内科学笔记-急性肾损伤课件

急性肾损伤东南大学肾脏病研究所中大医院肾脏科刘宏急性肾损伤东南大学肾脏病研究所1急性肾衰竭（acuterenalfailure）是由于各种病因引起的肾功能急骤(几小时至几周）突然下降而出现的临床综合征临床主要表现为肾小球滤过率明显减低而导致氮质潴留、肾小管重吸收和排泌功能障碍而致水、电解质酸碱平衡紊乱根据尿量改变分为少尿型和非少尿型可发生在原无肾功能不全或原已稳定的CKD者急性肾衰竭（acuterenalfailure）是由于各2ARF的定义?Liano(1996):Scr>2mg/dlBrivet(1996):Scr>3.5mg/dl如基础值在1.8-3.5/dl，Scr翻倍则诊断ARF/CRFVincent(2000):Scr>3.5mg/dl和/或尿量<500ml/24hARF的定义?Liano(1996):Scr>2mg3PICARD(2003):ARF：血肌酐基础值≤1.4mg/dl:肌酐持续增高超过基础值

0.5mg/dlA/C：血肌酐基础值1.5upto4.9mg/dl:肌酐持续升高超过基础值1.0mg/dlHoste等

(2003):(脓毒症患者)ARF指Scr由正常值(上限为1.0mg/dl)升至>2mg/dlARF的定义?PICARD(2003):ARF的定义?4死亡率20-70%Overall79%forpatientsrequiringRRT(ICU)NephrolDialTransplant.1994:9S179-S182死亡率20-70%OverallNephrolDial5smallchangesinkidneyfunctioninhospitalizedpatientsareimportantandhaveanimpactonoutcomesmallchangesinkidneyfuncti6命名AcuteRenalFailure，ARFAcuteKidneyInjury，AKIfailure

injury

发生急性肾功能异常，但未进入ARF阶段意义更贴切反映疾病基本性质对早期诊断和治疗具更积极意义急性肾损伤命名急性肾损伤7ADQI：AKI的RIFLE标准ADQI：AKI的RIFLE标准82005AKIN工作组推荐命名缺乏公认的ARF的命名，一致意见是用

AKI这一名词，可反映这一综合征的所有方面2005AKIN工作组推荐命名92005AKIN工作组推荐定义AKI：三个月内出现功能性或器质性异常，或肾脏损伤指标，包括血、尿或组织检查及影像学检查异常2005AKIN工作组推荐定义102005AKIN工作组推荐AKI诊断标准迅速(48小时内)肾功能降低SCr升高

0.3mg/dl(>25umol/L)或>50%尿量减少(持续少尿<0.5ml/kg/hr>6小时)*标准降低对SCr基础值的要求，强调48h内SCr变化（至少检测2次）尿量标准提示检测尿量重要性，但在非ICU病房，尿量非常规监测内容。仅依尿量标准进行诊断需排除尿路梗阻致少尿或其他可逆转原因导致少尿2005AKIN工作组推荐AKI诊断标准112005AKIN工作组推荐AKI分期分期肌酐尿量1↑SCr

0.3mg/dl增长

50%-199%<0.5ml/kg/hrfor>6h2SCr升高>200%-300%<0.5ml/kg/hrfor>12h3SCr持续升高>300%,或SCr>4.0mg/dl基础上急性升高

