围术期容量管理

围术期容量管理第一页，共四十五页，2022年，8月28日身体正常液体分布

分布占全身%容量(L/70kg)体内总水量(TBW)6042细胞内容量(ICV)4028细胞外容量(ECV)2014组织间液(IFV)1611血浆容量(PV)43第二页，共四十五页，2022年，8月28日体内液体分布渗透压和胶体渗透压水肿极限:COP20-15mmHg–白蛋白2.5g/dl-TP5.0g/dl正常值:白蛋白3.5-5.5g/dl,TP6.0-8.0g/dl280mOsm/l细胞内（ICS）280mosm/lTBW细胞外隙（ECS）（全身水分）血管内胶体渗透压TP（总蛋白）80％白蛋白间质内胶体渗透压细胞膜血管壁第三页，共四十五页，2022年，8月28日血容量5–6L=100%动脉系统15%静脉系统75-80%毛细血管5-10%

血容量分布第四页，共四十五页，2022年，8月28日围术期容量变化手术病人需要更多的容量补充生理需要脓毒血症-毛细血管渗漏、创伤、胃肠引流禁食手术失血麻醉（容量相对不足）组织水肿（第三间隙）无明显液体缺失或已存在水肿，仍可存在容量不足第五页，共四十五页，2022年，8月28日术后低容Shoemaker报道有34%的手术后病人血容量不足在0.5L以内，53%手术后病人血容量不足在0.5-2L之间第六页，共四十五页，2022年，8月28日whenSpecialpatient?第七页，共四十五页，2022年，8月28日低血容量治疗的程序首要目标：循环容量的维持第二目标：保持血氧携带能力第三目标：恢复正常凝血和内环境稳定*97年美国麻醉学会(ASA)推荐第八页，共四十五页，2022年，8月28日失血后容量替代治疗步骤TargetcontrolledreplacementVolumeloss(%)Colloids+crystalloids100908070605040302010

+红细胞+新鲜冰冻血浆+血小板0晶+胶第九页，共四十五页，2022年，8月28日血浆容量替代液体的种类胶体液白蛋白和血浆

右旋糖苷羟乙基淀粉明胶晶体液林格氏液、生理盐水×糖水，？高渗盐水第十页，共四十五页，2022年，8月28日全球5.8亿乙肝、丙肝和艾滋病，5－10％由异体输血引起美国：艾滋病1/50万；肝炎1/10万中国：？3/10万艾滋病窗口期：美国11天中国21天血制品不可单纯用于扩充血容量血源性传染病第十一页，共四十五页，2022年，8月28日补充容量晶体效力低第十二页，共四十五页，2022年，8月28日晶体液和低血容量性休克Cervera,A.L.etal.,J.Trauma14(1974)506-520Prediction14-12-10-8-6-4-2-0-Ratio

crystalloid

infusion

/

blood

loss1020304050607080失血量(%)PredictionMeasurement第十三页，共四十五页，2022年，8月28日晶体液组织水肿正常组织乳酸林格溶液组第十四页，共四十五页，2022年，8月28日WangPetal.

Hemorrhageproducesdepressioninmicrovascularbloodflowwhichpersistsdespitefluidresuscitation.CircShock1990晶体液难以改善重要脏器微循环灌注第十五页，共四十五页，2022年，8月28日限制晶体液改善肛肠手术预后多中心(8hospitals;141patients-GA+EDA)实验组

–

维持体重在术前水平

Exp. Cont.手术日输液总量 2740 5388NaCl 300 3300HAES6% 1000 1000GS5%

1000 0两组血流动力学相似术前与术后6日体重差 0-0.1 1.8-3.8kg术后34日后果

并发症 33% 51%死亡率 0 4.7%AnnalsofSurgery238:641-648,2003.第十六页，共四十五页，2022年，8月28日Langetal.腹部手术用胶体或晶体对组织氧分压的影响AnesthAnalg2001;93:405-9.ptiO2：左侧三角肌n=42前瞻随机,液体治疗24小时维持CVP8-12mmHg:•6%HES(130/0.4),n=21;2920+/-360mL)•RL,n=21;11,740+/-2,630mL).

