理学-04骨髓检查

第三章造血检验技术第一节血象和骨髓象检验第二节细胞化学染色检验第三节骨髓活体组织检验第四节血细胞培养技术（自学）第五节血细胞免疫表型分析技术（自学）第六节血细胞染色体检验（自学）第七节血液分子生物学检验（自学）第一节血象和骨髓象检验

正常血细胞形态学检验

外周血细胞形态学检验

骨髓细胞形态学检验目的要求血涂片检验步骤及内容血涂片检验的重要性二、外周血细胞形态学检验分类、计数：100～200个有核细胞血片特征性描述：有核细胞数量？以何种细胞为主？形态如何？其他有核细胞？有否异常细胞及寄生虫？成熟RBC及PL？（一）血涂片检验步骤及内容骨髓象相似而血象有区别

HA、IDA与急性失血；

NB与M1、M2骨髓象有区别而血象相似传淋与CLL

（二）血涂片检验的重要性骨髓象变化不显著而血象有显著异常：IM骨髓象有显著异常而血象变化不显著

MM、戈谢病、尼曼-匹克病血象中细胞较骨髓中细胞成熟结合血象可辅助白血病细胞类型的判断（二）血涂片检验的重要性临床应用骨髓穿刺骨髓细胞学检验正常骨髓象特点骨髓象分析（自学）三、骨髓细胞形态学检验

适应症

禁忌症

临床作用（一）临床应用不明原因的外周血细胞数量及成分异常不明原因的发热、肝、脾、淋巴结肿大等不明原因的骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、紫癜、血沉明显增加等1.骨检的适应症（1）血液病的定期复查和疗效观察其它检查1.骨检的适应症（2）骨髓活检细胞免疫学分型染色体核型分析造血祖细胞培养微量残留白血病测定病原体检查

严重出血的疾病禁用晚期妊娠的孕妇慎用

2.骨检的禁忌症

诊断疾病肯定性诊断提示性诊断符合性诊断疑似性诊断排除性诊断

3.骨检的临床作用观察疗效及病情变化

缓解改善退步复发

骨髓穿刺步骤

骨髓穿刺注意事项

骨髓穿刺申请单填写

骨髓穿刺取材情况判断（二）骨髓穿刺

(bonemarrowpuncture)1.骨髓穿刺术步骤定位常规消毒无菌操作铺孔巾局麻进骨穿针抽骨髓液骨髓活检骨髓涂片包扎接柱骨髓穿刺术部位选择红髓丰富浅表易定位避开重要脏器髂骨上棘胸骨胫骨脊髓骨锁骨肩胛骨股骨

骨髓穿刺

抽吸的骨髓液一般＜0.2ml（0.1ml～0.2ml）取有黄色小粒的骨髓液涂片骨髓涂片制备要好、要快片上注明患者姓名2.骨髓穿刺术注意事项(1)厚薄均匀头体尾分明两边留有空隙尾部呈锯齿状头部留有约2cm的空间骨髓涂片制备佳的特点骨髓涂片1骨髓涂片2骨髓涂片3

初诊病人治疗前骨穿穿刺必须严格按无菌操作初诊病人一定要送检血片多部位穿刺有助于提高某些疾病的诊断骨髓申请单填写要规范、正确2.骨髓穿刺术注意事项(2)

是指多部位、多次抽不出骨髓液骨髓纤维化骨髓细胞极度增生--白血病、MPD增生减低-----------AA恶性肿瘤骨髓浸润--ML、MM、骨髓转移癌干抽（drytap）

临床诊断¨¨¨待查¨¨¨复查病史及体征初诊——发热、肝、脾、淋巴结、胸骨压痛、出血、黄疸、贫血复查——疾病、病程、目前状况骨检目的——协诊观察疗效排除血液系统疾病3.填写骨髓细胞学检查申请单申请单抽吸骨髓液时，患者有瞬间特殊的酸痛感抽出的骨髓液中有较多黄色小粒（骨髓小粒）显微镜下涂片中可见较多骨髓特有细胞：幼红、幼粒、巨核细胞、浆细胞等骨髓杆状核/分叶核、有核细胞数大于外周血4.骨穿取材的判断--成功完全稀释：与血片完全一样部分稀释：介于取材成功与完全稀释之间4.骨穿刺取材的判断--失败

骨髓小粒、油滴无或少有核细胞少骨髓特有细胞少成熟细胞/幼稚细胞＞3/5部分稀释骨髓象增生程度图片瑞氏染色显微镜观察并判断增生程度结果计算填写报告单登记及保存（三）骨髓细胞形态学检查注意事项选择好的骨髓涂片进行染色片头要标明患者姓名留几张涂片用以备做细胞化学染色染色步骤基本同血片染色时间要长些15-20分钟（1）染色涂片低倍镜观察高倍镜观察油镜观察（2）显微镜观察

选择染色好、小粒多的骨髓片进行观察涂片情况：厚薄、小粒、油滴、染色等情况判断有核细胞增生程度计数巨核细胞并分类观察血膜边缘、尾部有否体积大、成堆异常C1）低倍镜观察图片01图片02图片03图片04图片05图片06图片07图片08图片09图片10图片11图片12判断有核细胞增生程度观察各系细胞增生情况及形态2）高倍镜观察

