-心房颤动患者血栓及出血风险评估课件

心房颤动患者血栓与出血风险评估杨新春首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心

心房颤动患者血栓与出血风险评估杨新春阵发性房颤持续性房颤年中风率(%)房颤与中风房颤增加中风危险4-5倍中风是非常最常见和灾难性的后果房颤是中风的独立危险因素美国大约15%的中风由房颤引起中风危险随年龄增长无症状房颤患者中风危险同样存在即使是节律控制的患者中风发现同样存在(AFFIRM,RACE研究)RACEII=RateControlEfficacyinPermanentAtrialFibrillation.FusterV,etal.JAmCollCardiol.2006;48(4):e149-e246.KannelWB,etal.MedClinNorthAm.2008;92(1):17-42.PageRL,etal.Circulation.2003;107(8):1141-1145.HartRG,etal.JAmCollCardiol.2000;35(1):183-187.DulliDA,etal.Neuroepidemiology.2003;22(2):118-123.低危中危高危1086420阵发性房颤持续性房颤年中风率(%)房颤与中风房颤增加中风危血栓左心耳Chimowitz.Stroke1993;24:1015Zabalgoitia.JAmCollCardiol1998;31:1622左心耳血栓与中风密切相关房颤患者发生中风的独立危险因素1.自发性声学显影2.左心耳血栓3.左心耳峰值流速20cm/s

4.主动脉混合性斑块血栓左心耳Chimowitz.Stroke1993;2胡大一，等．中国人非瓣膜性心房颤动脑卒中危险因素的病例一对照研究.中华内科杂志，2003，42(3)：157—161中国人各年龄段非瓣膜病房颤患者脑卒中的患病率胡大一，等．中国人非瓣膜性心房颤动脑卒中危险因素中国人各年龄ESCAFGuidelinesEHJ2010抗栓治疗是房颤治疗的基础ESCAFGuidelinesEHJ2010抗栓治疗高危因素二尖瓣狭窄换瓣术后既往中风史或

TIA中危因素

年龄

>75岁

高血压

糖尿病

心力衰竭或左室功能↓低危因素

年龄65–75岁

冠心病

女性

甲状腺功能亢进可疑因素

房颤的时间

房颤的方式(持续vs.阵发)左房大小房颤中风危险因素分层SingerDE,etal.Chest2004;126:429S.FangMC,etal.Circulation2005;112:1687.高危因素中危因素低危因素年龄65–75岁可疑因素CHADS2

评分房颤中风危险评分VanWalravenC,etal.ArchInternMed2003;163:936.*NieuwlaatR,etal.(EuroHeartsurvey)EurHeartJ2006(E-published).CongestiveHeartfailure心力衰竭

132Hypertension 高血压

165Age>75years年龄

128Diabetesmellitus糖尿病

118StrokeorTIA 中风或TIA 210

中高危险

>250-60低危险

0-140-50罹患率(%)*分数CHADS2评分VanWalravenC,etaGotoS,etal.AmHeartJ2008;156:855.CHADS2评分与房颤患者心血管事件REACHRegistryGotoS,etal.AmHeartJ2008

0 1.9

1 2.8 2 4.0

3 5.9

4 8.5 5 12.5 6 18.2VanWalravenC,etal.ArchInternMed2003;163:936.GoA,etal.JAMA2003;290:2685.GageBF,etal.Circulation2004;110:2287.中风风险(%/年)分数3%/年抗栓治疗风险阈值CHADS2

评分房颤中风危险评分 0 1.9 VanWalravenC,e房颤抗栓治疗ACC/AHA/ESC2006指南危险因素推荐治疗

无危险因素CHADS2=0Aspirin,81-325mgqd1项中度危险因素CHADS2=1Aspirin,81-325mg/d或Warfarin(INR2.0-3.0,目标2.5)任何高危因素或>1项中度危险因素CHADS2

