合众保险理赔不难作业细则(内勤培训)-课件

合众保险理赔不难——理赔特色服务作业细则合众保险理赔不难——理赔特色服务作业细则1理赔难已被关注理赔难在哪里如何解决理赔难理赔不难不是滥赔买合众保险理赔不难主要内容理赔难已被关注主要内容2

---2019年消费者协会统计,中国人10难之一:

保险条款理解难,投保容易理赔难.

---2019年零点保险服务传播指数报告指出:

目前公众对保险服务的便利性和快速性评价较差.

---2019年IPSOS调查显示:

各家保险公司在理赔上尚未形成明显领先优势.种种调查结果表明各家保险公司的售后服务并没有得到大众的认可，尤其在理赔方面，表现更为突出理赔难一定程度制约了保险业的发展人们对事故发生后保险公司是否能诚信、简单、快速理赔没有信心保险业的发展远落后GDP的增长，而15万亿储蓄宁可放在银行理赔难已被关注赔得到、赔得够又赔得快---2019年消费者协会统计,中国人10难之3理赔难在哪里百姓对保险知识，尤其理赔基本知识了解甚少，投保后一旦出险，对如何索赔不知所措保险理赔手续过于繁杂，耗财费力。尤其是理赔时限超时，令客户多次上门还难以领到赔偿金。申请材料及补充材料、调查取证（医院、公安）、不知需要多长时间理赔偶尔出现的拒赔及经常性的不足额赔付，这种现象尤其会让人感到理赔难不少业务员展业不规范，未履行责任。保障、责任、告知，服务不到位许多保险条款都要求出险时客户要承担一定比例自付额，另有许多自费药品及检查费不在赔偿范围以内极少数保户恶意欺诈，用保险诈钱，保险人必要在查明事实要花费人力、财力和时间个别理赔人员服务意识较差，服务态度不好理赔难在哪里百姓对保险知识，尤其理赔基本知识了解甚少，投保后4让群众明明白白买保险，清清楚楚获赔偿如何解决理赔难宣传、普及保险理赔知识理赔服务指南理赔理赔流程、理赔时效申请理赔应备材料及材料的获得如何办理理赔买保险时就清楚知道保险责任的范围及责任免除合理的保障保障责任，特别是医疗报销的范围如实的告知理赔人员要有社会责任感，提升服务意识让群众明明白白买保险，清清楚楚获赔偿如何解决理赔难宣传、普及5如何解决理赔难良好的契约完善的保障诚信的合同----业务员员展业时要正确引导详细介绍条款并引导客户阅读险种的特色、保障责任范围、责任免除以及停效、复效、续期交费等，让客户对投保的险种“心中有数”了解客户的实际情况及需求，为其设计合理的保障身体、财务、职业及实际需求引导客户填写投保单

询问事项。健康、财务、职业提醒客户如实告知的重要性。拒付、解约、不退费会有愧要求客户亲笔签名及时履行投保手续提醒客户注意医院、检查、用药范围前端的规范展业，是解决理赔难的根本所在如何解决理赔难良好的契约----业务员员展业时要正确引导详细6理赔不是见单就赔保险是什么？保险人是遵从商业规则的慈善机构

理赔是什么？保险基金的善良管理者集众家之力，救一人之危难理赔不是见单就赔保险是什么？保险人是遵从商业规则的慈善机构

7超然的立场，尽善良管理人之责理赔不是见单就赔理赔是什么?理赔系指应权利人申请保险金的请求，保险人以法律规定和合同约定为依据，审核认定保险责任并给付保险金的行为。理赔既是保险公司兑现销售保单时的承诺，履行保险合同义务的具体体现；也是权利人获得实际保险保障和实现其保险权益的重要途径

