CVA的诊断与治疗进展课件

CVA的诊断与治疗进展TheDiagnosisandTreatmentProgressofCVACVA的诊断与治疗进展1主要内容Content01CVA的流行病学TheEpidemiologyofCVA02CVA的诊断进展TheProgressonTreatmentofCVA03CVA的治疗现状ThePresentSituationofTreatmentonCVA主要内容Content01CVA的流行病学02CVA的2CVA的早期描述

TheEarlyDescriptionofCVA1979年，美国罗德岛医院的CorraoWM和IrwinRS等人提出一种哮喘的变异形式，即以咳嗽为惟一临床表现。这种咳嗽在给予支气管舒张剂治疗后消失，但停药后又复发。CorraoWM,etal.NEnglJMed.1979;300(12):633-7咳嗽可以是哮喘的惟一症状CoughmightbetheonlysymptomofasthmaIn1979,CorrarWMandIrwinRSfromRhodeIslandhospitalUSA,proposedavariationformofasthmawithcoughastheonlyclinicalmanifestation.Thiscoughmayresolveafteradministrationofbronchodilators,butmayrelapseafterdrugdiscontinuance.CVA的早期描述

TheEarlyDescription3CVA的定义

TheDefinitionofCVA中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志2009;32(6):407-413GINA2014咳嗽变异性哮喘（CoughVariantAsthma，CVA）咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。GINA2014CVA患者以慢性咳嗽为其主要症状，伴有气道高反应性。CVAisaspecialtypeofasthmawithcoughastheonlyormainclinicalmanifestation.Thereisnoobvioussymptomsorsignslikewheezingorshortnessofbreath,butbronchialhyperresponsiveness.Patientswith(CVA)presentwithachroniccoughasthesolesymptom,alongwithbronchialhyperreactivity.CVA的定义

TheDefinitionofCV4慢性咳嗽患病情况

ThePrevalenceofChronicCoughLaiK,etal.Cough2013;9(1):18尽管调查人群和慢性咳嗽定义不同，但大多数流调结果显示，慢性咳嗽的患病率>10%，在7.2%-33%之间。Althoughtheresponsesfromthesurveysaredifferentfromthedefinitionofchroniccough,mostresultsofepidemiologicalsamplingsurveyshowedthattheprevalenceofchroniccoughisbetween7.2%and33%,generallyover10%.慢性咳嗽患病情况

ThePrevalenceofChr5成人慢性咳嗽患病情况

ThePrevalenceofChronicCoughinAdultsFordAC,etal.Thorax.2006;61(11):975-9陈如冲,等.中华流行病学杂志2006;27(2):123-126英国约克郡是首先开展慢性咳嗽发病率研究的地区之一，当地36家医疗机构针对4003名就诊者（20-48岁）在2个月内出现单发或阵发性咳嗽的频率进行了一项横断面调查。英国约克郡36家医院调查（2006）Thesurveyof36hospitalsinYorkshire,British(2006)慢性咳嗽患病率（过去2个月内≥每周一次阵发性咳嗽）采用统一的流行病学调查表，以整群随机抽样的方法对广州市某高校大学生进行面访式问卷调查，调查广州地区大学生咳嗽的患病率及危险因素。调查资料完整者共1087人。结果可见大学生中慢性咳嗽并非罕见，并推测普通社区人群的慢性咳嗽患病率将更高。广州某高校在校大学生调查（2006）ThesurveyofcollegestudentsfromoneUniversityinGuangzhou慢性咳嗽患病率（咳嗽持续3周以上）成人慢性咳嗽患病情况

ThePrevalenceofC6CVA在中国成人慢性咳嗽患者中的比例

TheProportionofCVAinChineseAdultPatientswithChronicCough赖克方等.中华结核和呼吸杂志2006;29(2):96-99牛瑞等.中华流行病学杂志,2009;30(5):511-513何智敏等.中国医药指南2011;9(25):302-303LaiK,etal.Chest2013;143(3):613-20赖克方2006慢性咳嗽患者194例，CVA占13.6%1牛瑞2009慢性咳嗽患者473例，CVA占20.08%2何智敏2011慢性咳嗽患者92例，CVA占28%3赖克方2013慢性咳嗽患者763例CVA占32.6%4以咳嗽为主要症状，咳嗽时间超过8周，X线胸片正常咳嗽时间持续8周或以上；胸部x线未见明显异常以咳嗽为惟一或主要症状，病程超过8周，胸部X线检查无明显异常咳嗽时间超过3周；胸部X线检查未见明显病变CVA是中国慢性咳嗽患者的主要病因，约占30%左右3,4。CVAistheleadingcausetoChinesepatientswithchroniccoughandaccountsforabout30%.CVA在中国成人慢性咳嗽患者中的比例

TheProport7赖克方等.中华结核和呼吸杂志2006;29(2):96-99通过观察慢性咳嗽的病因分布，为建立中国慢性咳嗽病因诊断程序奠定基础ObservingtheconstituentratioofcausestochroniccoughlayafoundationforetiologicaldiagnosticprocedureforchroniccoughinChinaPNDS：鼻后滴流综合征；CVA：咳嗽变异性哮喘；EB：嗜酸粒细胞性支气管炎；GERC：胃食管反流性咳嗽；AC：变应性咳嗽。慢性咳嗽病因构成：中国不明原因慢性咳嗽的病因分布（2006）