目前分级没有统一的标准，一般采用五级分类法，也有三级、七级、八级等增生极度活跃白血病增生明显活跃白血病、增生性贫血增生活跃正常骨髓象、贫血增生减低造血功能低下、部分稀释 增生极度减低再生障碍性贫血、完全稀释骨髓有核细胞增生程度有核细胞数/1000个成熟红细胞有核细胞与成熟红细胞的比例有核细胞占全部细胞的百分比有核细胞数/高倍镜视野（HP）有核细胞数/低倍镜视野（LP）骨髓有核细胞增生程度的分类增生极度活跃增生明显活跃增生活跃增生减低增生极度减低有核细胞数/1个高倍镜视野＞10050-10020-505-10＜5骨髓细胞增生程度的标准增生程度图片1增生极度活跃增生程度图片2增生明显活跃增生程度图片3增生活跃增生程度图片4增生减低增生程度图片5增生极度减低应选择厚薄合适部位观察多个视野取平均值对于界于两者之间的应往上提高倍镜下观察增生程度时要注意：全片观察作出初步的判断细胞计数、分类、观察形态最后全片再一次进行观察3）油镜观察计数部位：染色好、厚薄合适处一定秩序：如从右到左，从上到下计数细胞：除巨核细胞、破碎细胞、分裂象以外的其他有核细胞计数数目：一般计数200个有核细胞，也可采用单独快速计数法油镜下有核细胞的计数涂片2巨核细胞单独计数和分类计数全片中的巨核细胞数分类一定数量巨核细胞这种计数方法学不够准确巨核细胞的计数和分类胞体大小、形态胞核核形、染色质、核仁、核位置等胞质量、颜色、颗粒、空泡、内含物等RBC大小、形态、染色结构等PLT数量、大小、形态、颗粒、聚集性等观察细胞形态内容各系、各期有核细胞的百分比（ANC、NEC）原粒+早幼粒+中幼粒+晚幼粒+杆状核+分叶核原红+早幼红+中幼红+晚幼红

粒红比值（G/E）：

某一细胞

.

计数的有核细胞总数

某一细胞

.

有核C总数-幼红C数-LC数-肥大C数-吞噬C数所有granulorcyte百分比总和

所有erythrocyte百分比总和41.

20.5.

＝2:1（3）结果计算ANC(allnucleatecell)

有核细胞百分比NEC(nonerythroidcell)

非红系百分比M/E(myeloid/erythroid)

或G/E(granulocyte/erythroid)

粒红比值ANC、NEC及M/E病人情况涂片号涂片情况各期细胞百分比形态描述诊断意见检验日期检验者签名（4)填写骨髓细胞学检查报告单图文报告单每个病人、每次做骨检时，都有一个编号一般按“年份-片号-骨髓检查次数”给予编号，例如“02-082-m2”涂片号有核细胞增生情况，粒红比值粒细胞系增生程度如何，占百分比多少，各期细胞比例、形态如何红细胞系增生程度如何，占百分比多少，各期有核红细胞比例、形态如何，成熟红细胞形态如何骨髓报告的形态描述淋巴细胞比例、形态如何单核细胞比例、形态如何巨核细胞全片数及分类情况，血小板数量、形态如何其他：是否有寄生虫、明显异常细胞骨髓报告的形态描述

根据骨髓象、血象所见，结合临床及其他检查可提出意见及建议。肯定性诊断：如白血病、MA、MM、骨髓转移癌等提示性诊断：如缺铁性贫血、再障等符合性诊断：如溶血性贫血、ITP等疑似性诊断：如MDS-RA等形态学描写：概括描述骨髓片的特点其他：稀释、缓解、改善、复发、退步、基本正常填写诊断意见及建议骨髓报告单登记：病人姓名、年龄、住院号、病区、床号、临床诊断、骨髓诊断结果、骨髓涂片号、检验日期、检验者等保存：擦片、贴标签、装袋、放置，用以比较、会诊、总结等(5)标本登记及保存涂片3观察细胞时不能抓住某一、二个特点就轻易地做出肯定或否定的判断，而应全面观察（包括胞体、胞核、胞质），同时应注意与周围细胞进行比较。同一患者的骨髓涂片，如涂片制备、染色、观察部位等不同，其显微镜下的细胞形态相差较大。骨髓检查注意事项（1）血细胞的发育是一个连续过程。观察中常会遇到一些细胞介于上、下两个阶段之间，一般将它归入下一阶段。对于个别界于两个系统之间的细胞，如难以判断，可采用大数归类法（即归入细胞多的细胞系列中)骨髓检查注意事项（2）急性白血病时，各系统原始细胞虽各有特征，但有时极为相似，很难鉴别，这时应注意观察伴随出现的幼稚细胞、成熟细胞，与其比较，推测原始细胞的归属。并结合细胞化学染色、血涂片细胞形态观察等骨髓检查注意事项（3）有时可见到难以识别的细胞，可归入“分类不明”细胞，但不宜过多骨髓涂片中血小板数减少的患者，要排除标本凝固的可能性骨髓检查注意事项（4）

增生程度：增生活跃粒红比值：2～4：1

粒系：0.40～0.60，以中性中幼粒以下为主红系:0.15～0.25,以中晚幼红细胞为主(四)正常骨髓象（1）淋系：0.20～0.25，为成熟淋巴细胞单系：＜0.04，为成熟单核细胞浆细胞：＜0.02，为成熟浆细胞巨系:1.5cm×3cm血膜上，巨核细胞7～35个，以颗粒型和产血小板型巨核细胞为主，

血小板较易见，呈簇存在

（四）正常骨髓象（2）骨髓检查流程骨髓穿刺后制备骨髓涂片，同时送血片及骨髓形态学检查申请单取制备佳的骨髓涂片2-5张及血涂片2张，进行瑞特染色片计算各种细胞比例、各系细胞百分比总和（包括巨核细胞），粒红比值计数并分类有核细胞（至少200个）做相应的细胞化学染色并观察结果观察血片，计数并分类有核细胞（至少100个）计算阳性率、阳性指数等计算各种有核细胞的百分比显微镜下判断增生程度，观察各系细胞增生情况、形