理赔必须遵守的原则从实原则。即判断事故的性质和原因必须从事实和证据出发；认定保险责任的归属与范围必须以条款和法律为基准，忠实履行保险合同、兑现保险条款承诺公平、公正、公开原则。维护保户与公司双方的正当权益，维护保险和社会公序良俗。谁做都一样效率原则。注重时效性，尽快认定索赔申请是否为“应得之保障”，及时满足保户的合理期待理赔必须按照一定的程序超然的立场，尽善良管理人之责理赔不是见单就赔理赔是理赔系指应8常见拒付原因未履行如实告知义务事故属于保险合同载明的责任免除或除外责任；事故发生时间不在保险期限内或事故发生在免责期内事故者不是保险单所载明的被保险人；保险合同已经失效；理赔申请超过了《保险法》规定的时效；申请人的资格审查不合格、重要证明材料不齐全。常见未足额赔付原因过失未履行如实告知义务，未告知事项对保险事故的发生未产生严重影响的；合同约定根据残疾等级比例赔付；合同约定了免赔额、赔付比例、分项限额的；合同约定承担基本医疗用药范围、项目的；合同医疗费用型险种补偿式给付的；合同约定因未及时报案而扣除的多支出的查勘费的。理赔不是见单就赔常见拒付原因常见未足额赔付原因理赔不是见单就赔9

找准理赔“难”的结针对性予以破解合众就在你身边理赔最快，服务最优

合众和你在一起合众保险理赔不难友善便捷专业合众六大特色服务合众和你在一起合众保险友善便捷专业10合众人寿理赔服务六大特色1、24小时受理电话报案、咨询2、上门服务3、延滞付利息4、预付赔款5、简单案件即时结案6、结案通知及回访“友善、便捷、专业”的服务举措合众秉承“友善、便捷、专业“的客户服务理念，力求使客户享受到最优质的服务。合众人寿理赔服务六大特色“友善、便捷、专业”的服务举措合众秉11理赔服务六大特色服务内容

当事故发生时，客户本人、亲属、业务员或其他知悉事故的人，均可随时拨打95515或所在地分支机构服务电话报案，受理人员会即时发出就医、用药、事故现场保护等温馨提示，并通知相关工作人员在24小时内与你联系。１、24小时受理电话报案、咨询理赔服务服务内容１、24小时受理电话报案、咨询12理赔服务六大特色服务标准

95515作业：95515坐席接电话后在系统查询确认客户身份，即时发出就医、用药、事故现场保护等温馨提醒并通知相关岗位人员在24小时内与客户联系，在系统中登录报案信息。分支机构相关岗位作业：分支机构相关岗位受理报案的作业同95515，并负责95515转办业务的联系。业务员接到客户的报案后，应即时向95515或所在地分支机构服务电话报案。

风险管理岗受理95515转办信息后，应在24小时内与客户取得联系，确认报案及需求；对需要紧急处理的，自己亲自处置，对需要上门服务或住院慰问的，交电话岗通知业务员完成。95515或分、支机构接到团险客户报案、咨询后，即时受理，并填写团险客户报案信息采集表（详见附表1），并将相关信息通知分、支公司团险相关人员协调处置。１、24小时受理电话报案、咨询理赔服务服务标准１、24小时受理电话报案、咨询13理赔服务六大特色服务流程

１、24小时受理电话报案、咨询理赔服务服１、24小时受理电话报案、咨询14理赔服务六大特色应急预案95515因紧急情况通话受阻，应及时通知，并启用分支机构报案电话，分支机构运营经理应及时通报给相关部门及业务单位。

因未在规定时间内响应而引致客户投投诉的，由所在机构运营经理在第一时间做出响应并追究相关人员责任。

下班或节假日期间，分支机构报案电话转接风险管理岗人员手机，其手机号码变更应及时向总公司理赔部、95515报备。１、24小时受理电话报案、咨询理赔服务应急预案１、24小时受理电话报案、咨询15理赔服务六大特色服务内容

上门慰问出险客户；上门代办理赔手续、送件；上门代领赔款、代送通知书。2、上门服务理赔服务服务内容2、上门服务16理赔服务六大特色服务标准代理人或相关岗位人员接到慰问通知2日内，到医院或客户家中慰问，同时带去理赔申请书、授权委托书、理赔慰问卡、慰问跟踪卡，就理赔的相关事宜做详尽说明，并提供必要的协助。