≥2或二尖瓣狭窄Warfarin(INR2.0-3.0,目标2.5)人工瓣膜Warfarin(INR2.5-3.5,目标3.0)房颤抗栓治疗ACC/AHA/ESC2006指南危险因素推荐危险分类CHA2DS2-VASc积分推荐抗凝治疗1个主要危险因素或≥2个临床相关非主要危险因素≥2口服抗凝1个临床相关非主要危险因素1口服抗凝或阿司匹林75-325mg/d(倾向口服抗凝为佳)无危险因素0阿司匹林75-325mg/d或无抗栓治疗(倾向无抗栓治疗)ESCAFGuidelinesEHJ2010危险分类CHA2DS2-VASc推荐抗凝治疗1个主要危险因素房颤-中风危险分层CHADS2CHA2DS2-VASc危险因素积分Cardiacfailure心力衰竭1HTN高血压1Age≥75y年龄1Diabetes糖尿病1Stroke中风2危险因素积分Cardiacfailure心力衰竭1HTN高血压1Age≥75y年龄2Diabetes糖尿病1Stroke中风2Vascdz(MI,PAD,aorticath)血管病变1Age65-74y年龄1Sexcategory(female)女性1LipGY,HalperinJL.AmJMed.2010;123(6):484-488.012345605101520中风率%01.32.23.24.06.79.8CHA2DS2-VASc积分7899.615.26.7CHA2DS2-VASc积分与年中风率积分 年中风率(%)

0 1.9

1 2.8

2 4.0 3 5.9 4 8.5 5 12.5 6

18.2房颤-中风危险分层CHADS2CHA2DS2-VASc危险因中风高风险房颤患者抗凝治疗不足GladstoneDJ,etal.,Stroke2009;40:235.房颤急性缺血性中风住院患者住院前服药(高危队列,n=597)既往中风/TIA再发中风房颤患者住院前服药(极高危队列,n=323)‘房颤中风住院患者住院中...大多数未服用华法林或华法林治疗不足’

中风高风险房颤患者抗凝治疗不足GladstoneDJ,e抗凝治疗选择的其他考虑出血风险高质量抗凝监测管理的可行性患者意愿新型抗凝药与现有药物抗凝治疗选择的其他考虑出血风险CHADS2

评分事件率(%/year)用华法林

vs阿司匹林预防1例中风/年需要治疗的患者数>250~100~50抗凝治疗危险分层AFASAKI,AFASAKII,ATHENS,BAFTA,EAFT,NASPEAF,PATAF,SIFA,SPAFII,SPAFIII,WASPOCHADS2评分事件率(%/year)用华法林vs阿抗凝药物危害在2003年、2004年报告的“治疗用药相关副作用引起的死亡”1排名第一在每年702,000例到急诊室治疗的药物不良反应事件中华法林占6%；17%需要住院1华法林处方量：1998年2.1千万>>>2004年3.1千万2此间抗凝相关的颅内出血翻了5倍31WysowskiDK,etal.ArchInternMed.2007;167:1414-1419.2BudnitzDS,etal.JAMA.2006;296:1858-1866.3FlahertyML,etal.Neurology.2007;68:116-121.抗凝药物危害在2003年、2004年报告的“治疗用药相关ACTIVE-A未应用抗凝剂的原因出血风险*23%医生判断患者不能使用50%单纯患者意愿26%

