阵发性睡眠性血红蛋白尿课件

阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmalnocturnalhemoglobinuria，PNH）阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmalnoctur阵发性睡眠性血红蛋白尿定义病因和发病机制临床表现实验室检查诊断鉴别诊断治疗预后阵发性睡眠性血红蛋白尿定义定义阵发性睡眠性血红蛋白尿:是一种后天获得性造血干细胞基因突变所致的红细胞膜缺陷引起的溶血性贫血良性克隆性疾病临床表现--以间歇发作的慢性血管内溶血和睡眠后血红蛋白尿，伴有全血细胞减少和反复静脉血栓形成发病高发年龄20-40岁，男性明显多于女性定义阵发性睡眠性血红蛋白尿:是一种后天获得性造血干病因和发病机制PIG-A：磷脂酰肌醇糖苷-AGPI：糖化磷脂酰肌醇CD59：反应性溶血膜抑制因子CD55：衰变加速因子PNHⅠ型红细胞：对补体敏感性正常PNHⅡ型红细胞：对补体中度敏感PNHⅢ型红细胞：对补体高度敏感病因和发病机制PIG-A：磷脂酰肌醇糖苷-A病因和发病机制造血干细胞的PIG－A基因发生突变糖化磷脂酰肌醇锚磷脂（GPI）合成障碍锚连蛋白CD59和CD55补体调解蛋白不能通过GPI连接于红细胞膜上红细胞对补体敏感性增加，发生血管内溶血CD55：在补体激活的C3、C5转化酶水平起抑制作用CD59：阻止液相的补体C9转变成膜攻击复合物基因突变发生在造血干细胞水平，PNH患者红细胞、粒细胞、单核及淋巴细胞上GPI锚连蛋白均丢失，出现全血细胞减少病因和发病机制造血干细胞的PIG－A基因发生突变RBCC5aC5bC5转化酶C6C7C8C9C9MACRBCC5aC5bC5转化酶C6C7C8C9C9MAC临床表现一、血红蛋白尿二、血细胞减少的表现三、血栓形成临床表现（一）血红蛋白尿典型表现--睡眠后出现血红蛋白尿大部分患者病程中有血红蛋白尿发作，但只有1/4以此为首发重者尿色呈酱油或红葡萄酒样，伴乏力、胸骨后疼痛、腰腹疼痛及发热，持续1-2天轻者仅尿潜血阳性血红蛋白尿多以清晨较重补体作用最适宜PH6.8~7.0（一）血红蛋白尿典型表现--睡眠后出现血红蛋白尿睡眠后溶血加重机制：

①睡眠时酸性代谢产物积聚，血PH值下降

②替代途径激活补体血PH↓:呼吸中枢敏感性↓血流缓慢或淤滞诱因：感染、月经、饮酒、过劳、药物手术、输血、情绪波动（一）血红蛋白尿睡眠后溶血加重机制：（一）血红蛋白尿（二）全血细胞减少贫血：小细胞低色素性贫血PNH-AA综合征感染:中性粒细胞减少和功能缺陷出血:血小板减少可引起出血

（二）全血细胞减少贫血：小细胞低色素性贫血（三）血栓形成血栓：主要累及静脉系统，包括肝静脉、肠系膜静脉、脑和肢体末梢血管Budd-Chiari综合征：较常见，为门静脉血栓形成表现腹痛、肝脏迅速肿大、黄疸和腹水，严重者可致死血栓可能与溶血产生促凝物质和血小板活化有关（三）血栓形成血栓：主要累及静脉系统，包括肝静脉、实验室检查一、血象二、骨髓象三、血管内溶血检查四、诊断性试验实验室检查一、血象（一）血象血红蛋白，红细胞网织红细胞正细胞或大细胞性，也可呈小细胞低色素性血涂片可见有核红细胞、红细胞碎片粒细胞通常中性粒细胞碱性磷酸酶血小板全血细胞:50%（一）血象血红蛋白，红细胞（二）骨髓象增生活跃或明显活跃，尤以红系明显骨髓增生程度有时可低下血管内溶血，尿丢失铁，骨髓铁染色可见细胞内外铁减少（二）骨髓象增生活跃或明显活跃，尤以红系明显血液生化检查