代理人或相关岗位人员接到通知后，2日内上门收集客户申请理赔所必备资料并在24小时内送达公司客户中心柜面。

理赔结案后，业务员在履行相关领取手续后，在2日内将代领的赔款送达客户，转帐的，将结案通知书送达客户。

团险客户的上门服务按照服务协议执行。2、上门服务理赔服务服务标准2、上门服务17理赔服务六大特色服务流程

2、上门服务理赔服务服2、上门服务18理赔服务六大特色应急预案客户异地出险，由就近机构运营部经理负责指派专人上门服务；

营销服务部运营岗人员负责理赔申请书、授权书、理赔慰问卡、慰问追踪卡的发放及登记，负责追踪上门服务的时效，并将未在规定时效内慰问客户的业务员名单交营销部处；

VIP客户及重大案件由风险管理岗人员和业务员一同上门服务。2、上门服务理赔服务应急预案2、上门服务19理赔服务六大特色

服务内容免调查件超7日未结案的，从正式受理日起的第8日支付延滞利息，利息以该出险保单预定利率按日计算。3、延滞付利息理赔服务20理赔服务六大特色服务标准目前调查案件的标准:1、短期出险案件2、意外身故案件3、身故预计给付5万以上，残疾、重疾预计给付3万以上，医疗费用津贴预计给付5000元以上的案件延滞利息的起算日是正式受理理赔申请日起第8日延滞利息计算公式：

保单预定利率/365*延滞天数*理赔金额延滞利息由电脑自动计算并在通知书中列明。3、延滞付利息理赔服务服务标准3、延滞付利息21理赔服务六大特色

应急预案

保单预定利率调整时，以该出险保单的预定利率计算利息。3、延滞付利息理赔服务22理赔服务六大特色服务内容

当客户发生合同约定事故时，在初步确定责任的前提下，为有需求的客户预付预计赔款的60%。4、预付赔款理赔服务服务内容4、预付赔款23理赔服务六大特色服务标准

客户发生合同约定的保险事故,责任能够初步认定；客户拥有重大疾病、医疗保障；客户需紧急救治，确有经济困难，提出书面或口头申请的；预付赔款金额最高限额为预计赔付总额的60%，剩余部分等客户补齐相关资料正式申请理赔后给付。4、预付赔款理赔服务服务标准4、预付赔款24理赔服务六大特色服务流程

4、预付赔款理赔服务服4、预付赔款25理赔服务六大特色应急预案

异地发生保险事故，需要预付赔款的，由被保险人保单所在地机构运营部经理与事故发生地机构运营部经理协同处理。4、预付赔款理赔服务应急预案4、预付赔款26理赔服务六大特色服务内容

对预计赔付金额200元以内的案件，公司授予品优业务员当场结案权；对申请金额在1000元以内，属意外医疗、意外住院津贴责任，提供的单证齐全,无需调查的简单案件，实行公司柜面现场结案。5、简单案件即时结案理赔服务服务内容5、简单案件即时结案27理赔服务六大特色服务标准

授权处理的案件范围仅限于被授权业务员本人招揽的意外伤害医疗保险的理赔。给付后，授权业务员将案件资料及给付凭证业务联交回公司，风险管理管理岗在系统正式立案审核，将保险金付给业务员。

分支机构风险管理岗对申请金额在1000元以内，属意外医疗、意外住院津贴责任，提供的单证齐全,无需调查的简单案件，实行公司柜面即时结案。

总公司营销部与理赔部负责业务员授权标准的制定、解释和实施。分公司运营管理部负责符合资格业务员的培训、考核。对培训、考核合格的业务员进行授权并颁发统一的授权证书。5、简单案件即时结案理赔服务服务标准5、简单案件即时结案28理赔服务六大特色服务流程

5、简单案件即时结案理赔服务服5、简单案件即时结案29理赔服务六大特色应急预案风险管理岗人员对于业务员现场结案的案件按一定比例进行抽查，如果发现有弄虚作假的情况，将严格按规定处理．5、简单案件即时结案理赔服务应急预案5、简单案件即时结案30理赔服务六大特色服务内容

公司做出理赔结论后，会在24小时内以短信或电话的形式通知客户及其服务人员办理结案。对代办件或赔付金额大于5万的案件，结案后5日内回访，跟踪服务质量，听取客户的意见或建议，确保保险金及时、足额支付。6、结案通知及回访理赔服务服务内容6、结案通知及回访31理赔服务六大特色服务标准总公司95515电话中心负责理赔结案案件的通知，电话中心坐席定时抓取系统内已结案件信息，并在24小时内以电话或短信形式通知客户及其服务人员。

