外科医疗质量管理持续改进方案

外科医疗质量管理持续改进方案医疗质量和医疗安全是医院的生命线，而质量管理和持续改进是提高医疗质量、保障医疗安全的最根本也是最重要的手段。因而，科室成立质控小组，依据医院总体的质量方针和质量目标制定科室的质量管理和持续改进的方案。一、科室开展的医疗技术项目：1、 为了科室能够有质有量的完成医疗技术项目任务，必须：（1（2）加强科室人员毕业后教育和医学继续教育，抓好专业训（有213（有科室各技能专业组)；(4）重视技术发展的配套建设，在开展技术项目的过程中,要注意系统性、科学性和标准化建设，做（5医疗（6)以人为本，以病人为中心,为病人提供全方位的医疗服务，不仅有好（7在配合医院提升整体2、 各专业组和科室质控小组对医疗技术项目进行统计，对效、安全、质量等进行评价，反馈到科室，以期不断改进。二、病历质量的控制1、 依据医院要求（1住院病历及时书写甲级病历率0无丙级病历病历归档及时完全在医院100份连号病历抽查中，本科无1份缺号病历。2、 要达到病历质量目标要求（1）科室学习并落实《医疗事故处理条例、病历书写基本规范《医疗机构病历管理规定《上海市医疗机构住院病历书写规范细则及医院对病历管理的有关规定在实际工作中认真执行抓好基础质量管理科室配合医院搞好病历书写得基本功训练尤其对新毕业的医师要进行岗前培训教育规定书写普通病历的时间及份数（住院医师三年内一年至少写住院病历60份。首次病程必须由本院医师完成。(3）在病历的环节质量上，上级医师结（5）科室质控小组及病历兼职质控人员,负责对运行病历的检查,对不合格病历、病历中存在缺陷或问题者，责令立即修改、补充（6）书写的病历记录及时审签（790（8)病历归档登记后，与病案室办理交接手续，以免在交接中间环节造成病历丢失.3、 科室质控小组每个月对本科病历书写质量进行一次检查评价检查结果作为科室职工一项成绩记录与当月奖金挂钩三次评分低于90分或出现一次丙级病历者，待岗接受病历书写培训。三、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，把好医疗环节质量关。实行医疗质量责任追究制度。1、医务人员熟练掌握十二项核心制度（常医疗行为过程中。2、 在医疗服务过程中整体落实各项核心制度:（1)首诊负责制度：首诊科室在接待危重、急诊病人时,应根据病情进行病史询问和必要处置病情需要时应请相关科室会诊根据会诊情况作进一步处置三级医师查房制度住院医师每天查房2次以上主治医师每天1次副高以上医师每周2次以上新住院病人主治医师以上人员48小时要进行查房，查访时应注意查房质量。(33（4）1024（试行)》针对本科手术特点，明确相应级别医师作为术者主持施行相应等级手术,跨等级手术有上级医师上台指导。(7）术前81值班与交接班制度：值班者应具备执业资格，二线班实行坐班制,值班医师值班期内将患者的病情变化及处理的情况随时记录在病程记（10）查对制度：执行医疗质量和医疗安全查射等查对制度,确保患者安全（11真实、客观,反映病人的真实情况.诊断、鉴别诊断依据充分,检查治疗方案合理.书写清晰、客观、真实、准确、及时、完整.要有重点、有分析、完整的记录各级医师查房、抢救、讨论等意见,不弄虚作假,上级医师对下级医师书写的病历及时检查修改.（12）分级护理制度：分级标识清楚、明确，护理措施到位实行医疗技术准入制度：开展的技术项目与医院的功能和任务相一致;开展的技3、 执行落实核心制度是科室整个临床路径最关键的环节质量的保障是科室控制医疗质量保障医疗安全的关键点级医师和科主任查房过程中,严密关注核心制度的落实情况适时予以指明并纠正具体执行情况在病历中体现科室质小组每月评价核心制度落实情况向科室反馈进行整改落实奖惩，四、质量目标的分解1、 根据医院总体质量目标,分解到本科的有（1)科室病人的满意率达到98％以上（2）出入院诊断符合率95％以上，手术前后诊断符合率95％以上住院抢救成功率84％以上院内感染发生率低于特护一级护理合格率90%以上（6)开展新技术项目1—2项。2、要完成科室质量目标，对每一个具体的量化的指标进行分保证病人的满意率达到98%受的不适以及潜在的危险性等,填写好知情同意书，充分作好（2）为保证院内感染率小于8%，措施如下：①杜绝滥用抗生95％，制定如下措施：①对诊断不明的患者动员家属及时完成各项必要的辅助检查.②详细反复询问病史，认真仔细查体，以便对病人进行综合分析,利于诊断治疗。③坚人抢救成功率大于85％，措施如下：①工作五年以上的住院ICU、麻醉科急救设备，并及时请麻醉科ICU(5)为保证90（5）3、 科室质控小组和院感控制管理小组每月对科室质量目标及院感控制目标进行统计分析评价反馈到科室找出存的原因,以适时改进提高，对改进不力者落实奖惩制度。五、医疗安全目标及防范医疗差错、医疗事故的发生1、 根据医院医疗安全的要求，3年无1起医疗事故发生。室制定5年无医疗事故目标.2、 明确医疗过程或路径中,存在着发生医疗差错或医疗事故故发生的重要措施。3、 易发生医疗差错隐患的环节有（1）未严格执行首诊负责制，造成中间环节脱节，延误救治（2）病历环节：病史采集不全面查体不细致、不系统辅助检查结果未及时追回；住院过程中病情变化未及时发现,未及时处理;三级查房未按要求进行或上级医师医嘱未执行或执行错误（3诊断环节主要疾病诊断错误，其他疾病诊断遗漏；危重症、疑难疾病3日内诊断不清未请示上级或未及时会诊或组织讨论辅助检查结果误导，活检组织或手术标本未及时送检或错误报告治疗环节用药错误(种类和剂量药物过敏合并疾病的禁忌用药诊疗技术操作失误抢救环节未及时诊断丧失抢救时机;诊断错误，抢救方案欠妥；抢救药品或抢救设备准备不全（6手术环节手术适应证不明确手术对象部位、术式错误术中错作误伤重要脏器或大量失血术后体内遗留器械或纱布、棉片等异物；术者资质问题；跨专业手术;围手术期病人管理不细致院内感染环节发生严重的院内感染诊疗环境病人防护环节发生电击烫伤坠床等（9）知情同意或沟通环节：与患者本人或亲属沟通不够造成误解，或各种协议书填写不确切、不细致。(10）医德医风环节：有冷、硬、顶、推现象，收受财物等。4、 防止医疗事故突出预防为主,做到防患于未然。因而，在医疗工作中（1)时刻保持“临渊履薄”高度警惕性，提高自己法律、法规意识，加强规范、常规的学习(2）严格执行十四项核心制度尤其是病历书写规范三级查房制度手术分级管理制度查对制度和技术准入制度按院感要求控制院内感染的发生率（4）做好沟通工,维护患者的知情同意权如实告知患者及亲属,患者的病情医疗措施医疗风险费用等，实施各种诊疗项目时，认真履行书面知情同意手续这些手续主要包括实施各类手术有创检查治疗输注血液或血液制品实施麻醉；开展的新业务新技术临床实验性治疗;术中冰冻切片快速病理检查；实施化疗、放疗、抗痨治疗尸检；急诊或病情危重