游离血红蛋白升高非结合胆红素升高乳酸脱氢酶升高结合珠蛋白降低血液结合素降低血液生化检查游离血红蛋白升高（四）诊断性试验

特异性血清学试验：

酸化血清溶血试验（Ham试验）--确诊，特异性高，敏感性差蛇毒因子溶血试验热溶血试验蔗糖溶血试验流式细胞术检测CD55、CD59：表达下降˂95%流式细胞术检测FLAER--新方法、更敏感、更特异，对微小PNH克隆敏感性较高，不受输血和溶血影响（四）诊断性试验特异性血清学试验：诊断临床表现和血管内溶血证据特异性实验室检查：任两项阳性1.酸溶血2.蔗糖溶血3.蛇毒因子溶血4.尿含铁血黄素流式细胞术：CD55、CD59表达下降＞10%PNH与AA可互相转化：PNH-AA综合征诊断鉴别诊断遗传性球形红细胞增多症自身免疫性溶血性贫血阵发性冷性血红蛋白尿葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症骨髓增生异常综合征再生障碍性贫血鉴别诊断治疗一、支持对症治疗二、控制溶血发作三、血栓形成的防治四、异基因造血干细胞移植治疗1.输血严重贫血可输血。为避免输入补体成分，宜用洗涤红细胞输入的红细胞对补体敏感性正常，且能抑制患者自身制造补体敏感的红细胞，从而短期减轻或缓解贫血1.输血严重贫血可输血。为避免输入补体成分，宜用洗涤红细胞2.雄激素十一酸睾酮、达那唑、司坦唑醇刺激红细胞生成，但不能改变红细胞膜缺陷2.雄激素十一酸睾酮、达那唑、司坦唑醇3.铁剂有缺铁证据，小剂量铁剂治疗常规剂量的1/3~1/10如有溶血应停用3.铁剂有缺铁证据，小剂量铁剂治疗二、控制溶血发作1.糖皮质激素：部分患者有效，可减轻溶血发作泼尼松0.25~1mg/(kg·d)，短周期应用2.碳酸氢钠：口服或静点5%碳酸氢钠，碱化血液、尿液3.抗氧化药物:保护细胞膜，大剂量维生素E4.抗补体单克隆抗体：Eculizumab抗补体C5单抗，阻止膜攻击复合物形成二、控制溶血发作1.糖皮质激素：部分患者有效，可减轻溶血发作三、血栓形成的防治静脉血栓形成:抗凝或溶栓治疗慢性期:可用双香豆素类口服抗凝剂育龄妇女不宜应用口服避孕药

三、血栓形成的防治静脉血栓形成:抗凝或溶栓治疗四、异基因造血干细胞移植目前唯一可治愈本病的方法PNH良性疾病，部分患者可能自愈移植有风险，权衡利弊，慎重考虑四、异基因造血干细胞移植目前唯一可治愈本病的方法预后中位生存期：10－15年部分患者病情逐渐减轻，出现不同程度自发缓解主要死亡原因：血栓形成、出血和感染除可转变成AA外，少数患者可转化为急性白血病或骨髓增生异常综合征，预后不良预后中位生存期：10－15年

G-6PD缺乏地贫自免溶PNH病因：G-6PD酶缺乏珠蛋白缺如红细胞自身抗体红细胞膜缺陷不完全显性遗传不完全显性遗传获得性疾病获得性疾病红细胞对补体敏感年龄自幼成人多见20-40岁多见溶血部位：血管外溶血血管外溶血血管外溶血血管内溶血血管内溶血少数血管内溶血(慢性)临床表现：诱因(感染等)有有有有贫血有有有有血红蛋白尿有少少有(睡眠后)

黄疸有有有少肝、脾肿大少数有半数半数G-6PD缺乏

G-6PD缺乏地贫自免溶PNH血象：单纯贫血单纯贫血可伴血小板减少50%血细胞减少小细胞低色素(Evans综合症)实验室检查：高铁血红蛋白还原率HbA2

、HbFCoombs试验+蔗糖溶血试验+

<70%(-地贫)Ham试验+

蛇毒因子溶血试验+CD55-、CD59-细胞>5%

G-6PD活性血红蛋白电泳：快速带<40%(-地贫)