TheEtiologyofChronicCough:theconstituentratioofcausestochroniccoughwithunknowncausesinChina(2006)共收集慢性咳嗽患者194例，平均年龄41±12岁。对于入选的慢性咳嗽（咳嗽超过3周，胸部X线检查无明显异常）患者，在询问病史和查体的基础上，进行诱导痰、肺通气功能+气道高反应性、X线胸片、鼻窦X线片或CT、24h食管PH值监测等检查，根据检查结果和治疗反应，最后确定病因诊断。EB鼻炎/鼻窦炎CVAACGERC感冒后咳嗽慢性支气管炎慢性咽炎病因未明其他1.7%慢性咳嗽病因频率分布（228频次）中国慢性咳嗽的病因分布（EB、CVA和CA为主要病因）与欧美国家（PNDs、CVA和GERC为主要病因）相比，存在较大差别ThereisagreatdifferencebetweenthecausestochroniccoughinChina(EB、CVAandCAaremainreasons)andthoseinwesterncountries(PNDs、CVAandGERCaremainreasons)赖克方等.中华结核和呼吸杂志2006;29(2):96-98LaiK,etal.Chest.2013;143(3):613-620UACS：上气道咳嗽综合征；EB：嗜酸粒细胞性支气管炎；AC：过敏性咳嗽；GERC：胃食管反流病对中国五个地区8大城市9家综合医院763例成人慢性咳嗽患者（以咳嗽为惟一或主要症状，病程超过8周，胸部X线检查无明显异常）进行的多中心、前瞻性调查。Whatiscarriedoutisthemulti-center,prospectivesurveyoftheadultpatientswithchroniccoughadmittedto9generalhospitalsin8citiesfrom5regionsinChina慢性咳嗽病因构成：中国慢性咳嗽前瞻性、多中心调查（2013）

TheEtiologyofChronicCough:theprospective,multi-centersurveyofchroniccoughinChina(2013)CVA32.6%UACSEBACGERC4.6%CVA为中国慢性咳嗽患者的首要病因CVAistheleadingcauseofpatientswithchroniccoughinChinaLaiK,etal.Chest.2013;143(910CVA疾病进展及相关因素

TheDiseaseProgressionandRelatedFactorsofCVAMatsumotoH,etal.JAsthma.2006;43(2):131-5日本的一项回顾性分析对42例成人CVA患者进行长达4年的随访。单因素和多因素分析显示，早期使用ICS治疗可预防喘息发生，OR=0.12（95%CI:0.02-0.87,P=0.037）CVA喘息早期使用ICSCorranoMW,etal.(1979)33%随访18个月BranmanS,etal.(1981)38%随访3-5.5年FujimuraM,etal.(2003)30%随访3.9年MatsumotoH,etal.(2006)31%随访4年进展为典型哮喘30%-40%的CVA患者最终进展为典型哮喘早期明确诊断并尽早治疗CVA，对预防这部分患者最终发展为典型哮喘具有重要临床意义。30%to40%ofCVApatientsultimatelyprogresstotypicalasthmaEarlydiagnosisandtreatmentonCVAhasimportantclinicalsignificanceinpreventingthesepatientsprogresstotypicalasthmaeventually.10CVA疾病进展及相关因素

TheDiseaseProCVA疾病进展及相关因素

TheDiseaseProgressionandRelatedFactorsofCVAFujimuraM,etal.Thorax.2003;58(1):14-8.日本的一项研究回顾性，分析了55例CVA成人患者的预后。其中35人接受ICS长期治疗，20人未接受ICS治疗，在接受治疗前，对47例CVA患者进行乙酰甲胆碱激发试验。中位随访期3.7年。若未接受ICS治疗，CVA患者有30%进展为典型哮喘，而接受ICS长期治疗的患者，进展为典型哮喘的比例则显著降低。进展为典型哮喘的CVA患者PC20浓度显著低于未进展为典型哮喘者，即气道反应性显著更高。0.695.18AHR与CVA进展未接受ICS治疗者（n=20)接受ICS治疗者（n=35)进展为典型哮喘的比例（%）P<0.02是否接受ICS治疗与CVA进展CVA疾病进展及相关因素

TheDiseaseProgr11主要内容Content01CVA的流行病学TheEpidemiologyofCVA02CVA的诊断进展TheProgressonTreatmentofCVA03CVA的治疗现状ThePresentSituationofTreatmentonCVA主要内容Content01CVA的流行病学02CVA的12中国成人慢性咳嗽患者诊断现状

ThesituationofdiagnosisofchroniccoughinChineseadults赖克方等.国际呼吸杂志2011;31(9):645-647为了解慢性咳嗽患者的诊疗状况，以首次到广州呼研所门诊就诊的慢性咳嗽患者（以咳嗽为惟一或主要症状，病程超过8周，胸部X线检查无明显异常）为对象，通过调查问卷方式，记录其病情及诊治情况。共调查558例成人慢性咳嗽患者。80.82%既往诊断慢性咽喉炎咳嗽型支气管哮喘过敏性咳嗽鼻炎或鼻窦炎慢性支气管炎或支气管炎原因不明其他慢性咳嗽存在严重的误诊误治现象，临床医生对慢性咳嗽的病因分布认识不足。慢性咳嗽的病因诊断有待进一步加强。Theredoexistseriousmisdiagnosisandmistherapyonchroniccoughbecauseclinicianshaveinadequateawarenessoftheconstituentofcausestochroniccough.Etiologicaldiagnosisofchroniccoughneedsfurtherimprovement.中国成人慢性咳嗽患者诊断现状