分公司、支公司风险管理岗对于代办案件或赔付金额大于5万的案件，结案后5日回访，跟踪服务质量，听取客户意见和建议，并将回访信息转交相关岗位。6、结案通知及回访理赔服务服务标准6、结案通知及回访32理赔服务六大特色服务流程

6、结案通知及回访理赔服务服6、结案通知及回访33理赔服务六大特色应急预案

分公司、支公司风险管理岗人员对于电话中心已经通知的案件，如客户及其服务人员10日内未到公司领取赔款，应予以联系告知其到公司领取赔款。分公司、支公司风险管理岗人员对于电话回访中发现代办人员挪用、侵占客户赔款的应首先足额赔付客户，并追究代办人员的经济责任，情节严重的依照法律规定予以严肃处理。6、结案通知及回访理赔服务应急预案6、结案通知及回访34理赔服务六大特色

业务受理环节的相关岗位人员为该环节的责任人，其上级主管为追踪人。责任人严格执行服务标准，追踪人负责检查责任人是否严格执行相关规定并协调解决相关环节出现的问题。

问责理赔服务问责35理赔服务六大特色

百日零缺陷

行动近期目标理赔服务行动近期目标36理赔服务六大特色打造合众人寿优质服务品牌

目标理赔服务目标37谢谢大家谢谢大家38合众保险理赔不难——理赔特色服务作业细则合众保险理赔不难——理赔特色服务作业细则39理赔难已被关注理赔难在哪里如何解决理赔难理赔不难不是滥赔买合众保险理赔不难主要内容理赔难已被关注主要内容40

---2019年消费者协会统计,中国人10难之一:

保险条款理解难,投保容易理赔难.

---2019年零点保险服务传播指数报告指出:

目前公众对保险服务的便利性和快速性评价较差.

---2019年IPSOS调查显示:

各家保险公司在理赔上尚未形成明显领先优势.种种调查结果表明各家保险公司的售后服务并没有得到大众的认可，尤其在理赔方面，表现更为突出理赔难一定程度制约了保险业的发展人们对事故发生后保险公司是否能诚信、简单、快速理赔没有信心保险业的发展远落后GDP的增长，而15万亿储蓄宁可放在银行理赔难已被关注赔得到、赔得够又赔得快---2019年消费者协会统计,中国人10难之41理赔难在哪里百姓对保险知识，尤其理赔基本知识了解甚少，投保后一旦出险，对如何索赔不知所措保险理赔手续过于繁杂，耗财费力。尤其是理赔时限超时，令客户多次上门还难以领到赔偿金。申请材料及补充材料、调查取证（医院、公安）、不知需要多长时间理赔偶尔出现的拒赔及经常性的不足额赔付，这种现象尤其会让人感到理赔难不少业务员展业不规范，未履行责任。保障、责任、告知，服务不到位许多保险条款都要求出险时客户要承担一定比例自付额，另有许多自费药品及检查费不在赔偿范围以内极少数保户恶意欺诈，用保险诈钱，保险人必要在查明事实要花费人力、财力和时间个别理赔人员服务意识较差，服务态度不好理赔难在哪里百姓对保险知识，尤其理赔基本知识了解甚少，投保后42让群众明明白白买保险，清清楚楚获赔偿如何解决理赔难宣传、普及保险理赔知识理赔服务指南理赔理赔流程、理赔时效申请理赔应备材料及材料的获得如何办理理赔买保险时就清楚知道保险责任的范围及责任免除合理的保障保障责任，特别是医疗报销的范围如实的告知理赔人员要有社会责任感，提升服务意识让群众明明白白买保险，清清楚楚获赔偿如何解决理赔难宣传、普及43如何解决理赔难良好的契约完善的保障诚信的合同----业务员员展业时要正确引导详细介绍条款并引导客户阅读险种的特色、保障责任范围、责任免除以及停效、复效、续期交费等，让客户对投保的险种“心中有数”了解客户的实际情况及需求，为其设计合理的保障身体、财务、职业及实际需求引导客户填写投保单

询问事项。健康、财务、职业提醒客户如实告知的重要性。拒付、解约、不退费会有愧要求客户亲笔签名及时履行投保手续提醒客户注意医院、检查、用药范围前端的规范展业，是解决理赔难的根本所在如何解决理赔难良好的契约----业务员员展业时要正确引导详细44理赔不是见单就赔保险是什么？保险人是遵从商业规则的慈善机构

