妇科患者护理查房课件

护理教学查房卵巢癌护理教学查房点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本目录护理诊断与措施病史简介相关知识健康教育点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本目录护理诊断

基本信息床号：16姓名：张月娥住院号：A080423性别：女年龄：54岁诊断：盆腔肿物基本信息病史简介

患者11月7日16:40因“下腹胀痛伴尿频3月余”而入院，门诊拟“盆腔包块”收住。生命体：T:36.9×℃P:90次／分R:19次／分BP:125／85mmHg既往史：胆囊切除术后5年，糖尿病史10余年，2016.11.01青阳县人民医院诊断梅毒阳性。月经婚育史：15岁月经初潮，39岁绝经已婚，2-0-2-2病史简介患者11月7日16:40因“下腹胀痛伴尿频3月余”

病程进展11月7日11月811月9日

16:40入院，生命体征正常

门诊B超示盆腔见中等量液性暗区

10:00主诉食欲欠佳，无渣半流，予以卡文静滴遵医嘱记出入量，总入量930ml,出量560

ml

,其尿量230ml病程进展16:40入院，门诊

病程进展11月10日11月11日11月12日11月13日

病理检查：镜检见异性细胞团

11.1018:30遵医嘱予以NS+白蛋白10g静滴做好术前准备如术前备皮，皮试，肠道准备等患者今日在全麻下行剖腹探查+腹膜活检+大网膜切除术病程进展病理检查：11.1018相关检查生化：白蛋白29.1g/L↓谷草转氨酶8u/L↓谷丙转氨酶6u/L↓血清检验报告示：梅毒螺旋体抗体阳性血浆检验报告示：D-二聚体1,ug/ml↓312016.11.08相关检查生化：白蛋白29.1g/L血清检验报告示：血浆检验报相关检查彩色多普勒超声检查提示：双下肢动脉脉轻度硬化，双下肢静脉未见明显异常2016.11.10腹部立位DR平片提示右肾结石可能相关检查彩色多普勒超声检查2016.11.10腹部立位DR平相关知识相关知识病因定义治疗及预防临床表现检查卵巢癌什么是卵巢癌？病因定义治疗及预防临床表现检查卵巢癌什么是卵巢癌？点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本什么是卵巢癌？

卵巢癌是指发生于卵巢表面体腔上肢和其下方卵巢间质的恶性肿瘤。其发病年龄是妇科肿瘤中最宽的，可以发生在妇女一生中的任何时期，40岁-59岁为高发年龄。卵巢恶性肿瘤发病率在女性生殖道恶性肿瘤中占第3位，但死亡率居首位.点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本什么是卵巢癌点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本|遗传因素和家族因素环境因素内分泌因素病因有哪些呢？点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本|病因有哪些组织学分类1.组织学分类1.2.2.3.4.3.4.病理特点

1.上皮性肿瘤

上皮性肿瘤是最常见的卵巢肿瘤，占50%～70%。发病年龄大多在30～60岁，青春期前罕见，绝经后妇女的卵巢肿瘤80%以上为上皮性。上皮性肿瘤分为良性、交界性和恶性。

病理特点1.上皮性肿瘤

上皮性肿瘤是最常见的卵巢

2.生殖细胞瘤生殖细胞瘤占卵巢肿瘤的20%，发病率仅次于上皮性肿瘤。生殖细胞肿瘤可见于任何年龄，但以年轻妇女多见。儿童和青春期妇女，60%的卵巢肿瘤为生殖细胞来源，其中1/3为恶性。

2.生殖细胞瘤

3.特异性性索间质细胞肿瘤特异性性索间质细胞肿瘤约占卵巢肿瘤的5%～10%。此类肿瘤能分泌激素并出现相应症状，又称功能性卵巢肿瘤。其中颗粒和卵泡膜细胞瘤因能分泌雌激素，在女孩可引起性早熟，生育年龄可出现月经紊乱，老年妇女可发生绝经后出血。约15%伴发子宫内膜癌。而睾丸母细胞瘤多能分泌雄激素，病人出现男性化表现。

3.特异性性索间质细胞肿瘤4.卵巢转移性肿瘤

体内任何部位的原发性癌均可能转移到卵巢，乳腺、胃、肠、生殖道、泌尿道等是常见的原发肿瘤器官。库肯勃瘤是一种特殊的卵巢转移性腺癌，原发部位是胃肠道，肿瘤为双侧性，中等大小，多保持卵巢原状或呈肾形，大部分卵巢转移性肿瘤的治疗效果不佳，恶性程度高，预后极差。4.卵巢转移性肿瘤原发性卵巢恶性肿瘤的分期Ⅰ期

肿瘤局限于卵巢。

Ⅰa肿瘤限于一侧卵巢，表面无肿瘤，包膜完整，腹水或腹腔冲洗液中不含恶性细胞。

Ⅰb肿瘤限于两侧卵巢，表面无肿瘤，包膜完整，腹水或腹腔冲洗液中不含恶性细胞。

ⅠcⅠa或Ⅰb肿瘤伴以下任何一种情况：包膜破裂，卵巢表面有肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中含恶性细胞。Ⅱ期一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散。

