送教上门附表_第1页
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送教上门附表（总页）--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--附件1送教服务学生基本情况登记表一、基本信息.学生姓名：-邓晓祥 性别：□“男，□女监护人：邓立国生日：2006-年7__月10-日，身高：__102厘米，体重：__23公斤。.营养状况：口”过瘦口偏瘦口正常口偏胖口过胖.残疾类型：口智力残疾 口视力残疾 口听力残疾 □肢体残疾口言语残疾 口精神残疾 □”多重残疾残疾等级：—―—级.伴随障碍□无口视觉障碍，障碍部位：口左眼口右眼口双眼口听觉障碍，障碍部位：口左耳口右耳口双耳口肢体障碍，障碍部位： --障碍情况 口语言障碍，障碍情况 口身体病弱，障碍部位： 障碍情况 口严重行为，情绪障碍：口攻击口退缩口尖叫口自伤口其它 …口其它障碍情况 目前接受特殊治疗：口“无口有（内容： ）.个案与人相处情形：口正常口异常二、家长对儿童的期待家长第一期望：家长第二期望：家长第三期望：备注：1.本表由送教服务教师第一次送教时填写。2.本表填写后应并入送教服务学生成长档案。附件2学生能力评估结果一览表学生姓名:能力领域现有能力对个案的影响感官知觉粗大动作精细动作认知沟通生活自理学生能力综述接受教育能力判断基本具有接受教育能力（）不具备接受教育的能力（）备注：本表格供工作人员第一次上门走访用

附件3送教服务工作记录表-5-送教服务家长同意书亲爱的家长：您好！为了使您的孩子能更好地成长，在党和政府的重视下，在学校老师热诚协助下，将安排专门人员为您的孩子作进一步的学习能力评估（或）专业团队评估，并专门为他（她）制定个别化教育计划。通过定期送教服务的形式促进他（她）的能力发展，希望对您的孩子有更多的助益，让他（她）在学业、生活、心理等各方面能获得更均衡发展。请您答复这份同意书并交回给工作人员，谢谢您的合作！同意书学生姓名:您是否愿意让您的孩子接受送教服务:□愿意□不愿意，因为： 家长签名:年月曰附件5

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