医院评审评价与u000b医院全面质量管理

医院评审评价与

医院全面质量管理

医院管理研究所陈晓红

2014

1

一、国际国内

医院评价现状

二、我国医院评审评价

总体进展

三、医院评审评价

与全面质量管理

2

一、国际国内

医院评价现状

33

国（境）外

44

如何受到患者信任

如何受到患者首选

如何可持续发展

安全质量永恒话题

55

有医院管理质量标准

有医院管理质量评价

管理医院抓手

66

国际主要的医疗机构评审评价组织概况

联合评审委员会（JC）

美国1951年成立，2009更为现名

以患者为中心，要求质量控制达到安全、实

用、及时、高效、平等的目标；

卫生服务标准委员会（ACHS）

澳大利亚1988年更为现名

EQuIP评审模式的核心标准是防火安全、

感染控制、质量改善项目（包括绩效测量

评估）和适宜的合格职员，围绕病人提供

不间断服务

77健康质量服务机构（HQS）

英国1991年关注质量改进的四个关键区域的工作

人员、过程、环境和结果；

日本1995年从学术的、中立的立场对医疗机构的

机能进行评价；

医院透明管理制度与标准委员会（KTQ）

德国2001年

推崇公开透明、精细划分、循环管理的理

念；促进管理，促进员工实施和不断改善

以患者为中心的内部质量管理系统

。

88

医院评鉴与医疗品质策进会（医策会）

中国台湾1999年确保病人在安全的环境中得到安全的照护；引导并确保医院能提供以病人为中心的专业医疗；提供优质的照护和服务等。

医疗机构联合委员会国际部（JCI）1998年

多个国家和地区

以患者为中心的医院管理99Inspiring,promotingandsupportingcontinuousimprovementinthequalityandsafetyofhealthcareworldwide.

10ISQua的30届国际会议2013年10月13日-16日医疗质量和安全为主题提供了一个独特的机会为参会代表通过多学科论坛分享专业知识包括6个大会发言100多个专业250场演讲500多海报70个国家的1000余名代表11主会场12本次会议分九大专题：

1、政府、领导、卫生改革与政策专题

2、患者安全与医疗质量专题；

3、改善全民健康专题

4、患者及家庭经历，约束及协同合作专题

5、医院认证及第三方评价系统专题

6、医院员工的质量与安全教育专题

7、发展中国家及转型期国家的质量与安全

8、医疗信息技术

9、医疗服务绩效评价评估。1314投稿须知稿件主题：截止日期：1、卫生管理与政策研究2、患者安全保障3、以患者为中心4、评审评价体系5、医患教育与研究6、与转型和发展中国家间的交流7、循证医学在医疗信息技术与评估中的研究8、老年人的社会医疗保健9、社会综合保健2014年1月10日yooouuu@163.com稿件要求：字数不超过3900个字英文15对医院评价

是提升医院管理水平

国际通用做法

重点是质量与安全16医院评审历史回顾17第一评审周期阶段1989年-1998年暂停评审阶段1998年-2005年重启评审阶段2005年至今目前全世界约有30个国家正式实施医院评审。大陆地区1989年开始医院评审工作，在全世界范围内是第7个开展医院评审的国家和地区。萌芽阶段20世纪70年代18

我国医院评审萌生于20世纪70年代末，开展了“文明医院”创建活动，构成内地评审工作雏形，拉开医院评审评价工作的序幕。1989年11月卫生部印发《有关实施医院分级管理的通知》（卫医字(89)第25号）和《综合医院分级管理标准(试行草案)》，标志着内地医院等级评审和分级管理工作正式启动。1995年发布了《医疗机构评审办法》（卫医发〔1995〕第30号），初步规范了医院评审工作实施行为。随着医疗卫生事业的迅速发展，新的问题不断涌现，评审标准和方法有待进一步规范完善，1998年8月，卫生部印发《卫生部关于医院评审工作的通知》（卫医发〔1998〕第21号），要求暂停医院评审工作，至此，历时十年的第一周期医院评审工作宣告结束。2005年3月，国家卫生部以“医院管理年”活动为契机，颁布了《医院管理评价指南（试行）》。2011年9月卫生部发布《医院评审暂行办法》（卫医管发〔2011〕75号），新一轮医院评审工作正式启动。191989年至1998年十年医院评审期间，我国各级卫生相关部门共组织评审了医院17708所(其中三级医院558所、二级医院3100所、一级医院14050所)，占1998年底我国全部医院总数的26.4％。20

