的疗效。932．溶核治疗近年来，国内外开展了将木瓜凝乳蛋白酶或胶原酶3．经皮腰间盘切除术或吸出术此种手术创伤小、恢复快、对组织损伤少、不影响脊柱稳定性，并发症少；有条件者可以实施。4．经皮激光椎间盘髓核切除或减压术（percutaneouslasernucleotomyOrdiscdepressure）根据条件可以选用。5．传统手术经非手术治疗久治不愈，病程长、反复发作，突出髓核粘连、钙化，中央型突出等情况，影响正常生活与劳动时，应手术治疗。摘除突出的髓核，切除相应的椎板以减压，疗效也很好；但术后也有腰腿痛复发者。943．经皮腰间盘切除术或吸出术此种手术创伤小、恢复快、对组第三节急性腰扭伤

急性腰扭伤（acutelumbarsprain）是指在外力作用下或腰部用力不协调，腰部肌、筋膜、韧带、椎间小关节、腰骶关节、骶髂关节、关节囊等软组织，发生肌撕裂、筋膜破裂、肌疝等的急性损伤，俗称“闪腰”。青壮年多见。95第三节急性腰扭伤急性腰扭伤（acutelumbar[病因]腰椎是脊柱活动中负重最大、运动最多的部位。当用力不协调、姿势不当，如搬重物、突然参与腰部用力的劳动、体育运动动作失衡、忽然跌倒等情况时，腰部软组织发生肌撕裂、筋膜破裂、肌疝、出血、部分关节轻度扭伤（称关节紊乱症）或关节滑膜嵌顿等，即可引起急性损伤。96[病因]腰椎是脊柱活动中负重最大、运动最多的部位。当用力[临床表现]（一）症状1．腰部扭伤史扭伤时腰部可有撕裂感或有响声，立即感觉腰部剧痛。2．疼痛性质伤后立即持续性剧痛难忍，呈撕裂痛、刀割样痛、锐痛，丝毫不敢活动，咳嗽、喷嚏疼痛猛然增重。疼痛范围主要在腰背部，也可向臀、腿和（或）腹股沟部放散。97[临床表现]31（二）体征1．体位患者处于避免剧痛的特殊体位，惧怕改变其体位，轻微活动表情非常痛苦，需用上肢协助活动。2．压痛损伤的肌肉等软组织有明显压痛。局部也可有肿胀和瘀斑。压痛点可提示损伤部位。棘突上或棘间压痛提示棘上韧带或棘间韧带损伤；棘突旁或肌肉压痛，表明肌筋膜损伤；腰骶、骶髂关节压痛为该关节扭伤或滑膜嵌顿。3．肌紧张

肌紧张为保护性机制，脊柱强直，骶棘肌紧张、隆起、压痛。

98（二）体征32[诊断]根据病史、症状和体征，无下肢痛，直腿抬高试验可阳性，但加强试验阴性，即可初步诊断。但需注意除外骨折、椎间盘突出、脊髓损伤或肿瘤等其它病症。[治疗]1．急性期应卧床休息，使损伤的组织得以修复。2．使用消炎止痛药及肌肉松驰药3．阻滞疗法痛点或椎旁注射等，对缓解疼痛和促进局部血液循环、消肿有很好的疗效。4．辅助治疗疼痛缓解后可配合理疗、体疗、针灸、按摩、中药等，以缓解肌痉挛，防止组织粘连。99[诊断]根据病史、症状和体征，无下肢痛，直腿抬高试验可阳第四节坐骨神经痛

坐骨神经痛（sciatica）是指多种病因所致的沿坐骨神经通路的病损，腰、臀、大腿后侧、小腿后外侧、及足外侧以疼痛为主要症状的综合征。通常分为根性坐骨神经痛和干性坐骨神经痛两种。100第四节坐骨神经痛坐骨神经痛（sciatica）[病因]1．根性坐骨神经痛病变在椎管内脊神经根处，如腰椎间盘突出，椎管内肿瘤，腰椎管狭窄，各种脊柱炎，脊柱裂，脊柱结核，腰骶脊膜炎，椎管内血肿，脓肿以及椎管内穿刺损伤等。2．干性坐骨神经痛病变在椎管外沿坐骨神经走行，如骶髂关节炎、髋关节炎、臀部外伤、盆腔肿物、盆腔炎、产钳损伤、梨状肌综合征以及全身疾病如糖尿病、中毒和周围血管疾病等；101[病因]35[临床表现]（一）症状除以下症状外，会有其它很多原发疾病的症状。1．根性坐骨神经痛多为急性或亚急性发病。2．干性坐骨神经痛多为亚急性或慢性发病。腰部疼痛不明显，主要是臀部以下沿坐骨神经走行疼痛。但咳嗽、喷嚏、排便等增加腹压时疼痛不加重。小腿及足外侧感觉障碍明显。坐骨神经病变远端支配的肌肉无力甚至轻度萎缩。102[临床表现]36（二）体征除以下体征外，会有其它很多原发疾病的体征。1．根性坐骨神经痛2．干性坐骨神经痛于坐骨孔上缘、坐骨结节与大转子之间、腘窝中央、腓骨小头下及外踝后面沿坐骨神经走行有压痛。小腿外侧和足背感觉减退。跟腱反射减弱或消失。[诊断与鉴别诊断]:103（二）体征37[治疗]坐骨神经痛的治疗原则是，首先查清病因，对因治疗。在病因治疗的同时行对症治疗，如卧硬板床休息、骨盆牵引、使用非麻醉性镇痛药和维生素、理疗、针灸、按摩、中药等。根性坐骨神经痛可行椎旁、硬膜外、骶管阻滞，干性坐骨神经痛可作坐骨神经痛走行的神经阻滞或痛点阻滞。104[治疗]坐骨神经痛的治疗原则是，首先查清病因，对第五节梨状肌综合征

