保险工作制度3篇

保险工作制度3篇【第1篇】医疗保险管理处工作制度-医院

医疗保险管理处工作制度(医院)

一、认真贯彻执行国家关于社会医疗保险工作的各项方针政策和法规,建立健全各项规章制度。

二、在院长的领导下,负责省、市、区、县医保、合作医疗保险、其他医保及本院职工补充医疗保险的管理工作。

三、自觉遵守院内各项规章制度,服从领导,积极响应医院“三好一满意”活动的各项要求,坚持以患者为中心、以质量为核心、以医德为准则的宗旨,热情文明为病人服务。

四、根据医保相关部门的政策法规要求,制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度,并按医保政策的变化适时调整相关规定。

五、负责与各级医保管理部门建立良好的协作关系,接受其监督检查和指导,对检查情况及时反馈和总结,对发现的问题督导科室积极纠正。

六、负责与选择我院为定点医疗服务机构的各级医保部门、协作单位洽谈并签定医疗服务协议。

七、结合医院质量控制要求,指导临床科室做好医保患者医疗费用的监督审核管理,定期检查相关政策的落实和执行情况。

八、加强医保患者住院费用的管理,及时向医保管理部门申报患者住院费用,对拨回的款项认真核对,建立台账,分析费用超支原因,督促、协调与相关科室的工作。

九、负责医保患者在住院期间特种治疗、特种检查、贵重药品、转院、外出检查、外购药品等审批工作。

十、定期核查住院患者资料,认真核实医保患者身份,确保无“冒名顶替”、“挂床住院”现象的发生,杜绝将医保不支付病种纳入统筹支付范畴。严格执行医保患者出入院标准,杜绝分解住院,使返院率符合医保规定。

十一、制定各临床科室医保工作的考核指标,每月对临床科室医保患者的住院费用进行统计分析,发现问题,及时督促科室整改。

十二、负责抽调专家定期对各临床科室参保患者的终末病历进行评审,以评促改,确保各临床科室做到“合理检查”、“合理用药”、“合理治疗”。

十三、负责宣传医疗保险政策,解释有关规定,积极促进医疗保险工作的发展。

十四、热情接待参保患者的咨询、投诉,保证每起投诉有回复、有处理,建立医、保、患三者和谐满意的沟通桥梁。

十五、积极主动、热情灵活地协调处理各种医保工作中的其它问题,积极参加医院的各种会议和活动,努力完成医院领导安排的其它工作。

【第2篇】中医院基本医疗保险诊疗工作制度

中医院基本医疗保险诊疗工作制度

为了做好广大参保人员的医疗服务,保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展,根据《浙江省基本医疗保险暂行规定》及其相应配套的有关文件精神,结合我院实际情况,特制订以下管理制度。

一、我院为市基本医疗保险定点医院。医疗保险办公室为我院基本医疗保险工作的日常管理机构,负责市、区各级基本医疗保险的管理、协调工作。

二、门诊就医管理

(一)病人来院就诊,工作人员应主动询问是否为参保人员。

(二)医保病人来院就诊应持医保卡和证历本到窗口挂号、收费。规定病种患者应主动出示专用证历本。

(三)临床医师应严格按照医保有关规定检查、治疗、用药,并按规定认真书写门、急诊病历,详细记载病人检查、诊断、用药等情况。

三、住院管理

(一)预交款

参保人员住院时,可适当收取医疗费用预交款,预交款总额原则上应为预计医疗费用总额减去统筹基金可能拨付的余额。

(二)住院手续办理和医保费用结算

各种参保人员,凭本人身份证、病历本、住院凭证,办理住院手续。出院结帐时,统筹基金起付标准以下部分医疗费,由个人自付。统筹基金起付标准以上部分,由个人按规定比例自付。

四、转院转诊管理

严格遵守医保转诊转院制度,转外地条件为市级医院多次检查,仍未确诊的疑难病症,病情严重而本市市级医院无条件诊治抢救的危重病人,由副主任医师以上专科医生提出转诊意见,填写医保转院证明单一式二份,科主任签字,医务科盖章同意后,需经医保管理中心核准。医保转外地就医规定限本省省级医院或上海市市级公立医院,每次转诊只能选定一家医院。

五、家庭病房管理

患瘫痪、恶性肿瘤及80周岁(含)以上年龄行动不便,到医院就诊有困难的,可以设立家庭病床每次设床时间不超过3个月。专职医师填写《医保家庭病床申请表》一式二份,医务科盖章同意登记后,需经医保管理中心核准。家庭病床按正规住院规范管理,必须有病情记录,并按时结帐。

