心内科血压管理课件

心内科血压管理策略探讨目录降压达标是关键1适宜降压目标值仍在探索2早期达标更多获益32014年，Lancet杂志发表125万人研究

高血压危害再添新证

CALIBER(CArdiovascularresearchusingLInkedBespokestudiesandElectronichealthRecords)programme125万人，平均5.2年随访期间发生了83098例心血管事件在广泛的血压水平、年龄水平观察血压和心血管事件的关系RapsomanikiE,etal.Lancet.2014May31;383(9932):1899-911.血压不达标的患者，面临很高的心血管风险

心血管事件发生风险比血压正常者接受降压治疗NT<140/901.674.404321051.00风险比（RR）≥140/901.001.532.48＜60岁≥60岁＜60岁≥60岁＜60岁≥60岁CHEFS：＜60岁的高血压患者，降压后>140/90mmHg，

心血管事件发生风险比是正常人群的4.4倍2N=169,871，平均随访8.3年circulation2008,118;1558-1566.指南强调，降压达标是关键JNC8推荐9：降压治疗主要目标是达标并维持目标血压若治疗1个月内血压不达标，则增加药物剂量或加用推荐6中的任何1类药物的其中1种；若两种药物联合治疗后血压仍不达标，可加用推荐6中的第3种药物。ACEI和ARB不可联合使用；若因禁忌证或需使用3种以上药物，仅用推荐6中的药物仍无法达标者，可应用其他种类降压药；若使用以上策略均无法降压达标，或病情复杂需临床会诊者，可转诊至高血压专科医生；（专家共识-E级）未把减少事件列入治疗目标，而是重点强调“达标并维持”，是因为降压达标是获益的根本。这与ESH/ESC指南不强调药物一线或二线治疗，只强调降压达标带来获益的思路是相似的目录降压达标是关键1适宜降压目标值仍在探索2早期达标更多获益3近年多项高血压指南更新

降压目标值成为关注热点指南人群目标血压(mmHg)起始治疗方案JNC82014一般人群，年龄≥60y<150/90非黑人

：噻嗪类利尿剂,ACEI,ARB,或CCB一般人群，年龄<60y<140/90黑人:噻嗪类利尿剂

或CCB糖尿病<140/90噻嗪类利尿剂,ACEI,ARB,或CCBCKD<150/90ACEI或ARBESH/ESC2013一般人群，非老年人<140/90β-阻滞剂,利尿剂,CCB,ACEI,或ARB一般人群，年龄<80y<150/90一般人群，年龄≥80y<150/90糖尿病

<140/85ACEI或ARBCKD无蛋白尿<140/90ACEI或ARBCKD+蛋白尿

<130/90CHEP2013一般人群，年龄<80y<140/90噻嗪类利尿剂,β-阻滞剂(年龄<60y),ACEI(非黑人),或ARB一般人群，年龄≥80y<150/90糖尿病

<130/80伴额外CVD风险：ACEI或ARB无额外CVD风险：ACEI,ARB,噻嗪类利尿剂,或二氢吡啶类钙通道阻滞剂CKD<140/90ACEI或ARBADA2013糖尿病

<140/80ACEI或ARBKDIGO2012CKD无蛋白尿<140/90ACEI或ARBCKD+蛋白尿

<130/80NICE2011一般人群，年龄<80y<140/90<55岁:ACEI或ARB一般人群，年龄≥80y<150/90≥55岁或

黑人:CCBISHIB2010黑人,低风险<135/85利尿剂

或CCB靶器官损伤或具有CVD风险<130/80JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.PROVEIT–TIMI22研究数据显示，高血压伴STEMI患者，ACS后，血压应控制在140-110mmHg之间EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehs215BangaloreS,etal.Circulation.2010,122(21):2142-51.2012ESCSTEMI指南：

ACS后，血压目标应在140-110mmHg之间DBP(mmHg)127±14110±13119±14137±15152±17167±20主要终点发生率(%)012345≤60＞60-70＞70-80＞80-90＞90-100＞100DBP(mmHg)校正风险比最低点=84.6mmHg患者总数123907204994718115校正风险比主要终点发生率(%)012345SBP(mmHg)＜100＞100-110＞110-120＞120-130＞130-140＞140-150＞150-160＞160患者总数74379997119888140416166SBP(mmHg)78±960±868±870±974±980±1183±1388±13校正风险比最低点=136.1mmHg校正风险比6PROVEIT–TIMI22研究显示：ACS后，血压为136/85mmHg时事件发生率最低血压小于110/70mmHg可增加心血管事件ADA：AmericanDiabetesAssociation，美国糖尿病学会

糖尿病合并高血压患者的收缩压控制目标应<140mmHg(B)较低的血压目标，如<130mmHg，如果不增加治疗负担可以达到，可能适合部分患者(如年轻患者)(C)糖尿病患者舒张压应该控制在<80mmHg(B)2013ADA糖尿病临床实践指南推荐糖尿病

