医疗风险防范概述

医疗风险防范巨野县人民医院刘培合2015-12-07医疗风险防范的工作制度

一、总则1、严格执行患者安全相关制度，认真落实“患者十大安全目标”。2、科室围绕医疗质量与安全保障工作,建立、完善并落实各项规章制度。３、各种抢救器械设备要处于备用状态，可随时投入使用。根据资源共享、特殊急救设备共用的原则，医务部有权根据临床急救需要进行调配。４、全体医务人员要有大局意识，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门急诊与病房之间应相互配合。５、严禁在患者及其家属面前谈论同行之间对诊疗的不同意见，严禁诽谤他人，抬高自己的不符合医疗道德的行为。６、禁止在诊疗过程中、手术中谈论无关或不利于医疗过程的话题。７、严格执行首诊负责制，严禁推诿患者。８、任何情况下，进修及实习医师均不得独自参加各种会诊活动。二、加强对下列重点患者的关注与沟通

１、低收入阶层的患者。2、孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者。3、自费患者。4、在与医务人员接触中已有不满情绪者。5、预计手术等治疗效果不佳或预后难以预料者。6、本人对治疗期望值过高者。7、交代病情过程中表示难以理解者，情绪偏激者。8、发生院内感染者。9、病情复杂，可能发生纠纷者。10、住院预交金不足者。11、已经产生医疗欠费者。12、需使用贵重自费药品或材料者。13、由于交通事故有可能推诿责任者。14、经他人介绍者。15、患者或家属具有一定医学知识者。16、艾滋病患者。三、常规要求１、已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和参与决定下一步的诊治措施。主任本人或安排专人接待患者及家属，其它人员不得随意解释病情。２、所有“绿色通道”在开通的同时，必须向患者或家属讲明预计医疗费用，要留有充分的余地，并且要履行知情同意，由患者签字；意识障碍或病情危重者由家属签字认可。３、各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序。重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验，包括阳性结果及有鉴别诊断意义的阴性结果，应认真分析，所有资料需妥善保管。４、合理使用药物，注意药物的配伍禁忌和毒副作用。三、常规要求５、重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥各科院内感染监控小组的作用，对于已经发生的院内感染及时报卡，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。６、输血时必须进行HIV、HCV、乙肝系列、梅毒血清抗体等检查。输血后的血袋交由输血科统一保管七天后方可销毁。７、各医技科室在关键部位，必须配备抢救设备，并保证随时可用；在接到急诊检查申请后必须尽快安排。急诊化验必须在接到标本后30分钟内出具结果(个别检查项目除外)。８、药学部保证药品正常进货渠道及质量，保证抢救药品及时到位。四、特殊要求1、儿科颅内出血及早产儿必须向家属交待今后生存质量问题。２、各手术科室必须严格按照诊疗常规，严格掌握手术适应症、禁忌症，术前向患者(家属)履行充分告知义务。３、介入治疗使用一次性贵重耗材，医师护士双方签字，并将一份条形码贴到病历中，一份导管室保留。４、凡我院新开展的手术和项目，必须书面向医务部申报，批准后用于患者。５、涉外医疗或邀请非本院医师必须履行正当手续。五、病历书写严格按照《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《山东省病历书写基本规范(2010版)》的要求进行书写，严禁涂改、伪造、隐匿和销毁病历。六、收治患者１、患者实行急诊优先、专病专治的原则。禁止科室之间盲目抢收患者造成延误诊断治疗和医疗纠纷。２、对于慢性病和危重患者，各科必须以病情和患者利益为出发点，不得以各自借口拒收患者。３、凡具备空床的科室不得以任何借口拒绝接受他科借床患者。４、患者在办理住院手续时，须签署委托书者，由受托人负责代理患者履行在院期间的知情权及选择权。