梨状肌综合征（piriformmusclesyndrome）又名梨状肌狭窄综合征、梨状肌损伤综合征。是因梨状肌病变损伤，使梨状孔狭窄，压迫其间坐骨神经、血管等，所致的臀、腿疼痛等一系列症状的综合征。105第五节梨状肌综合征梨状肌综合征（pirifo[病因]1．急、慢性损伤髋部扭伤、梨状肌突然猛烈收缩，使髋关节剧烈外旋；或髋关节强烈内收、内旋，牵拉梨状肌使其受损。引起炎症、痉挛、肥厚、粘连等，挤压坐骨神经干和血管，而产生一系列症状。2．受风寒外感风寒使梨状肌痉挛而压迫坐骨神经干和血管。3．盆腔炎症妇女附件、盆腔发炎，或骶髂关节病变，在盆腔侵犯坐骨神经干。106[病因]40[临床表现]1．症状（1）臀部有酸、胀、疼痛并沿坐骨神经走行方向放射引起大腿后面、小腿外侧疼痛，会阴部抽痛，小腿外侧和足趾麻木。严重者疼痛可呈刀割样、跳动性剧痛，影响睡眠，翻身困难，生活难以自理。腹压增加时疼痛无明显加重。（2）多数病人有间歇性跛行，自觉患腿短缩。107[临床表现]412．体征（1）强迫体位，走路跛行。（2）腰部一般无阳性发现。臀部可触及梨状肌紧张、肿胀、肥厚的条索状物，有明显的压痛，可向足背放射。（3）直腿抬高试验及其加强试验阳性，抬高超过60°时疼痛又可减轻。[诊断]根据病史、症状、体征，无腰痛，压痛在坐骨大孔区的梨状肌处，可以诊断本病。但应注意除外根性坐骨神经痛、腰扭伤、骶髂关节病变等。1082．体征42第六节膝关节骨性关节炎

膝关节骨性关节炎（osteoarthritisoftheknee）又名变形性膝关节病、退行性膝关节病（degenerativejointdisease）、增生性膝关节炎、肥大性膝关节炎、软骨软化性膝关节病和膝关节骨关节炎（osteoarthrosisoftheknee）等。属于合成代谢与分解代谢失调性活动性动力疾病。是全身性易感因素和局部机械性因素相互作用的结果。

109第六节膝关节骨性关节炎膝关节骨性关节炎（osteo[病因]1．膝关节透明软骨退行性变关节软骨基质的软骨素减少，软骨逐渐软化，弹性减弱乃至消失，胶原纤维显露，摩擦后骨暴露，外周软骨面增生肥厚，软骨骨化形成骨赘（骨刺）。2．软骨下骨磨损中央磨损最重，发生象牙样变并增厚，外周萎缩。软骨下新骨沉着使关节变形。3．滑膜及关节囊变性剥脱的软骨碎片刺激滑膜分泌，或附着在滑膜上，关节囊纤维样变而增厚、骨化形成小结节（Heberdennode）。4．肌痉挛关节疼痛而肌痉挛，关节处于畸形位，最终成纤维性强直。110[病因]44[临床表现]1．症状（1）膝关节疼痛：是本病的主要症状，随病情进展加重。活动时有摩擦痛，软骨下骨受侵犯后静止时关节也痛（休息痛）。天气变化疼痛加剧。疼痛的程度与X线表现不一致，个体差异较大。（2）多关节受累：最常受侵犯的是膝关节，其次是手和髋关节，同时可侵犯2～4个关节。病变关节僵硬不灵活，常常不能下蹲，活动时有声响。晚期膝关节不稳，有不安全感、滑落感。111[临床表现]452．体征（1）膝和其它罹病关节肿胀、积液、压痛。（2）膝关节屈伸活动受限，活动不灵活，呈僵硬状态，尤以下上台阶、蹲和起困难，关节出现吱嘎声。（3）关节周围组织萎缩，肌挛缩，晚期关节变形。（4）膝关节成角畸形，内扭转畸形多见。1122．体征463特殊体征1)．髌骨摩擦试验