Ⅱa蔓延和（或）转移到输卵管。Ⅱb蔓延到其他盆腔组织。

ⅡcⅡa或Ⅱb肿瘤腹腔或腹腔冲洗液中含恶性细胞。

原发性卵巢恶性肿瘤的分期Ⅰ期肿瘤局限于卵巢。Ⅲ期

一侧或双侧卵巢肿瘤，伴显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移和（或）区域淋巴结转移。肝表面转移为三期。

Ⅲa显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移。

Ⅲb腹腔转移灶直径2cm。

Ⅲc腹腔转移灶直径2cm和（或）区域淋巴结转移。Ⅳ期

远处转移，除腹腔转移。(胸水有癌细胞，肝实质转移）

Ⅲ期一侧或双侧卵巢肿瘤，伴显微镜下证实的盆腔外的腹腔转早期诊断现代影像学检查和肿瘤标记物检查可以做出早期诊断。定位诊断结合影像检查。定性诊断阴道后穹窿吸液涂片检查，子宫直肠陷凹穿刺液检查及腹腔积液细胞学检查。

诊断要点早期诊断现代影像学检查和肿瘤标记物检查可以诊断要转移途径淋巴道转移直接蔓延植入性转移血性转移转移途径淋巴道转移直接蔓延植入性转移血性转移恶病质，消瘦压迫症状月经的改变腰围增粗下腹部不适腹痛腹胀.临床表现

临床表现恶病质，消瘦压迫症状月经的改变腰围增粗下腹部不适腹痛腹胀.临并发症蒂扭转破裂感染

恶变并发症妇科常见急腹症并发症蒂扭转破裂感染恶变并发症妇科常见辅助检查妇科检查、B超、CT肿瘤标记物检查细胞学检查、腹腔镜检查腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查有诊断价值，B超检查临床诊断符合率>90%辅助检查妇科检查、B超、CT点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本化学治疗放射疗法手术治疗卵巢癌怎么治疗呢？卵巢癌点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本化学治疗放射处理原则

1

手术治疗2化学治疗3放射疗法新辅助化疗处理原则1手术2化学治疗3放射新辅助化疗■首选手术治疗■恶性肿瘤病人还需辅以化疗、放疗的综合治疗方案。■怀疑卵巢瘤样病变者，囊肿直径小于5cm，可进行随访观察。治疗■首选手术治疗治疗化学疗法1.大剂量间歇用药较小剂量持续用药为佳，前者指每疗程用药1周左右间歇3～4周左右，同时服用硒维康等既能达到有效的抗肿瘤作用，又有利于机体消除毒性及恢复免疫功能。2.联合化疗较单一化疗疗效为佳：近代多趋向联合用药，但须注意联合化疗毒性反应较重。

化学疗法1.大剂量间歇用药较小剂量持续用药为佳，前者

3.根据药物敏感试验，选用敏感的化疗药可延长患者的生存时间。

4.按组织类型制定不同化疗方案：各方案每疗程一般间隔3～4周，具体情况应视病人体质反应程度血象及肝肾功能等情况而定。用药至少4～6个疗程晚期或不敏感的肿瘤化疗者，疗程应多些一般第1年8～10个疗程，第2年减少到3～4个疗程。3.根据药物敏感试验，选用敏感的化疗药可延长患者的生存时间护理诊断与措施护理诊断与措施护理诊断与措施

P1疼痛：与盆腔包块占位有关。

P2营养失调：低于机体需要量与患者食欲欠佳摄入不足、消耗增加或丢过多有关。P3有感染的危险：与盆腔积液，糖尿病引起的伤口愈合不良继发感染有关。护理诊断与措施P1疼痛：与盆腔包块占位有关。P2P4有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床营养不良有关。P5体液过多：与疾病导致腹水形成有关。P6电解质紊乱：与抽出大量腹水有关。P7焦虑：与担心预后及用药费用有关。P4有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床营养不良有关。2016.11.717：00P1疼痛：与盆腔包块占位有关I1:卧床休息，适量活动。I2：各项护理操作动作轻柔，集中完成。I3：心理护理，转移患者注意力，减轻疼痛。I4：遵医嘱用药.I5:协助患者取舒适卧位，减少压迫。2016.11.128:00O:患者疼痛稍减轻2016.11.717：00I1:卧床休息，适量活动。I1：导管妥善固定，做好二次固定，标识明确，翻身时避免牵拉。I2：定时观察导管在位情况。I3：建立高位导管评估单，做到班班交接。P2有导管滑脱的危险:与术后留置导尿有关O:导管未滑脱I1：导管妥善固定，做好二次固定，标识明确，翻身时避免牵拉。I1：规范静脉穿刺技术，避免深静脉穿刺和下肢静脉穿刺。I2：踝泵运动。I3：被动运动，从足部到大腿由远到近被动按摩.。I4：早期活动，尽早下床。I5：遵医嘱用药。P3有静脉血栓拴塞的危险:与长期卧床有关。I1：规范静脉穿刺技术，避免深静脉穿刺和下肢静脉穿刺。PI1:密切观察患者疼痛部位，性质，程度，持续时间。I2:指导患者分散注意力，以减轻疼痛。I3：遵医嘱使用镇痛泵及镇痛药。I4：妥善固定引流管，避免过度牵拉引起疼痛。P4