Thesituationo13CVA的诊断标准

ThediagnosticcriteriaofCVA中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志2009;32(6):407-413慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率>20％，或支气管舒张试验阳性支气管舒张剂治疗有效咳嗽的诊断与治疗指南2009ChineseNationalGuidelinesonDiagnosisandManagementofCough2009Chroniccough,alongwithobviousirritatingcoughatnightPositivebronchialprovocativetest,orthedayvariationofpeakexpiratoryflow>20％,orpositivebronchodilationtestTreatmentwithbronchodilatorsiseffectiveCVA的诊断标准

Thediagnosticcriter1415中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志2009;32(6):407-413赖克方等.中华结核和呼吸杂志2006;29(2):96-99注：ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；UACS：上气道咳嗽综合征；PNDS：鼻后滴流综合征；CVA：咳嗽变异性哮喘；EB：嗜酸粒细胞性支气管炎；纤支镜：纤维支气管镜；SPT：过敏原皮试；IgE：免疫球蛋白E；GERC：胃食管反流性咳嗽；AC：变应性咳嗽。根据患者病史选择相关检查，检查由简单到复杂，先常见病，后少见病，降低患者的诊断成本。由于CVA是慢性咳嗽首要病因，BHR是诊断CVA重要标准，也是与EB鉴别的主要标准，故将肺通气功能和激发试验列为首要检查项目。若患者经济条件或医院设备条件有限，可根据临床特征进行诊断性治疗，如有夜间咳嗽，高度怀疑CVA，可予以β2受体激动剂诊断性治疗，根据治疗反应确认病因诊断。咳嗽的诊断与治疗指南2009TheGuidelineson

DiagnosisandManagementofCough2009:中国咳嗽指南2009：慢性咳嗽病因诊断程序

TheChineseNationalGuidelinesonDiagnosisandManagementofCough2009:etiologicaldiagnosticprocedureforchroniccough15中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志20NiimiA,etal.CurrRespirMedRev.2011;7(1):47-54.对支气管舒张剂治疗反应性气流受限变异性气道高反应性支气管舒张试验支气管激发试验β2受体激动剂诊断性治疗CVA与其他常见慢性咳嗽病因的鉴别诊断

ThedifferentialdiagnosisofpathogenyofCVAandothercommonchroniccoughNiimiA,etal.CurrRespirMe1617DicpinigaitisPV,etal.Chest2006;129:75S-79S中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志2009;32(6):407-413NiimiA,etal.CurrRespirMedRev.2011;7(1):47-54乙酰甲胆碱支气管激发试验（MIC）BHR无BHR排除CVA诊断CVA阴性预测值非常高仅为诊断条件之一ACCP循证临床实践指南：慢性咳嗽诊断和治疗2006BHR：支气管高反应性；UACS：上气道咳嗽综合征；PIC：呼吸道感染后咳嗽ACCP慢性咳嗽指南2006：支气管激发试验阳性≠CVA

ACCPGuidelinesonChronicCough2006:positivebronchialprovocativetest≠CVACVA以BHR和对支气管舒张剂治疗有反应性为特征。但BHR仅为构成CVA诊断的组成部分，而非等同于CVA诊断。有些CVA患者对β2激动剂治疗有反应，但BHR可能尚未形成，单一依赖支气管激发试验诊断CVA有可能导致遗漏。而且，除了CVA患儿外，UACS以及PIC都存在有一过性的BHR。支气管舒张剂如β2激动剂治疗后咳嗽缓解是诊断CVA的的必要条件。仅有BHR并不等于可诊断为CVA，只有给予特异性哮喘治疗后咳嗽缓解，才可确诊CVA。但MIC试验的阴性预测值非常高，其结果阴性可将哮喘从慢性咳嗽的鉴别诊断中排除。BHRonlyisnotequaltothediagnosisofCVA,whichcanbeconfirmedonlybytheremissionofcoughtreatedwithspecificasthmatherapyThehighnegativepredictivevalueofMICtestmayexcludeasthmafromthedifferentialdiagnosisofchroniccough.17DicpinigaitisPV,etal.Che诊断性治疗：在CVA诊断中的关键地位

Diagnostictreatment:thecriticalpositioninthediagnosisofCVALaiK,etal.Chest.2013;143(3):613-620中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志2009;32(6):407-413病因治疗或经验治疗确诊咳嗽的诊断与治疗指南2009Thediagnosisandmanagementofcough2009

病因治疗确诊BPT：支气管激发试验；SPT：皮肤点刺试验中国成人慢性咳嗽前瞻性、多中心调查（2013）Theprospective,multi-centersurveyofchroniccoughinChineseadults(2013)经相应治疗后症状缓解，病因诊断方能成立。Theetiologicaldiagnosiscanbeacceptedonlyafterremissionofsymptomsafterrelevanttreatment.诊断性治疗：在CVA诊断中的关键地位