G-6PD缺乏

G-6PD缺乏地贫自免溶PNH治疗：尚无根治疗法

激素疗效+–+++免疫抑制剂––+

输血浓缩红细胞浓缩红细胞洗涤红细胞洗涤红细胞脾切除：不主张有用有用无用雄激素––达那唑有效部分有效

预后：10-15年G-6PD缺乏问题：1、血管内溶血和血管外溶血的区别？2、PNH和温抗体型自身免疫性溶血性贫血的临床表现和实验室检查？3、PNH和温抗体型自身免疫性溶血性贫血的诊断标准和治疗原则？

问题：1、血管内溶血和血管外溶血的区别？谢谢大家谢谢大家阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmalnocturnalhemoglobinuria，PNH）阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmalnoctur阵发性睡眠性血红蛋白尿定义病因和发病机制临床表现实验室检查诊断鉴别诊断治疗预后阵发性睡眠性血红蛋白尿定义定义阵发性睡眠性血红蛋白尿:是一种后天获得性造血干细胞基因突变所致的红细胞膜缺陷引起的溶血性贫血良性克隆性疾病临床表现--以间歇发作的慢性血管内溶血和睡眠后血红蛋白尿，伴有全血细胞减少和反复静脉血栓形成发病高发年龄20-40岁，男性明显多于女性定义阵发性睡眠性血红蛋白尿:是一种后天获得性造血干病因和发病机制PIG-A：磷脂酰肌醇糖苷-AGPI：糖化磷脂酰肌醇CD59：反应性溶血膜抑制因子CD55：衰变加速因子PNHⅠ型红细胞：对补体敏感性正常PNHⅡ型红细胞：对补体中度敏感PNHⅢ型红细胞：对补体高度敏感病因和发病机制PIG-A：磷脂酰肌醇糖苷-A病因和发病机制造血干细胞的PIG－A基因发生突变糖化磷脂酰肌醇锚磷脂（GPI）合成障碍锚连蛋白CD59和CD55补体调解蛋白不能通过GPI连接于红细胞膜上红细胞对补体敏感性增加，发生血管内溶血CD55：在补体激活的C3、C5转化酶水平起抑制作用CD59：阻止液相的补体C9转变成膜攻击复合物基因突变发生在造血干细胞水平，PNH患者红细胞、粒细胞、单核及淋巴细胞上GPI锚连蛋白均丢失，出现全血细胞减少病因和发病机制造血干细胞的PIG－A基因发生突变RBCC5aC5bC5转化酶C6C7C8C9C9MACRBCC5aC5bC5转化酶C6C7C8C9C9MAC临床表现一、血红蛋白尿二、血细胞减少的表现三、血栓形成临床表现（一）血红蛋白尿典型表现--睡眠后出现血红蛋白尿大部分患者病程中有血红蛋白尿发作，但只有1/4以此为首发重者尿色呈酱油或红葡萄酒样，伴乏力、胸骨后疼痛、腰腹疼痛及发热，持续1-2天轻者仅尿潜血阳性血红蛋白尿多以清晨较重补体作用最适宜PH6.8~7.0（一）血红蛋白尿典型表现--睡眠后出现血红蛋白尿睡眠后溶血加重机制：

①睡眠时酸性代谢产物积聚，血PH值下降

②替代途径激活补体血PH↓:呼吸中枢敏感性↓血流缓慢或淤滞诱因：感染、月经、饮酒、过劳、药物手术、输血、情绪波动（一）血红蛋白尿睡眠后溶血加重机制：（一）血红蛋白尿（二）全血细胞减少贫血：小细胞低色素性贫血PNH-AA综合征感染:中性粒细胞减少和功能缺陷出血:血小板减少可引起出血

（二）全血细胞减少贫血：小细胞低色素性贫血（三）血栓形成血栓：主要累及静脉系统，包括肝静脉、肠系膜静脉、脑和肢体末梢血管Budd-Chiari综合征：较常见，为门静脉血栓形成表现腹痛、肝脏迅速肿大、黄疸和腹水，严重者可致死血栓可能与溶血产生促凝物质和血小板活化有关（三）血栓形成血栓：主要累及静脉系统，包括肝静脉、实验室检查一、血象二、骨髓象三、血管内溶血检查四、诊断性试验实验室检查一、血象（一）血象血红蛋白，红细胞网织红细胞正细胞或大细胞性，也可呈小细胞低色素性血涂片可见有核红细胞、红细胞碎片粒细胞通常中性粒细胞碱性磷酸酶血小板全血细胞:50%（一）血象血红蛋白，红细胞（二）骨髓象增生活跃或明显活跃，尤以红系明显骨髓增生程度有时可低下血管内溶血，尿丢失铁，骨髓铁染色可见细胞内外铁减少（二）骨髓象增生活跃或明显活跃，尤以红系明显血液生化检查

