呼吸系统危重症汇总课件

1呼吸系统危重症的治疗1呼吸系统危重症的治疗2呼吸衰竭2呼吸衰竭3呼吸衰竭

Respiratoryfailure呼吸衰竭是由多种疾病引起通气和/或换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留，而产生的一系列病理生理改变的综合征规定在海平面大气压，休息状况下，呼吸室内空气时，PaO2<7.98kPa（60mmHg）和/或PaCO2>6.65kPa（50mmHg），作为呼吸衰竭的血气诊断标准3呼吸衰竭

Respiratoryfailure呼吸衰竭是分型I型：PaO2下降而PaCO2正常或降低，换气功能障碍。多为急性呼吸衰竭II型：PaO2下降同时伴有PaCO2升高，通气功能障碍。多为慢性呼吸衰竭III型：肺不张性呼吸衰竭/围手术期呼吸衰竭，肺下垂部位的肺泡塌陷，AHRFIV型：低灌注状态所致呼吸衰竭4分型I型：PaO2下降而PaCO2正常或降低，换气功能障碍。分型急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭急性发作5分型急性呼吸衰竭56[治疗原则]积极治疗原发疾病，尽快消除诱发因素合理氧疗改善通气功能控制呼吸道感染治疗并发症6[治疗原则]积极治疗原发疾病，尽快消除诱发因素7氧气疗法最低的氧浓度维持基本的动脉氧分压和氧饱和度（PaO2>60mmHg,SpO2>90%）给氧途径可采用鼻塞法，鼻导管法，面罩法等。对重危病人常规给氧无效时，可考虑气管插管或气管切开行机械通气给氧7氧气疗法最低的氧浓度维持基本的动脉氧分压和氧饱和度（PaO8改善通气清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅缓解支气管痉挛使用呼吸兴奋剂机械通气8改善通气清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅9保持呼吸道通畅，加强痰液引流水化祛痰药物物理疗法：翻身、拍背、刺激咳嗽排痰，方法简单、疗效显著鼻导管吸痰雾化治疗纤支镜吸痰气管插管或气管切开9保持呼吸道通畅，加强痰液引流水化10解除支气管痉挛肾上腺皮质激素茶碱ß2受体激动剂抗胆碱药物10解除支气管痉挛肾上腺皮质激素11呼吸兴奋剂的应用无机械通气条件时考虑使用吗乙苯吡酮（多沙普仑Doxapram）直接刺激颈动脉化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢，增加通气。呼吸中枢兴奋作用强，对其他中枢神经兴奋作用较小，安全范围大。改善通气效果优于其他药物。用法：140mg/次以5%葡萄糖液稀释后静脉滴注。每分钟2~2.8mg，副作用有恶心、呕吐、烦躁，心动过速、心律不齐和血压升高11呼吸兴奋剂的应用无机械通气条件时考虑使用12气管插管、气管切开与机械通气适应证：1）呼吸衰竭经常规治疗无效，PaO2及PaCO2继续恶化。2）不能自主清除呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，随时有误吸危险者；3）下呼吸道分泌物滞留，需反复吸引者；4）出现肺性脑病。气管插管病情危急，估计短期内病情可缓解者。气管切开如病情短期内不能恢复，估计气管内插管留置时间长，则行气管切开术为宜。机械通气气管插管和气管切开病人均可进行机械通气，以改善缺氧和二氧化碳潴留。12气管插管、气管切开与机械通气适应证：1）呼吸衰竭经常规治13机械通气无创通气：COPD、其他疾病呼吸衰竭

pH>7.25有创通气：pH<7.25

开展条件：空间、人员

ABG

医疗资源等13机械通气无创通气：COPD、其他疾病呼吸衰竭14控制肺部感染如何选用抗菌药物？1.根据病情包括临床微生物学资料；2.根据抗菌药物的特点包括耐药情况；3.根据以往用药情况；4.根据药物的可及性及经济条件；5.根据法规、规章、指南等。引流分泌物提高免疫力14控制肺部感染如何选用抗菌药物？15治疗并发症肺性脑病电解质紊乱酸碱失衡消化道出血休克DIC15治疗并发症肺性脑病16肺性脑病的治疗去除诱因积极改善通气，纠正缺氧和二氧化碳潴留是抢救肺性脑病的关键呼吸兴奋剂的使用肾上腺皮质激素的应用脱水疗法深昏迷者预防脑疝

16肺性脑病的治疗去除诱因电解质紊乱与酸碱失衡监测饮食与液体疗法呼酸呼酸合并代碱低钾血症与低氯血症17电解质紊乱与酸碱失衡监测17消化道出血急性期常规应用制酸剂PPIqd;H2bid3~5天呼吸衰竭纠正后可停用治疗：PPIivq4h直至出血停止18消化道出血急性期常规应用制酸剂18休克少见，感染性休克多见，可为混合型预防为主19休克少见，感染性休克多见，可为混合型19DVT与DIC预防为主肝素50mg/d或低分子肝素0.4/d治疗采用新鲜血浆20DVT与DIC预防为主2021急性呼吸窘迫综合征21急性呼吸窘迫综合征22急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征既往称为成人呼吸窘迫综合征（AdultRespiratoryDistressSyndrom）多种原发性疾病如休克、创伤、严重感染、误吸等疾病过程中继发的急性呼吸窘迫和进行性、顽固性低氧血症为特征的呼吸衰竭，是急性肺损伤（Acutelunginjury,ALI）的最严重阶段。22急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征既往称为成人呼吸窘迫23诊断标准23诊断标准24[治疗]纠正缺氧是抢救ARDS的重要环节：