Diagnostic18基层医院条件有限，可能无法进行食管24小时PH监测、诱导痰细胞学检查，甚至有些无法进行肺通气功能和支气管激发试验，临床医生需要一种简易可行的诊断方法。ACCP慢性咳嗽指南2006指出，若不能进行支气管激发试验，应给予经验治疗。中国成人慢性咳嗽前瞻性、多中心调查（2013）显示，CVA是中国成人慢性咳嗽的首位病因。LaiK,etal.Chest.2013;143(3):613-620DicpinigaitisPV,etal.Chest2006;129:75S-79S赖克方等.中华结核和呼吸杂志2006;29(2):96-99若患者经济条件或医院设备条件有限，可根据临床特征进行诊断性治疗，优先使用β2受体激动剂作为慢性咳嗽诊断性治疗的第一步，根据治疗反应确认病因诊断。Ifpatient'seconomicconditionorequipmentinhospitalislimited,it'sbettertoperformdiagnostictreatmentbasedonclinicalfeatures.Preferdiagnostictreatmentwithβ2agonisttoconfirmetiologicaldiagnosisbasedonresponse.肺功能检查中国成人慢性咳嗽前瞻性、多中心调查（2013）未接受肺功能检查CVA诊断探讨：适合基层医疗机构的诊断方法

ThediagnosisanddiscussionofCVA:

thediagnosticmethodsuitableforprimarymedicalorganizations基层医院条件有限，可能无法进行食管24小时PH监测、诱导痰细1920ShimizuH,etal.Cough2013;9:4-10慢性咳嗽诊断性治疗流程图RD，PR和NR：分别代表有反应性、部分反应性和无反应性；BRC：β2激动剂反应性咳嗽；AC：过敏性咳嗽；SBS：鼻窦支气管综合征；GERD：食管胃反流病。β2受体激动剂一项日本研究通过184名慢性咳嗽患者对诊断性治疗的反应，进行病因学初步分类。109人为BRC（β2激动剂反应性咳嗽），86人接受支气管激发试验，53人被诊断为CVA（48.6%），其中47人经过第一阶段治疗后慢性咳嗽明显改善。CVA无气道高反应性BRC典型哮喘BRC的分类以β2受体激动剂的治疗反应来作为慢性咳嗽病因诊断的第一步，是一种费用低廉而有效的方法。Checkingtheresponsetoβ2-agonististhefirststepofdiagnosingchroniccough,whichisaneffectiveandlow-costmethod.CVA诊断探讨：以β2受体激动剂反应性对慢性咳嗽进行分类

ThediagnosisanddiscussionofCVA:

classifychroniccoughbytheresponsetoβ2-agonist20ShimizuH,etal.Cough201321ShimizuH,etal.Cough2013;9:4-10CVANHBRCBABRC的分类如何区分NHBRC与CVA？*BRC：β2激动剂反应性咳嗽；BA：典型哮喘。NHBRC：无气道高反应性BRC。对β2激动剂有反应，但PC20≥20mg/mL。吸入沙丁胺醇后，CVA组患者的PEFR显著升高，而NHBRC组无明显变化。吸入沙丁胺醇前后的PEFR变化情况吸入沙丁胺醇前后的PEFR（L/s）**与吸入前相比，P<0.05CVA诊断探讨：以β2受体激动剂反应性对慢性咳嗽进行分类

ThediagnosisanddiscussionofCVA:

classifychroniccoughbytheresponsetoβ2-agonistNHBRC是一类新的慢性咳嗽类型，与CVA的区别在于支气管舒张剂治疗后PEFR无显著升高。NHBRCisanewtypeofchroniccoughandit'sdifferentfromCVAbecausethePEFRhasnosignificantincreaseafterbronchodilatorstreatment.21ShimizuH,etal.Cough201322SatoS,etal.RespirMed.2008;102(10):1452-9CVA患者的FeNO水平显著高于EB和其他患者，可作为慢性咳嗽的诊断性标志物，尤其用于CVA与EB等的鉴别诊断。TheFENOlevelofCVApatientsissignificantlyhigherthanEBorotherpatients,whichcanbeusedasthediagnosticmarkersforchroniccough,particularlythedifferentialdiagnosisofCVAandEB.分析FeNO（呼出气一氧化氮）是否适用于慢性咳嗽的鉴别诊断。共包括71例成人慢性咳嗽患者入选，对其进行FeNO、肺功能、支气管高反应性、IgE、诱导痰和外周血嗜酸粒细胞检测。CVA诊断探讨：以FeNO作为CVA鉴别诊断标志物

ThediagnosisanddiscussionofCVA:

FeNOisusedasthemarkersfordifferentialdiagnosisofCVA22SatoS,etal.RespirMed.2CVA诊断探讨：Eotaxin和小气道通气功能作为CVA早期诊断指标

ThediagnosisanddiscussionofCVA:EotaxinandsmallairwayventilationfunctionareusedfortheearlydiagnosisofCVA武晓兰等.实用医学杂志2013;29(2):199-201探讨CVA患者血清中嗜酸性粒细胞趋化因子（Eotaxin）水平的变化及其与肺功能的关系。各组肺功能指标水平比较（均值±标准差）*与正常组相比，P<0.05；#与典型哮喘组相比，P<0.05；##与典型哮喘组相比，P<0.01FVC：用力肺活量；FEV1：第一秒用力呼吸容积；PEF：呼吸峰流速；FEF25：用力呼出25%肺活量时最大呼气流量；FEF50：用力呼出50%肺活量时最大呼气流量。大气道通气功能小气道通气功能CVA主要表现为小气道通气功能改变，体现为小气道痉挛，大气道尚未明显受损。而典型哮喘则存在不同程度的大小气道阻塞。各组血清Eotaxin的表达情况*与正常组相比，P<0.05；#与典型哮喘组相比，P<0.05Eotaxin通过趋化Eos参与CVA的气道炎性反应，但CVA的炎症程度相对典型哮喘较轻。典型哮喘Eotaxin是参与CVA炎症反应的重要因子。肺功能小气道的改变对于早期诊断CVA具有一定意义。EotaxinisanimportantfactorthatparticipatesininflammatoryresponsetoCVA.ThechangeofsmallairwayfunctionhascertainsignificanceontheearlydiagnosisofCVA.CVA诊断探讨：Eotaxin和小气道23主要内容Content01CVA的流行病学TheEpidemiologyofCVA02CVA的诊断进展TheProgressonTreatmentofCVA03CVA的治疗现状ThePresentSituationofTreatmentonCVA主要内容Content01CVA的流行病学02CVA的24CVA的治疗原则

TheprincipleoftreatmentonCVACVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂（如β2受体激动剂）即可，或用两者的复方制剂，如布地奈德/福莫特罗。必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗。治疗时间不少于8周。有报道抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效，但观察例数较少。中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志2009;32(6):407-413咳嗽的诊断与治疗指南2009GuidelinesontheDiagnosisandTreatmentofCough2009TheprincipleoftreatmentonCVAisthesameastheoneonbronchialasthma.Inhalationoflowdosesofcorticosteroidsplusbronchodilators

(suchasβ2agonists)isenoughformostpatients,orcompoundoftwomedications,suchasBudesonide/Fomoterol.Ifnecessary,patientsmaytakelowdoseofglucocorticoidforlessthan8weeks.TherearereportsthatLeukotrieneReceptorAntagonist(LTRA)mayeffectivelytreatCVA,butthenumberofcasesissmall.CVA的治疗原则

Theprincipleoftrea2526中国成人慢性咳嗽患者治疗现状

ThepresentsituationoftreatmentonchroniccoughinChineseadults赖克方等.国际呼吸杂志2011;31(9):645-647曾用抗生素曾用止咳药曾用抗过敏药曾用中药治疗咳嗽完全缓解但随后反复明显缓解部分缓解短暂缓解无缓解90%以上的慢性咳嗽患者被反复使用抗生素或进行镇咳治疗，由此反映了误治的情况。在治疗效果上，大多数患者疗效不满意，说明治疗不得当。90%ofpatientswithchroniccoughhavebeentreatedwithantibioticsandcoughsuppressantsrepeatedly,whichreflectsthesituationofmistherapy.Mostpatientscomplainaboutthetreatmentoutcome,whichreflectinappropriatetreatment.为了解慢性咳嗽患者的诊疗状况，以首次到广州呼研所门诊就诊的慢性咳嗽患者为对象，通过调查问卷方式，记录其病情及诊治情况。共调查558例成人慢性咳嗽患者。平均就诊次数：20.8±30次26中国成人慢性咳嗽患者治疗现状

ThepresentsICS在CVA治疗中的重要作用

TheimportantroleofICSinthetreatmentofCVANiimiA,etal.CurrRespirMedRev.2011;7(1):47-54.气道高反应性气道炎症CVAICSICS在CVA治疗中非常重要。不仅控制CVA的咳嗽症状，而且与预后相关，可预防疾病进展为喘息、气道重构和慢性气流阻塞。正如典型哮喘，嗜酸粒细胞性炎症和气道重构在CVA中同样存在，因此ICS是CVA的一线治疗，尤其对于那些存在持续咳嗽的患者。若ICS单药不足以控制，可添加其他药物如LABA。ICSisveryimportantinthetreatmentofCVA.ItnotonlycontrolscoughofCVA,butalsoisrelevanttoprognosisandmaypreventthediseasefromprogressingtowheezing,airwayremodellingandchronicairflowlimitation.Justliketypicalasthma,therealsoexisteosinophilicinflammationandairwayremodellinginCVA,thereforeICSisthefirst-linetreatmentforCVA，particularlyforpatientswithchroniccough.IfICSonlycannotcontrolthecondition,itisfinetoaddotherdrugs,likeLABA.ICS在CVA治疗中的重要作用

Theimportant27ICS在CVA治疗中的作用：降低气道高反应性

TheroleofICSinthetreatmentofCVA:

reducebronchialhyperresponsiveness观察CVA患者接受长期ICS治疗期间，诱导痰中炎性介质水平和气道高反应性的改善情况。研究共包括35名CVA患者、26名典型哮喘患者和24名健康成人，均接受布地奈德400μg/d治疗。LiuM,etal.MediatorsInflamm.2012;2012:403868PD20-FEV1：支气管激发试验中导致FEV1降低20%所需的激发物累计浓度。CVA患者在接受布地奈德治疗后3个月AHR即显著降低，但对于大多数患者而言，为了完全消除气道炎症，仍需长期ICS治疗TheAHRofpatientswithCVAsignificantlydecreasedafter3-monthtreatmentwithBudesonide;however,forthemajorityofpatients,itisnecessarytoreceivelong-termICStreatmentsoastocompletelyeliminateairwayinflammation.ICS在CVA治疗中的作用：降低28LiuM,etal.MediatorsInflamm.2012;2012:403868ICS治疗12个月期间诱导痰IL-5水平变化情况(N=35)(N=26)(N=24)所有时间点，CVA组与典型哮喘组相比，P<0.05最重要的Th2相关性细胞因子之一，参与气道炎症过程ICS治疗12个月期间诱导痰IL-10水平变化情况(N=35)(N=26)(N=24)所有时间点，CVA组与典型哮喘组相比，P<0.05抗炎细胞因子，抑制许多促炎细胞因子和趋化因子的转录观察CVA患者接受长期ICS治疗期间，诱导痰中炎性介质水平和气道高反应性的改善情况。研究共包括35名CVA患者、26名典型哮喘患者和24名健康成人，均接受布地奈德400μg/d治疗。ICS在CVA治疗中的作用：全面抑制气道炎症