疼痛:与手术切口和留置引流管有关O：患者疼痛减轻P4疼痛:与手术切口和留置引流管有关O：患者疼痛减轻I1：妥善固定尿管，防止受压，扭曲。I2：预防尿路感染，每日两次会阴护理。I3：观察尿液的颜色，量，性质，定时放尿，防止逆流感染。I4：术后第一天指导家属夹闭尿管，训练膀胱功能。P5排尿方式改变:与术后留置尿管有关O:I1：妥善固定尿管，防止受压，扭曲。P5排尿方式改变:与术后2016.11.717:00P6营养失调：低于机体需要量与患者食欲欠佳摄入不足、消耗增加或丢失过多有关。I1：加强营养，多食高蛋白、高维生素、易消化饮食。I2：静脉补充营养，遵医嘱静滴卡文。I3：多休息，减少机体消耗量。I4：定期复查血常规。2016.11.128:00O:患者营养状况改善2016.11.717:00I1：加强营养，多食高蛋白、高I1：定时监测体温，定期复查血象。I2：按时换药，保持局部清洁干燥。I3：遵医嘱用药，合理运用抗生素。I4：加强营养，增强机体抵抗力。I5：避免抓挠，防止感染。2016.11.7.17：00P7

有感染的危险：与盆腔积液，糖尿病引起的伤口愈合不良继发感染有关。2016.11.148:00O:患者体温正常。I1：定时监测体温，定期复查血象。2016.11.7.17：2016.11.717:00P8有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床营养不良有关

I1:避免局部长期受压，定时翻身，防止压疮的发生I2:加强生活护理，保持床单位保持床单位清洁、干燥、平整、无碎屑I3:增强患者机体抵抗力，补充营养，做好饮食指导。I4:患者衣裤宜宽松、柔软、舒适。I5:勤剪指甲，预防抓伤。2016.11.148:00O:患者未发生压疮。2016.11.717:002016.11.148:002016.11.717:00P9体液过多：与疾病导致腹水形成有关I1：遵医嘱使用人血白蛋白静脉滴入。I2：予以饮食指导，多进食高蛋白食物。I3：加强皮肤护理，保持皮肤清洁干燥。2016.11.148:00O:患者腹水稍前有所减轻2016.11.717:00I1：遵医嘱使用人血白蛋白静脉2016.11.9.10：00P10电解质紊乱：与抽出大量腹水有关2016.11.148:00O:患者电解质平衡I1：注意休息，监测24小时出入量。I2：遵医嘱予以补液及保持电解质平衡。I3：定期复查电解质。2016.11.9.10：002016.11.148:00I1：术后卧床期间保持床单位清洁干燥，协助完成床上擦浴、口腔护理等。I2：定时协助患者翻身，防止压疮的发生。I3：为患者提供有关预后的信息，指导和鼓励患者最大限度的完成生活自疾病理P11

自理能力低下，与术后创伤有关I1：术后卧床期间保持床单位清洁干燥，协助完成床上擦浴、口腔I1：术后6h枕枕头。I2:妥善固定引流管，向患者宣教引流管的注意事项。I3:定时协助翻身，减轻皮肤受压引起的不适I4:保持病房环境清洁，整洁，安静，舒适。I5:术后予以温水擦浴，做好口腔护理，会阴擦洗以促进患者舒适。P12舒适度改变:与术后创伤和留置管道有关I1：术后6h枕枕头。P12舒适度改变:与术后创伤和留置管2016.11.88:00P13焦虑：与担心预后及用药费用有关I1：加强心理护理，关心病人，指导病人正确服药配合治疗。I2：讲解本病的预后效果，鼓励病人做力所能及的事情。I3：指导病人学会自我心理调节，保持乐观情绪。I4：向病人讲成功病人的案例，树立信心。I5：社会家庭支持。2016.11.148:00O:患者焦虑稍缓解2016.11.88:00I1：加强心理护理，关心病人，指点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本化学药物治疗的副作用口腔溃疡色素沉着食欲不振恶心、呕吐点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本化学药物治疗健康教育健康教育术前：住院期间1、热情接待患者，减少患者焦虑紧张情绪。2、介绍疾病相关知识，消除对手术的恐惧。练习目的方法要求深吸气肺泡膨胀腹式呼吸，鼻吸口吐每日练习咳嗽消除肺内分泌物使用胸部肌肉掌握正确方法躯体运动生活自理变换体位或下床活动适量进行床上排泄为术后做准备采用便器床上排泄逐渐适应护士病人术前：住院期间1、热情接待患者，减少患者焦虑紧张情绪。练习术后:1、鼓励患者在耐受范围内适当活动，活动量循序渐进，指导盆底肌功能训练。2、高危导管宣教，勿折叠，牵拉等。3、加强术后营养，增加营养的摄入。术后:1、鼓励患者在耐受范围内适当活动，活动量循序渐进，指导出院注意什么呢？