不愿遵守INR监测易于跌倒或头外伤顽固性高血压>160/100mmHg既往应用VKA严重出血近2年过度酗酒消化性溃疡血小板减少症长期应用NSAIDConnollySJ,etal.NEnglJMed2009;360:2066.ACTIVE-A未应用抗凝剂的原因出血风险*23%医生判断CHADS2评分N严重出血(N)出血率%停止治疗(N)停药率%04213.17515.84112144.351617.39218132.081913.163941219.72032.84≥434623.63935.44合计4722669CHADS2评分与严重出血事件及华法林停药HylekEMetal,Circulation2007;115(21):2689-2696.CHADS2评分N严重出血(N)出血率停止治疗(N)停发生出血事件的INR分布胡大一,心房颤动抗栓研究协作组.华法林对非瓣膜病心房颤动抗栓的安全性和有效性研究.中华内科杂志,2006,45(10):800-803．严重出血发生出血事件的INR分布胡大一,心房颤动抗栓研究协作组.华法出血和血栓事件与INR的关系胡大一,心房颤动抗栓研究协作组.华法林对非瓣膜病心房颤动抗栓的安全性和有效性研究.中华内科杂志,2006,45(10):800-803．出血和血栓事件与INR的关系胡大一,心房颤动抗栓研究协作组.不同年龄组新开始服用华法林第一年累积严重出血率HylekEMetal,Circulation2007;115(21):2689-2696.华法林使用天数0 100200300400年龄<80

年龄

>=80严重出血累积发生率0.000.020.040.060.080.10高龄不同年龄组新开始服用华法林第一年HylekEMeta不同年龄组新开始服用华法林第一年

停药风险HylekEMetal,Circulation2007;115(21):2689-2696.华法林停药风险0 1002003004000.0005.001.0015.002华法林使用天数年龄

<80 年龄

>=80高龄不同年龄组新开始服用华法林第一年HylekEMeta危险因素临床净获益(95%CI)校正的相对危险

(95%CI)CHADS2

评分ICH权重=1.5ICH权重=1ICH权重=20-0.11(-0.44to0.20)-0.07(0.38to0.20)-0.14(-0.53to0.21)10.19(-0.27to0.45)0.33(-0.06to0.57)0.06(-0.50to0.34)20.97(0.43to1.41)1.07(0.61to1.45)0.87

(0.26to1.35)32.07(1.21to2.79)2.06(1.26to2.72)2.09(1.12to2.85)4-62.22(0.58to3.75)2.51(1.04to4.01)1.94(0.19to3.52)华法林治疗临床净获益

CHADS2评分与颅内出血（ICH）的关系

SingerDS,etal.,AnnInternMed2009;151:297.华法林治疗的临床净获益从CHADS20-1分的轻微增加到CHADS22-6分的明显增加而且这种获益在ICH权重增加后依然存在危险因素临床净获益校正的相对危险

(95%CI)CHAD存在跌倒风险患者的抗凝治疗“若服用华法林的患者每年跌倒295（535/1.81）次，华法林则可能不是理想的治疗”存在跌倒风险患者的抗凝治疗“若服用华法林的患者每年跌倒295华法林治疗出血风险积分LowModerateHighKuijeretal.

ArchInternMed1999;159:457-6001-3>31.6xage+1.3xsex+2.2xcancerwith1pointfor≥60,femaleormalignancyand0ifnoneBeythetal.AmJMed1998;105:91-901-2≥3≥65yearsold;GIbleedinlast2weeks;previousstroke;comorbidities(recentMI,Hct<30%,diabetes,Creat>1.5)with1pointforpresenceofeachconditionand0ifabsentGageetal.AmHeartJ2006;151:713-90-12-3≥4HEMORR2HAGESscore:liver/renaldisease,ETOHabuse,malignancy,>75yearsold,lowplateletcountorfunction,rebleedingrisk,uncontrolledHTN,anemia,geneticfactors(CYP2C9)riskoffallorstroke,with1pointforeachriskfactorpresentwith2pointsforpreviousbleedShiremanetal.Chest

2006;130:1390-6≤1.07>1.07-<2.19>2.19(0.49xage>70)+(0.32xfemale)+(0.58xremotebleed)+0.62xrecentbleed)+0.71xETOH/drugabuse)+(0.27xdiabetes)+(0.86xanemia)+(0.32xantiplateletdruguse)with1pointforpresenceofeachand0ifabsent华法林治疗出血风险积分LowModerateHighKuijESC2010指南HAS-BLED出血危险积分ESCAFGuidelinesEHJ2010字母临床特征分值HHypertension高血压1AAbnormalrenalandliverfunction肝肾功能异常1或2SStroke中风1BBleeding出血1LLabileINRINR易变1EElderly老年1DDrugsoralcohol药物或酗酒1或29ESC2010指南HAS-BLED出血危险积分ESCAFESC2010指南强调出血风险评估新指南同样了在初始抗凝治疗前评价出血风险的重要性，推荐使用HAS-BLED出血风险评分。≥3分的患者被视为高风险患者，在开始抗栓治疗后需要特别注意和定期随访。