0.5mg/dl<.03ml/kg/hrx24hor无尿x12h2005AKIN工作组推荐AKI分期分期12病因（Etiology)肾前性：由于各种原因导致有效循环血量不足和肾内血流动力学改变导致肾灌注下降肾性：主要由于肾缺血或肾中毒导致肾实质损伤肾后性：主要由于急性尿路梗阻导致肾脏滤过功能的下降病因（Etiology)肾前性：由于各种原因导致有效循环血量13肾前性血容量绝对不足呕吐、腹泻、烧伤、大汗、利尿、出血、大量胸水、腹水血容量相对不足（心排出量减少）严重心衰、血管扩张药应用、过敏性休克、感染性休克等肾前性血容量绝对不足14急性肾间质病变过敏性：主要由药物引起：青霉素类、磺胺类、消炎痛、苯妥英钠、干扰素、别呤醇等；感染性：细菌、病毒直接进犯肾间质、引起肾乳头炎或肾乳头坏死；代谢性：尿酸性肾病、高钙血症；肿瘤浸润：多发性骨髓瘤、淋巴瘤、白血病肾性急性肾间质病变肾性15肾性肾小球和肾小血管病变急性肾炎、急进性肾炎、IgA肾病等各种肾小球疾病；血管炎、恶性小动脉性肾硬化症；肾皮质坏死；肾静脉栓塞急性肾小管坏死：最常见肾性肾小球和肾小血管病变16肾后性主要由于各种原因导致尿路梗阻引起，见于结石、肿瘤等肾后性主要由于各种原因导致尿路梗阻引起，见于结石、肿瘤等17EtiologyEtiology18急性肾小管坏死（ATN）急性肾小管坏死（ATN）19发病机制（Pathogenesis)肾血流动力学改变肾毒素或肾缺血-再灌注所致肾小管上皮细胞损伤及上皮细胞脱落、管型形成和肾小管腔阻塞等发病机制（Pathogenesis)肾血流动力学改变20病因肾缺血：出血、失液、大手术、感染等导致循环灌注不足，肾血流急骤下降肾中毒：外源性、内源性毒素生物毒素：青鱼胆、蛇毒、蜂毒、细菌内毒素等化学毒素：汞、磷化锌、砷、铅、四氯化碳、甲醇、乙二醇等药物：氨基甙类、一代、二代头孢、两性酶素、磺胺等抗菌素、农药、麻醉药、甘露醇等环孢素A造影剂、血红蛋白尿、肌红蛋白尿等病因肾缺血：出血、失液、大手术、感染等导致循环灌注不足，肾血21急性肾小管坏死（ATN）汞中毒引起的急性肾小管坏死，近端小管细胞失去细胞核，胞浆伊红染皮质小管扩张，上皮细胞扁平状，有些细胞物核，可见分裂相细胞髓质小管可见颗粒管型急性肾小管坏死病理急性肾小管坏死（ATN）汞中毒引起的急性肾小管坏死，近端小管22临床表现原发疾病AKI引起的代谢紊乱并发症临床表现原发疾病23起始期有缺血和肾中毒的病因低血压、缺血、脓毒血症、肾毒素尚无肾实质损伤时是可逆的当肾小管进一步损伤，则GFR突然下降，进入维持期起始期有缺血和肾中毒的病因24维持期（少尿期）尿量减少少尿、无尿少尿期持续1~2周部分患者可没有少尿维持期（少尿期）尿量减少少尿、无尿25水、电解质紊乱和酸碱平衡失常水过多高血压、心力衰竭高钾血症代谢性酸中毒低钙血症和高磷血症低钠血症和低氯血症维持期(少尿期)：尿毒症表现水、电解质紊乱和酸碱平衡失常维持期(少尿期)：尿毒症表现26维持期（少尿期）全身并发症消化系统呼吸系统神经系统血液系统感染多脏器衰竭：死亡率70%维持期（少尿期）全身并发症27肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复病情逐渐恢复、尿量正常、肾功能正常恢复期肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复恢复期28恢复期尿量成倍增加，可达3000-5000ml肾功能开始不能立即恢复，但逐渐血BUN、Cr下降易出现脱水、低钠、低钾等，仍应注意水、电解质平衡、并注意预防感染此期持续1~3周，但年纪大者持续时间更长恢复期尿量成倍增加，可达3000-5000ml29实验室检查血液检查：少尿期轻、中度贫血血Cr、BUN血钾pH下降钠正常或偏低血钙下降，血磷升高实验室检查血液检查：少尿期30尿液检查蛋白尿：管型比重：多在1.015以下尿渗透压低，小于350mOsm/kg，尿与血渗透浓度之比小于1.1肾衰指数钠排泄分数尿液检查蛋白尿：31影像学检查肾后性影像学检查肾后性32肾活检重要的诊断手段排除了肾前性和肾后性肾活检重要的诊断手段33诊断迅速(48小时内)肾功能降低SCr升高0.3mg/dl(>25umol/L)或>50%尿量减少(持续少尿<0.5ml/kg/hr>6小时)诊断迅速(48小时内)肾功能降低34诊断急性慢性诊断急性35诊断肾前性肾后性其他肾性急进性肾炎急性间质性肾炎全身疾病的肾损害诊断肾前性36治疗纠正可逆因素维持体液平衡量出为入观察水肿、体重、心率、胸部X线片治疗纠正可逆因素37治疗饮食和营养热卡主要为碳水化合物和脂肪供应低盐优质低蛋白饮食（0.8g/kg.d）治疗饮食和营养38治疗高钾血症的治疗纠酸:5%NaHCO3100-200ml静滴50%GS50-100ml+胰岛素6-12U10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射口服离子交换树脂紧急血透或腹透治疗高钾血症的治疗39治疗纠正酸中毒感染的防治营养支持纠正心衰治疗纠正酸中毒40透析方式血液透析腹膜透析透析方式血液透析41腹膜透析腹膜透析42AKI-RRTAKI血流动力学更不稳定分解代谢更旺盛更需要加强营养治疗需要更多的液体摄入不仅关注短期死亡率，还要恢复肾功能如何进行RRT对预后有直接影响需要不同的治疗模式AKI-RRTAKI需要不同的治疗模式43急性肺水肿高钾血症血钾大于6.5mmol/L高分解代谢状态无高分解代谢，但无尿2天或少尿4天以上CO2CP小于13mmol/LBUN大于21.4mmol/L(60mg/dl)，或Scr大于442mol/L(5mg/dl)有体液潴留过多、精神症状、高血钾等透析疗法急性肺水肿透析疗法44多尿的治疗重点维持水、电解质酸碱平衡继续观察肾功能变化，可逐渐减少或停止透析多尿的治疗重点维持水、电解质酸碱平衡45预后单纯性ATN及时治疗预后良好预后好坏受下列因素影响：年龄原发病因基础病变营养状况有无感染受累器官数量有否及时透析治疗预后单纯性ATN及时治疗预后良好年龄46急性肾损伤东南大学肾脏病研究所中大医院肾脏科刘宏急性肾损伤东南大学肾脏病研究所47急性肾衰竭（acuterenalfailure）是由于各种病因引起的肾功能急骤(几小时至几周）突然下降而出现的临床综合征临床主要表现为肾小球滤过率明显减低而导致氮质潴留、肾小管重吸收和排泌功能障碍而致水、电解质酸碱平衡紊乱根据尿量改变分为少尿型和非少尿型可发生在原无肾功能不全或原已稳定的CKD者急性肾衰竭（acuterenalfailure）是由于各48ARF的定义?Liano(1996):Scr>2mg/dlBrivet(1996):Scr>3.5mg/dl如基础值在1.8-3.5/dl，Scr翻倍则诊断ARF/CRFVincent(2000):Scr>3.5mg/dl和/或尿量<500ml/24hARF的定义?Liano(1996):Scr>2mg49PICARD(2003):ARF：血肌酐基础值≤1.4mg/dl:肌酐持续增高超过基础值