出院后注意保持腹部切口清洁卫生，穿棉质内衣避免摩擦切口，出院后一周即可沐浴。如切口周围麻木刺痛感属正常修复过程的反应，如有红、肿、跳痛、发热应及时就诊。一般指导：出院注意什么呢？

出院后注意保持腹部切口清洁卫生，穿棉质内衣点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本饮食宜清淡，应富含足够营养。忌食辛辣刺激性食物及海产品，多吃高蛋白低脂肪低胆固醇食物，如：鸡蛋、牛奶、瘦肉、鲫鱼等。应多吃新鲜蔬菜水果及抗癌食物如：山楂、香菇、冬菇等。饮食指导：点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本饮食宜清淡，了解病员的思想状态，鼓励患者配合治疗，树立治疗信心。如为化疗病人告知化疗可能出现的反应消除紧张感和不必要的顾虑，同时告知化疗的必要性，鼓励按疗程完成治疗过程。心理护理：了解病员的思想状态，鼓励患者配合治疗，树立治疗信心。如为化疗休息与活动：保证充足的睡眠，术后2-3个月

内避免重体力劳动，避免久蹲、久站等，活动强度以不感到劳累为宜。休息与活动：保证充足的睡眠，术后2-3个月术后2—3月禁止性生活。性生活指导：随访指导：卵巢癌易于复发，需长期进行随访和监测。随访时间为：术后一年内，每月一次；术后第二年，每三月一次；术后第三年，没六月一次；三年以上者，每年一次。术后2—3月禁止性生活。性生活指导：随访指导：卵巢癌易于复发1、手术麻醉清醒后即可开始床上活动，如伸曲双腿、抬臀、床上翻身等；术后我们该如何预防腹胀，发生腹胀了又该怎么办呢？2、病情允许的情况下我们鼓励患者尽早下床活动，促进肠蠕动恢复，加快肛门排气；3、可以在医护人员的指导下进行腹部按摩，腹部按摩应该顺着肠蠕动的方向顺时针进行；1、手术麻醉清醒后即可开始床上活动，如伸曲双腿、抬臀、床上翻4、术后第一天可以少量多次进清淡流质饮食，如温开水、米汤、萝卜汤，少量的进食可以刺激肠道，促进胃肠功能的尽早恢复，但是甜食、牛奶、豆浆等产气食物宜在通便后方可食用，过早摄入会加重腹胀的症状；4、术后第一天可以少量多次进清淡流质饮食，如温开水、米汤、萝5、

由于个体的差异、手术方式等差别，每个人术后通气早晚腹胀程度也是不一样的，万一发生了腹胀请不要过于紧张，医护人员会通过有效的措施帮助您缓解腹胀如：肛管排气、药物等。5、由于个体的差异、手术方式等差别，每个人术后通气早晚腹点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本怎么预防卵巢癌呢？点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本怎么预防卵巢祝您聆听！祝您聆听！

护理教学查房护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展什么是需要注如何一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士67根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：88（二）.确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）（二）.确定教学目标（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。

（四）.临床分析1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）.临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）.启发教学1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。（五）.

应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）.归纳总结应留几分钟时间进行此项工作（六）.归纳总结老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）.为人师表老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质谢谢！谢常用疾病名称1.风湿性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.弥漫性结缔组织病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：广泛性结合组织病3.胶原病英：collagendiseases日：胶原病○4.系统性红斑狼疮英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス常用疾病名称○5.类风湿关节炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性关节リゥマチ6.强直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：强直性脊髓炎7.骨关节炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征英：primarysjögrensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮肤筋炎○5.类风湿关节炎○10.多发性肌炎英：polymyositispM日：多发性筋炎○11.系统性硬化症英：systemicsclerosis,SSc日：强皮症12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.结节性多动脉炎英：polyarteritisnodosa,PN日：结节性多发动脉炎○14.风湿热英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ热○10.多发性肌炎第九篇结缔组织病和风湿病第九篇结缔组织病和风湿病第一章总论[概念]风湿性疾病（rheumaticdiseases，简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（diffuseconnectivetissuedisease）及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。第一章总论

弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tivetissuedisease,CTD）是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（conne1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：①环境因素；②遗传基础；③隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；④性别；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，表9-1-1风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性变OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：SLE：系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎表9-1-1风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性

风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为0.32%~0.36%，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在50岁以上者可达50%，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。

