婴幼儿术中输血课件

婴幼儿术中合理用血郑州市儿童医院麻醉科婴幼儿术中合理用血郑州市儿童医院1输血管理尽量减少不必要的输血选择适合的病人，采用适合的血制品，在适合的时机,以适合的单位进行输血输血管理尽量减少不必要的输血2输血前要明确输血目的不应进行没有化验结果支持的输血治疗（紧急情况可除外）；不以提供营养或以提高免疫力为目的来进行输血；避免输人情血；正确认识全血的作用，不能指望通过输全血来补充血小板或凝血因子输血前要明确输血目的不应进行没有化验结果支持的输血治疗3输血风险免疫反应输血传染病红细胞白细胞血小板血浆急性溶血迟发性溶血发肺G热部V浸H润D血输小血板后输紫注癜无效荨抗麻IgA疹抗体严重过敏反应乙丙艾人C其型型滋类M它肝肝病TV炎炎细感胞染白血病输血风险免疫反应输血传染病红白血血急迟发肺G血输荨抗乙4输血的风险急性和迟发的输血反应输血相关的传染病TRALI–输血相关的急性肺损伤TACO–输血相关的循环超负荷TRIM–输血相关的免疫调节血液储存相关损害输血的风险急性和迟发的输血反应5患者面临的风险---免疫反应每次异体输血都相当于一次小型器官移植，可导致一系列对机体有害的免疫反应增加术后感染几加快肿瘤生长及复输血相关性急性肺损伤患者面临的风险---免疫反应每次异体输血都相当于一次小型器官6如何减少输血在术前、术中及术后通过各种技术和方法，减少出血，最大限度避免或减少异体输血严格掌握输血指征增加自体输血比例术前储备自体血急性等容血液稀释术中/术后血液回收如何减少输血在术前、术中及术后通过各种技术和方法，减少出血，7全过程节约用血措施术前术中术后铁剂治疗EPO贫血自体血预存筛查纠正贫血通知相关科室减少出血理解配合合理输血积极配合血液回收微创手术严格止血减少出血监测纠正凝血功能血液回收全过程节约用血措施术前术中术后铁剂治疗EPO贫血自体血预存筛8术前管理术前评估心肺功能血红蛋白浓度术前纠正贫血心脏：代偿贫血肺：hyperoxicventilation的有效性凝血术前纠正凝血异常书面知情同意书--节血技术术前管理术前评估心肺功能血红蛋白浓度术前纠正贫血心脏：9减少失血外科方法体位及血液回收TIVA,局部麻醉T°,pH,CVP管理控制性降压容量置换管理凝血及增加贫血的耐受术中管理减少失血外科方法体位及血液回收TIVA,局部麻醉T°,p10减少失血外科方法明确问题娴熟的手术技术止血带

技术设备纤维蛋白胶及时终止手术术中管理减少失血外科方法明确问题娴熟的手术技术止血带技术设备纤维蛋11加温输液加温输液12减少失血凝血管理浓缩纤维蛋白原浓缩凝血酶原复合物氨甲环酸去氨加压素浓缩XIII因子重组VIIa因子(NovoSeven®)术中管理减少失血凝血管理浓缩纤维蛋白原浓缩凝血酶原复合物氨甲环酸去氨13如果存在术后贫血ICU监测插管、吸纯氧