巴西足球世界杯

统一踢球规则

统一踢球时间

统一人员多少

统一球场大小

统一裁判规则

要想与国际接轨

必须遵守国际规则

21二、我国医院评审评价

总体进展22

（一）概况23国务院令第149号医疗机构管理条例

颁布日期：1994-02-26

实施日期：1994-09-01。

医疗机构管理条例，第五章监督管理，第四十一条国家实行医疗机构评审制度，由专家组成的评审委员会按照医疗机构评审办法和评审标准，对医疗机构的执业活动、医疗服务质量等进行综合评价。

24242011年相继下发全国：《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》《三级妇产医院评审标准实施细则（2011年版）》《三级儿童病医院评审实施细则（2011年版）》《三级心血管病医院评审实施细则（2011年版）》《三级精神病病医院评审实施细则（2011年版）》《三级肿瘤病医院评审实施细则（2011年版）》《三级眼科病病医院评审实施细则（2011年版）》《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》25标准的制定共依据383件法律规范等文件召开各类相关研讨会、审核会、修订会60余次参与专家500余人次262011年9月21日

卫医管发【2011】75号印发

医院评审暂行办法

第四章评审的实施

第二十四条医院周期性评审包括对医院的书面评价、医院信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审27（二）实践四个维度评价282011年9月21日

卫医管发【2011】75号印发

医院评审暂行办法

第四章评审的实施

第二十四条医院周期性评审包括对医院的书面评价、医院信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审29北京23所天津5所山东3所江苏2所安徽1所上海5所浙江

2所广东3所山西4所重庆2所云南3所广西

2所湖南3所贵州4所湖北3所西藏3所青海

3所新疆2所四川2所陕西3所吉林3所河北1所30卫生部直属（2）

北京医院

中日友好医院

医科院（6）

北京协和医院

中国医学科学院阜外心血管病医院

中国医学科学院肿瘤医院

中国医学科学院整形外科医院

中国医学科学院皮肤病医院

中国医学科学院血液病医院3131北京大学（6）

北京大学第一医院

北京大学人民医院

北京大学第三医院

北京大学口腔医院

北京大学第六医院

北京大学肿瘤医院

首都医科大学及北京市属（9）

首都医科大学宣武医院

首都医科大学附属北京天坛医院

首都医科大学附属北京同仁医院

首都医科大学附属北京朝阳医院

首都医科大学附属北京安贞医院3232

首都医科大学附属北京友谊医院

首都医科大学附属北京儿童医院

首都医科大学附属北京妇产医院

北京积水潭医院

复旦大学（6）

复旦大学附属中山医院

复旦大学附属华山医院

复旦大学附属儿科医院

复旦大学附属妇产科医院

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院

复旦大学附属肿瘤医院3333上海交通大学及上海市属（6）

上海交通大学附属瑞金医院

上海交通大学附属仁济医院

上海交通大学附属新华医院

上海市第一人民医院

上海市第六人民医院

上海市第九人民医院

浙江大学（3）

浙江大学附属第一医院

浙江大学附属第二医院

浙江大学附属第三医院3434中南大学（3）

中南大学湘雅医院

中南大学湘雅二医院

中南大学湘雅三医院

华中科技大学（3）

华中科技大学同济医学院附属协和医院

华中科技大学同济医学院附属同济医院

华中科技大学同济医学院附属梨园医院

3535中山大学及广东省（7）

中山大学附属第一医院

中山大学附属孙逸仙纪念医院

中山大学附属第三医院

中山大学附属肿瘤防治中心

中山大学附属眼科中心

中山大学附属口腔医院

广东省人民医院3636山东大学（2）

山东大学齐鲁医院

山东大学第二医院

西安交大（3）

西安交大医学院第一附属医院

西安交大医学院第二附属医院

西安交大医学院附属口腔医院

3737四川大学（4）

四川大学华西医院

四川大学华西第二医院

四川大学华西口腔医院

四川大学华西第四医院

3838吉林大学（4）

吉林大学第一医院

吉林大学第二医院

吉林大学中日联谊医院

吉林大学口腔医院

重庆医科大学附属第一医院（1）

3939综合医院44家完成14家余30家

专科医院21家完成20家余1家

口腔医院5家

耳鼻喉医院2家

肿瘤医院3家余1家

妇产医院

3家

儿童医院

2家

心血管医院1家

皮肤医院1家

整形医院1家

血液医院1家

精神病医院1家

4040山东大学第二医院山东济宁医学院附属医院广西壮族自治区人民医院广西医科大学第一附属医院云南昆明医科大学第一附属医院贵州省人民医院

贵阳市第一人民医院贵州黔西南州人民医院

贵州遵义第一人民医院西藏自治区人民医院

西藏自治区第二人民医院西藏自治区人民政府驻成都办事处医院1241北京协和医院卫生部中日友好医院北京大学第一医院北京大学人民医院北京大学第三医院首都医科大学宣武医院北京同仁医院北京朝阳医院北京安贞医院北京友谊医院北京天坛医院北京积水潭医院医科院肿瘤医院医科院阜外医院北京大学口腔医院北京大学肿瘤医院北京妇产医院北京儿童医院1842青海省人民医院