风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调

[病理]风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。[病理]风湿病的病理改变为炎症性反应表9-1-2风湿病的病理特点病名靶器官病变炎症性非炎症性OA关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生RA滑膜炎AS附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛风关节腔炎症血管炎大、中、小动脉和静脉炎表9-1-2风湿病的病理特点靶器官病变炎症性非炎症性OA[病史采集和体格检查]表9-1-3常见关节炎的关节特点关节RAASOA痛风SLE周围关节炎起病缓缓缓急骤不定首发PIP*、MCP△腕膝、髋、踝膝、腰、DIP**大拇趾手关节或其它部位痛性质持续性休息后加重休息后加重活动后加重痛剧烈夜间重不定肿性质软组织软组织骨性肥大红、肿、热少数畸形常见，明显影响功能多见于髋小部分少见偶见演变对称性多关节炎不对称下肢大关节炎负重关节症状明显反复发作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生无无骶髂关节病变功能受限唇样变注：*PIP：近端指间关节；**DIP：远端指间关节；△MCP：掌指关节[病史采集和体格检查]关节RAASOA痛风SLE周围关节炎[实验室检查]一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助二、特异性检查（一）关节液的检查主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。（二）自身抗体的检测1.抗核抗体（ANA）及ANA谱[实验室检查]表9-1-4不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中性粒细胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体偶见抗dsDNA狼疮抗凝物抗组蛋白假阳性梅毒反应抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗体抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗着丝点）抗Scl-70抗核仁抗体系统性坏死性血管炎常见Wegener肉芽肿c-ANCA（PR3）显微镜下多动脉炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中2.类风湿因子（RF）见于RA、pSS、SLE、SSc等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对RA诊断有局限性。但在诊断明确的RA中，RF滴度可判断其活性。2.类风湿因子（RF）见于RA、pSS、

3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。4.抗磷脂抗体本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤

（三）补体测定血清总补体（CH50）、C3和C4有助于对SLE和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在SLE时CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出现补体水平降低者少见。（三）补体测定血清总补体（CH50）

[X线平片及影像学]一、X线平片二、电子计算机体层显像（CT）多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑CT亦用SLE的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部CT则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。三、磁共振显像（MRI）四、血管造影在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围五、活组织检查如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等[X线平片及影像学][治疗]1.非甾体抗炎药（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。[治疗]

2.糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的T、B淋巴细胞和NK细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。2.糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统

3.慢作用抗风湿药（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被称为改变病情的药(DMARD)。SAARD包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用。3.慢作用抗风湿药（slowacting表9-1-5SAARD的抗风湿机制药名作用机制柳氮磺吡啶清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素服药12周后循环中活化淋巴细胞减少，IgM、RF滴度下降金制剂抑制单核细胞分泌IL-1，抑制胶原的合成和生长抗疟药（氯喹）抑制吞噬细胞释放的氧离子抑制APC的递呈功能及释入IL-1青霉胺通过硫基改变T、NK、单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合硫唑嘌呤通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸环磷酰胺交联DNA和蛋白阻止细胞增长甲氨蝶呤抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减少多形核白细胞的趋化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2环孢素抑制IL-2合成的释放改变T细胞和各种反应雷公藤总甙抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗风湿机制药名作用机风湿性疾病自学提纲一风湿性疾病（总论）风湿性疾病自学提纲一一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？二、胶原病、结缔组织病与风湿性疾病三者关系如何？三、弥漫性结缔组织病分几种？四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？六、风湿性疾病的诊断：一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？(一)关节表现的特点是什么？1.关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？2.何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？3.类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形成机制有何不同？4.类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？

(一)关节表现的特点是什么？（二）症状特点有哪些？1.蝶形红斑见于哪种疾病？2.大量龋齿提示哪种疾病？3.皮肌炎时向阳性皮疹、Gottron斑的临床意义？4.类风湿结节与类风湿性关节炎、Heberden结节与骨性关节炎的临床意义？5.白塞病时针刺反应的临床意义？（二）症状特点有哪些？(三)风湿性疾病的辅助检查？1.风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？2.何为抗核抗体（ANA）？其临床意义如何？3.抗核抗体谱（ANA谱）的临床意义是什么？4.ANA谱中常用项目及意义ANA、抗双链DAN抗体（抗ds-DNA）、抗Sm抗体、抗U1核糖核蛋白抗体（抗U1RNP抗体）、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、抗ScL-70抗体、抗Jo-1抗体(三)风湿性疾病的辅助检查？5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？6.抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）分型及其临床意义？7.抗磷脂抗体与抗磷脂抗体综合征？8.关节腔穿刺液检查及临床应用？9.放射学检查在强直性脊柱炎的临床应用？10.病理检查在风湿性疾病的临床应用？七、风湿性疾病药物治疗分几类？常用的慢作用药物有几种？5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？ICD-10疾病编码