理赔是什么？保险基金的善良管理者集众家之力，救一人之危难理赔不是见单就赔保险是什么？保险人是遵从商业规则的慈善机构

45超然的立场，尽善良管理人之责理赔不是见单就赔理赔是什么?理赔系指应权利人申请保险金的请求，保险人以法律规定和合同约定为依据，审核认定保险责任并给付保险金的行为。理赔既是保险公司兑现销售保单时的承诺，履行保险合同义务的具体体现；也是权利人获得实际保险保障和实现其保险权益的重要途径

理赔必须遵守的原则从实原则。即判断事故的性质和原因必须从事实和证据出发；认定保险责任的归属与范围必须以条款和法律为基准，忠实履行保险合同、兑现保险条款承诺公平、公正、公开原则。维护保户与公司双方的正当权益，维护保险和社会公序良俗。谁做都一样效率原则。注重时效性，尽快认定索赔申请是否为“应得之保障”，及时满足保户的合理期待理赔必须按照一定的程序超然的立场，尽善良管理人之责理赔不是见单就赔理赔是理赔系指应46常见拒付原因未履行如实告知义务事故属于保险合同载明的责任免除或除外责任；事故发生时间不在保险期限内或事故发生在免责期内事故者不是保险单所载明的被保险人；保险合同已经失效；理赔申请超过了《保险法》规定的时效；申请人的资格审查不合格、重要证明材料不齐全。常见未足额赔付原因过失未履行如实告知义务，未告知事项对保险事故的发生未产生严重影响的；合同约定根据残疾等级比例赔付；合同约定了免赔额、赔付比例、分项限额的；合同约定承担基本医疗用药范围、项目的；合同医疗费用型险种补偿式给付的；合同约定因未及时报案而扣除的多支出的查勘费的。理赔不是见单就赔常见拒付原因常见未足额赔付原因理赔不是见单就赔47

找准理赔“难”的结针对性予以破解合众就在你身边理赔最快，服务最优

合众和你在一起合众保险理赔不难友善便捷专业合众六大特色服务合众和你在一起合众保险友善便捷专业48合众人寿理赔服务六大特色1、24小时受理电话报案、咨询2、上门服务3、延滞付利息4、预付赔款5、简单案件即时结案6、结案通知及回访“友善、便捷、专业”的服务举措合众秉承“友善、便捷、专业“的客户服务理念，力求使客户享受到最优质的服务。合众人寿理赔服务六大特色“友善、便捷、专业”的服务举措合众秉49理赔服务六大特色服务内容

当事故发生时，客户本人、亲属、业务员或其他知悉事故的人，均可随时拨打95515或所在地分支机构服务电话报案，受理人员会即时发出就医、用药、事故现场保护等温馨提示，并通知相关工作人员在24小时内与你联系。１、24小时受理电话报案、咨询理赔服务服务内容１、24小时受理电话报案、咨询50理赔服务六大特色服务标准

95515作业：95515坐席接电话后在系统查询确认客户身份，即时发出就医、用药、事故现场保护等温馨提醒并通知相关岗位人员在24小时内与客户联系，在系统中登录报案信息。分支机构相关岗位作业：分支机构相关岗位受理报案的作业同95515，并负责95515转办业务的联系。业务员接到客户的报案后，应即时向95515或所在地分支机构服务电话报案。

风险管理岗受理95515转办信息后，应在24小时内与客户取得联系，确认报案及需求；对需要紧急处理的，自己亲自处置，对需要上门服务或住院慰问的，交电话岗通知业务员完成。95515或分、支机构接到团险客户报案、咨询后，即时受理，并填写团险客户报案信息采集表（详见附表1），并将相关信息通知分、支公司团险相关人员协调处置。１、24小时受理电话报案、咨询理赔服务服务标准１、24小时受理电话报案、咨询51理赔服务六大特色服务流程

１、24小时受理电话报案、咨询理赔服务服１、24小时受理电话报案、咨询52理赔服务六大特色应急预案95515因紧急情况通话受阻，应及时通知，并启用分支机构报案电话，分支机构运营经理应及时通报给相关部门及业务单位。