ESCAFGuidelinesEHJ2010ESC2010指南强调出血风险评估新指南同样了在初始抗凝治疗房颤患者血栓与出血风险计算房颤患者血栓与出血风险计算华法林：优点INR评价抗凝强度多种拮抗药漏服一、二剂通常不会产生临床问题年问世，经历了时间的考验维持目标INR的能力仍可提高价格便宜华法林：优点INR评价抗凝强度华法林面临的问题起效/失效缓慢剂量反应难于预测治疗剂量范围窄药物之间，药物和食物相互反应监测麻烦高出血率华法林面临的问题起效/失效缓慢房颤抗栓治疗随机试验

减少中风风险的比较

Circulation.2012;125:159-164房颤抗栓治疗随机试验

减少中风风险的比较CirculatiRE-LY,ARISTOTLE,ROCKET-AF

与华法林相比出血风险减少TrialRE-LYARISTOTLEROCKET-AFMajorbleedingevents3.57%warfarin2.87%dabigatran110mg(p=0.003)3.32%dabigatran150mg(p=0.31)3.09%warfarin2.13%apixaban(p<0.001)3.45%warfarin3.6%rivaroxaban(p=0.576)ICH(in%peryear)0.74%warfarin0.23%dabigatran110mg(p<0.001)0.3%dabigatran150mg(p<0.001)0.47%awarfarin0.24%apixaban(p<0.001)0.74%warfarin0.49%rivaroxaban(p=0.019)ThrombHaemost2011;105:574-578NEnglJMed2011;365:981-992RE-LY,ARISTOTLE,ROCKET-AF

不同抗栓药上消化道出血风险HallasJ,etal.BMJdoi:10.1136/bmj.38947.697558.AE平均年龄=72岁不同抗栓药HallasJ,etal.BMJdoi:出血风险最小化策略上消化道出血与下消化道出血岁年龄增加而增加70%的急性上消化道出血发生于>60岁者.不同年龄组阿司匹林粘膜效应存在差异从30岁到90岁下消化道出血增加200倍:憩室病,血管发育不良,缺血性肠病,恶性肿瘤

事实:出血风险最小化策略上消化道出血与下消化道出血岁年龄增加而增加起始值维生素K摄入减少增效药物失代偿性心力衰竭化疗华法林剂量有误酗酒INR升高的原因

起始值INR升高的原因提高以VKA为基础的抗凝治疗质量的策略任何治疗改变时警惕性监测对多数敏感人群减小初始剂量药物改变时增加监测强化患者和护理人员的安全意识明确联用抗血小板药的恰当性期待新型抗凝药提高以VKA为基础的抗凝治疗质量的策略任何治疗改变时警惕性监抗凝治疗的监测简易快速定期监测INR值，它所反映的是机体对华法林剂量的反应，是提供医生了解服用华法林后的治疗效果，调整华法林剂量的依据。抗凝治疗的监测简易快速定期监测INR值，它所反映的是机体对华房颤抗栓治疗的未来

根据危险分层的个体化治疗危险分类可能的治疗无危险因素CHADS2=0阿司匹林81-325mg或不治疗一个中度危险因素CHADS2=1华法林或氯吡格雷+阿司匹林或因子IIa或Xa抑制剂任何高危因素或>1中度危险因素CHADS2≧2华法林或因子IIa或Xa抑制剂华法林不适合氯吡格雷+阿司匹林或阿哌沙班既往血栓栓塞因子IIa或Xa抑制剂二尖瓣狭窄或机械瓣膜华法林(高强度)房颤抗栓治疗的未来