疾病分类ICD-10疾病编码

疾病分类疾病分类疾病分类的概述国际疾病分类的基础知识编码的查找方法基本编码的规则病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是打开这扇宝库的钥匙。疾病分类病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是疾病分类是卫生信息域中重要的学科集：基础医学，临床医学，临床流行病学、医学英语，分类规则为一体。分类分类源于希腊文，意思为：方法，法则，科学“分”即鉴定、描述和命名，“类”即归类，按一定程序排列类群。广义分类的观点：分类学就是系统学，指分门别类的科学。分类是根据事物的某种外部或内在的特征将事物分组，排列组合，是统计，分析的前提工作，是认识事物发展规律，研究事物本质的一种有效的手段。疾病分类是卫生信息域中重要的学科统一的疾病命名是分类的基础疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之区别于其它疾病。理想的疾病名称：应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特征，又是唯一性的。统一的疾病命名是分类的基础国际疾病命名法国际医学科学组织理事会、从1970年开始国际疾病命名法的编制工作。国际疾病命名法的主要目的是对每个疾病实体提出一个唯一的推荐名称。截止1992年已出版《传染病》等8个IND分卷。IND的意思是与国际疾病分类互补，在IND中尽可能优先采用IND术语。共盼医学名称标准化医学名称标准化的工作十分有意义，每推广却十分困难，由于地域不同，文化差异，习惯差异等因素，人们对疾病的命名并不完全理性化在临床工作中会遇到下列情况：一种疾病有几种不同的名称是一种常见的情况，例如：肝豆状核变性又称威尔逊病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性质。如果在分类时索引不能准确包含这个名称，就需要仔细了解疾病的性质和发生的部位，才能进行编码。随意命名的疾病最为常见，影响也最大，盆底综合征是大便困难。与国际上命名有冲突的特定含义命名这是一种比较常见的情况，在国际上，颈椎病是包括颈椎所有的疾病，而我们临床的特定含义是指颈椎骨性关节炎，乳腺增生在国际疾病分类中归类于乳腺肥大，而我国临床上通常是指乳房纤维囊性病。国际疾病命名法疾病分类疾病分类：是根据疾病的某些特征：病因，解剖部位，临床表现和病理等，按照一定的规律将疾病分门别类，是其成为一个有序的不同级别的组合，即疾病分组。有时一组疾病可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯的包含某种疾病。组别的确定依据疾病的发生频率，疾病的严重程度，以及流行情况。组别的设定还要考虑分组的详细程度、及组别的大小层次。疾病分类疾病和手术标准命名法疾病和手术标准命名（SNDO），是美国医学会于1928年编写并广泛在医院使用，它虽然称为命名，实际上是一个疾病分类表，它的权威性，形象力在医学界上的影响极大，我国医院一直使用这一命名法，直到1974年才逐步结束使用。医学系统命名法是美国病历学会1977年首次出版，这一分类系统目前仍在使用，单一般仅限于病历科。最新操作命名它被美国联邦政府列入医疗财务管理的常见操作编码系统，用以报告医师向病人提供服务的付款的情况。是医师，患者，第三方交流的主要平台。疾病和手术标准命名法疾病分类轴心疾病分类轴心：分类的标准或尺度，即分类时所采用疾病的某种特征。国际疾病分类的分类轴心是：病因、解剖部位，临床表现（症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、并发症，发病时间等和病理，因此，国际疾病分类也称之为多轴心分类。疾病分类的轴心也是分类的标准，标准一旦建立，分类将围绕标准进行。通常国际疾病分类的每个层次的分类轴心只有一个，但是类目下的亚目分类，有一部分有两个分类轴心。疾病分类轴心疾病分类的目的为了按照所设定的方案进行资料收集、整理、分析和利用。医疗单位，发达国家：为了临床研究的需要，希望有高度的疾病分类，希望能够详细到一病一码，叫标题编码。预防保健单位、国家卫生部、世界卫生组织，发展中国家只需把一类疾病分成组，能提供足够的统计资料就可以了，这叫分类编码。一个分类系统的用途取决于设定分类方案的初衷没有一种分类是万能的，一个分类方案只能尽量兼顾各方面需要，争取最大限度上达到各方的满意。疾病分类的目的国际疾病分类ICD-10表现形式表现形式：编码字母+数字第1位第2位第3位第4位英文+数字+数字+小数点+数学ICD—10将一个疾病或一组疾病转换成字母和数字形式的代码，来实现数据存储，检索，分析和利用。国际疾病分类ICD-10表现形式国际疾病分类的概念和内容1、国际疾病分类：是对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类的方法，简称ICD.2、国际疾病分类第十次修订版：简称ICD_10全称是《疾病和有关健康问题国际统计分类》它涉及疾病、损伤和健康问题的分类，共22章。国际疾病分类的概念和内容ICD—10分类的系统特点科学性，准确性，完整性，适用性，可操作性。ICD—10分类的系统特点疾病分类与疾病命名疾病分类：国际疾病分类：一个编码代表一组疾病，用于疾病资料的统计。特点：分类全面统计疾病命名：一个名称表示一各疾病，用于疾病资料的检索。特点：命名局部研究疾病命名与疾病分类的内在联系疾病命名是疾病分类的基础，没有名称就无法分类疾病命名的列表本身就是一份最详细的分类表，反而言之，将一个疾病分类表最详细地扩展开，使每一个编码都对应一个特指的疾病名称，这时的疾病分类表也可以成为一个疾病命名表。所以我们的疾病分类系统可以在不违背ICD-10分类的原则的基础上将按照临床或管理等特殊需要进行扩展，满足临床研究和管理需求等特殊检索要求。疾病分类与疾病命名主要用于：管理信息的提取：以疾病和手术分类为核心形成疾病谱、手术谱合理用药临床路径疾病预防综合数据的统计医疗付款管理医院评审主要用于：国际疾病分类基础ICD—10的组成：第一卷：类目表三位数类目表（21——85页）四位数亚目（89-918页）肿瘤形态学（921-942页）第二卷：指导手册第三卷：字母顺序索引ICD-10第一卷的编排方法：内容类目表和四位数亚目、肿瘤形态学编码。其编码的排列方法首先按照英文字母顺序，然后按数字大小顺序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U编码”，其位置排列在Z编码之后（917页）。国际疾病分类基础为了所有实际的，流行的病学的目的，疾病的排列顺序被分为以下几大组：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位划分的局域性疾病发育性疾病损伤特殊组合章：除按解剖系统分类的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊组合章。例如：按某一特定阶段（时期）组成的章节：第15章妊娠、分娩和产褥期按某种特定的疾病组成章节：第2章肿瘤按症状、体征等组成的章节：第18章症状、特征和临床实验室异常所见，不能分类与他出者。强烈优先分类章：15章，妊娠、分娩和产褥期孕产妇不管同时伴随有任何其他疾病，只要向产科求医，就要分类到本章中，必要时，其他章的编码只能作为附加编码。16章起源于围生期的某些情况的患者