肌松正常的凝血术后血液回收减少实验室检查静注铁剂、VB12、叶酸、重组EPO术后管理如果存在术后贫血ICU监测插管、吸纯氧肌松正常的凝血术后血14大量失血的管理-RBC输入随以下指标变化：血容量麻醉深度肌松容量替代体温吸入氧浓度心功能器官特异性大量失血的管理-RBC输入随以下指标变化：15加强术前可切除性及手术疗效评估血是很珍贵的医疗资源，要珍惜理性评价手术疗效，权衡付出与收获加强疾病的综合治疗，获取最佳效价比的结果加强术前可切除性及手术疗效评估血是很珍贵的医疗资源，要珍惜16提高手术技术，减少术中出血提高对疾病和解剖的认知水平提高手术的专业化程度术中精细操作，争取“无血手术”充分运用现代化设备和器械及时请求帮助并终止手术提高手术技术，减少术中出血提高对疾病和解剖的认知水平17节约异体血的策略术前储备自体血急性等容血液稀释术中血液回收体位、体温、pH值管理控制性低血压凝血管理贫血耐受的评估节约异体血的策略术前储备自体血182010年的重要新举措术中严格掌握输血指征研究制定各类患者的输血指征术中加强血液学监测：快速血红蛋白浓度测定血气分析血栓弹力图Hb监测的结果:是术中输血与否重要而客观的指标2010年的重要新举措术中严格掌握输血指征Hb监测的结果19多科合作输血科安全的血源成分输血手术科室微创手术严格止血医务处协调管理宣传推广麻醉科减少出血：控制性降压体温管理监测并纠正凝血功能合理用血：监测血液学指标掌握输血指征正确安全的用血血液保护：血液稀释技术血液回收技术血液保护药物多科合作输血科安全的血源手术科室医务处协调管理麻醉科减少出血20各种血液成分来源400lm全血2u红细胞2u血小板100ml血浆1u冷沉淀各种血液成分来源21红细胞制剂少白细胞红细胞悬液添加剂红细胞悬液(悬浮红细胞)洗涤红细胞冰冻红细胞照射红细胞全血红细胞制剂22儿童血容量及血红蛋白含量、输血指征年龄

血容量（ml/kg）HB（g/L）输血指征早产儿90～100130～200﹤120新生儿80～90150～230﹤100<1岁75～80110～180﹤801～6岁70～75120～140﹤70～80﹥6岁65～70120～160﹤70

注：危重患儿输血指证：HB﹤100g/L失血6～8ml/kg可至HB下降10g/L输注悬浮红5ml/kg可至HB上升10g/L儿童血容量及血红蛋白含量、输血指征年龄血容量（ml/k23凝血四项的意义PT凝血酶原时间：外源凝血系统过滤实验。Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏，纤维蛋白原明显地下，延长。APTT活化部分凝血活酶时间：是检查内源性凝血因子的一种过筛试验，见于VIII、IX、XI血浆水平减低TT凝血酶时间：血中肝素增多或存在类肝素抗凝物质、FIB减低FIB：纤维蛋白原凝血四项的意义PT凝血酶原时间：外源凝血系统过滤实验。Ⅱ、24血小板输注指征血小板计数>5×1010/L无须输注血小板计数1-5×1010/L酌情输注血小板计数<1×1010/L紧急输注血小板输注指征血小板计数>5×1010/L无须输注25血小板输注剂量按2u/10Kg体重输注理论上患者每10Kg输注1u浓缩血小板或可提高血小板计数5×1010/L输入血小板存活期为5天,故2—3天输注一次.血小板输注剂量按2u/10Kg体重输注26血浆制剂新鲜冰冻血浆含血浆蛋白60g/L，纤维蛋白原2-4g/L，其他凝血因子0.7-1.0IU/ml普通冰冻血浆病毒灭活血浆血浆制剂新鲜冰冻血浆27血浆输注剂量补充凝血因子15－20ml/Kg.血浆输注剂量补充凝血因子15－20ml/Kg.28冷沉淀新鲜冰冻血浆置于0－4℃条件下融化，高速离心收集得到的白色沉淀物称为冷沉淀。含FⅧ>80U/L，纤维蛋白原150mg/L冷沉淀新鲜冰冻血浆置于0－4℃条件下融化，高速离心收集得到的29冷沉淀输注的适应症先天性凝血因子缺乏甲性血友病、血急性假血友病(VW病)获得性凝血因子缺乏DIC、严重肝病、尿毒症纤维结合蛋白水平降低恶性肿瘤、重症感染、严重创伤、烧伤、大手术大失血冷沉淀输注的适应症先天性凝血因子缺乏30冷沉淀的输注剂量400ml全血分离出血浆制备为1u每10Kg输入1u冷沉淀的输注剂量400ml全血分离出血浆制备为1u31各种血液成分输注的时间控制血液成分名称常规输注时间最长输注时间全血或红细胞离开冰箱30分钟内﹤4小时普通血浆融化后30分钟内﹤60分钟1治疗量血小板尽快﹤60分钟1U浓缩血小板尽快﹤10分钟1U冷沉淀尽快﹤10分钟各种血液成分输注的时间控制血液成分名称常规输注时间最长输注时32异常判断纤维蛋白原正常血小板低于65×109/L多见于稀释性血小板减少血小板计数和纤维蛋白原均为正常活化部分凝血活酶时间明显延长第Ⅴ和Ⅷ因子缺乏引起出血所致异常判断纤维蛋白原正常33枸橼酸钠