HES组增加+59%RL组降低23%

微循环灌注改善是可能的原因.第十七页，共四十五页，2022年，8月28日胶体降低术后并发症

MorettiEWetal.AnesthAnalg2003,96:611-617选择性妇产科和泌尿科大手术

失血>500ml输入晶体或晶胶合用6%HES-NaCl6%HES–RLRLHES1301±1079NaCl3050±1531

HES

1448±759R-L3242±1308R-L5946±1909恶心 47% 37% 73%呕吐 27% 23% 53%咳嗽痛 3% 3% 27%水肿 30% 20% 40%复视 20% 17% 40%第十八页，共四十五页，2022年，8月28日1.输液量少2.水肿更少3.迅速持久补充容量4.有效改善微循环胶体扩容第十九页，共四十五页，2022年，8月28日每天成人生理需要量？2000~3000ml生理需要量采用什么液体种类？提倡采用晶体溶液维持容量？提倡采用胶体溶液

外科学第五版P21MillerRDAnesthesia,5thedition.P1604第二十页，共四十五页，2022年，8月28日术中输液量功能性细胞外液组织间液中可与血浆交换的部分

总计：4200ml(晶体）

计算方法（60kg，4小时，中等手术)累计（生理＋额外）100×8＝800生理需要(4-2-1法则）100ml/h×4＝400麻醉60×6＝360手术出血出血量400×3＝1200分布（2~10）60×6×4＝1440第二十一页，共四十五页，2022年，8月28日术中输液量功能性细胞外液组织间液中可与血浆交换的部分

总计：晶体1200胶体808

计算方法（60kg，4小时，中等手术)液体种类累计（生理＋额外）100×8＝800晶体生理需要(4-2-1法则）100ml/h×4＝400晶体麻醉60×6＝360胶体120手术出血出血量400×3＝1200胶体400分布（2~10）60×6×4＝1440胶体288第二十二页，共四十五页，2022年，8月28日分子量与肾阈值第二十三页，共四十五页，2022年，8月28日右旋糖苷凝血干扰血型鉴定干扰输注量受限第二十四页，共四十五页，2022年，8月28日明胶交联明胶、尿联明胶、琥珀明胶凝血干扰轻明胶扩充血容量低于它的注射容量，半衰期短，因此，维持血容量时需要重复输注第二十五页，共四十五页，2022年，8月28日6%羟乙基淀粉和明胶在围术期血液稀释中的体内分布(MortelmansY.J.,Anesth.Analg,1995)**与羟乙基淀粉相比，明胶更容易从血管中渗漏到组织间隙第二十六页，共四十五页，2022年，8月28日血定安n=21贺斯n=24与明胶相比，贺斯防堵毛细血管渗漏，减少尿蛋白（Allisonetal.JTrauma1999;47:1114-1121）尿蛋白排泄率（μg/min）第二十七页，共四十五页，2022年，8月28日羟乙基淀粉担心的问题干扰凝血组织蓄积免疫抑制皮肤瘙痒第二十八页，共四十五页，2022年，8月28日D-葡萄糖α-1,6-键直线联接α-1,4-键发出侧支基本单位与糖原结构相似羟乙基淀粉分子羟已基化：增强支链淀粉抗水解能力第二十九页，共四十五页，2022年，8月28日HES降解的影响因素

降解速度取决于：1、取代级(高：降解延迟）

2.取代方式：C2/C6（高：降解延迟）通过血清-1，4-淀粉酶第三十页，共四十五页，2022年，8月28日羟乙基淀粉的发展*706代血浆20/0.91第三十一页，共四十五页，2022年，8月28日万汶的分子量分布HES130/0.4HES200/0.5130200kDalton增加安全性，改善扩容效果改善扩容效果减少减少第三十二页，共四十五页，2022年，8月28日万汶4~6小时的平台效应

第三十三页，共四十五页，2022年，8月28日万汶:组织无蓄积

（Leuscheretal.，2003）具有放射活性的体内HES量占输注总量的百分比6%HES200/0.56%HES130/0.43102452****最后一次用药后天数*p<0,01总剂量万汶：0.6%

贺斯：2.4%第三十四页，共四十五页，2022年，8月28日药代动力学–健康志愿者重复使用

(Bepperlingetal.,1999)

*10%HES130/0.4用于研究高浓度HES对血浆和肾清除的影响重复输注10%HES130/0.4后血浆浓度第三十五页，共四十五页，2022年，8月28日第三十六页，共四十五页，2022年，8月28日

HES对凝血功能影响HES450/0.7HES200/0.62

HES200/0.5(贺斯）HES70/0.5

HES130/0.4（万汶） 多少HES主要降低vW因子及因子VIII相关的辅助因子。只有当这种降低达到50%以上时，才会阻碍凝血功能第三十七页，共四十五页，2022年，8月28日TEG

血栓描记图第三十八页，共四十五页，2022年，8月28日体外血液稀释20％对凝血的影响

Ruttman&James,BrJAnaesth1996

r时间k时间****角MA***第三十九页，共四十五页，2022年，8月28日在体血液稀释对TEG的影响

Ruttman&James,BrJAnaesth1998

rkαMA300-30+++++第四十页，共四十五页，2022年，8月28日不同胶体对凝血的影响（Eglietal,Br.J.Anaes,1997）HES200/0.5AlbuminGelatin第四十一页，共四十五页，2022年，8月2