如果同时存在于其他章的疾病时，也要将此章的编码作为主要编码，其他章的编码只能作为附加编码。为了所有实际的，流行的病学的目的，疾病的排列顺序被分为以下几一般优先分类章：1章某些传染病和寄生虫病

2章肿瘤

5章精神和行为障碍

17章先天畸形、变性和染色体异常

19章损伤、中毒和外因的某些后

22章用于特殊目的的编码上述这些章的分类时，通常优先于其他章，例如：传染病作为疾病病因时，往往会引起一些临床症状，涉及身体的某个系统，这时分类要么是采用剑号编码，要么干脆只有第一张的编码，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分类章：18章症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类于他处者。

21章影响健康状态和与保健机构接触的因素

可分类于这两章的症状、体征当有明确疾病病因或有其它疾病情况时，他们的编码只作为附加编码。附加编码章：20章疾病和死亡的外因此章只能作为附加编码。例如：喉损伤，由于鸡骨梗塞主要编码S19.8附加编码W79.9在统计时要将此章的编码除外，否则病人将会重复计数。一般优先分类章：1章某些传染病和寄生虫病特殊组合章的分类顺序

强烈优先分类章一般优选分类章最后分类章附加编码章特殊组合章的分类顺序第二卷指导手册ICD—10第三卷索引的内容与结构索引中容易误读的汉字主要有三个索引：疾病和损伤性质的字母顺序索引（第一个索引）（疾病编码、损伤性质、肿瘤形态学编码）（P11-1451其中肿瘤表1364-1406）损伤的外部原因索引（第二个索引）(P1443-1453)药物和化学制剂表索引（第三个索引）（P1555-1707）索引：将主导词按汉语拼音拼写出来，然后按英文字母的顺序排列，即汉语拼音——英文字母的顺序排列。第二卷指导手册主导词下各级修饰词的排列顺序及其之间的关系在一个主导次下包含若干个修饰词，根据他们与主要词的关系逐层排列，这种分层以“一”为标准第一横道修饰主导词第二横道修饰第一横道的内容第三横道修饰第二横道的内容相邻的横道内容是从属关系（修饰与被修饰的关系）妇科患者护理查房课件例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4--阻塞性（慢性）J44.9---伴有----急性-----加重NECJ44.1例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重ICD-10专业术语类目表：指三位数编码表内容类目表：指四位数的编码表类目：指三位数编码、包括：一个字母和两位熟悉如：伤寒和副伤寒A01亚目：指四位数编码：包括：一个字母，三位数字和一个小数点如：A01.0伤寒细目：指五位数编码：包括：一个字母、四位数字，一个小数点。如S02.01顶骨开放性骨折。ICD-10专业术语说明：1、共用亚目：E10-E14糖尿病要选择共用亚目编码才能构成完整编码。（216页）2、对于19章必须使用细目：用细目指出开放性和闭合性骨折以及颅内、胸内和腹内损伤伴有及不伴有开放性伤口。说明：1、共用亚目：E10-E14糖尿病要选择共用亚目编码才残余类目（剩余类目）：指亚目标题中“其他”和“未特指”，用于分类那些不能归类到该类目其他特指亚目的疾病。例如：K81.8其他胆囊炎K81.9未特指胆囊炎残余类目（剩余类目）：主要编码：对主要疾病的编码，通常是病人住院的原因，当一个住院病人存在多个疾病时，要按有关规则进行选择。例如：支气管扩张J47(主要编码)

咯血R04.2（附加编码）附加编码：又称次要编码，指除主要编码外的其他任何编码。包括损伤、中毒的外部原因编码和肿瘤形态学的编码。例如：脑梗塞一年后语言困难语言困难R47.0（主要编码）脑梗塞后遗症I69.3（附加编码）合并编码：当两个诊断或一个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个编码，这个编码就被称之为合并编码。例如：慢性胆囊炎K81.1