合并高血压患者的降压目标值可放宽为140/80mmHgAmericanDiabetesAssociation.Clinicalpracticerecommendations.DiabetesCare2013;36:S1-S110血压靶目标无白蛋白尿的CKD非透析患者为持续≤140/90mmHg有白蛋白尿和接受肾移植的CKD非透析患者为持续≤130/80

mmHg2012KDIGO降压指南强调无蛋白尿

CKD非透析患者的降压目标值为≤140/90

mmHgKDIGOClinicalPracticeGuidelinefortheManagementofBloodPressureinChronicKidneyDisease2012SPS3：SBP降至130mmHg以下有更多降低卒中再发风险的趋势共纳入3020例腔隙性脑梗患者，随机分为2组：高组(目标SBP130-149mmHg)或低组(<130mmHg)两组基线特征无显著差异，基线平均血压分别为高组144/79mmHg和低组142/78mmHg，平均随访3.7年SPS3StudyGroup,etal.Lancet.2013Aug10;382(9891):507-15.卒中再发、心梗或心血管死亡事件发生风险随机化后时间(年)P=0.08低目标血压组卒中再发率2.3%/年高目标血压组卒中再发率2.8%/年高目标血压组低目标血压组风险比0.81(95%CI0.64-1.03)SPS3研究：近期发生腔隙性脑梗死的患者收缩压目标值<130mmHg有更多降低卒中再发风险的趋势2014AHA/ASA卒中和TIA二级预防

推荐卒中/TIA患者目标血压值＜140/90mmHg卒中/TIA患者的降压目标值或血压降幅尚未确定，仍需遵循个体化原则，一般认为应将血压控制在<140/90mmHg(Ⅱa,B)近期发生腔隙性脑梗死的患者，收缩压目标值或为<130mmHg(Ⅱb,B)《2014AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南》正在进行中的不同降压目标值研究HALT-CKD(CKD)SPRINT(老年人)ISCHEMIC-BP(冠心病)SHOT(脑卒中史)目前对降压目标值的探索仍在继续……目录降压达标是关键1适宜降压目标值仍在探索2早期达标更多获益318项研究的荟萃分析显示：50%的降压疗效来自于治疗第1周，大部分的降压幅度来自于治疗前4周这项荟萃分析纳入18项研究共4168名高血压患者。研究结果表明：在降压治疗开始第1周，疗效即可达到最大降压疗效的50%；大部分的降压幅度来自于治疗前4周Heart2011;97:1771e1775.SBP下降mmHg血压下降mmHg治疗前8周的平均SBP,DBP下降情况DBP下降mmHgACEIARBCCB交感神经阻滞剂中枢α2受体拮抗剂*噻嗪利尿剂黑色实线：代表血压对治疗反应的平均模式；阴影部分：曲线的95%置信区间周周早期达标（达标好，达标早）的更多获益：3.早期达标，提升医生和患者治疗信心

和满意度2.早期达标，满足医患迫切需求1.早期达标，更少心脑血管事件SHEP22年随访分析5年试验结束后两组均服用降压药活性药物组较安慰剂组非心血管死亡生存时间增加145天SHEP22年随访分析：早期达标带来远期获益VALUE研究：

1个月内有效降压可显著减少心血管事件*早期降压有效：治疗1个月时血压下降20mmHg/10mmHg或以上**P<0.05;†P<0.01.致死/非致死性心脏事件致死/非致死性脑卒中全因死亡心肌梗死心衰住院1.01.21.4早期降压有效患者*(n=9336)非早期降压有效患者(n=5663)****0.88(0.79–0.97)0.83(0.71–0.98)0.90(0.81–0.99)0.89(0.76–1.04)0.87(0.75–1.01)OddsRatio（95%CI）WeberMAetal.Lancet.2004;363:2022-31.一项随机、双盲的临床研究，15245名高心血管风险的高血压患者入组，随机分为CCB组和ARB组早期达标（达标好，达标早）的更多获益：3.早期达标，提升医生和患者治疗信心

和满意度2.早期达标，满足医患迫切需求1.早期达标，更少心脑血管事件研究显示：医生和病人都期望较早控制血压医生对达标时间的期望：63%期望1周内起效，94%期望2周内起效59%期望2周内达标，92%期望4周内达标病人对起效时间的期望：调研背景：19个城市，685名来自心内科、肾内科、神内科、内分泌科、老干科的医生调研背景：北京253名心内科医生对病人期望的降压起效时间的判断医学论坛报2013年12月31日全科医师周刊早期达标（达标好，达标早）的更多获益：3.早期达标，提升医生和患者治疗

信心和满意度2.早期达标，满足医患迫切需求1.早期达标，更少心脑血管事件若患者血压在短期内得到控制，

也会增加医生的治疗信心，使其更积极治疗控制患者血压需要的时间越长，医生可能越会接受血压不能被充分控制的事实如果缩短控制血压的时间，达到血压控制的可能性更大JClinHypertens5(2):127-132,2003.血压早期达标，不仅可减少长期心脑血管事件的发生，还能够增强患者治疗的信心，提高对医生的信任，营造良好的医患关系，使患者更愿意积极配合医生进行血压的长期管理。早期达标，我更满意！中华高血压杂志2014年2月第22卷第2期p116-118刘力生教授血压早期达标对患者和医生的意义重大早期达标的原则：1、一般高血压患者：安全耐受的前提下，一个月内达标，尽早达标，长期达标2、高危高血压患者：安全耐受的情况下，须更加积极治疗，更早达标3、对于耐受性较差的患者：达标时间可适当延长如何实现早期达标？方法之一：选取达标

疗效好，起效快

的药物组成治疗方案硝苯地平控释片治疗1/2级高血压，单药4周达标JHumHypertens.2002Mar;16Suppl1:S156-601、2级高血压患者（N=46），硝苯地平控释片30mg单药起始，4周未控制者加量至60mg血压值（mmHg）150135133998885SBPDBP硝苯地平控释片30mg或依那普利10mg起始，4周未控制者硝苯地平控释片加量至60mg，依那普利加量至20mg，单药治疗1/2级高血压患者，观察8周，硝苯地平控释片达标率达63.3%8周达标率(%)ArchInternMed.2001Apr9;161(7):965-71.硝苯地平控释片治疗1/2级高血压，

单药达标率高达