输注过多输注含有枸橼酸钠的血液，可使毛细血管张力降低，失去正常收缩功能，同时枸橼酸钠与血液中钙离子螯合，使钙离子下降，也可加重出血枸橼酸钠

输注过多输注含有枸橼酸钠的血液，可使毛细血34并发症：低温血和空气栓塞在短时间内连续快速输入或经中心静脉输入未经加温的大量冷藏血※可使受者体温下降3℃以上※可发生心律紊乱甚至心脏停搏※新生儿更要注意输血的温度※低温血液可刺激静脉发生血管痉挛※造成输血困难※低温血液可影响红细胞的形态※也影响凝血功能并发症：低温血和空气栓塞在短时间内连续快速输入或经中心静脉输352,3—DPG减少贮存1-2周的红细胞2,3-DPG约为正常的5％-25％贮存21天的ACD血液2,3-DPG几乎全部消失血红蛋白与氧亲和力增加、对身体各部组织供氧减少缺少2，3-DPG的血液到体内是可以恢复的2,3—DPG减少贮存1-2周的红细胞36枸橼酸中毒酸碱平衡、高钾血症输入贮存时间较长的库存血液，常发生一时性代谢性酸中毒，如果肝功能和组织灌流较好时，酸中毒很快被纠正。大剂量输血后，枸橼酸盐代谢后，可生成碳酸氢钠，发生代谢性碱中毒，故大剂量输血时，应慎用碱性药物。库存血红细胞内血钾减少，血浆内血钾增高，当输入人体后红细胞重新氧合，钾又重新回到红细胞内，钾的浓度恢复到正常水平或回升输血前，故不会发生高血钾症。枸橼酸中毒酸碱平衡、高钾血症输入贮存时间较长的库存血液，常发37大剂量输血值得注意另外的一个问题是，因血小板不断破坏，释放5-羟色胺，可激活第Ⅻ因子，活化的第Ⅻ因子又可激活激肽系统，上述这些血管活性物质进入人体内可增强血管收缩和通透性增加。大剂量输血值得注意另外的一个问题是，因血小板不断破坏，释放538大量失血的治疗原则1.急性大量失血时（超过循环血量的30％），重要的是迅速补充血容量，因此应该输入任何现有的血浆代用品。2.最好先输入副作用少的晶体（盐）溶液。3.可以少量输注高渗性溶液。它适用于输液输血治疗的初级阶段，即在输入胶体溶液前输入高渗性盐溶液。4.失血量越大，输入的血液和红细胞制剂就越多。在这种情况下从生理学的观点来说，最好使用新鲜血液（保存48h内），因为输入后的红细胞立即执行它的主要功能――运氧。大量失血的治疗原则1.急性大量失血时（超过循环血量的30％39临床用血前评估和用血后效果评价制度1、选择输血前应对患者的输血指征评估，评估内容至少包括：（1）血常规、血小板计数、凝血试验、凝血弹力图等指标表明必须输血。（2）没有其他合适的替代治疗手段；（3）患者有感染经输血传播疾病的风险；（4）对病人而言，输血利大于弊。2、输全血、悬浮红细胞、血浆、冷沉淀等应在输血后24内做一次相应的检查；输注血小板的，应在输注结束后的1小时和24小时分别急查一次血小板计数，以评价输血后的效果，并以此为依据确定是否需要再次输血以及需要输血的品种、数量。临床用血前评估和用血后效果评价制度1、选择输血前应对患者的输40临床用血申请管理制度根据《医疗机构临床用血管理办法》，医疗机构应当建立。1、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。2、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。3、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务处批准，方可备血。