胆石症K80.2编码：K80.1慢性胆囊炎伴胆石症主要编码：对主要疾病的编码，通常是病人住院的原因，当一个住院多数编码：用一个以上的编码来说明一个复杂的诊断报告的所有成分，称之为多数编码。一般医院编码5个疾病诊断和3个手术操作名称就可以满足各方面的需要。形态学编码：说明肿瘤的组织学类型和动态编码。表示肿瘤形态学编码的专用代码M+组织学编码+动态编码：例如：M8550/3腺泡细胞癌8550是组织学编码表示腺泡组织斜线后数字3表示动态为恶性。肿瘤表：指卷三第一部分（1364页）肿瘤部位编码表。疾病性质分类：疾病的病因、临床表现的分类，损伤中毒临床表现的分类。损伤与中毒的外因分类：损伤的外部原因索引（1453-1553页）。肿瘤表的使用：恶性，原发继发良性（动态未定或未知多数编码：用一个以上的编码来说明一个复杂的诊断报告的所有成分ICD-10符号：方括号（同义词、注释短语、指示短语）、圆括号（辅助性修饰词）、大括号（只出现在卷一中，目的减少重复）、冒号（术语内容完整，需要与冒号下的修饰词结合才能是一个完整的诊断名称）、星剑号、井号、菱形号。ICD-10符号：NOS其他方面未特指：出现在第一卷NOS出现提示：分类轴心没有具体说明。根据分类轴心表现三方面未特指：1、病因：M54.1臂丛神经根炎NOS神经根炎是由于梅毒或是椎间盘脱出所致。2、部位：I21.3透壁性心肌梗死NOS，未指出心肌具体的病变部位。NOS其他方面未特指：出现在第一卷编码查找的方法编码查找三部曲：确定主导词——卷三索引查找编码——一卷核对编码主导词：相当于图书馆索引图书时用的“主题词”指第三卷中索引中位于栏目最左侧的黑色字体。主导词是查找编码时首先需要的确定术语，它的确定时编码操作环节中最重要的一步，是查找编码的关键。一个疾病诊断可能有多个查找编码的途径。例如：结核性阑尾炎路径一：结核病、结核性-阑尾炎A18.3K93.

路径二：阑尾炎-结核性A18.3K93.0主导词选择：1、疾病中临床表现担任。日光性皮炎2、疾病的病因，但是细菌和病毒虽然是病因，也是主导词，但常常还是以临床表现为主导词。结核性脑膜炎3、以人名地名命名或者综合征。克山病马方综合征4、综合征可以作为主导词，但是下列的修饰词不含有人名和地名。成人呼吸窘迫综合征

5、寄生虫病、可以选择侵染或感染为主导词。猪肉十二指肠钩虫病主导词：感染编码查找的方法6、以“病”结尾的诊断，首先按全名称查，如果查不到，可以将病作为主导词。结肠病7、妊娠、分娩、产褥期是对其并发症的分类，从时间上分为三个阶段。产褥期脑出血产褥期-出血-脑8、损伤如指出了类型如脱位，撕裂伤，以损伤的类型作为主导词。如果损伤指出是“砍伤”“穿刺伤”等具体开放性的，以“伤口”作为主导词。没有指出任何类型的以“损伤”为主导词。例如：眼损伤查损伤-眼头部枪伤查伤口-头部9、部位一般不能做主导词，但当部位这个词作为被修饰词时，可以作为主导词。鸡胸游走性睾丸6、以“病”结尾的诊断，首先按全名称查，如果查不到，可以将病疑难编码的查找利用别名查找。子宫腺肌瘤：子宫内膜异位症—子宫N80.0按照完全同义、近义的其他词代替查找。高眼压症中风根据疾病的病因病理或临床表现来变通主导词。短肠综合征：（不同原因造成小肠吸收面积减少而引起的一个临床症候群，多由于广泛小肠切除、小肠短路术造成保留肠管多少，营养物质吸收障碍）吸收不良——综合征——手术后依据分类编码原则，解剖部位找不到时可以放大部位解决编码。蓝趾综合征：肢体微小血管闭塞引起手指或者足趾出现蓝黑色、锯齿状、指压不褪色的斑点，伴有剧痛等症状的综合征，病因多为粥样硬化性栓子。主导词：栓塞-动脉--肢---下I74.3通过残余类目解决编码不足疑难编码的查找索引中查找主导词的方法首字笔画查找法首字拼音查找法书眉拼音查找法查找编码会遇到“见”或者“另见”见：必须见，另见：可见可不见例如：扁桃体炎，查扁桃体的—见情况，这表示主导词错误，必须重新选择。另见是后跟着情况：如膜-另见情况，其下有若干个修饰词，如玻璃体膜、腹膜疾病等。索引中查找主导词的方法核对编码在第一卷中进行，主要是看第一卷中章、节、类目、亚目下的包括和不包括的注释或指示行说明。步骤非常重要，可以纠正查找编码时的疏忽错误。卷一中有注释词：包括，不包括，注、和，或，需要时等。注释短语：方括号中的：见第四位数亚目编码下的“需要时使用附加编码”等核对编码疾病编码的操