游离血红蛋白升高非结合胆红素升高乳酸脱氢酶升高结合珠蛋白降低血液结合素降低血液生化检查游离血红蛋白升高（四）诊断性试验

特异性血清学试验：

酸化血清溶血试验（Ham试验）--确诊，特异性高，敏感性差蛇毒因子溶血试验热溶血试验蔗糖溶血试验流式细胞术检测CD55、CD59：表达下降˂95%流式细胞术检测FLAER--新方法、更敏感、更特异，对微小PNH克隆敏感性较高，不受输血和溶血影响（四）诊断性试验特异性血清学试验：诊断临床表现和血管内溶血证据特异性实验室检查：任两项阳性1.酸溶血2.蔗糖溶血3.蛇毒因子溶血4.尿含铁血黄素流式细胞术：CD55、CD59表达下降＞10%PNH与AA可互相转化：PNH-AA综合征诊断鉴别诊断遗传性球形红细胞增多症自身免疫性溶血性贫血阵发性冷性血红蛋白尿葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症骨髓增生异常综合征再生障碍性贫血鉴别诊断治疗一、支持对症治疗二、控制溶血发作三、血栓形成的防治四、异基因造血干细胞移植治疗1.输血严重贫血可输血。为避免输入补体成分，宜用洗涤红细胞输入的红细胞对补体敏感性正常，且能抑制患者自身制造补体敏感的红细胞，从而短期减轻或缓解贫血1.输血严重贫血可输血。为避免输入补体成分，宜用洗涤红细胞2.雄激素十一酸睾酮、达那唑、司坦唑醇刺激红细胞生成，但不能改变红细胞膜缺陷2.雄激素十一酸睾酮、达那唑、司坦唑醇3.铁剂有缺铁证据，小剂量铁剂治疗常规剂量的1/3~1/10如有溶血应停用3.铁剂有缺铁证据，小剂量铁剂治疗二、控制溶血发作1.糖皮质激素：部分患者有效，可减轻溶血发作泼尼松0.25~1mg/(kg·d)，短周期应用2.碳酸氢钠：口服或静点5%碳酸氢钠，碱化血液、尿液3.抗氧化药物:保护细胞膜，大剂量维生素E4.抗补体单克隆抗体：Eculizumab抗补体C5单抗，阻止膜攻击复合物形成二、控制溶血发作1.糖皮质激素：部分患者有效，可减轻溶血发作三、血栓形成的防治静脉血栓形成:抗凝或溶栓治疗慢性期:可用双香豆素类口服抗凝剂育龄妇女不宜应用口服避孕药

三、血栓形成的防治静脉血栓形成:抗凝或溶栓治疗四、异基因造血干细胞移植目前唯一可治愈本病的方法PNH良性疾病，部分患者可能自愈移植有风险，权衡利弊，慎重考虑四、异基因造血干细胞移植目前唯一可治愈本病的方法预后中位生存期：10－15年部分患者病情逐渐减轻，出现不同程度自发缓解主要死亡原因：血栓形成、出血和感染除可转变成AA外，少数患者可转化为急性白血病或骨髓增生异常综合征，预后不良预后中位生存期：10－15年

G-6PD缺乏地贫自免溶PNH病因：G-6PD酶缺乏珠蛋白缺如红细胞自身抗体红细胞膜缺陷不完全显性遗传不完全显性遗传获得性疾病获得性疾病红细胞对补体敏感年龄自幼成人多见20-40岁多见溶血部位：血管外溶血血管外溶血血管外溶血血管内溶血血管内溶血少数血管内溶血(慢性)临床表现：诱因(感染等)有有有有贫血有有有有血红蛋白尿有少少有(睡眠后)

黄疸有有有少肝、脾肿大少数有半数半数G-6PD缺乏

G-6PD缺乏地贫自免溶PNH血象：单纯贫血单纯贫血可伴血小板减少50%血细胞减少小细胞低色素(Evans综合症)实验室检查：高铁血红蛋白还原率HbA2

、HbFCoombs试验+蔗糖溶血试验+

<70%(-地贫)Ham试验+