青海大学附属医院青海红十字医院新疆喀什人民医院安徽医科大学第二附属医院山医大一医院

山西太钢总医院山西吕梁市人民医院山西临汾四院山西太原中心医院新疆兵团总医院煤炭总医院天津市一中心天津市三中心天津市四中心天津医科大学第二医院1643云南玉溪人民医院北京航天中心医院云南红河州人民医院北京世纪坛医院广东省南方医院北大首钢医院湖北省天门第一人民医院陕西省汉中医院湖北省荆门第二人民医院陕西省安康医院武汉市第五医院华润昆明儿童医院

重庆市垫江县人民医院江苏苏州九龙医院重庆市万寿区人民医院江苏苏北人民医院陕西安医学院附属医院河北省人民医院1844陕西省咸阳人民医院陕西省杨凌人民医院河北省张家口围场人民医院陕西靖边人民医院甘肃金川集团公司职工医院广东省中医院70所+65所共135所

45综合医院（114所）北医三院

宣武医院天坛医院

同仁医院

华山医院

浙医一院浙医二院

齐鲁医院

武汉同济

湘雅医院

湘雅二院

湘雅三院西交大一院

西交大二院。。。。。。等

46肿瘤医院(3所）医科院肿瘤北大肿瘤复旦肿瘤口腔医院（5所）北大口腔吉大口腔中山口腔华西口腔西交大口腔

47妇产医院（3所）北京妇产复旦妇产华西二院（妇产）整形医院（1所）医科院整形外科皮肤病医院(1所）医科院皮肤病医院血液病医院(1所）医科院血液病医院

48

儿童医院（2所）北京儿童复旦儿科

心血管病医院（1所)医科院阜外医院精神病医院(1所)北医六院

眼科医院(1所)中山眼科复旦眼耳鼻喉(1所）三级中医医院（1所）8类10所专科医院JCI49

标准是能落地的是可用于医院日常管理的是可以用来评价医院的使医院规范化管理使医院与国际医院管理接轨

50北京地区十八所三级甲等医院年度检查报告（2012年）共计320页，约13.9万字北京18所医院检查报告515253简报欢迎投稿订阅53

三、医院评审评价

与全面质量管理

5454

（一）转变理念

551、树立三个转变和三个提高理念2、树立以患者为中心理念3、树立常态化理念4、树立持续改进的理念5、树立信息化管理理念6、科学管理理念改经验管理为科学管理56新一轮医院评审变化新理念新标准新方法新模式57

“现阶段医院评审工作

要紧密结合医改要求

不断吸取新经验

形成新思路

探索新方法

引导新方向

要‘穿新鞋，走新路’

逐步与国际接轨”581、树立“三个转变”和“三个提高”理念三个转变在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。三个提高提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。592、树立以患者为中心的理念

以病人为中心360度管理与评价

标准制定追踪方法临床医技后勤检查重点以病人为中心小与大60医院全面质量管理医疗后勤教学科研院感药事护理61检查重点以病人为中心质量、安全、服务重点疾病重点手术诊治水平623、树立常态化理念

转变忙一阵子

对付一下做法与医院日常管理紧密结合D/C/B/A优于千分制旗帜鲜明反对作假行为63访谈可能是每一位员工怎么训怎么做怎么做怎么说没做想答好不易什么都背反感64644、树立持续改进的理念

重点发现短板

讲评指出不足

以便持续改进

坐得住听得进听得进批评欢迎批评65

评审评价阶段性工作

只有开始没有结束

面对不足持续改进66665、树立信息化管理理念

是新一轮评审必须的

是不可少的

定量评价与定性评价相结合676、科学管理理念

改经验管理为科学管理

各级医院管理者(院科）会运用管理工具

68

（二）明确标杆

6969

四、转变理念

70面对数不清讲不完的

成绩奖牌荣誉

应该怎么继续管理医院

使医院迈上新台阶呢

7171

各位医院管理者

怎样管理医院

以什么管理医院

以什么建设医院

以什么要求下属

7272

所有的医院都有自己的长处

避免东一榔头西一棒子

系统管理医院

这个标杆

国家2011年颁布的医院评审标准

7373标杆分析法

菲利普·科特勒解释说：“一个普通的公司和世界级的公司相比，在质量、速度和成本绩效上的差距高达10倍之多。标杆分析法是寻找在公司执行任务时如何比其他公司更出色的一门艺术。”

