医学新型抗凝药物的使用进展课件

新型口服抗凝药物进展洪葵南昌大学第二附属医院1.新型口服抗凝药物进展主要内容抗凝药物概述传统口服抗凝药物新型口服抗凝药物（NOAC）NOACvs

华法林NOAC在房颤患者中的指南推荐NOAC的潜在局限性达比加群利伐沙班阿哌沙班依度沙班（华法林）2.主要内容抗凝药物概述达比加群（华法林）2.抗凝药物的趋势：单靶点，有效，简便，安全普通肝素VKA低分子肝素静脉间接Xa抑制剂口服IIa抑制剂口服Xa抑制剂1930s1940s1980s200220042008抗凝药物的发展历程：抗凝药物概述3.抗凝药物的趋势：单靶点，有效，简便，安全普通肝素VKA低分子项目注射用抗凝药物口服抗凝药物代表药物低分子肝素磺达肝癸钠华法林钠达比加群依度沙班阿哌沙班利伐沙班作用靶点II、XXII、VII、IX、X、蛋白C、蛋白SIIXXX目前临床常用抗凝药物抗凝药物概述.项目注射用抗凝药物口服抗凝药物代表药物低分子磺达华法林钠达比抗凝药物概述传统口服抗凝药物华法林1954年，美国FDA批准双香豆素类口服抗凝药抑制维生素Ｋ在肝脏细胞内合成因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ5.抗凝药物概述传统口服抗凝药物华法林5.华法林的应用，喜忧参半抗凝药物概述传统口服抗凝药物优点：有效可被迅速逆转价格便宜缺点：起效慢需规律监测INR食物相互作用药物相互作用剂量需要调整6.华法林的应用，喜忧参半抗凝药物概述传统口服抗凝药物优点：缺点有效性及安全性不劣于甚至优于华法林服用方法简单不需要频繁监测和剂量调整与药物、食物之间的相互作用较少抗凝药物概述对新型口服抗凝药物的研发7.有效性及安全性不劣于甚至优于华法林抗凝药物概述对新型口服抗凝抗凝药物概述新型口服抗凝药物（NOAC）Novel/NewOralAnticoagulant(NOAC)Non-VitaminKantagonistoralanticoagulantsDirectoralanticoagulants(DOAC)HustedS,etal.NonvitaminKantagonistoralanticoagulants(NOACs):Nolongernewornovel.ThrombHaemost.2014;111:781–2.8.抗凝药物概述新型口服抗凝药物（NOAC）Novel/New经FDA批准用于AF预防栓塞的NOAC：达比加群dabigatran(Pradaxa®)利伐沙班rivaroxaban(Xarelto®)阿哌沙班apixaban(Eliquis®)依度沙班edoxaban(Savaysa®)（2015年1月FDA批准edoxaban

forthetreatmentofDVTandPE,aswellasforatrialfibrillation）

抗凝药物概述新型口服抗凝药物（NOAC）NOAC抗凝途径9.经FDA批准用于AF预防栓塞的NOAC：抗凝药物概述新型口服抗凝药物概述4种NOAC的药代途径10.抗凝药物概述4种NOAC的药代途径10.抗凝药物概述4种NOAC的药理学特性获中国国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准用于非瓣膜性房颤患者11.抗凝药物概述4种NOAC的药理学特性获中国国家食品药品监督管抗凝药物概述4种NOAC的用药剂量12.抗凝药物概述4种NOAC的用药剂量12.随机、对照、双盲、国际多中心临床试验NOACvs

华法林4项大型III期临床试验13.随机、对照、双盲、国际多中心临床试验NOACvs华法林4NOACvs

华法林4项大型III期临床试验14.NOACvs华法林4项大型III期临床试验14.NOACvs

华法林达比加群：RE-LY研究15.NOACvs华法林达比加群：RE-LY研究15.达比加群150mg较华法林显著降低缺血性卒中风险24%NOACvs

华法林达比加群：RE-LY研究16.达比加群150mg较华法林显著降低缺血性卒中风险24%NOA亚洲患者的主要重点结果与RE-LY总体人群一致NOACvs

华法林达比加群：RE-LY研究（亚洲患者亚组分析）HoriM,etal.Stroke.