因未在规定时间内响应而引致客户投投诉的，由所在机构运营经理在第一时间做出响应并追究相关人员责任。

下班或节假日期间，分支机构报案电话转接风险管理岗人员手机，其手机号码变更应及时向总公司理赔部、95515报备。１、24小时受理电话报案、咨询理赔服务应急预案１、24小时受理电话报案、咨询53理赔服务六大特色服务内容

上门慰问出险客户；上门代办理赔手续、送件；上门代领赔款、代送通知书。2、上门服务理赔服务服务内容2、上门服务54理赔服务六大特色服务标准代理人或相关岗位人员接到慰问通知2日内，到医院或客户家中慰问，同时带去理赔申请书、授权委托书、理赔慰问卡、慰问跟踪卡，就理赔的相关事宜做详尽说明，并提供必要的协助。

代理人或相关岗位人员接到通知后，2日内上门收集客户申请理赔所必备资料并在24小时内送达公司客户中心柜面。

理赔结案后，业务员在履行相关领取手续后，在2日内将代领的赔款送达客户，转帐的，将结案通知书送达客户。

团险客户的上门服务按照服务协议执行。2、上门服务理赔服务服务标准2、上门服务55理赔服务六大特色服务流程

2、上门服务理赔服务服2、上门服务56理赔服务六大特色应急预案客户异地出险，由就近机构运营部经理负责指派专人上门服务；

营销服务部运营岗人员负责理赔申请书、授权书、理赔慰问卡、慰问追踪卡的发放及登记，负责追踪上门服务的时效，并将未在规定时效内慰问客户的业务员名单交营销部处；

VIP客户及重大案件由风险管理岗人员和业务员一同上门服务。2、上门服务理赔服务应急预案2、上门服务57理赔服务六大特色

服务内容免调查件超7日未结案的，从正式受理日起的第8日支付延滞利息，利息以该出险保单预定利率按日计算。3、延滞付利息理赔服务58理赔服务六大特色服务标准目前调查案件的标准:1、短期出险案件2、意外身故案件3、身故预计给付5万以上，残疾、重疾预计给付3万以上，医疗费用津贴预计给付5000元以上的案件延滞利息的起算日是正式受理理赔申请日起第8日延滞利息计算公式：

保单预定利率/365*延滞天数*理赔金额延滞利息由电脑自动计算并在通知书中列明。3、延滞付利息理赔服务服务标准3、延滞付利息59理赔服务六大特色

应急预案

保单预定利率调整时，以该出险保单的预定利率计算利息。3、延滞付利息理赔服务60理赔服务六大特色服务内容

当客户发生合同约定事故时，在初步确定责任的前提下，为有需求的客户预付预计赔款的60%。4、预付赔款理赔服务服务内容4、预付赔款61理赔服务六大特色服务标准

客户发生合同约定的保险事故,责任能够初步认定；客户拥有重大疾病、医疗保障；客户需紧急救治，确有经济困难，提出书面或口头申请的；预付赔款金额最高限额为预计赔付总额的60%，剩余部分等客户补齐相关资料正式申请理赔后给付。4、预付赔款理赔服务服务标准4、预付赔款62理赔服务六大特色服务流程

4、预付赔款理赔服务服4、预付赔款63理赔服务六大特色应急预案

异地发生保险事故，需要预付赔款的，由被保险人保单所在地机构运营部经理与事故发生地机构运营部经理协同处理。4、预付赔款理赔服务应急预案4、预付赔款64理赔服务六大特色服务内容

对预计赔付金额200元以内的案件，公司授予品优业务员当场结案权；对申请金额在1000元以内，属意外医疗、意外住院津贴责任，提供的单证齐全,无需调查的简单案件，实行公司柜面现场结案。5、简单案件即时结案理赔服务服务内容5、简单案件即时结案65理赔服务六大特色服务标准

授权处理的案件范围仅限于被授权业务员本人招揽的意外伤害医疗保险的理赔。给付后，授权业务员将案件资料及给付凭证业务联交回公司，风险管理管理岗在系统正式立案审核，将保险金付给业务员。

分支机构风险管理岗对申请金额在1000元以内，属意外医疗、意外住院津贴责任，提供的单证