74《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》《三级妇产医院评审标准实施细则（2011年版）》《三级儿童病医院评审实施细则（2011年版）》《三级心血管病医院评审实施细则（2011年版）》《三级精神病病医院评审实施细则（2011年版）》《三级肿瘤病医院评审实施细则（2011年版）》《三级眼科病病医院评审实施细则（2011年版）》《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》75项目类别第一章至第六章基本标准其中，48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%以三级综合医院为例76

（三）寻找问题

7777

医院的进步

从知晓不足开始

7878书面评价医疗信息统计评价现场评价社会评价《医院评审申请书》《卫生部门核查报告》《自评报告书》

多家医院评审带教医院现场评价管理系统（HAMS）试用病案首页医疗质量分析DRGs分析医疗综合能力评估门诊患者满意度调查（北京18所医院）患者和护士满意度调查（112家优质护理服务）住院患者和职工满意度调查（106家三级甲等医院正在进行）79四个维度之一1、医院自评结果评价

真实性准确性完整性客观性8080★患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利医院有。相关制度保证医务人员履行告知义务。共性问题7家医院自评为A，核查为D811）对标准不理解

2）对标准判读不准确

3)对自评敷衍

需要两个积极性8282831．1．1．1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【Ｃ】1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．临床科室主任具有正高职称≥90%。2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。3．平均住院日≤12天。4．保持适宜的床位使用率≤93%。5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【Ａ】符合“Ｂ”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。83项目类别第一章至第六章基本标准其中，48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%以三级综合医院为例84四个维度之二

2、医疗信息统计评价

首次将病案首页信息

运用于医院评审8585

评价依据病案首页信息：1）医疗质量分析2）疾病诊断相关分组（DRGs）分析3）医院医疗综合能力评估86

1）病案首页信息分析

87①指导评审员寻找

问题聚焦点88手术患者围手术期住院死亡情况年份手术患者出院人次围手术期死亡人数围手术期死亡率（%）2009年871970.082010年933330.032011年8956110.12合计27008210.088990聚焦点质量管理和改进重点现场核查重点院科两级质控组织作用——管理工具、分析过程、整改措施、改进结果912年份新生儿患者出院人次住院死亡人数新生儿住院死亡率（%）2010年305390.292011年344160.172012年3430120.35合计9924270.27-新生儿死亡率92

病案首页分析可避免盲目检查盲目追踪针对性强有效评价93②出具医疗质量分析报告94出具报告

为医院出具评价报告

约50余万字

9595出具报告内容1）自评结果的评价报告2）医疗质量分析报告3）疾病诊断相关分组（DRGs）分析报告4）医院医疗综合能力评估报告5）现场评价结果报告（含评判依据说明)6）医院亮点与不足（亮点在简报中宣传）7）社会评价报告

9697医院之间择择期手术患者肺部感染（肺炎）发生率最高最低相差96倍医疗质量分析报告982011年择期手术患者肺栓塞发生率医院之间择期手术患者肺栓塞发生率最高最低相差12--28倍992）DRGs分析100DRGs分析患者获得公平、可及的医疗服务主要包括能力DRG组数、病例综合指数CMI效率（时间消耗指数、药品和耗材消耗指数）质量（低风险组和中低风险组死亡率）DRGs为覆盖范围，CMI为病情的复杂性1012）1022）DRGs分析1032）DRGs分析1043）医院医疗综合能力评估服务能力医疗质量医院效率105106手术1：髋/膝关节置换术107医院代码出院人次住院死亡率（%）当天再住院率（%）2-31天内再住院率（%）重返手术室率（%）住院日中位数住院费用中位数001124790.082.300.611.9714.0061622.0200088940.002.130.344.649.0046834.96000911390.180.790.792.2615.0050885.3600184450.6714.0048881.9400054290.930.000.245.4820.0063945.4500173031.65

0.002.680.9117.0052952.2900041560.000.004.493.1316.0049373.2200152650.000.380.755.4119.0055135.5200061070.000.000.930.9318.0061714.6400021960.510.000.514.0422.0052858.790007220.000.004.550.0031.0045994.422011年髋膝关节置换术患者指标医院之间髋膝关节置换术住院死亡率最高最低相差20倍;重返率相差8—百倍108疾病名称重点疾病手术名称重点手术总得分参评医院（家）排序总得分参评医院（家）排序