2)．膝关节过伸试验

3)．浮髌试验4)．膝关节半月板弹响试验（McMurraysign5).膝关节分离试验

6).抽屉试验

1133特殊体征47[诊断]根据膝关节疼痛、运动受限、活动时有声响；膝关节周围压痛，积液时浮髌试验阳性，关节变形；X线片显示关节间隙变窄、骨刺形成、软骨下骨硬化、骨端变形、关节面不平等；并除外其它疾病后即可诊断。在膝关节病变的诊断和鉴别诊断时，要注意有无膝外翻、棱形肿大、膝关节内有无游离体等。

114[诊断]根据膝关节疼痛、运动受限、活动时有声响[治疗]1．非手术疗法（1）膝关节局部休息，尽量减少关节负重，同时进行腿部肌肉锻炼。疼痛缓解时适当进行关节活动，增加肌力及其稳定性。肥胖者应减轻体重。（2）止痛药：可口服非阿片类镇痛药和中药。（3）膝关节周围痛点局部阻滞：用1％利多卡因加地塞米松2mg，每点注射3～4ml。（4）物理疗法：各种物理疗法如红外线、直线偏振光近红外线、磁疗等均有一定的止痛、消炎、消肿作用。115[治疗]49[治疗]（5）关节腔内注射及冲洗：关节周围痛点阻滞仍痛时，可在严格无菌操作下，行关节穿刺、注入局麻药（必要时加少量糖皮质激素）。关节腔有积液应先抽液，必要时可用生理盐水冲洗关节腔，然后注药。（6）针刀疗法2膝关节镜下检查与治疗

3.手术治疗

非手术疗法无效，进行性关节畸形，顽固性难治性疼痛，严重功能障碍时，可考虑手术。可行关节成形术、截骨术、关节置换术等。

116[治疗]50第七节尾痛症

尾痛症（coccyodynia）是指尾椎部急、慢性软组织或尾骨损伤、炎症所致的疼痛。

[病因]1．急性损伤臀部落地跌伤，骶尾部撞击伤、踢伤，骑跨伤等，或分娩异常，造成尾部软组织、尾骨骨膜损伤、尾骨脱位、骨折等情况，早期发生局部渗出、出血、水肿、无菌性炎症而疼痛。晚期纤维组织增生与瘢痕形成，使局部血液循环障碍或神经末梢受压也产生疼痛。

2．长期坐位姿势压迫尾部、腰骶间盘变性、骨质增生、慢性劳损、尾椎退行性变等使尾骨周围组织粘连、纤维化，压迫神经而产生疼痛。

3．骶骨肿瘤、尾骨骨髓炎、产伤及盆腔感染117第七节尾痛症尾痛症（coccyodynia[临床表现]多数病人有跌倒坐地尾部受撞击史。尾部疼痛不敢端坐，大便时尾痛增重。疼痛可向腰骶部或臀部扩散，尾骨触痛明显。[诊断]根据病史、疼痛特点、局部触痛可以诊断。X线片一般无特殊发现，但应注意尾骨骨折、脱位移位和其它疾病。应注意除外因盆腔炎症、肿瘤、糖尿病等引起的阴部神经痛或马尾综合征。118[临床表现]多数病人有跌倒坐地尾部受撞击史。尾部疼痛不敢端坐[治疗]1．药物治疗疼痛可用消炎镇痛药如消炎痛、芬必得等，必要时服用缓泻剂。也可行坐浴治疗，每日2次。2．阻滞疗法用1％利多卡因3—5ml加地塞米松2～5mg行局部痛点注射，或用0.5％～1％利多卡因15～20ml加曲安奈德20mg行骶管阻滞。用7％～15％氯化铵局部注射也有一定效果。3．对尾骨骨折、脱位、移位影响排便和分娩者应考虑手术治疗，切除尾骨。

119[治疗]53第八节足跟痛

足跟痛（calcanodynia，heelpain）是指跟骨下面、后面的疼痛性疾病，包括跖筋膜炎、跖骨融合、跟下脂肪垫不全、跟管综合征及跟部滑囊炎等症状。120第八节足跟痛足跟痛（calcanodyni[病因]1．由于长时间站立、长途步行、长跑竞走、负重行走等，使跖腱膜、趾短肌等在跟骨结节附着处反复牵拉，发生无菌性炎症，产生足跟痛。如原有扁平足，此处更易劳损。炎症久而久之，逐渐纤维化、钙化形成跟骨骨刺，跟骨下滑囊炎。2．足中和足后关节先天性纤维连接时，经上述损伤，易于发生关节炎，造成足跟痛。3．随年龄增长，足跟弹力脂肪纤维垫退行性变，弹性降低，脂肪垫功能不全，结果产生足跟痛。4．胫后神经自跟腱内侧下降至足跟跖腱膜，途中经过一系列的沟，损伤后发生水肿，瘢痕形成，使足跟痛。跟管内足骶神经受压，也导致足跟痛。121[病因]55[临床表现]1．症状（1）跖筋膜炎：中老年多发，起病缓慢。足跟下针刺样疼痛，向前放射，清晨不敢下地行走，活动片刻有所缓解，但走路多疼痛又增重。（2）跟骨下脂肪垫功能缺损：跟骨下脂肪垫功能缺损后，经常感到脚下硌伤而疼痛。疼痛范围较广。急性跟骨下脂肪垫撞击破损时，突然足跟下失去压缩