急救用血除外临床用血申请管理制度根据《医疗机构临床用血管理办法》41输血前告知并签输血治疗同意书医生向患者或家属说明输血的必要性及同种异体输血有可能引起输血不良反应和经血液传播疾病，征得同意后，在《输血治疗同意书》上签名。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，必须向医政科汇报，经医政科或医院主管领导同意、签字、盖章后，备案。《输血治疗同意书》上应注明输血方式，如：自体输血、异体输血、配合性输血，输血次数等等。《输血治疗同意书》入病历保存输血前告知并签输血治疗同意书医生向患者或家属说明输血的必要性42输注过程中应注意的事项输注前将血液轻轻混匀，不得加入其他药物。输血前后用生理盐水冲洗输血管道。连续输血时，用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋。大量输血时，输血器至少12小时更换一次，或每输4个单位血液更换一次输血过程应遵循先慢后快的原则一般情况下，输血不必加温血液（但大剂量输血、新生儿换血治疗及冷凝集患者输血时可以对血液加温），加温血液应在专用血液加温器中进行，加温后的血液不能再保存。输血后将血袋保存在2-6℃冰箱24小时，以备出现意外情况时核查。输注过程中应注意的事项输注前将血液轻轻混匀，不得加入其他药物43婴幼儿术中合理用血郑州市儿童医院麻醉科婴幼儿术中合理用血郑州市儿童医院44输血管理尽量减少不必要的输血选择适合的病人，采用适合的血制品，在适合的时机,以适合的单位进行输血输血管理尽量减少不必要的输血45输血前要明确输血目的不应进行没有化验结果支持的输血治疗（紧急情况可除外）；不以提供营养或以提高免疫力为目的来进行输血；避免输人情血；正确认识全血的作用，不能指望通过输全血来补充血小板或凝血因子输血前要明确输血目的不应进行没有化验结果支持的输血治疗46输血风险免疫反应输血传染病红细胞白细胞血小板血浆急性溶血迟发性溶血发肺G热部V浸H润D血输小血板后输紫注癜无效荨抗麻IgA疹抗体严重过敏反应乙丙艾人C其型型滋类M它肝肝病TV炎炎细感胞染白血病输血风险免疫反应输血传染病红白血血急迟发肺G血输荨抗乙47输血的风险急性和迟发的输血反应输血相关的传染病TRALI–输血相关的急性肺损伤TACO–输血相关的循环超负荷TRIM–输血相关的免疫调节血液储存相关损害输血的风险急性和迟发的输血反应48患者面临的风险---免疫反应每次异体输血都相当于一次小型器官移植，可导致一系列对机体有害的免疫反应增加术后感染几加快肿瘤生长及复输血相关性急性肺损伤患者面临的风险---免疫反应每次异体输血都相当于一次小型器官49如何减少输血在术前、术中及术后通过各种技术和方法，减少出血，最大限度避免或减少异体输血严格掌握输血指征增加自体输血比例术前储备自体血急性等容血液稀释术中/术后血液回收如何减少输血在术前、术中及术后通过各种技术和方法，减少出血，50全过程节约用血措施术前术中术后铁剂治疗EPO贫血自体血预存筛查纠正贫血通知相关科室减少出血理解配合合理输血积极配合血液回收微创手术严格止血减少出血监测纠正凝血功能血液回收全过程节约用血措施术前术中术后铁剂治疗EPO贫血自体血预存筛51术前管理术前评估心肺功能血红蛋白浓度术前纠正贫血心脏：代偿贫血肺：hyperoxicventilation的有效性凝血术前纠正凝血异常书面知情同意书--节血技术术前管理术前评估心肺功能血红蛋白浓度术前纠正贫血心脏：52减少失血外科方法体位及血液回收TIVA,局部麻醉T°,pH,CVP管理控制性降压容量置换管理凝血及增加贫血的耐受术中管理减少失血外科方法体位及血液回收TIVA,局部麻醉T°,p53减少失血外科方法明确问题娴熟的手术技术止血带