结节性甲状腺肿101131乳腺手术94121

糖尿病伴短期与长期并发症7184直肠切除术102102

前列腺增生76105子宫切除术99152

急性胰腺炎60115恶性肿瘤手术101152

急性心肌梗死81136胃切除术9892

肾衰竭70127胰腺切除手术9342

脑出血与脑梗死60129食管切除手术9192

消化道出血（无并发症）47129肺切除术8782

慢性阻塞性肺疾病36129腹腔镜下胆囊切除术101113

高血压病571310肾与前列腺相关手术9393

细菌性肺炎（无并发症）491310经皮冠状动脉介入治疗89123

创伤性颅脑损伤--剖宫产97134

急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎--阴道分娩99135

椎板切除术或脊柱融合术96115

髋、膝关节置换术72106颅、脑手术4576血管内修补术1466冠状动脉旁路移植术69872011年医院xxxx重点疾病和手术综合评估分数和排序109疾病名称基值Xxxx医院急性心肌梗死8143脑出血与脑梗死6099创伤性颅脑损伤-94消化道出血（无并发症）4799细菌性肺炎（成人、无并发症）49101慢性阻塞性肺疾病36101糖尿病伴短期与长期并发症7150结节性甲状腺肿10143急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿-88肾衰竭7694败血症（成人）70101高血压病（成人）5785急性胰腺炎60100其它疾病9798重点疾病评估结果110重点手术评估结果手术名称基值Xxxx医院剖宫产9791阴道分娩99101乳腺手术9450肺切除术8739胃切除术9892直肠切除术10252肾与前列腺相关手术9312恶性肿瘤手术10180其它手术9994111需提升的手术“—”空项（即该家医院的收治患者数量少于52例且每周少于1例手术名称基值Xxxx医院髋、膝关节置换术72-胰腺切除手术93-腹腔镜下胆囊切除术101-冠状动脉旁路移植术(CABG)69-血管内修补术14-112

新医院评审评价

定性评价与定量评价相结合

医疗信息统计评价

是医院定量评价重要依据

113113

病案首页质量分析质量很差数据无法使用病案质量监测系统帮助医院提高病案首页质量

114四维度之三

3、现场评价

115115（1）运用追踪方法

116个案追踪系统追踪关键需要同质化评审员117追踪范围以患者为中心凡涉及患者安全质量就追

以往注重临床不注重后勤

如今注重患者118同质化评审员

如同足球裁判

熟练掌握追踪方法119各组评价涉及全院工作的方方面面评价是立体的多角度的多方面的不是单一的孤立的分组不分家

120120追踪折射出问题通过病案检查可追踪到医院整体管理状况存在的问题医院医疗管理存在的问题医院护理管理存在的问题医院信息化建设存在的问题医务人员责任心存在问题合理用药院感管理存在的问题人力资源医院存在的问题在处理不良事件中存在的问题单病种临床路径121121追踪折射出问题通过院感标准检查可追踪到医院整体管理状况存在的问题医院发展思路和理念存在的问题医院人力资源管理存在的问题医院护理确存在的问题医院领导对信息化建设管理存在的问题医疗质量药品管理存在的问题医院在精细化管理方面存在的问题感控存在的问题后勤管理问题122122追踪折射出问题通过信息化建设标准检查可追踪到医院整体管理状况存在的问题医院发展思路和理念存在的问题医院人力资源管理存在的问题医院信息化准确存在的问题医院领导对信息化建设管理存在的问题医疗护理质量药品管理存在的问题医院在精细化管理方面存在的问题信息科存在的问题后勤管理问题123123追踪折射出问题通过护理管理标准检查可追踪到医院整体管理状况存在的问题医院发展思路和理念存在的问题医院人力资源管理存在的问题医院信息化建设存在的问题医院领导层面护理管理存在的问题医疗质量药品管理存在的问题医院在精细化管理方面存在的问题医生护士在处理不良事件中存在的问题后勤管理问题124124124（2）评价人员125以前：10组20人管理、医疗、护理、院感、药事、医技、病案、ICU、急诊现在：

3组6-3人综合管理组医疗药事组护理院感组小组易达共识

126评审员与以往检查员

十大不同特点

127评审员现在检查以往检查

系统培训必需无需

人数少多

经费成本少低多高

信息化要求高无特殊要求

稳定性稳定不稳定

考核淘汰有无

能力水平同质化参差不齐

医院汇报事先阅读当天听取

病案首页统计分析随意抽取

结果判别依据标准根据经验

128129

同质化评审员

不因水平高低

能力强弱

感情亲疏

依靠团队共识团队水平

影响公平公正评审评价130

以标准为准绳（无其它标准）

以事实为依据(凭感觉无用）

131（3）追踪方法的实践

132

运用追踪方法发现医院常见问题133

（1）制度不落实134制度完善落实到位不够落实落实再落实监管问题

135135

工作不落实—难工作落实—不难容易吗？不容易不容易的症结不落实制度缺失1361363．3．3．1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）