七、三级查房及会诊１、查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行“三级医师查房制度”。2、对于普通患者，住院医师每日查房2次，主治医师每日查房1次，主任(副主任)医师每周查房2次。３、对于重点(危重)患者，必须及时查房和巡视。４、杜绝重术前、术中，轻术后的现象，对于术后患者，主刀医生应及时查房巡视。５、对于危重患者和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及时报告医务部，组织全院会诊。６、各科必须保证对急诊医师的技术支持。７、急会诊必须在10分钟内到位。８、涉及多科室的急诊抢救患者，在局部情况与全身情况治疗产生矛盾时，及时报告并积极抢救生命，服从医务部或院总值班的协调。八、术前讨论１、三级以上择期手术必须经过术前讨论，病历中要有详细记录，术者必须参加。２、禁止以术前讨论代替三级查房。３、同一次住院、同一疾病的二次手术或两科以上同时上台的术前讨论。必要时，通知医务部参加。九、患者的的知情同意意１、目前的的诊断、拟拟实施的检检查、治疗疗措施、预预后、并发发症、难以以避免的治治疗矛盾、、出血及麻麻醉意外等等。门诊治治疗中药物物的毒副作作用等。２、检查治治疗有可能能产生的不不良后果以以及为矫正正不良后果果可能采取取的进一步步措施，住住院治疗中中必用药物物的毒副作作用。３、手术中中需留置体体内材料。。４、医疗费费用的情况况。５、手术、、麻醉及其其他非护理理性有创作作性操作的的实施。６、手术过过程中发现现与术前诊诊断不一致致的病灶。。７、术中需需切除术前前未向患者者及家属交交代的器官官组织时。。８、分娩方方式的选择择。９、对于女女性患者需需切除乳房房、子宫及及其附件，，男性患者者因接受治治疗对生殖殖功能可能能存在影响响者。10、危重患者者因特殊检检查需进行行搬动有可可能造成危危险时。11、输血、造造影、介入入、气管切切开、化疗疗等。12、新生儿颅颅内出血、、早产儿今今后生存质质量。13、其它需患患者或家属属了解的内内容均应有有文字记录录以及患者者或授权人人签字。医疗风险管管理制度医疗风险指指卫生技术术人员在从从事医疗活活动的过程程中存在的的对患方或或医方造成成伤害的危危险因素以以及可能发发生的一切切不安全事事情的风险险。为了及及时有效地地识别、评评估、分析析、处理和和监控医疗疗风险，提提高医务人人员对医疗疗风险的防防范意识能能力，保障障医疗安全全，依据相相关卫生管管理法律法法规，结合合医院实际际，制定本本制度。一、医疗风风险识别（（一）临临床１、推诿、、延误救治治；２、医护沟沟通不充分分、未按规规定知情告告知，谈话话签字不规规范；３、重点病病人管理不不到位；４、入院3天仍诊断不不清，病情情疑难病人人；５、院内急急诊未按时时到达；６、超权限限、开展诊诊疗或擅自自改变集体体讨论诊疗疗方案；７、各种医医疗意外；；８、非计划划再次手术术；９、重大、、疑难、复复杂、危重重等手术未未经术前讨讨论和审批批；10、病人身份份识别错误误或手术部部位、方式式错误；11、麻醉、护护理、手术术和各种有有创诊疗的的严重并发发症；12、使用药品品、剂量、、剂型、浓浓度错误；；13、急救药品品、设备不不能及时到到位或失效效。一、医疗风风险识别（（二）医医院感染１、重大、、特殊的医医院感染(传染病院内内扩散)；２、多重或或泛耐药菌菌株感染；；一、医疗风风险识别（三）医技技部门1、检查结果果出现“危急值”；2、医学标本本错误、缺缺失，不能能正常检测测；3、医用试剂剂或材料不不合格，保保管不当。。一、医疗风风险识别（四）药剂剂１、处方、、医嘱(剂量、剂型型、浓度、、用法、禁禁忌症等)错误调剂差差错；２、严重的的药物不良良反应；３、药物存存放不当，，效期已过过。一、医疗风风险识别(五)仪器、设备备、器械１、医疗仪仪器、设备备运转异常常；２、医用器器械使用不不正确；３、医用耗耗材、内置置物不合格格。一、医疗风风险识别（六）医患患矛盾１、医疗损损害争议；；２、医疗质质量投诉、、医疗纠纷纷；３、患者满满意率明显显下降；４、患者有有意占床不不出院，高高额医疗费费拖欠。一、医疗风风险识别（七）后勤勤保障１、供电、、供气、供供水故障；；２、防滑跌跌倒未警示示或未采取取措施；３、应急逃逃生通道不不畅或设施施失效；４、其他不不良事件。。