根据危险分层的个体化治疗危险分类可能的治病例分析患者，女性，75岁持续性房颤合并高血压、糖尿病LVEF正常近期出现晕厥，Holter检查，房颤合并长间歇5.2s，准备置入心脏起搏器。

抗栓治疗选择？病例分析患者，女性，75岁ESC2010指南应权衡出血与中风或血栓栓塞的风险多数外科医生认为术前INR应低于1.5或正常。华法林半衰期36-42h，外科术前停用5天（相当于5个半衰期），INR基本接近正常。若止血得当，可以手术当晚或次日晨恢复治疗剂量的抗凝治疗心脏机械瓣换瓣术后的患者，栓塞风险较高，此类患者处理较为棘手，应考虑在中断华法林治疗期间应用低分子量肝素或普通肝素。ESC2010指南应权衡出血与中风或血栓栓塞的风险病例分析患者，女性，75岁持续性房颤，VVI起搏器植入术后合并高血压、糖尿病，LVEF正常近期出现胸痛，ECG合并动态ST-T改变，CAG：LADm90%狭窄，拟行支架置入术。

抗栓治疗选择？病例分析患者，女性，75岁ESC2010指南目前指南推荐ACS和/或PCI患者双联抗血小板治疗（ASA+氯吡格雷），BMS者4周，DES者6月-12月。VKA

+

ASA

+氯吡格雷三联治疗严重出血的风险：30天为2.6-4.6%，12个月为7.4-10.3%，因此可认为三联用药的短期治疗（4周）出血风险较低。EHRA和EAPCI专家认为AF合并ACS拟行PCI者应避免使用DES,应接受短期三联治疗，继之以长期VKA

+一联抗血小板治疗（ASA或氯吡格雷）。择期PCI的AF患者，DES应在除长病变、小血管、糖尿病等较BMS能明显获益的情况外尽量少用。三联治疗：置入BMS者至少持续4周，“-olimus”支架者至少3个月，紫杉醇支架者至少6个月。随后的长期抗栓治疗至少一年，应口服VKA

+氯吡格雷75mg/d或ASA

75-100mg/d，同时合用PPI、H2抑制剂等抑酸剂。ESC2010指南目前指南推荐ACS和/或PCI患者双联抗血谢谢！谢谢！心房颤动患者血栓与出血风险评估杨新春首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心

心房颤动患者血栓与出血风险评估杨新春阵发性房颤持续性房颤年中风率(%)房颤与中风房颤增加中风危险4-5倍中风是非常最常见和灾难性的后果房颤是中风的独立危险因素美国大约15%的中风由房颤引起中风危险随年龄增长无症状房颤患者中风危险同样存在即使是节律控制的患者中风发现同样存在(AFFIRM,RACE研究)RACEII=RateControlEfficacyinPermanentAtrialFibrillation.FusterV,etal.JAmCollCardiol.2006;48(4):e149-e246.KannelWB,etal.MedClinNorthAm.2008;92(1):17-42.PageRL,etal.Circulation.2003;107(8):1141-1145.HartRG,etal.JAmCollCardiol.2000;35(1):183-187.DulliDA,etal.Neuroepidemiology.2003;22(2):118-123.低危中危高危1086420阵发性房颤持续性房颤年中风率(%)房颤与中风房颤增加中风危血栓左心耳Chimowitz.Stroke1993;24:1015Zabalgoitia.JAmCollCardiol1998;31:1622左心耳血栓与中风密切相关房颤患者发生中风的独立危险因素1.自发性声学显影2.左心耳血栓3.左心耳峰值流速20cm/s

4.主动脉混合性斑块血栓左心耳Chimowitz.Stroke1993;2胡大一，等．中国人非瓣膜性心房颤动脑卒中危险因素的病例一对照研究.中华内科杂志，2003，42(3)：157—161中国人各年龄段非瓣膜病房颤患者脑卒中的患病率胡大一，等．中国人非瓣膜性心房颤动脑卒中危险因素中国人各年龄ESCAFGuidelinesEHJ2010抗栓治疗是房颤治疗的基础ESCAFGuidelinesEHJ2010抗栓治疗高危因素二尖瓣狭窄换瓣术后既往中风史或