六、特殊病房管理

特殊病种限定有恶性肿瘤的放疗和化疗、重症尿毒症透析治疗、器官和组织移植后抗排异、精分症等精神病专科治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病七种,如在本院进行恶性肿瘤化疗,必须由专科副主任医师以上职称医师提出诊断和治疗意见、科主任签字,并经医务科盖章认可,到医保管理中心办理核准手下续。经治医师必须严格掌握适应症、禁忌症,治疗期间必需的支持疗法和全身反应对症处理,应有规范的检查记录。

七、医疗管理

(一)用药管理

1.参保人员就医用药范围,按浙江省劳动和社会保障厅颁布发《浙江省基本医疗保险药品目录》执行,并根据情况适时调整。

2.参保人员使用《浙江省基本医疗保险药品目录》中的药品,所发生的费用属乙类目录的,先由参保人员自理3%或5%(个别药品需自理10%~30%),再按基本医疗保险有关规定支付。使用中药饮片所发生的费用,除省内规定的基本医疗保险基金不予支付的药品(包括单味和复方)外,均按基本医疗保险的规定支付。

3.根据病情中西药处方量门诊急性病不超过3天量;慢性病一般不超过7天量;纳入规定病种的病症及高血压、肝炎、精神分裂症、冠心病、肺结核、糖尿病、癌症不超过一个月量。住院患者出院带药,不超过15天量。

4.对控制使用的药品,按《浙江省基本医疗保险药品目录》的有关规定执行。

5.对《药品目录》内限定适应证的药品,应严格掌握适应症。

6.根据病情需超范围用药,应告知病人或家属,经病人或家属同意并签字后,按自费处理,未经同意而超范围用药的,由处方医生或医疗组负责。

(二)诊疗项目和医疗服务设施管理

参保人员就医过程中检查、治疗、住院床位费等,均按照浙江省劳动和社会保障厅公布的《浙江省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施目录》的有关规定执行,如需超范围使用医保不支付的项目,应首先征得参保人员或家属的同意。未经同意的,超过基本医疗保险支付范围的,由医疗组负责。

八、医疗费用管理

严格执行省、市定医疗收费标准规范,有关医疗收费标准、新增收费项目和各种费用结算以及电脑明细帐设置由财务科审定。不允许有超标准、超范围收费和漏收费等行为。

(一)如果有下列行为的应追究相关人员责任,并根据情节轻重予以相应的经济处罚。

1.诊治、记帐不校验证历本(卡),或弄虚作假,将非参保人员的医疗费和不应由医疗保险基金支付的费用列入基本医疗保险基金支付范围的。

2.违反基本医疗保险用药和诊疗项目、医疗服务设施有关规定的。

3.病历记载不清楚,不完整,与发生费用不符的。

4.擅自提高收费标准,扩大和分解收费项目的。

5.采用病人挂名住院或让病人住进超标准病房并将超标费用列入基本医疗保险基金支付范围的。

6.以医谋私,损害参保人员权益,增加基本医疗保险基金开支及其他违反基本医疗保险有关规定的。

(二)违反用药管理规定者,全额退赔由此发生的药品费用。

【第3篇】工作责任制度：工伤保险工作

工伤保险工作工作责任制度

一、每月25号之前更新保险名单,将辞职或换岗的员工更换为在职在岗员工,注意事项:

1.以受伤率较高的制管、吊带、换模、调机、机电、司机等工种为主要购买工伤保险对象;

2.更换时必须查询计划换下的员工是否有工伤,工伤是否理赔。保险公司只理赔在保的工伤员工,禁止更换待理赔的工伤员工,否则后果由责任人承担,理赔过的员工不能够作替换申请。

3.所有更换名单都必须经过人力资源部经理、生产部副总经理审批后方可通知保险公司更换。

二、工伤事故报案操作流程

1.各部门、各车间主管必须在工伤事故发生后30分钟内通知人力资源部。

2.人力资源部查询该员工是否有购买保险,若没有购买保险,必须在工伤发生24小时内更换名单,医院病历上日期必须在保险公司受理有效日期后(向保险公司递交名单更换申请后的2-3天);

3.人力资源部负责工伤保险统计记录工作

1)工伤保险购买记录表:记录工伤保险购买日期、姓名、年龄、工种。

2)工伤备案表:详细记录员工姓名、工种、工伤时间、报案时间、住院时间、出院时间、费用、是否仍需要治疗、理赔申请时间、收到赔款时间、金额等资料备查。

三、理赔操作流程

1.人力资源部保险责任人准备相关资料,通知保险公司过来理赔;

2.理赔资料:

1)事故证明(盖公司章,注意要与工伤员工购买保险时用的公司名称一致);

2)事故通知(盖公司章,注意要与工伤员工购买保险时用的公司名称一致);

3)伤者病历、发票;若住院还需提供出院小