2013

Jul;44(7):1891-6.17.亚洲患者的主要重点结果与RE-LY总体人群一致NOACvs达比加群150mg与控制良好的华法林相比：—显著降低房颤患者的卒中和全身性栓塞风险—显著降低颅内出血、危及生命的出血和总体出血风险对于出血高风险的特殊人群，达比加群110mg可作为一种更安全的选择中国患者、亚洲患者在疗效和安全性方面与全球总体结果基本一致NOACvs

华法林达比加群：RE-LY研究（小结）18.达比加群150mg与控制良好的华法林相比：NOACvsNOACvs

华法林利伐沙班：ROCKET-AF研究19.NOACvs华法林利伐沙班：ROCKET-AF研究19主要疗效终点—脑卒中及非CNS栓塞NOACvs

华法林利伐沙班：ROCKET-AF研究事件发生率利伐沙班组1.71华法林组2.1620.主要疗效终点—脑卒中及非CNS栓塞NOACvs华法林利伐利伐沙班组ICH、重要器官出血及致死性出血更少NOACvs

华法林利伐沙班：ROCKET-AF研究（安全性评估）21.利伐沙班组ICH、重要器官出血及致死性出血更少NOACvs—利伐沙班在预防卒中及非CNS栓塞方面不劣于华法林—在安全性方面，二者出血和不良事件的发生率相近，但利伐沙班组ICH、重要器官出血及致死性出血事件更少NOACvs

华法林利伐沙班：ROCKET-AF研究（小结）22.—利伐沙班在预防卒中及非CNS栓塞方面不劣于华法林NOACNOACvs

华法林阿哌沙班：ARISTOTLE研究23.NOACvs华法林阿哌沙班：ARISTOTLE研究23主要疗效及安全性分析—与华法林相比，阿哌沙班可将出现主要终点(缺血性或出血性卒中或全身性栓塞)的风险降低21%，并将出现重大出血事件的风险降低31%，差异有统计学意义NOACvs

华法林阿哌沙班：ARISTOTLE研究24.主要疗效及安全性分析NOACvs华法林阿哌沙班：ARI阿哌沙班在房颤预防卒中及全身性栓塞方面均优于华法林，且出现重大出血事件的风险明显降低阿哌沙班还与全因死亡风险下降11%相关(95%CI：0.80~0.99，P=0.047)。NOACvs

华法林阿哌沙班：ARISTOTLE研究（小结）25.阿哌沙班在房颤预防卒中及全身性栓塞方面均优于华法林，且出现重NOACvs

华法林依度沙班：ENGAGE-AF研究26.NOACvs华法林依度沙班：ENGAGE-AF研究2疗效—卒中或全身性栓塞事件分析安全性—主要出血性事件分析NOACvs

华法林依度沙班：ENGAGE-AF研究27.疗效—卒中或全身性栓塞事件分析NOACvs华法林依度沙班与华法林相比，依度沙班60mg/日可降低非瓣膜病房颤且肌酐清除率≤95mL/min的患者的卒中风险（HR=0.68;95%CI,0.55-0.84），且发生大出血的风险降低，在整体研究人群的HR为0.8（95%CI,0.7-0.91），在肌酐清除率≤95mL/min患者的HR为0.84（95%CI,0.73-0.97）。2015年1月份，依度沙班（Edoxaban）获得FDA批准在美国上市，适用于降低非瓣膜性心房颤动患者的中风和全身性栓塞的风险。NOACvs

华法林依度沙班：ENGAGE-AF研究（小结）28.与华法林相比，依度沙班60mg/日可降低非瓣膜病房颤且肌酐清NOACvs

华法林4种NOACsvs

华法林的荟萃分析Lancet2014;383:955–62

将4种NOACvs华法林的大型III期临床研究纳入进行荟萃分析，探索其预防房颤卒中的有效性及安全性29.NOACvs华法林4种NOACsvs华法林的荟萃分析StrokeorsystemicemboliceventsNOACvs