【Ｃ】1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2．实施“三步安全核查”，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。4．手术安全核查项目填写完整。【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并手术核查、手术风险评估执行率100%。137137

案例2012.05.12XX省周至县联合医院诊断王爱国右脚严重骨裂左脚正常2012.05.21进行手术手术后患者发现左脚被做了手术打进三根钢针---中国经营报

138

案例2013.05.04XX省XX市第二人民医院诊断戴星颖左腿矫形手术右腿开刀医院长被免职医生护士被停职XX市卫生局分管副局长给予行政警告处分

139139

医生麻醉师护士均有责任重要的是医院管理存在问题140140

案例医院有手术核对制度术后病人麻醉师有签字手术室护士有签字但医师没签字没有明确监管制度141141

案例医院有手术核对制度局麻病人手术医生有签字手术室护士没签字

没有明确监管制度加强监管142142案例2013-08-31一家三级甲等医院给病人输错液体查对制度是十大安全目标之一143143

快速血糖仪制度明确规定至少每6个月校对一次手卫生依从性问题养成习惯新生儿多重耐药物问题药物不良反应有统计无分析普遍医疗不良上报表格不适用144

（2）制度不健全需完善145

医院员工所做均应有依据有制度有规定说、写、做一致146146

做你所写写你所做147147需梳理全院规章制度有的制度陈旧无法指导现实工作有的制度没有制定时间及单位缺乏严肃性和严谨性有的制度需依据标准修订有的有工作无制度

1481493．1．2．1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）

【Ｃ】1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各科室严格执行查对制度。2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。149查对问题输液单上无卡号医院应明确规定核查什么贵院危险品种类保管要求上锁帐物相符菌种双人双锁问题病人上束缚带问题150

案例危急值问题手术分级管理

以病人安全为核心

不是应付

术前病情评估问题有制度有表格不落实

医生已在台上不知病人有血压高151151

（3）仪器设备管理与使用问题152如：电子称应定期检测并有标识和记录清洗间无洗眼器员工不安全科室抢救用呼吸气囊不配套科室报损设备不及时回收高值耗材管理粗放设备定期检查无记录153

抢救设备每日检查流程问题使用问题除颤仪医生护士操作不熟练没有除颤仪的科室一旦需要怎么办要有人人知晓的规定氧气瓶各接头不会操作钳子154

（4）药品管理问题

155案例

用药问题以病人为中心个案追踪系统追踪156156毒剧麻药管理问题麻醉科内外自备药管理问题做不到基数有规定进出有记录收发人签字

157

高危药品管理问题对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”

158158（5）院感问题

159院感问题不只是感控科的工作如：科室多重耐药菌感染尿管科室一定要有分析院内感染院外感染什么原因造成抗菌药物使用怎么管理的改进措施什么科室工作目标是什么特别要控制好院内感染免病人痛苦卫生员是怎样打扫卫生160（6）重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。

【C】1.有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。2.落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。3.有明确的质量与安全指标，包括:抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。【B】符合“C”，并1.有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。2.主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【A】符合“B”，并持续改进有成效。161（6）有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。

【C】1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。3.有医疗废物管理相关规定及措施。4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。5.落实抗菌药物临床使用相关规定。【B】符合“C”，并1.科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。2.有主管部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。【A】符合“B”，并医院感染得到有效控制。162

院感防控问题手卫生问题职业暴露问题全院每一位员工的事容易吗？很多医院做得不好（硬件软件）

163（6）护理管理问题

164护理工作不仅仅是护理部的事院领导人力资源处财务处护士忙闲不均护士动态管理问题护士应依据工作量能调配动态管理护士岗位管理问题优质护理服务问题165案例：重症监护室10张床27护士平均日病人6人最少是3位病人-6天166166案例：手术室31名护士某天无计划手术小儿科神内科加床很多路过神经内科空床很多护士管理如何体现以病人为中心人力资源管理问题167167

（7）床单位管理问题168

司空见惯的问题已发思考与改革什么是以病人为中心为什么有的医院可做到

169加床空床管理床单位调节中心避免有的科加床急诊病人难收入同时有的科空床应充分利用医院床单位资源平均住院日15天-7天平均住院日5天170（8）监管问题171

案例1724．1．1有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。4．1．1．1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。