0.5mg/dlA/C：血肌酐基础值1.5upto4.9mg/dl:肌酐持续升高超过基础值1.0mg/dlHoste等

(2003):(脓毒症患者)ARF指Scr由正常值(上限为1.0mg/dl)升至>2mg/dlARF的定义?PICARD(2003):ARF的定义?50死亡率20-70%Overall79%forpatientsrequiringRRT(ICU)NephrolDialTransplant.1994:9S179-S182死亡率20-70%OverallNephrolDial51smallchangesinkidneyfunctioninhospitalizedpatientsareimportantandhaveanimpactonoutcomesmallchangesinkidneyfuncti52命名AcuteRenalFailure，ARFAcuteKidneyInjury，AKIfailure

injury

发生急性肾功能异常，但未进入ARF阶段意义更贴切反映疾病基本性质对早期诊断和治疗具更积极意义急性肾损伤命名急性肾损伤53ADQI：AKI的RIFLE标准ADQI：AKI的RIFLE标准542005AKIN工作组推荐命名缺乏公认的ARF的命名，一致意见是用

AKI这一名词，可反映这一综合征的所有方面2005AKIN工作组推荐命名552005AKIN工作组推荐定义AKI：三个月内出现功能性或器质性异常，或肾脏损伤指标，包括血、尿或组织检查及影像学检查异常2005AKIN工作组推荐定义562005AKIN工作组推荐AKI诊断标准迅速(48小时内)肾功能降低SCr升高

0.3mg/dl(>25umol/L)或>50%尿量减少(持续少尿<0.5ml/kg/hr>6小时)*标准降低对SCr基础值的要求，强调48h内SCr变化（至少检测2次）尿量标准提示检测尿量重要性，但在非ICU病房，尿量非常规监测内容。仅依尿量标准进行诊断需排除尿路梗阻致少尿或其他可逆转原因导致少尿2005AKIN工作组推荐AKI诊断标准572005AKIN工作组推荐AKI分期分期肌酐尿量1↑SCr

0.3mg/dl增长

50%-199%<0.5ml/kg/hrfor>6h2SCr升高>200%-300%<0.5ml/kg/hrfor>12h3SCr持续升高>300%,或SCr>4.0mg/dl基础上急性升高