华法林4种NOACsvs

华法林的荟萃分析Lancet2014;383:955–62

30.StrokeorsystemicemboliceveMajorBleedingNOACvs

华法林4种NOACsvs

华法林的荟萃分析Lancet2014;383:955–62

31.MajorBleedingNOACvs华法林4种NOA次要有效性及安全性事件分析NOACvs

华法林4种NOACsvs

华法林的荟萃分析Lancet2014;383:955–62

32.次要有效性及安全性事件分析NOACvs华法林4种NOACNOACs可以避免常规监测的“不方便”，提高治疗率相比华法林而言，NOACs具有更高的风险-效益比，主要表现为显著降低卒中、颅内出血以及死亡率，但主要出血事件方面与华法林相似，并可增加胃肠道出血的风险。NOACs完全取代华法林？——尚不确定NOACvs

华法林4种NOACsvs

华法林的荟萃分析(小结)33.NOACs可以避免常规监测的“不方便”，提高治疗率NOAC栓塞和出血评分系统

评分低危中危高危卒中风险计算方法

CHADS2

积分=0

积分=1

积分≥2心力衰竭※、高血压、年龄≥75岁、糖尿病和既往卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)或血栓史；其中，前4项每项1分，最后1项2分

CHA2DS2-VASc

无危险因素（积分=0）

1个非主要危险因素（积分=1）

1个主要危险因素或≥2个临床相关的非主要危险因素≥4（积分≥2）

主要危险因素：既往卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)或血栓史，年龄≥75岁(每项2分)；

临床相关的非主要危险因素：心力衰竭※、年龄65～74岁、高血压、糖尿病、血管疾病﹡、女性(每项1分)。

HAS-BLED

0

1-2

≥3高血压，肾功能异常(CrCl<50)或肝功能异常，卒中，出血病史或出血倾向，INR不稳定(TTR<60%)，年龄≥65岁，药物或酗酒（每项1分，最高9分）NOAC在房颤患者中的临床应用.栓塞和出血评分系统

评分低危中危高危卒中风险计算方法

Article-1结论：与CHADS2评分相比，CHA2DS2-VASc评分将更多的房颤患者归类于高危组，且高危组卒中发生风险更高，并显示已接受抗凝治疗的AF患者仍然存在卒中风险，且随评分系统分值的增高而升高，提示卒中预防性抗凝药物治疗需要正确评估而规范化实施。

HongK.

Meta-AnalysisofCHADS(2)versusCHA(2)DS(2)-VASc.TexHeartIJ.2015;42(1):6-15.CHA2DS2-VASc评分NOAC在房颤患者中的临床应用.Article-1结论：HongK.Meta-Analy结论：HAS-BLED评分预测房颤患者抗凝治疗出血风险的价值优于HEMORR2HAGES和ATRIA评分，或CHADS2和CHA2DS2-VASc评分。在临床上，对评估房颤抗凝相关的出血风险，HAS-BLED评分更为准确和实用。

HongK.Group.HAS-BLED

score

for

predictingmajorbleedingrisk

inanticoagulatedpatientswithatrialfibrillation.CLINCARDIOL,accepted,2015.

HAS-BLED评分Article-2NOAC在房颤患者中的临床应用.HongK.Group.HAS-BLED

score

对于CHA2DS2-VASc评分≧2分的房颤患者，除有禁忌症，推荐使用华法林或新型口服抗凝药物（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治疗（IA类推荐）NOAC在房颤患者中的临床应用2012年ESC颁发AF诊治指南对NOAC的应用建议37.对于CHA2DS2-VASc评分≧2分的房颤患者，除有NOAC在房颤患者中的临床应用2012年ESC颁发AF诊治指南对NOAC的应用建议当口服抗凝药物适用时，由于副作用、不耐受、难以维持治疗窗内时间或者无法监测INR导致无法使用经剂量调整的华法林时，推荐给予直接凝血酶抑制剂（达比加群）或口服Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治疗（IB类推荐）38.NOAC在房颤患者中的临床应用2012年ESC颁发AF诊治2014AHA/ACC/HRSGuidelinefortheManagementofPatientswithAtrialFibrillationNOAC在房颤患者中的临床应用AHA颁发AF诊治指南对NOAC的应用建议对于CHA2DS2-VASc评分≧2分的房颤患者，除有禁忌症，推荐使用华法林或NOAC抗凝。推荐等级:

ClassI/LevelofEvidenceBJanuaryCT,etal.2014AHA/ACC/HRSAtrialFibrillationGuideline.JACC(2014)对房颤合并终末期肾病或血液透析的患者，禁止使用NOAC。推荐等级:

ClassIII/LevelofEvidenceC39.2014AHA/ACC/HRSGuidelinefor在充分评估出血风险的前提下，建议CHADS2评分1分以上的房颤患者均可选择NOAC，但还需考虑肾功能、患者依从性等实际问题。为减少出血风险，某些患者应该选择低剂量，如HAS-BLED评分≥3分、年龄≥80岁、肾功能不全（CrCl：30-50ml/min）等。NOAC在房颤患者中的临床应用非瓣膜性房颤患者应用NOAC的中国专家建议40.在充分评估出血风险的前提下，建议CHADS2评分1分以上的房NOAC在房颤患者中的临床应用非瓣膜性房颤患者应用NOAC的中国专家建议41.NOAC在房颤患者中的临床应用非瓣膜性房颤患者应用NOAC的特殊临床情况：瓣膜病房颤（中重度瓣膜狭窄和机械瓣）老年人慢性肾脏疾病NOAC在房颤患者中的临床应用非瓣膜性房颤患者应用NOAC的中国专家建议42.特殊临床情况：NOAC在房颤患者中的临床应用非瓣膜性房颤患者特殊临床情况：择期外科手术经导管射频消融围手术期外科急诊手术冠心病房颤复律治疗急性卒中和（或）TIA发作合并肿瘤NOAC在房颤患者中的临床应用非瓣膜性房颤患者应用NOAC的中国专家建议43.特殊临床情况：NOAC在房颤患者中的临床应用非瓣膜性房颤患者NOAC在房颤患者中的临床应用非瓣膜性房颤患者应用NOAC的中国专家建议44.NOAC在房颤患者中的临床应用非瓣膜性房颤患者应用NOAC的2013EHRA指南：

服用NOACs的AF患者并发ACS急性期处理立即起始DAPT(除高出血风险患者)STEMI患者：强烈建议PCINSTEMI患者：延迟冠状动脉造影术至NOACs药效消退避免NOACs与新型抗血小板药物(普拉格雷和替卡格雷)联用重启NOACs需考虑出血和血栓风险从而调整剂量暂停药物NOACs抗凝作用逐渐减弱时，起始注射用抗凝药物Europace(2013)15,625–651DAPT:双重抗血小板治疗；STEMI:ST段抬高型心肌梗死；NSTEMI:非ST段抬高型心肌梗死建议正在服用NOACs的AF患者并发ACS时，应按如下建议处理NOAC在房颤患者中的临床应用.2013EHRA指南：

服用NOACs的AF患者并发ACS2014EHRAAF合并ACS/PCI抗栓治疗管理指南关于NOAC的推荐GregoryY.H.Lip.etal.Eur

Heart

J.

2014Aug25.pii:ehu298.当NOAC和氯吡格雷或低剂量阿司匹林联合使用时，推荐使用较低的房颤卒中预防剂量（达比加群110mgBid；利伐沙班15mgQd；阿哌沙班2.5mgBid）

推荐等级IIb，证据等级C级NOAC在房颤患者中的临床应用.2014EHRAAF合并ACS/PCI抗栓治疗管理指南关NOAC的潜在局限性

由于不需要严密监测，导致无法通过实验室检验来预测出血或血栓的发生；出于有效性和安全性考虑，亟待有效的监测手段有些NOACs需要一天口服两次，会降低患者的依从性与华法林相比，相对快速起效及代谢快的特点也许会成为缺点对于NOACs药物过量的拮抗剂尚在研究过程中4种NOACs中何者更好，有待‘头对头’研究NOACs价格昂贵，性价比有待明确47.NOAC的潜在局限性

由于不需要严密监测，导致无法通过实验室ThankYou48.ThankYou48.新型口服抗凝药物进展洪葵南昌大学第二附属医院49.新型口服抗凝药物进展主要内容抗凝药物概述传统口服抗凝药物新型口服抗凝药物（NOAC）NOACvs