TIA中危因素

年龄

>75岁

高血压

糖尿病

心力衰竭或左室功能↓低危因素

年龄65–75岁

冠心病

女性

甲状腺功能亢进可疑因素

房颤的时间

房颤的方式(持续vs.阵发)左房大小房颤中风危险因素分层SingerDE,etal.Chest2004;126:429S.FangMC,etal.Circulation2005;112:1687.高危因素中危因素低危因素年龄65–75岁可疑因素CHADS2

评分房颤中风危险评分VanWalravenC,etal.ArchInternMed2003;163:936.*NieuwlaatR,etal.(EuroHeartsurvey)EurHeartJ2006(E-published).CongestiveHeartfailure心力衰竭

132Hypertension 高血压

165Age>75years年龄

128Diabetesmellitus糖尿病

118StrokeorTIA 中风或TIA 210

中高危险

>250-60低危险

0-140-50罹患率(%)*分数CHADS2评分VanWalravenC,etaGotoS,etal.AmHeartJ2008;156:855.CHADS2评分与房颤患者心血管事件REACHRegistryGotoS,etal.AmHeartJ2008

0 1.9

1 2.8 2 4.0

3 5.9

4 8.5 5 12.5 6 18.2VanWalravenC,etal.ArchInternMed2003;163:936.GoA,etal.JAMA2003;290:2685.GageBF,etal.Circulation2004;110:2287.中风风险(%/年)分数3%/年抗栓治疗风险阈值CHADS2

评分房颤中风危险评分 0 1.9 VanWalravenC,e房颤抗栓治疗ACC/AHA/ESC2006指南危险因素推荐治疗

无危险因素CHADS2=0Aspirin,81-325mgqd1项中度危险因素CHADS2=1Aspirin,81-325mg/d或Warfarin(INR2.0-3.0,目标2.5)任何高危因素或>1项中度危险因素CHADS2

≥2或二尖瓣狭窄Warfarin(INR2.0-3.0,目标2.5)人工瓣膜Warfarin(INR2.5-3.5,目标3.0)房颤抗栓治疗ACC/AHA/ESC2006指南危险因素推荐危险分类CHA2DS2-VASc积分推荐抗凝治疗1个主要危险因素或≥2个临床相关非主要危险因素≥2口服抗凝1个临床相关非主要危险因素1口服抗凝或阿司匹林75-325mg/d(倾向口服抗凝为佳)无危险因素0阿司匹林75-325mg/d或无抗栓治疗(倾向无抗栓治疗)ESCAFGuidelinesEHJ2010危险分类CHA2DS2-VASc推荐抗凝治疗1个主要危险因素房颤-中风危险分层CHADS2CHA2DS2-VASc危险因素积分Cardiacfailure心力衰竭1HTN高血压1Age≥75y年龄1Diabetes糖尿病1Stroke中风2危险因素积分Cardiacfailure心力衰竭1HTN高血压1Age≥75y年龄2Diabetes糖尿病1Stroke中风2Vascdz(MI,PAD,aorticath)血管病变1Age65-74y年龄1Sexcategory(female)女性1LipGY,HalperinJL.AmJMed.2010;123(6):484-488.012345605101520中风率%01.32.23.24.06.79.8CHA2DS2-VASc积分7899.615.26.7CHA2DS2-VASc积分与年中风率积分 年中风率(%)

0 1.9

1 2.8

2 4.0 3 5.9 4 8.5 5 12.5 6

18.2房颤-中风危险分层CHADS2CHA2DS2-VASc危险因中风高风险房颤患者抗凝治疗不足GladstoneDJ,etal.,Stroke2009;40:235.房颤急性缺血性中风住院患者住院前服药(高危队列,n=597)既往中风/TIA再发中风房颤患者住院前服药(极高危队列,n=323)‘房颤中风住院患者住院中...大多数未服用华法林或华法林治疗不足’