二、医疗风风险的分析析与评估医疗风险分分析是确定定医疗风险险是否需要要处理以及及最适当的的处理策略略和方法。。通过分析析风险产生生的原因、、医疗风险险后果及其其发生的可可能性，识识别影响后后果和可能能的因素。。通过分析析可能发现现医疗中可可能存在的的风险因素素，确认风风险的性质质，并获得得有关数据据。医疗风险评评估是在风风险分析的的基础上进进行的，是是指测定医医疗风险发发生的概率率度和发生生概率的信信息，为选选择处理方方法，进行行正确的风风险管理决决策提供依依据。三、医疗风风险的处理理各科室、各各岗位对发发现存在的的医疗风险险情况应即即时报告相相关职能部部门，必要要时进行多多部门协调调工作。有有关部门酌酌情深入科科室或现场场调查、核核实或应急急处置，并并做好信息息记录整理理，必要时时上报主管管领导。当当事人、科科室及职能能部门应根根据岗位职职责，有关关规章制度度和规定，，确定处理理方式，并并及时作出出有效地干干预和防范范措施，具具体处理程程序如下：：三、医疗风风险的处理理

临床类类型风险涉及门诊和和临床各科科室，科主主任、护士士长应及时时掌握情况况，当事人人或科室要要及时向医医务部、护护理部上报报，并采取取积极的干干预措施。。科室应尽尽快组织积积极有效地地救治，尽尽量减少风风险给病人人带来的损损害。同时时加强病人人管理，尽尽可能弥补补相应手续续和告知。。三、医疗风风险的处理理

医院感感染风险各临床科室室及消毒供供应室，将将发生的院院感风险，，立即上报报院感科，，院感管理理部门迅速速查明原因因，采取消消毒、隔离离、防护等等措施，督督促临床科科室及时调调整抗菌药药物使用，，全力救治治病人，纠纠正、改进进消毒、隔隔离、灭菌菌等不符合合情况。三、医疗疗风险的的处理医医技部部门风险险各医技科科室检出出“危急值”应按照《“危急值”报告制度度》立即通知知有关医医师或科科室，并并进行必必要的复复查核实实，相关关临床科科室即刻刻采取或或调整治治疗措施施。发现现标本缺缺失、试试剂缺陷陷发生时时应立刻刻上报医医务部，，查明原原因后尽尽快纠正正。三、医疗疗风险的的处理药药剂风风险临床医师师、护士士或科室室发现严严重药物物不良反反应，马马上予以以相应处处置、封封存残药药或包装装瓶盒，，并按照照《药品不良良事件报报告制度度》报至药学学部；药药房调剂剂人员发发现处方方、医嘱嘱错误，，先不发发药，即即刻通知知医师核核对、纠纠正；药药品逾期期或保存存不当，，药房立立即撤柜柜、清理理。医疗风险险的处理理仪器、设设备、耗耗材医技、临临床各科科仪器、、设备、、耗材不不能正常常使用或或不符合合要求，，向设备备科报告告，造成成医疗影影响同时时报告医医务部或或护理部部，设备备科应立立即查明明原因，，安排维维修或更更换。医疗风险险的处理理医患矛盾盾全院各科科出现医医疗投诉诉、医疗疗纠纷，，当事人人应马上上向科主主任或护护士长报报告，科科室设法法安抚患患方情绪绪，同时时上报医医患办，，医患办办根据事事态及时时到达科科室，了了解缘由由，尽量量控制事事态发展展，做好好投诉接接待处理理工作。。医疗风险险的处理理后勤保障障风险各科室发发生后勤勤保障问问题，及及时通知知有关部部门，值值班人员员到场，，检修排排除故障障，如造造成不良良后果报报告后勤勤、设备备科，并并采取措措施，制制止事态态发展，，减少损损失。对主要医医疗风险险如医患患沟通、、非计划划再次手手术、疑疑难危重重患者、、身份识识别、手手术方式式或部位位错误、、用药错错误、应应急逃生生等都已已制定相相关的制制度、流流程。四、医疗疗风险的的监控各职能部部门应定定期对医医疗风险险与控制制进行监监督和检检查，及及时发现现风险隐隐患，反反馈检查查结果，，以确认认医疗风风险评估估的结果果符合实实际情况况。定期期召开医医疗风险险质量安安全会议议、组织织医疗质质量评估估，通过过多部门门协调、、讨论，，分析风风险产生生原因，，提出整整改措施施，不断断持续改改进医疗疗质量安安全。五、医医疗风风险的的培训训、教教育及及预警警通告告各职能能部门门对员员工进进行医医疗风风险培培训，，通过过患者者安全全典型型案例例进行行教育育。院院内发发现有有意义义的医医疗风风险，，通过过院内内网新新闻发发布公公示进进行全全院预预警通通告。。