华法林NOAC在房颤患者中的指南推荐NOAC的潜在局限性达比加群利伐沙班阿哌沙班依度沙班（华法林）50.主要内容抗凝药物概述达比加群（华法林）2.抗凝药物的趋势：单靶点，有效，简便，安全普通肝素VKA低分子肝素静脉间接Xa抑制剂口服IIa抑制剂口服Xa抑制剂1930s1940s1980s200220042008抗凝药物的发展历程：抗凝药物概述51.抗凝药物的趋势：单靶点，有效，简便，安全普通肝素VKA低分子项目注射用抗凝药物口服抗凝药物代表药物低分子肝素磺达肝癸钠华法林钠达比加群依度沙班阿哌沙班利伐沙班作用靶点II、XXII、VII、IX、X、蛋白C、蛋白SIIXXX目前临床常用抗凝药物抗凝药物概述.项目注射用抗凝药物口服抗凝药物代表药物低分子磺达华法林钠达比抗凝药物概述传统口服抗凝药物华法林1954年，美国FDA批准双香豆素类口服抗凝药抑制维生素Ｋ在肝脏细胞内合成因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ53.抗凝药物概述传统口服抗凝药物华法林5.华法林的应用，喜忧参半抗凝药物概述传统口服抗凝药物优点：有效可被迅速逆转价格便宜缺点：起效慢需规律监测INR食物相互作用药物相互作用剂量需要调整54.华法林的应用，喜忧参半抗凝药物概述传统口服抗凝药物优点：缺点有效性及安全性不劣于甚至优于华法林服用方法简单不需要频繁监测和剂量调整与药物、食物之间的相互作用较少抗凝药物概述对新型口服抗凝药物的研发55.有效性及安全性不劣于甚至优于华法林抗凝药物概述对新型口服抗凝抗凝药物概述新型口服抗凝药物（NOAC）Novel/NewOralAnticoagulant(NOAC)Non-VitaminKantagonistoralanticoagulantsDirectoralanticoagulants(DOAC)HustedS,etal.NonvitaminKantagonistoralanticoagulants(NOACs):Nolongernewornovel.ThrombHaemost.2014;111:781–2.56.抗凝药物概述新型口服抗凝药物（NOAC）Novel/New经FDA批准用于AF预防栓塞的NOAC：达比加群dabigatran(Pradaxa®)利伐沙班rivaroxaban(Xarelto®)阿哌沙班apixaban(Eliquis®)依度沙班edoxaban(Savaysa®)（2015年1月FDA批准edoxaban

forthetreatmentofDVTandPE,aswellasforatrialfibrillation）

抗凝药物概述新型口服抗凝药物（NOAC）NOAC抗凝途径57.经FDA批准用于AF预防栓塞的NOAC：抗凝药物概述新型口服抗凝药物概述4种NOAC的药代途径58.抗凝药物概述4种NOAC的药代途径10.抗凝药物概述4种NOAC的药理学特性获中国国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准用于非瓣膜性房颤患者59.抗凝药物概述4种NOAC的药理学特性获中国国家食品药品监督管抗凝药物概述4种NOAC的用药剂量60.抗凝药物概述4种NOAC的用药剂量12.随机、对照、双盲、国际多中心临床试验NOACvs

华法林4项大型III期临床试验61.随机、对照、双盲、国际多中心临床试验NOACvs华法林4NOACvs

华法林4项大型III期临床试验62.NOACvs华法林4项大型III期临床试验14.NOACvs

华法林达比加群：RE-LY研究63.NOACvs华法林达比加群：RE-LY研究15.达比加群150mg较华法林显著降低缺血性卒中风险24%NOACvs

华法林达比加群：RE-LY研究64.达比加群150mg较华法林显著降低缺血性卒中风险24%NOA亚洲患者的主要重点结果与RE-LY总体人群一致NOACvs

华法林达比加群：RE-LY研究（亚洲患者亚组分析）HoriM,etal.Stroke.