TheroleofICSinthetreatmentofCVA:completelysuppressinflammation

CVA患者在布地奈德治疗后气道炎症的改善比典型哮喘患者更显著。TheimprovementofairwayinflammationafterBudesonidetreatmentinCVApatientsismoreobviousthanthatinpatientswithtypicalasthma.LiuM,etal.MediatorsInflam2930白三烯受体拮抗剂在CVA治疗中的作用：有限抗炎，对气道高反应性无作用

TheroleofLeukotrieneReceptorAntagonist(LTRA)inthetreatmentofCVA:limitedanti-inflammationandnoeffectonairwayhighresponsiveness为了分析LTRAs治疗CVA患者的作用机制，前瞻性观察23例未吸烟、未接受过抗炎治疗的成人CVA患者接受孟鲁司特（10mg/d）治疗4周的疗效。P=0.65*SRrs（cmH2O/l/s/min）治疗前治疗后*乙酰甲胆碱-呼吸阻力剂量-反应曲线斜率（SRs）：用于评估气道反应性的指标P=0.013诱导痰嗜酸粒细胞计数（105/g）炎性介质水平（ng/mL）P=0.96P=0.69P=0.59Eos：嗜酸粒细胞；LTB4：白三烯B4；PGE2：前列腺素E2；TXB2：血栓素B2。TakemuraM,etal.Respiration.2012;83(4):308-15孟鲁司特可改善咳嗽症状，降低痰嗜酸粒细胞计数和咳嗽敏感度，但对于肺功能、气道高反应性和痰炎性介质水平没有改善作用。Montelukastmayimprovecough,reducethecountsofsputumeosinophiliagranulocyteandcoughsensitivity;however,ithasnoeffectonlungfunction,airwayhyperresponsivenessorsputuminflammatorymediators.30白三烯受体拮抗剂在CVA治疗中的作用：总结SummaryCVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现。CVA在中国成人慢性咳嗽患者中占32.6%，为首要病因。30%-40%的CVA患者最终进展为典型哮喘，早期使用ICS治疗可显著降低CVA患者疾病进展风险。目前中国慢性咳嗽的病因诊断有待进一步加强。根据慢性咳嗽病因诊断程序，肺通气功能和支气管激发试验为CVA的主要检查项目，但只有经相应治疗后症状缓解，病因诊断方能成立。若条件有限，可优先使用β2受体激动剂作为诊断性治疗。目前慢性咳嗽患者存在误治现象。ICS是CVA的一线治疗药物，不仅控制CVA的咳嗽症状，而且与预后相关，可预防疾病进展为喘息、气道重构和慢性气流阻塞。若ICS单药不足以控制，可添加其他药物如LABA。白三烯受体拮抗剂在CVA治疗中抗炎作用有效，且对气道高反应性无作用。CVAisaspecialtypeofasthmawithcoughastheonlyormainclinicalmanifestation.CVAistheleadingcausetoChinesepatientswithchroniccoughandaccountsfor32.6%.30%to40%ofCVApatientsultimatelyprogresstotypicalasthma.TheearlytreatmentwithICSmaysignificantlyreducetheriskTheetiologicaldiagnosisofchroniccoughinChinaneedsfurtherimprovement.Accordingtotheetiologicdiagnosticprocedure,pulmonaryventilationfunctiontestandprovocationtestarethemainexaminationsforCVA.Theetiologicaldiagnosiscanbeacceptedonlyafterremissionofsymptomsafterrelevanttreatment.Whenthereislimitedresources,it'sbettertouseβ2agonistinthediagnostictreatment.Atpresent,theredoexistmistherapyinpatientswithchroniccough.ICSisthefirst-linetreatmentforCVA.ItnotonlycontrolscoughofCVA,butalsoisrelevanttoprognosisandmaypreventthediseasefromprogressingtowheezing,airwayremodellingandchronicairflowlimitation.IfICSonlycannotcontrolthecondition,itisfinetoaddotherdrugs,likeLABA.LeukotrieneReceptorAntagonist(LTRA)hasananti-inflammationeffectinthetreatmentofCVA,buthasnoeffectonairwayhighresponsiveness.总结SummaryCVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一31CVA的诊断与治疗进展TheDiagnosisandTreatmentProgressofCVACVA的诊断与治疗进展32主要内容Content01CVA的流行病学TheEpidemiologyofCVA02CVA的诊断进展TheProgressonTreatmentofCVA03CVA的治疗现状ThePresentSituationofTreatmentonCVA主要内容Content01CVA的流行病学02CVA的33CVA的早期描述

TheEarlyDescriptionofCVA1979年，美国罗德岛医院的CorraoWM和IrwinRS等人提出一种哮喘的变异形式，即以咳嗽为惟一临床表现。这种咳嗽在给予支气管舒张剂治疗后消失，但停药后又复发。CorraoWM,etal.NEnglJMed.1979;300(12):633-7咳嗽可以是哮喘的惟一症状CoughmightbetheonlysymptomofasthmaIn1979,CorrarWMandIrwinRSfromRhodeIslandhospitalUSA,proposedavariationformofasthmawithcoughastheonlyclinicalmanifestation.Thiscoughmayresolveafteradministrationofbronchodilators,butmayrelapseafterdrugdiscontinuance.CVA的早期描述