【Ｃ】1．医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2．有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。3．各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。4．院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各质量管理组织定期专题研究质量与安全工作，有记录。2．院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。2．医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。172

各委员会如何在日常工作中发挥作用？173173

院科两级各类组织齐全院长第一责任人科室科主任第一责任人科主任护士长负责科室质量但没有体现第一责任174174

院科两级质控管理体现不出科室缺少质控小组感控小组活动记录但未见管理部门的指导与监管175

手术室卫生要有明确监管制度监管需严格监管职责要明确可尝试网格式管理后勤卫生员配洗消液监督的问题工作环境整洁要监管176

消防栓有应定期检查规定并有记录不是护士但胸牌写护士人力资源管理不严谨177

追踪方法

发现医院不足

辅导医院如何进步

医院都会有问题

只是问题内容不同178院长感言

本次评价与以前评审完全不一样，非常认真、踏实。此次专家很有内涵，水平高。反馈的情况实事求是。医院一定要不断改进，真正做到以病人为中心，不辜负国家卫生计生委的关怀。——浙江大学医学院附属第一医院郑树森院长179院长感言

这已经不仅仅是一次评价，而是一次深入现场的管理教学过程，是一场由内而外的改变机遇，是一种由身到心的，到内心，到思想的洗礼，是一段立足品质的改进旅程。——浙江大学医学院附属第二医院王建安院长180院长感言

第一句话：表示感谢，检查专家，细、准、狠；第二句话：全面、不折不扣整改问题；第三句话：坚持持续改进，医疗管理持之以恒，以本次评价为抓手，推动公立医院改革。——复旦大学附属华山医院丁强院长181院长感言

此次年度评价对湘雅医院是一次全方位的“把脉”，将促进我院综合管理上新的台阶。非常欢迎和感谢专家组提出意见建议，我们将以此为重要参考，认真整改问题。”此次检查更加务实、细致和专业化，发现一些医院做得不到位的地方。医院将以此次检查发现的问题为线索，以国家三级甲等医院的标准为指引，以医院管理的基本工具为工作原则，建立更为细致、更加到位的医疗质量与安全管理体系。——中南大学湘雅医院孙虹院长182院长感言

这次医院质量安全情况年度评价与其说是一次检查，还不如说是国家卫生计生委选派了一批全国优秀的医院管理专家，来帮助我们医院发现自身的问题与差距，指导我们解决问题的思路与方法。这次评审评价，是我们医院提高管理水平，改善医疗质量，提升服务能力的一次难得的学习机会。我们对此表示发自内心的感谢！——中南大学湘雅二医院周胜华院长183院长感言

此次评价给医院质量安全照照镜子，给管理层服务洗洗澡，治治病。我们是年轻的医院，有信心整改检查中发现的问题，欢迎明年再来看。——中南大学湘雅三医院陈方平院长184院长感言9月2至4日，我院迎来了卫计委对三级甲等医院的评审评价工作。在党中央目前开展的“群众路线教育实践活动”中，专家组帮助我院在医疗安全、质量和服务方面进行“照镜子、正衣冠、洗洗澡、治治病”，使我院能够借评价工作找出平时不易发现的问题，我们将用PDCA法分析原因认真整改，使医院整体工作更上一层楼！——中国医学科学院整形外科医院曹谊林院长185院长感言

本次评价工作让我院进一步强化了全面质量和安全管理的工作理念。我们应当把此次评价当作我们工作的新起点，进一步加强对标准的学习和理解，把检查存在的问题和专家反馈建议作为今后工作的重点，对问题和薄弱环节进行分类汇总分析，明确下一步的改进工作措施，落实到具体责任部门和科室，以此作为进一步整改的依据。相信通过本次评审和整改，我院的管理和服务水平一定会再上一个新的台阶。——中国医学科学院肿瘤医院赫捷院长186四个维度之四

4、社会评价

187187社会评价

与评审标准相结合尝试

188避免

两张皮两把尺两把号与日常工作相结合与医院评审相结合还原评审标准调查量表制定189三级医院评审标准医院服务医院管理第二章第六章（2011版）患者体验量表维度预约诊疗服务患者合法权益一、六、七、八、投诉管理就诊环境管理财务与价格管理医德医风管理六、七、预约诊疗规范及流程诊疗告知

及解释隐私保护（二）（二）（五）投诉渠道告知环境清洁导引标识（二）（三）（二）关爱患者文明服务（四）收费透明度（四）服务交互维度1环境条件维度2价值感知维度3极性感知维度4服务质量体验价值反馈反应性同理心保证性准确性有形性北京18家三级医院评审标准、量表维度与患者体验的投射关系190