0.5mg/dl<.03ml/kg/hrx24hor无尿x12h2005AKIN工作组推荐AKI分期分期58病因（Etiology)肾前性：由于各种原因导致有效循环血量不足和肾内血流动力学改变导致肾灌注下降肾性：主要由于肾缺血或肾中毒导致肾实质损伤肾后性：主要由于急性尿路梗阻导致肾脏滤过功能的下降病因（Etiology)肾前性：由于各种原因导致有效循环血量59肾前性血容量绝对不足呕吐、腹泻、烧伤、大汗、利尿、出血、大量胸水、腹水血容量相对不足（心排出量减少）严重心衰、血管扩张药应用、过敏性休克、感染性休克等肾前性血容量绝对不足60急性肾间质病变过敏性：主要由药物引起：青霉素类、磺胺类、消炎痛、苯妥英钠、干扰素、别呤醇等；感染性：细菌、病毒直接进犯肾间质、引起肾乳头炎或肾乳头坏死；代谢性：尿酸性肾病、高钙血症；肿瘤浸润：多发性骨髓瘤、淋巴瘤、白血病肾性急性肾间质病变肾性61肾性肾小球和肾小血管病变急性肾炎、急进性肾炎、IgA肾病等各种肾小球疾病；血管炎、恶性小动脉性肾硬化症；肾皮质坏死；肾静脉栓塞急性肾小管坏死：最常见肾性肾小球和肾小血管病变62肾后性主要由于各种原因导致尿路梗阻引起，见于结石、肿瘤等肾后性主要由于各种原因导致尿路梗阻引起，见于结石、肿瘤等63EtiologyEtiology64急性肾小管坏死（ATN）急性肾小管坏死（ATN）65发病机制（Pathogenesis)肾血流动力学改变肾毒素或肾缺血-再灌注所致肾小管上皮细胞损伤及上皮细胞脱落、管型形成和肾小管腔阻塞等发病机制（Pathogenesis)肾血流动力学改变66病因肾缺血：出血、失液、大手术、感染等导致循环灌注不足，肾血流急骤下降肾中毒：外源性、内源性毒素生物毒素：青鱼胆、蛇毒、蜂毒、细菌内毒素等化学毒素：汞、磷化锌、砷、铅、四氯化碳、甲醇、乙二醇等药物：氨基甙类、一代、二代头孢、两性酶素、磺胺等抗菌素、农药、麻醉药、甘露醇等环孢素A造影剂、血红蛋白尿、肌红蛋白尿等病因肾缺血：出血、失液、大手术、感染等导致循环灌注不足，肾血67急性肾小管坏死（ATN）汞中毒引起的急性肾小管坏死，近端小管细胞失去细胞核，胞浆伊红染皮质小管扩张，上皮细胞扁平状，有些细胞物核，可见分裂相细胞髓质小管可见颗粒管型急性肾小管坏死病理急性肾小管坏死（ATN）汞中毒引起的急性肾小管坏死，近端小管68临床表现原发疾病AKI引起的代谢紊乱并发症临床表现原发疾病69起始期有缺血和肾中毒的病因低血压、缺血、脓毒血症、肾毒素尚无肾实质损伤时是可逆的当肾小管进一步损伤，则GFR突然下降，进入维持期起始期有缺血和肾中毒的病因70维持期（少尿期）尿量减少少尿、无尿少尿期持续1~2周部分患者可没有少尿维持期（少尿期）尿量减少少尿、无尿71水、电解质紊乱和酸碱平衡失常水过多高血压、心力衰竭高钾血症代谢性酸中毒低钙血症和高磷血症低钠血症和低氯血症维持期(少尿期)：尿毒症表现水、电解质紊乱和酸碱平衡失常维持期(少尿期)：尿毒症表现72维持期（少尿期）全身并发症消化系统呼吸系统神经系统血液系统感染多脏器衰竭：死亡率70%维持期（少尿期）全身并发症73肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复病情逐渐恢复、尿量正常、肾功能正常恢复期肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复恢复期74恢复期尿量成倍增加，可达3000-5000ml肾功能开始不能立即恢复，但逐渐血BUN、Cr下降易出现脱水、低钠、低钾等，仍应注意水、电解质平衡、并注意预防感染此期持续1~3周，但年纪大者持续时间更长恢复期尿量成倍增加，可达3000-5000ml75实验室检查血液检查：少尿期轻、中度贫血血Cr、BUN血钾pH下降钠正常或偏低血钙下降，血磷升高实验室检查血液检查：少尿期76尿液检查蛋白尿：管型比重：多在1.015以下尿渗透压低，小于350mOsm/kg，尿与血渗透浓度之比小于1.1肾衰指数钠排泄分数尿液检查蛋白尿：77影像学检查肾后性影像学检查肾后性78肾活检重要的诊断手段排除了肾前性和肾后性肾活检重要的诊断手段79诊断迅速(48小时内)肾功能降低SCr升高0.3mg/dl