TheEarlyDescription34CVA的定义

TheDefinitionofCVA中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志2009;32(6):407-413GINA2014咳嗽变异性哮喘（CoughVariantAsthma，CVA）咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。GINA2014CVA患者以慢性咳嗽为其主要症状，伴有气道高反应性。CVAisaspecialtypeofasthmawithcoughastheonlyormainclinicalmanifestation.Thereisnoobvioussymptomsorsignslikewheezingorshortnessofbreath,butbronchialhyperresponsiveness.Patientswith(CVA)presentwithachroniccoughasthesolesymptom,alongwithbronchialhyperreactivity.CVA的定义

TheDefinitionofCV35慢性咳嗽患病情况

ThePrevalenceofChronicCoughLaiK,etal.Cough2013;9(1):18尽管调查人群和慢性咳嗽定义不同，但大多数流调结果显示，慢性咳嗽的患病率>10%，在7.2%-33%之间。Althoughtheresponsesfromthesurveysaredifferentfromthedefinitionofchroniccough,mostresultsofepidemiologicalsamplingsurveyshowedthattheprevalenceofchroniccoughisbetween7.2%and33%,generallyover10%.慢性咳嗽患病情况

ThePrevalenceofChr36成人慢性咳嗽患病情况

ThePrevalenceofChronicCoughinAdultsFordAC,etal.Thorax.2006;61(11):975-9陈如冲,等.中华流行病学杂志2006;27(2):123-126英国约克郡是首先开展慢性咳嗽发病率研究的地区之一，当地36家医疗机构针对4003名就诊者（20-48岁）在2个月内出现单发或阵发性咳嗽的频率进行了一项横断面调查。英国约克郡36家医院调查（2006）Thesurveyof36hospitalsinYorkshire,British(2006)慢性咳嗽患病率（过去2个月内≥每周一次阵发性咳嗽）采用统一的流行病学调查表，以整群随机抽样的方法对广州市某高校大学生进行面访式问卷调查，调查广州地区大学生咳嗽的患病率及危险因素。调查资料完整者共1087人。结果可见大学生中慢性咳嗽并非罕见，并推测普通社区人群的慢性咳嗽患病率将更高。广州某高校在校大学生调查（2006）ThesurveyofcollegestudentsfromoneUniversityinGuangzhou慢性咳嗽患病率（咳嗽持续3周以上）成人慢性咳嗽患病情况

ThePrevalenceofC37CVA在中国成人慢性咳嗽患者中的比例

TheProportionofCVAinChineseAdultPatientswithChronicCough赖克方等.中华结核和呼吸杂志2006;29(2):96-99牛瑞等.中华流行病学杂志,2009;30(5):511-513何智敏等.中国医药指南2011;9(25):302-303LaiK,etal.Chest2013;143(3):613-20赖克方2006慢性咳嗽患者194例，CVA占13.6%1牛瑞2009慢性咳嗽患者473例，CVA占20.08%2何智敏2011慢性咳嗽患者92例，CVA占28%3赖克方2013慢性咳嗽患者763例CVA占32.6%4以咳嗽为主要症状，咳嗽时间超过8周，X线胸片正常咳嗽时间持续8周或以上；胸部x线未见明显异常以咳嗽为惟一或主要症状，病程超过8周，胸部X线检查无明显异常咳嗽时间超过3周；胸部X线检查未见明显病变CVA是中国慢性咳嗽患者的主要病因，约占30%左右3,4。CVAistheleadingcausetoChinesepatientswithchroniccoughandaccountsforabout30%.CVA在中国成人慢性咳嗽患者中的比例

TheProport38赖克方等.中华结核和呼吸杂志2006;29(2):96-99通过观察慢性咳嗽的病因分布，为建立中国慢性咳嗽病因诊断程序奠定基础ObservingtheconstituentratioofcausestochroniccoughlayafoundationforetiologicaldiagnosticprocedureforchroniccoughinChinaPNDS：鼻后滴流综合征；CVA：咳嗽变异性哮喘；EB：嗜酸粒细胞性支气管炎；GERC：胃食管反流性咳嗽；AC：变应性咳嗽。慢性咳嗽病因构成：中国不明原因慢性咳嗽的病因分布（2006）

TheEtiologyofChronicCough:theconstituentratioofcausestochroniccoughwithunknowncausesinChina(2006)共收集慢性咳嗽患者194例，平均年龄41±12岁。对于入选的慢性咳嗽（咳嗽超过3周，胸部X线检查无明显异常）患者，在询问病史和查体的基础上，进行诱导痰、肺通气功能+气道高反应性、X线胸片、鼻窦X线片或CT、24h食管PH值监测等检查，根据检查结果和治疗反应，最后确定病因诊断。EB鼻炎/鼻窦炎CVAACGERC感冒后咳嗽慢性支气管炎慢性咽炎病因未明其他1.7%慢性咳嗽病因频率分布（228频次）中国慢性咳嗽的病因分布（EB、CVA和CA为主要病因）与欧美国家（PNDs、CVA和GERC为主要病因）相比，存在较大差别ThereisagreatdifferencebetweenthecausestochroniccoughinChina(EB、CVAandCAaremainreasons)andthoseinwesterncountries(PNDs、CVAandGERCaremainreasons)赖克方等.中华结核和呼吸杂志2006;29(2):96-939LaiK,etal.Chest.2013;143(3):613-620UACS：上气道咳嗽综合征；EB：嗜酸粒细胞性支气管炎；AC：过敏性咳嗽；GERC：胃食管反流病对中国五个地区8大城市9家综合医院763例成人慢性咳嗽患者（以咳嗽为惟一或主要症状，病程超过8周，胸部X线检查无明显异常）进行的多中心、前瞻性调查。Whatiscarriedoutisthemulti-center,prospectivesurveyoftheadultpatientswithchroniccoughadmittedto9generalhospitalsin8citiesfrom5regionsinChina慢性咳嗽病因构成：中国慢性咳嗽前瞻性、多中心调查（2013）