机械通气：保护性肺通气策略，低潮气量、最佳PEEP、肺开放策略积极治疗原发疾病，去除引起ARDS的因素改善灌注：6h乳酸清除率目标滴定疗法24[治疗]纠正缺氧是抢救ARDS的重要环节：25治疗SevereSepsis或Septicshock时早期、普通剂量、短疗程使用皮质激素，氢化可的松200~300mg/d液体管理，消除肺水肿严格限制入量，一般每日输液量不宜超过1500～2000ml，原则上量出为入，保持500ml/d体液负平衡，但注意血压应维持在正常范围内25治疗SevereSepsis或Septicshock26预防控制合并症感染ARDS患者易发生感染，感染常为致死原因之一。应加强气道分泌物的引流，注意环境清洁与消毒，同时取痰涂片或送细菌培养，给予适当的抗生素气压伤用呼吸机病人应观察有无气压伤，尽早发现、及时处理避免氧中毒PaO2控制在8kPa或稍高即可，避免长期高浓度氧气（>=70%）吸入26预防控制合并症感染ARDS患者易发生感染，感染常为致治疗非呼吸系统的异常和并发症消化道：急性胃黏膜损伤、肠道菌群保护内环境稳定营养支持晶体与胶体血管活性药物镇静与镇痛抗凝治疗27治疗非呼吸系统的异常和并发症消化道：急性胃黏膜损伤、肠道菌群28重症哮喘28重症哮喘定义常规治疗无效的哮喘严重影响气体交换的哮喘29定义常规治疗无效的哮喘2930哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常＞30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）＜100100～120＞120脉率变慢或不规则奇脉无，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用时间＜2hPaO2(吸空气,mmHg)正常≥60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空气,%）＞9591～95≤90pH降低30哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重31判断时特别注意患者的言语患者的意识状态哮鸣音和沉默胸PaCO231判断时特别注意患者的言语32

呈前弓位，端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出

单个字呼吸频率>30次/分，心率>120次/分，有明显的“三凹

征”，两肺哮鸣音响亮常有“肺性奇脉（pulsparadoxuspulmonale)”

常规应用2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症

状不缓解，PEF<预计值的50％；吸空气时动脉血气分析结果：

PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg,SaO2<90%重度哮喘发作的诊断依据32呈前弓位，端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出重33致敏原或其他致喘因素持续存在呼吸道感染未能控制因脱水，痰液粘稠，阻塞气道对2受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高情绪过度紧张糖皮质激素依耐型哮喘病人突然停用激素或减量过快严重并发症或伴发症

重症哮喘的常见诱因33致敏原或其他致喘因素持续存在重症哮喘的常见诱因34重度哮喘发作病人与正常人进出水量的比较来源进入水量(ml)正常人哮喘病人来源排出水量(ml)正常人哮喘病人饮水1200400尿1000300食物中水1000250粪500100内生氧化水30050呼出气5001300

汗液5001000合计2500

700

25002700

氧疗建立静脉通道，纠正脱水一般每日输液2000ml左右34重度哮喘发作病人与正常人进出水量的比较来源进入水量(ml35

以压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入沙丁胺醇5~10mg，吸入，3~4次/d皮下或静脉用药经呼吸机的进气管道的侧管雾化吸入

MDI＋储雾罐（spacer)2

受体激动剂35以压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入2受体激动剂36负荷剂量：4-6mg/kg缓慢静脉注射维持剂量：以每小时0.5-0.8mg/kg的速率静滴

注意事项：老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影响茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但茶碱与2受体激动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害

氨茶碱36负荷剂量：4-6mg/kg缓慢静脉注射氨茶碱37短期治疗

炎症加重时治疗时限(<10天)：可以突然停药，不需减撤药使用剂量1mg/kg/d（甲强龙40~160mg）1天一次早晨时使用如果并发感染：可同时结合抗菌治疗/抗病毒治疗使用原则：

1、早期2、足量

3、静脉给药4、短程制剂选择：甲强龙和琥珀酸氢考首选糖皮质激素37短期治疗炎症加重时糖皮质激素纠正酸碱平衡控制感染重度哮喘发作易于并发感染的原因：气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅糖皮质激素的大量使用，抑制了机体的免疫力氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用抗菌药物的选择原则：静脉给药先根据经验选用广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用38纠正酸碱平衡重度哮喘发作易于并发感染的原因：3839诊断：重度哮喘发作病人虽经积极治疗但临床症状无改善，出现胸骨后疼痛，呼吸困难紫绀加重，甚至出现休克征象者头颈部出现皮下气肿坐位或左侧卧位胸骨左缘第3－6肋间出现Hamman征者治疗：自发性气胸纵隔气肿迅速解除支气管痉挛，减轻细支气管的“活瓣样”效应气胸和纵隔气肿39诊断：气胸和纵隔气肿40诊断