2013

Jul;44(7):1891-6.65.亚洲患者的主要重点结果与RE-LY总体人群一致NOACvs达比加群150mg与控制良好的华法林相比：—显著降低房颤患者的卒中和全身性栓塞风险—显著降低颅内出血、危及生命的出血和总体出血风险对于出血高风险的特殊人群，达比加群110mg可作为一种更安全的选择中国患者、亚洲患者在疗效和安全性方面与全球总体结果基本一致NOACvs

华法林达比加群：RE-LY研究（小结）66.达比加群150mg与控制良好的华法林相比：NOACvsNOACvs

华法林利伐沙班：ROCKET-AF研究67.NOACvs华法林利伐沙班：ROCKET-AF研究19主要疗效终点—脑卒中及非CNS栓塞NOACvs

华法林利伐沙班：ROCKET-AF研究事件发生率利伐沙班组1.71华法林组2.1668.主要疗效终点—脑卒中及非CNS栓塞NOACvs华法林利伐利伐沙班组ICH、重要器官出血及致死性出血更少NOACvs

华法林利伐沙班：ROCKET-AF研究（安全性评估）69.利伐沙班组ICH、重要器官出血及致死性出血更少NOACvs—利伐沙班在预防卒中及非CNS栓塞方面不劣于华法林—在安全性方面，二者出血和不良事件的发生率相近，但利伐沙班组ICH、重要器官出血及致死性出血事件更少NOACvs

华法林利伐沙班：ROCKET-AF研究（小结）70.—利伐沙班在预防卒中及非CNS栓塞方面不劣于华法林NOACNOACvs

华法林阿哌沙班：ARISTOTLE研究71.NOACvs华法林阿哌沙班：ARISTOTLE研究23主要疗效及安全性分析—与华法林相比，阿哌沙班可将出现主要终点(缺血性或出血性卒中或全身性栓塞)的风险降低21%，并将出现重大出血事件的风险降低31%，差异有统计学意义NOACvs

华法林阿哌沙班：ARISTOTLE研究72.主要疗效及安全性分析NOACvs华法林阿哌沙班：ARI阿哌沙班在房颤预防卒中及全身性栓塞方面均优于华法林，且出现重大出血事件的风险明显降低阿哌沙班还与全因死亡风险下降11%相关(95%CI：0.80~0.99，P=0.047)。NOACvs

华法林阿哌沙班：ARISTOTLE研究（小结）73.阿哌沙班在房颤预防卒中及全身性栓塞方面均优于华法林，且出现重NOACvs

华法林依度沙班：ENGAGE-AF研究74.NOACvs华法林依度沙班：ENGAGE-AF研究2疗效—卒中或全身性栓塞事件分析安全性—主要出血性事件分析NOACvs

华法林依度沙班：ENGAGE-AF研究75.疗效—卒中或全身性栓塞事件分析NOACvs华法林依度沙班与华法林相比，依度沙班60mg/日可降低非瓣膜病房颤且肌酐清除率≤95mL/min的患者的卒中风险（HR=0.68;95%CI,0.55-0.84），且发生大出血的风险降低，在整体研究人群的HR为0.8（95%CI,0.7-0.91），在肌酐清除率≤95mL/min患者的HR为0.84（95%CI,0.73-0.97）。2015年1月份，依度沙班（Edoxaban）获得FDA批准在美国上市，适用于降低非瓣膜性心房颤动患者的中风和全身性栓塞的风险。NOACvs

华法林依度沙班：ENGAGE-AF研究（小结）76.与华法林相比，依度沙班60mg/日可降低非瓣膜病房颤且肌酐清NOACvs

华法林4种NOACsvs

华法林的荟萃分析Lancet2014;383:955–62

将4种NOACvs华法林的大型III期临床研究纳入进行荟萃分析，探索其预防房颤卒中的有效性及安全性77.NOACvs华法林4种NOACsvs华法林的荟萃分析StrokeorsystemicemboliceventsNOACvs

华法林4种NOACsvs

华法林的荟萃分析Lancet2014;383:955–62

78.StrokeorsystemicemboliceveMajorBleedingNOACvs

华法林4种NOACsvs

华法林的荟萃分析Lancet2014;383:955–62

79.MajorBleedingNOACvs华法林4种NOA次要有效性及安全性事件分析NOACvs

华法林4种NOACsvs

华法林的荟萃分析Lancet2014;383:955–62

80.次要有效性及安全性事件分析NOACvs华法林4种NOACNOACs可以避免常规监测的“不方便”，提高治疗率相比华法林而言，NOACs具有更高的风险-效益比，主要表现为显著降低卒中、颅内出血以及死亡率，但主要出血事件方面与华法林相似，并可增加胃肠道出血的风险。NOACs完全取代华法林？——尚不确定NOACvs