TheEtiologyofChronicCough:theprospective,multi-centersurveyofchroniccoughinChina(2013)CVA32.6%UACSEBACGERC4.6%CVA为中国慢性咳嗽患者的首要病因CVAistheleadingcauseofpatientswithchroniccoughinChinaLaiK,etal.Chest.2013;143(4041CVA疾病进展及相关因素

TheDiseaseProgressionandRelatedFactorsofCVAMatsumotoH,etal.JAsthma.2006;43(2):131-5日本的一项回顾性分析对42例成人CVA患者进行长达4年的随访。单因素和多因素分析显示，早期使用ICS治疗可预防喘息发生，OR=0.12（95%CI:0.02-0.87,P=0.037）CVA喘息早期使用ICSCorranoMW,etal.(1979)33%随访18个月BranmanS,etal.(1981)38%随访3-5.5年FujimuraM,etal.(2003)30%随访3.9年MatsumotoH,etal.(2006)31%随访4年进展为典型哮喘30%-40%的CVA患者最终进展为典型哮喘早期明确诊断并尽早治疗CVA，对预防这部分患者最终发展为典型哮喘具有重要临床意义。30%to40%ofCVApatientsultimatelyprogresstotypicalasthmaEarlydiagnosisandtreatmentonCVAhasimportantclinicalsignificanceinpreventingthesepatientsprogresstotypicalasthmaeventually.10CVA疾病进展及相关因素

TheDiseaseProCVA疾病进展及相关因素

TheDiseaseProgressionandRelatedFactorsofCVAFujimuraM,etal.Thorax.2003;58(1):14-8.日本的一项研究回顾性，分析了55例CVA成人患者的预后。其中35人接受ICS长期治疗，20人未接受ICS治疗，在接受治疗前，对47例CVA患者进行乙酰甲胆碱激发试验。中位随访期3.7年。若未接受ICS治疗，CVA患者有30%进展为典型哮喘，而接受ICS长期治疗的患者，进展为典型哮喘的比例则显著降低。进展为典型哮喘的CVA患者PC20浓度显著低于未进展为典型哮喘者，即气道反应性显著更高。0.695.18AHR与CVA进展未接受ICS治疗者（n=20)接受ICS治疗者（n=35)进展为典型哮喘的比例（%）P<0.02是否接受ICS治疗与CVA进展CVA疾病进展及相关因素

TheDiseaseProgr42主要内容Content01CVA的流行病学TheEpidemiologyofCVA02CVA的诊断进展TheProgressonTreatmentofCVA03CVA的治疗现状ThePresentSituationofTreatmentonCVA主要内容Content01CVA的流行病学02CVA的43中国成人慢性咳嗽患者诊断现状

ThesituationofdiagnosisofchroniccoughinChineseadults赖克方等.国际呼吸杂志2011;31(9):645-647为了解慢性咳嗽患者的诊疗状况，以首次到广州呼研所门诊就诊的慢性咳嗽患者（以咳嗽为惟一或主要症状，病程超过8周，胸部X线检查无明显异常）为对象，通过调查问卷方式，记录其病情及诊治情况。共调查558例成人慢性咳嗽患者。80.82%既往诊断慢性咽喉炎咳嗽型支气管哮喘过敏性咳嗽鼻炎或鼻窦炎慢性支气管炎或支气管炎原因不明其他慢性咳嗽存在严重的误诊误治现象，临床医生对慢性咳嗽的病因分布认识不足。慢性咳嗽的病因诊断有待进一步加强。Theredoexistseriousmisdiagnosisandmistherapyonchroniccoughbecauseclinicianshaveinadequateawarenessoftheconstituentofcausestochroniccough.Etiologicaldiagnosisofchroniccoughneedsfurtherimprovement.中国成人慢性咳嗽患者诊断现状

Thesituationo44CVA的诊断标准

ThediagnosticcriteriaofCVA中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志2009;32(6):407-413慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率>20％，或支气管舒张试验阳性支气管舒张剂治疗有效咳嗽的诊断与治疗指南2009ChineseNationalGuidelinesonDiagnosisandManagementofCough2009Chroniccough,alongwithobviousirritatingcoughatnightPositivebronchialprovocativetest,orthedayvariationofpeakexpiratoryflow>20％,orpositivebronchodilationtestTreatmentwithbronchodilatorsiseffectiveCVA的诊断标准

Thediagnosticcriter4546中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志2009;32(6):407-413赖克方等.中华结核和呼吸杂志2006;29(2):96-99注：ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；UACS：上气道咳嗽综合征；PNDS：鼻后滴流综合征；CVA：咳嗽变异性哮喘；EB：嗜酸粒细胞性支气管炎；纤支镜：纤维支气管镜；SPT：过敏原皮试；IgE：免疫球蛋白