技术设备纤维蛋白胶及时终止手术术中管理减少失血外科方法明确问题娴熟的手术技术止血带技术设备纤维蛋54加温输液加温输液55减少失血凝血管理浓缩纤维蛋白原浓缩凝血酶原复合物氨甲环酸去氨加压素浓缩XIII因子重组VIIa因子(NovoSeven®)术中管理减少失血凝血管理浓缩纤维蛋白原浓缩凝血酶原复合物氨甲环酸去氨56如果存在术后贫血ICU监测插管、吸纯氧

肌松正常的凝血术后血液回收减少实验室检查静注铁剂、VB12、叶酸、重组EPO术后管理如果存在术后贫血ICU监测插管、吸纯氧肌松正常的凝血术后血57大量失血的管理-RBC输入随以下指标变化：血容量麻醉深度肌松容量替代体温吸入氧浓度心功能器官特异性大量失血的管理-RBC输入随以下指标变化：58加强术前可切除性及手术疗效评估血是很珍贵的医疗资源，要珍惜理性评价手术疗效，权衡付出与收获加强疾病的综合治疗，获取最佳效价比的结果加强术前可切除性及手术疗效评估血是很珍贵的医疗资源，要珍惜59提高手术技术，减少术中出血提高对疾病和解剖的认知水平提高手术的专业化程度术中精细操作，争取“无血手术”充分运用现代化设备和器械及时请求帮助并终止手术提高手术技术，减少术中出血提高对疾病和解剖的认知水平60节约异体血的策略术前储备自体血急性等容血液稀释术中血液回收体位、体温、pH值管理控制性低血压凝血管理贫血耐受的评估节约异体血的策略术前储备自体血612010年的重要新举措术中严格掌握输血指征研究制定各类患者的输血指征术中加强血液学监测：快速血红蛋白浓度测定血气分析血栓弹力图Hb监测的结果:是术中输血与否重要而客观的指标2010年的重要新举措术中严格掌握输血指征Hb监测的结果62多科合作输血科安全的血源成分输血手术科室微创手术严格止血医务处协调管理宣传推广麻醉科减少出血：控制性降压体温管理监测并纠正凝血功能合理用血：监测血液学指标掌握输血指征正确安全的用血血液保护：血液稀释技术血液回收技术血液保护药物多科合作输血科安全的血源手术科室医务处协调管理麻醉科减少出血63各种血液成分来源400lm全血2u红细胞2u血小板100ml血浆1u冷沉淀各种血液成分来源64红细胞制剂少白细胞红细胞悬液添加剂红细胞悬液(悬浮红细胞)洗涤红细胞冰冻红细胞照射红细胞全血红细胞制剂65儿童血容量及血红蛋白含量、输血指征年龄

血容量（ml/kg）HB（g/L）输血指征早产儿90～100130～200﹤120新生儿80～90150～230﹤100<1岁75～80110～180﹤801～6岁70～75120～140﹤70～80﹥6岁65～70120～160﹤70