华法林4种NOACsvs

华法林的荟萃分析(小结)81.NOACs可以避免常规监测的“不方便”，提高治疗率NOAC栓塞和出血评分系统

评分低危中危高危卒中风险计算方法

CHADS2

积分=0

积分=1

积分≥2心力衰竭※、高血压、年龄≥75岁、糖尿病和既往卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)或血栓史；其中，前4项每项1分，最后1项2分

CHA2DS2-VASc

无危险因素（积分=0）

1个非主要危险因素（积分=1）

1个主要危险因素或≥2个临床相关的非主要危险因素≥4（积分≥2）

主要危险因素：既往卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)或血栓史，年龄≥75岁(每项2分)；

临床相关的非主要危险因素：心力衰竭※、年龄65～74岁、高血压、糖尿病、血管疾病﹡、女性(每项1分)。

HAS-BLED

0

1-2

≥3高血压，肾功能异常(CrCl<50)或肝功能异常，卒中，出血病史或出血倾向，INR不稳定(TTR<60%)，年龄≥65岁，药物或酗酒（每项1分，最高9分）NOAC在房颤患者中的临床应用.栓塞和出血评分系统

评分低危中危高危卒中风险计算方法

Article-1结论：与CHADS2评分相比，CHA2DS2-VASc评分将更多的房颤患者归类于高危组，且高危组卒中发生风险更高，并显示已接受抗凝治疗的AF患者仍然存在卒中风险，且随评分系统分值的增高而升高，提示卒中预防性抗凝药物治疗需要正确评估而规范化实施。

HongK.

Meta-AnalysisofCHADS(2)versusCHA(2)DS(2)-VASc.TexHeartIJ.2015;42(1):6-15.CHA2DS2-VASc评分NOAC在房颤患者中的临床应用.Article-1结论：HongK.Meta-Analy结论：HAS-BLED评分预测房颤患者抗凝治疗出血风险的价值优于HEMORR2HAGES和ATRIA评分，或CHADS2和CHA2DS2-VASc评分。在临床上，对评估房颤抗凝相关的出血风险，HAS-BLED评分更为准确和实用。

HongK.Group.HAS-BLED

score

for

predictingmajorbleedingrisk

inanticoagulatedpatientswithatrialfibrillation.CLINCARDIOL,accepted,2015.

HAS-BLED评分Article-2NOAC在房颤患者中的临床应用.HongK.Group.HAS-BLED

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对于CHA2DS2-VASc评分≧2分的房颤患者，除有禁忌症，推荐使用华法林或新型口服抗凝药物（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治疗（IA类推荐）NOAC在房颤患者中的临床应用2012年ESC颁发AF诊治指南对NOAC的应用建议85.对于CHA2DS2-VASc评分≧2分的房颤患者，除有NOAC在房颤患者中的临床应用2012年ESC颁发AF诊治指南对NOAC的应用建议当口服抗凝药物适用时，由于副作用、不耐受、难以维持治疗窗内时间或者无法监测INR导致无法使用经剂量调整的华法林时，推荐给予直接凝血酶抑制剂（达比加群）或口服Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治疗（IB类推荐）86.NOAC在房颤患者中的临床应用2012年ESC颁发AF诊治2014AHA/ACC/HRSGuidelinefortheManagementofPatientswithAtrialFibrillationNOAC在房颤患者中的临床应用AHA颁发AF诊治指南对NOAC的应用建议对于CHA2DS2-VASc评分≧2分的房颤患者，除有禁忌症，推荐使用华法林或NOAC抗凝。推荐等级:

ClassI/LevelofEvidenceBJanuaryCT,etal.2014AHA/ACC/HRSAtrialFibrillationGuideline.JACC(2014)对房颤合并终末期肾病或血液透析的患者，禁止使用NOAC。推荐等级:

ClassIII/LevelofEv