中风高风险房颤患者抗凝治疗不足GladstoneDJ,e抗凝治疗选择的其他考虑出血风险高质量抗凝监测管理的可行性患者意愿新型抗凝药与现有药物抗凝治疗选择的其他考虑出血风险CHADS2

评分事件率(%/year)用华法林

vs阿司匹林预防1例中风/年需要治疗的患者数>250~100~50抗凝治疗危险分层AFASAKI,AFASAKII,ATHENS,BAFTA,EAFT,NASPEAF,PATAF,SIFA,SPAFII,SPAFIII,WASPOCHADS2评分事件率(%/year)用华法林vs阿抗凝药物危害在2003年、2004年报告的“治疗用药相关副作用引起的死亡”1排名第一在每年702,000例到急诊室治疗的药物不良反应事件中华法林占6%；17%需要住院1华法林处方量：1998年2.1千万>>>2004年3.1千万2此间抗凝相关的颅内出血翻了5倍31WysowskiDK,etal.ArchInternMed.2007;167:1414-1419.2BudnitzDS,etal.JAMA.2006;296:1858-1866.3FlahertyML,etal.Neurology.2007;68:116-121.抗凝药物危害在2003年、2004年报告的“治疗用药相关ACTIVE-A未应用抗凝剂的原因出血风险*23%医生判断患者不能使用50%单纯患者意愿26%

不愿遵守INR监测易于跌倒或头外伤顽固性高血压>160/100mmHg既往应用VKA严重出血近2年过度酗酒消化性溃疡血小板减少症长期应用NSAIDConnollySJ,etal.NEnglJMed2009;360:2066.ACTIVE-A未应用抗凝剂的原因出血风险*23%医生判断CHADS2评分N严重出血(N)出血率%停止治疗(N)停药率%04213.17515.84112144.351617.39218132.081913.163941219.72032.84≥434623.63935.44合计4722669CHADS2评分与严重出血事件及华法林停药HylekEMetal,Circulation2007;115(21):2689-2696.CHADS2评分N严重出血(N)出血率停止治疗(N)停发生出血事件的INR分布胡大一,心房颤动抗栓研究协作组.华法林对非瓣膜病心房颤动抗栓的安全性和有效性研究.中华内科杂志,2006,45(10):800-803．严重出血发生出血事件的INR分布胡大一,心房颤动抗栓研究协作组.华法出血和血栓事件与INR的关系胡大一,心房颤动抗栓研究协作组.华法林对非瓣膜病心房颤动抗栓的安全性和有效性研究.中华内科杂志,2006,45(10):800-803．出血和血栓事件与INR的关系胡大一,心房颤动抗栓研究协作组.不同年龄组新开始服用华法林第一年累积严重出血率HylekEMetal,Circulation2007;115(21):2689-2696.华法林使用天数0 100200300400年龄<80

年龄

>=80严重出血累积发生率0.000.020.040.060.080.10高龄不同年龄组新开始服用华法林第一年HylekEMeta不同年龄组新开始服用华法林第一年

停药风险HylekEMetal,Circulation2007;115(21):2689-2696.华法林停药风险0 1002003004000.0005.001.0015.002华法林使用天数年龄

<80 年龄

>=80高龄不同年龄组新开始服用华法林第一年HylekEMeta危险因素临床净获益(95%CI)校正的相对危险

(95%CI)CHADS2

评分ICH权重=1.5ICH权重=1ICH权重=20-0.11(-0.44to0.20)-0.07(0.38to0.20)-0.14(-0.53to0.21)10.19(-0.27to0.45)0.33(-0.06to0.57)0.06(-0.50to0.34)20.97(0.43to1.41)1.07(0.61to1.45)0.87