5个维度反映病人的感受

191191

（1）服务交互维度

（2）环境条件维度

（3）价值感知维度

（4）极性感知维度

（5）流程效率维度

192192

10个指标监测满意度

193193

1）预约挂号满意度

2）文明服务满意度

3）环境卫生满意度

4）导引标识满意度

5）问诊态度满意度

6）诊疗解释满意度

7）护士操作满意度

8）隐私保护满意度

9）费用清晰度满意度

10）意见渠道满意度

194194给500余所医院做门诊患者就医感受监测8条款住院患者满意度监测11条款员工满意度监测12条款优质护理监测

14条款

1952012年与2013年各医院总体满意度结果比较196

开放性意见与建议

197197

32所医院患者开放性意见分类

198198

四个维度评价

是什么？

内容有哪些？

目的是什么？

199199

（四）改进方法

200200

1、学习PDCA循环方法

201201

学习运用科学管理方法

改经验管理为科学管理

各级医院管理者(院科）会运用管理工具

202图1PDCA循环示意图理论模型将简单的各种批评惩罚加PDCA203应用PDCA方法管理持续改进、螺旋上升的管理要求凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协调和协作；安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题；204204204体现PDCA循环

205205205PDCA应用——日常管理（7种工具）1.

检查表（Worksheet)2.

鱼骨图（因果图Cause-Effectdiagram)3.控制图（ControlChart）4.排列图（Pareto)5.

散布图(Scatter)6.

直方图（Histogram)7.分层法(Stratification)206

医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。

【C】1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。2.医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。【B】符合“C”，并职能部门用1～2件临床近期事实说明，能将管理工具运用于日常质量管理活动。【A】符合“B”，并医院领导至少用2件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评价，体现临床、医技的持续改进成效。207

医疗纠纷受理调解

无赔偿有赔偿扣奖金

208208208不良事件无惩罚上报工作目标是？登记从管理系统上预防错误的发生从管理上给予制度的保障从工作流程设计上预防错误的发生209209209惩罚为主

点名批评

扣发奖金+PDCA210

医院各层级管理者不知晓管理工具不会应用管理工具211211

案例：输血少开HIV化验单钢板断裂问题打错针发错药不应只是处罚应分析原因制定改进措施212212

案例：儿童肱骨髁上骨折新生儿锁骨骨折药品调剂错误未成年病人规范化管理改善医院安全用电提高CT检查效率213213

案例：安全用药追踪会高值耗材管理问题追踪会计划性手术术后肺部感染追踪会消防质量追踪会医疗质量追踪会……214214215

10月、11月、12月国家继教项目管理工具理论与实战学习班系统学习每期只培训120人2162、建立有效的内部管理构架217

常态工作不另搞一套建立有效的医院管理构架有效无效决定的事有落实落实不了需解决事无扯皮扯不完的皮各部门主动商事相互斗气感到成效逆水行舟

218改变各管各的事各进各的门孤立习惯烟囱壁垒219标准制定追踪方法评审评价目的体现以病人为中心

220体现以病人为中心以一个标准衡量工作在一个平台上为一个问题多部门共同研究协作解决

221

各种管理委员会发挥作用建立项目制团队建立CQI小组相互配合密切协作解决问题打破行政壁垒质量监管部222

依据PDCA循环要求成立CQI小组

CQI

—ContinuousQualityImprovement223

通过CQI小组改变各管各的事各进各的门孤立烟囱打破壁垒大家在一个平台上研究解决问题224

225

3、全员动员积极参与226从根本上改变医院管理理念医院兴衰人人有责横到边纵到底纵向院长到每位员工横向职能处室到科班组不只是院领导职能处室的事

227案例1）不良事件停电失火各种投诉病案首页

2）急救输血技能手术授权授权依据院感药事洗手职业暴露

228

1．4．4．2医院有停电事件的应急对策。【Ｃ】1．有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。2．明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ＩＣＵ等主要场所应急用电。3．配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。4．员工都应知晓停电时的对策程序。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。2．对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。3．定期检查接地系统，对手术室、ＩＣＵ、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。2．有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。3．有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。229

4、明确各自任务230主要负责条款分工配合条款231

明确主管副院长明确职能部门职责明确科室班组职责明确每个人职责院长定期听汇报

232明确需解决的问题明确解决问题路径明确解决问题期限233

三级综合医院评审标准涉及门急诊第一章共5款核心标准0款第二章共18款核心标准2款第三章共3款核心标准0款第四章共40款核心标准3款第六章共4款核心标准1款第七章7处共70款核心标准6款

234

三级综合医院评审