医疗风风险管管理方方案医疗风风险指指卫生生技术术人员员在从从事医医疗活活动的的过程程中存存在的的对患患方或或医方方造成成伤害害的危危险因因素。。对患患方是是指存存在于于整个个医疗疗服务务过程程中，，可能能会导导致损损害或或伤残残事件件的不不确定定性，，以及及可能能发生生的所所有不不安全全事情情；对对医方方是指指在医医疗服服务过过程中中发生生医疗疗失误误或过过失导导致的的不安安全事事件的的风险险。因因其存存在不不确定定性且且与医医疗质质量有有密切切关系系，故故医院院制定定本制制度以以最大大限度度规避避风险险，构构建和和谐医医患关关系。。一、医医疗管管理方方面１、医医院内内部各各个专专业的的人力力、技技术、、设备备配置置等不不同，，客观观上会会造成成对某某些疾疾病诊诊治的的差异异，故故医院院界定定有关关专业业疾病病收治治范围围，进进行专专业准准入规规范，，各临临床科科室均均需严严格按按照收收治范范围诊诊疗患患者。。２、对对科室室手术术级别别和人人员资资质进进行规规范，，并由由医院院统一一按照照规划划分配配名额额，各各临床床科室室要严严格执执行手手术分分级制制度，，并落落实手手术分分级和和准入入制度度。特特别是是在ICU、门诊诊等关关键科科室的的人力力和设设备配配置也也要按按照医医院部部署开开展诊诊疗工工作，，避免免出现现漏洞洞或制制度缺缺陷。。３、医医院统统一医医疗、、护理理流程程，制制定各各项诊诊疗操操作规规范，，强化化环节节控制制。４、保保障医医疗信信息通通畅，，强化化问题题逐级级上报报机制制，杜杜绝出出现医医疗问问题后后隐瞒瞒不报报现象象，加加强不不良事事件防防范力力度，，规避避同一一问题题重犯犯的危危险。。二、医医务人人员能能力和和道德德培养养１、医医务人人员是是医疗疗活动动的主主体，，是降降低医医疗风风险的的基本本要素素，提提高医医务人人员的的综合合素质质，规规范的的医疗疗行为为以及及强化化全员员参与与意识识，对对于降降低医医疗风风险和和提高高医疗疗质量量有着着举足足轻重重的意意义。。２、医院院要定期期组织医医务人员员业务培培训和医医德教育育，通过过讨论分分析，批批评教育育和学习习培训，，以及必必要的按按章处罚罚来提高高全院职职工风险险防范和和持续质质量改进进的意识识和能力力。三、设施施问题１、抢救救设备必须定期期检查、、维护并并务必有有记录，，使其永永远处于于备用正正常运行行状态。。一旦抢抢救病人人过程中中出现故故障，尤尤其是呼呼吸机、、麻醉机机、喉镜镜、吸痰痰器等等等，容易易导致严严重后果果。对于于电源插插座之类类，都应应列入定定期检查查和维护护项目之之中。２、实验验设备实验设备备故障导导致检查查报告有有误，可可能会引引导临床床医师判判断失误误。四、医疗疗风险防防范管理理的监控控程序深刻地认认识哪些些可能影影响组织织目标实实现的医医疗风险险以及现现有医疗疗风险控控制措施施的充分分性和有有效性，，为确定定最合适适的医疗疗风险应应对方法法奠定基基础。医医疗风险险评估的的结果可可作为组组织决策策的依据据。四、医疗疗风险防防范管理理的监控控程序１、医疗疗风险识识别２、医疗疗风险分分析３、后果果分析４、不确确定性及及敏感性性因素１、医疗疗风险识识别医疗风险险识别是是发现、、认可并并记录医医疗风险险发生的的过程。。目的是是确定可可能影响响系统或或组织目目标得以以实现的的事件或或情况。。一旦医医疗风险险得以识识别，组组织应对对现有的的控制措措施(人员、过过程和系系统等)进行识别别。医疗疗风险识识别过程程包括识识别那些些可能对对目标产产生重大大影响的的医疗风风险源、、影响范范围、事事件及其其原因和和潜在的的后果，，及组织织因素也也应被纳纳入医疗疗风险识识别的过过程中。。２、医疗疗风险分分析医疗风险险分析是是确定医医疗风险险是否需需要处理理以及最最适度的的处理策策略和方方法。医医疗风险险分析要要考虑导导致的原原因和医医疗风险险源、医医疗风险险后果及及其发生生的可能能性，识识别影响响后果和和可能性性的因素素，还要要考虑现现有的医医疗风险险控制措措施及其其有效性性。然后后结合医医疗风险险发生的的可能性性及后果果来确定定医疗风风险水平平。一个个医疗风风险事件件可能产产生多个个后果，，从而可可能影响响多重目目标。医医疗风险险分析通通常涉及及对医疗疗风险事事件潜在在后果及及相关概概率的估估计，以以便确定定医疗风风险等级级。