注：危重患儿输血指证：HB﹤100g/L失血6～8ml/kg可至HB下降10g/L输注悬浮红5ml/kg可至HB上升10g/L儿童血容量及血红蛋白含量、输血指征年龄血容量（ml/k66凝血四项的意义PT凝血酶原时间：外源凝血系统过滤实验。Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏，纤维蛋白原明显地下，延长。APTT活化部分凝血活酶时间：是检查内源性凝血因子的一种过筛试验，见于VIII、IX、XI血浆水平减低TT凝血酶时间：血中肝素增多或存在类肝素抗凝物质、FIB减低FIB：纤维蛋白原凝血四项的意义PT凝血酶原时间：外源凝血系统过滤实验。Ⅱ、67血小板输注指征血小板计数>5×1010/L无须输注血小板计数1-5×1010/L酌情输注血小板计数<1×1010/L紧急输注血小板输注指征血小板计数>5×1010/L无须输注68血小板输注剂量按2u/10Kg体重输注理论上患者每10Kg输注1u浓缩血小板或可提高血小板计数5×1010/L输入血小板存活期为5天,故2—3天输注一次.血小板输注剂量按2u/10Kg体重输注69血浆制剂新鲜冰冻血浆含血浆蛋白60g/L，纤维蛋白原2-4g/L，其他凝血因子0.7-1.0IU/ml普通冰冻血浆病毒灭活血浆血浆制剂新鲜冰冻血浆70血浆输注剂量补充凝血因子15－20ml/Kg.血浆输注剂量补充凝血因子15－20ml/Kg.71冷沉淀新鲜冰冻血浆置于0－4℃条件下融化，高速离心收集得到的白色沉淀物称为冷沉淀。含FⅧ>80U/L，纤维蛋白原150mg/L冷沉淀新鲜冰冻血浆置于0－4℃条件下融化，高速离心收集得到的72冷沉淀输注的适应症先天性凝血因子缺乏甲性血友病、血急性假血友病(VW病)获得性凝血因子缺乏DIC、严重肝病、尿毒症纤维结合蛋白水平降低恶性肿瘤、重症感染、严重创伤、烧伤、大手术大失血冷沉淀输注的适应症先天性凝血因子缺乏73冷沉淀的输注剂量400ml全血分离出血浆制备为1u每10Kg输入1u冷沉淀的输注剂量400ml全血分离出血浆制备为1u74各种血液成分输注的时间控制血液成分名称常规输注时间最长输注时间全血或红细胞离开冰箱30分钟内﹤4小时普通血浆融化后30分钟内﹤60分钟1治疗量血小板尽快﹤60分钟1U浓缩血小板尽快﹤10分钟1U冷沉淀尽快﹤10分钟各种血液成分输注的时间控制血液成分名称常规输注时间最长输注时75异常判断纤维蛋白原正常血小板低于65×109/L多见于稀释性血小板减少血小板计数和纤维蛋白原均为正常活化部分凝血活酶时间明显延长第Ⅴ和Ⅷ因子缺乏引起出血所致异常判断纤维蛋白原正常76枸橼酸钠

输注过多输注含有枸橼酸钠的血液，可使毛细血管张力降低，失去正常收缩功能，同时枸橼酸钠与血液中钙离子螯合，使钙离子下降，也可加重出血枸橼酸钠

输注过多输注含有枸橼酸钠的血液，可使毛细血77并发症：低温血和空气栓塞在短时间内连续快速输入或经中心静脉输入未经加温的大量冷藏血※可使受者体温下降3℃以上※可发生心律紊乱甚至心脏停搏※新生儿更要注意输血的温度※低温血液可刺激静脉发生血管痉挛※造成输血困难※低温血液可影响红细胞的形态※也影响凝血功能并发症：低温血和空气栓塞在短时间内连续快速输入或经中心静脉输782,3—DPG减少贮存1-2周的红细胞2,3-DPG约为正常的5％-25％贮存21天的ACD血液2,3-DPG几乎全部消失血红蛋白与氧亲和力增加、对身体各部组织供氧减少缺少2，3-DPG的血液到体内是可以恢复的2,3—DPG减少贮存1-2周的红细胞79枸橼酸中毒酸碱平衡、高钾血症输入贮存时间较长的库存血液，常发生一时性代谢性酸中毒，如果肝功能和组织灌流较好时，酸中毒很快被纠正。大剂量输血后，枸橼酸盐代谢后，可生成碳酸氢钠，发生代谢性碱中毒，故大剂量输血时，应慎用碱性药物。库存血红细胞内血钾减少，血浆内血钾增高，当输入人体后红细胞重新氧合，钾又重新回到红细胞内，钾的浓度恢复到正常水平或回升输血前，故不会发生高血钾症。枸橼酸中毒酸碱平衡、高钾血症输入贮存时间较长的库存血液，常发80大剂量输血值得注意另外的一个问题是，因血小板不断破坏，释放5-羟色胺，可激活第Ⅻ因子，活化的第Ⅻ因子又可激活激肽系统，上述这些血管活性物质进入人体内可增强血管收缩和通透性增加。大剂量输血值得注意另外的一个问题是，因血小板不断破坏，释放581大量失血的治疗原则1.急性大量失血时（超过循环血量的30％），重要的是迅速补充血容量，因此应该输入任何现有的血浆代用品。2.最好先输入副作用少的晶体（盐）溶液。3.可以少量输注高渗性溶液。它适用于输液输血