(0.26to1.35)32.07(1.21to2.79)2.06(1.26to2.72)2.09(1.12to2.85)4-62.22(0.58to3.75)2.51(1.04to4.01)1.94(0.19to3.52)华法林治疗临床净获益

CHADS2评分与颅内出血（ICH）的关系

SingerDS,etal.,AnnInternMed2009;151:297.华法林治疗的临床净获益从CHADS20-1分的轻微增加到CHADS22-6分的明显增加而且这种获益在ICH权重增加后依然存在危险因素临床净获益校正的相对危险

(95%CI)CHAD存在跌倒风险患者的抗凝治疗“若服用华法林的患者每年跌倒295（535/1.81）次，华法林则可能不是理想的治疗”存在跌倒风险患者的抗凝治疗“若服用华法林的患者每年跌倒295华法林治疗出血风险积分LowModerateHighKuijeretal.

ArchInternMed1999;159:457-6001-3>31.6xage+1.3xsex+2.2xcancerwith1pointfor≥60,femaleormalignancyand0ifnoneBeythetal.AmJMed1998;105:91-901-2≥3≥65yearsold;GIbleedinlast2weeks;previousstroke;comorbidities(recentMI,Hct<30%,diabetes,Creat>1.5)with1pointforpresenceofeachconditionand0ifabsentGageetal.AmHeartJ2006;151:713-90-12-3≥4HEMORR2HAGESscore:liver/renaldisease,ETOHabuse,malignancy,>75yearsold,lowplateletcountorfunction,rebleedingrisk,uncontrolledHTN,anemia,geneticfactors(CYP2C9)riskoffallorstroke,with1pointforeachriskfactorpresentwith2pointsforpreviousbleedShiremanetal.Chest

2006;130:1390-6≤1.07>1.07-<2.19>2.19(0.49xage>70)+(0.32xfemale)+(0.58xremotebleed)+0.62xrecentbleed)+0.71xETOH/drugabuse)+(0.27xdiabetes)+(0.86xanemia)+(0.32xantiplateletdruguse)with1pointforpresenceofeachand0ifabsent华法林治疗出血风险积分LowModerateHighKuijESC2010指南HAS-BLED出血危险积分ESCAFGuidelinesEHJ2010字母临床特征分值HHypertension高血压1AAbnormalrenalandliverfunction肝肾功能异常1或2SStroke中风1BBleeding出血1LLabileINRINR易变1EElderly老年1DDrugsoralcohol药物或酗酒1或29ESC2010指南HAS-BLED出血危险积分ESCAFESC2010指南强调出血风险评估新指南同样了在初始抗凝治疗前评价出血风险的重要性，推荐使用HAS-BLED出血风险评分。≥3分的患者被视为高风险患者，在开始抗栓治疗后需要特别注意和定期随访。

ESCAFGuidelinesEHJ2010ESC2010指南强调出血风险评估新指南同样了在初始抗凝治疗房颤患者血栓与出血风险计算房颤患者血栓与出血风险计算华法林：优点INR评价抗凝强度多种拮抗药漏服一、二剂通常不会产生临床问题年问世，经历了时间的考验维持目标INR的能力仍可提高价格便宜华法林：优点INR评价抗凝强度华法林面临的问题起效/失效缓慢剂量反应难于预测治疗剂量范围窄药物之间，药物和食物相互反应监测麻烦高出血率华法林面临的问题起效/失效缓慢房颤抗栓治疗随机试验

减少中风风险的比较

Circulation.2012;125:159-164房颤抗栓治疗随机试验

减少中风风险的比较CirculatiRE-LY,ARISTOTLE,ROCKET-AF

与华法林相比出血风险减少TrialRE-LYARISTOTLEROCKET-AFMajorbleedingevents3.57%warfarin2.87%dabigatran110mg(p=0.003)3.32%dabigatran150mg(p=0.31)3.09%warfarin2.13%apixaban(p<0.001)3.45%warfarin3.6%rivaroxaban(p=0.576)ICH(in%peryear)0.