重度发作的哮喘病人，脱水明显、痰液粘稠，虽经积极治疗但气急、紫绀逐渐加重，两肺哮鸣音减低、甚至消失者应疑及本征。治疗纠正脱水，稀释痰液2受体激动剂拍打背部尽早应用足量糖皮质激素，以减少气道粘痰分泌量5.静脉应用有效的抗生素控制气道感染6.已建立人工气道的病人应作好气道的湿化7.行支气管肺泡灌洗术（BAL）

粘液痰栓阻塞气道40诊断粘液痰栓阻塞气道41严重意识障碍、昏迷、大小便失禁心跳呼吸停止哮鸣音减低或消失，但呼吸困难加重，出现三凹征（排除气胸所致）PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg，pH<7.20重症哮喘机械通气的适应证41严重意识障碍、昏迷、大小便失禁重症哮喘机械通气的适42

重症哮喘的病死率为：9%~38%

合并呼吸衰竭时病死率为：38％及时合理应用机械通气后致死率：0~17%

一组145例经机械通气治疗后病死率：16.5%1年后：10.1%3年病死率：14.6%6年病死率：22.6%重症哮喘发作的预后42重症哮喘的病死率为：9%~38%重症哮喘发作的预后43

降低重症哮喘死亡率的关键环节建立高危患者的档案建立规范化处理流程建立长期随访和预防性治疗43降低重症哮喘死亡率的关键环节建立高危患者的档案44使用方法：盐酸肾上腺素1mg加入500－1000ml葡萄糖液内静脉滴注，每日1－2次异丙肾上腺素1－2mg加入500ml液体静滴。注意事项：滴速15－30滴/min,密切观察心率、心律与血压严重缺氧、心律失常及器质性心脏病、甲亢患者忌用以上两药不宜同时应用忌与碱性药物配伍适应证：年龄<50岁，无心血管疾病的患者。

非常规治疗方法肾上腺素或异丙肾上腺素静脉滴注44使用方法：非常规治疗方法45作用机理：与钙离子竞争，使细胞内钙离子浓度下降，导致气道平滑肌松弛减少乙酰胆碱对终板去极化作用，减低肌纤维的兴奋性而使气道平滑肌松弛Mg＋激活腺苷环化酶，提高细胞内cAMP浓度，抑制肥大细胞脱颗粒镇静作用等使用方法：25%MgSO45ml加入40ml葡萄糖液中缓慢静脉注射25%MgSO410ml加入葡萄糖液250－500ml内静脉滴注，每分钟30－40滴注意事项：静注速度过快时，可引起心跳缓慢、颜面潮红、血压降低可能加重病人的嗜睡呼吸抑制问题，注意肌腱反射和呼吸状态非常规治疗方法硫酸镁静脉滴注45作用机理：非常规治疗方法46非常规治疗方法

3.呋噻米（速尿）雾化吸入吸入有舒张支气管作用，口服和静脉使用只有利尿作用机制：抑制Cl－进入上皮细胞，减少细胞内Na＋，松弛气道平滑肌；抑制肥大细胞脱颗粒；抑制气道感觉神经Cl－通道；促进上皮细胞分泌PGE2；防治气道粘膜水肿20~40mg雾化吸入，1~2/d，连用5~7天不良反应：电解质紊乱、碱中毒、过敏反应46非常规治疗方法

3.呋噻米（速尿）雾化吸入吸入有舒张支气47为新型吸入麻醉剂本品对心血管系统影响小，对肝、肾无损害，不易燃烧使用方法：以1.5%-2%浓度与氧气一起吸入作用机理：松弛支气管平滑肌，降低胸肺弹性阻力及气道阻力抑制自主呼吸、克服间歇正压通气时吸气峰压过高及人机呼吸拮抗的矛盾降低迷走神经张力，而使气管插管和吸痰等操作更安全

非常规治疗方法4.异氟醚吸入47为新型吸入麻醉剂非常规治疗方法48作用机理：氦气具低密度的特性，使哮喘时气道狭窄和分泌物潴留引起的涡流减轻，使气道阻力下降、呼吸做功减少，耗氧和二氧化碳生成减少氦气能增加二氧化碳的弥散和排出氦气能改善肺泡通气，有利于气体交换使用方法：

通过呼吸面罩吸入氦－氧混合气体，流速为12L/min，根据低氧血症的严重程度，使混合气体内氧浓度调节在25%-40%之间。非常规治疗方法5.吸入氦-氧(He-O2)混合气体48作用机理：非常规治疗方法其他治疗抗IgE单克隆抗体49其他治疗抗IgE单克隆抗体4950大咯血50大咯血51大咯血声门以下呼吸道或肺出血，经口腔排出称为咯血少量－痰中带血：<100ml中量－100～500ml大量－500ml以上，或1次300ml以上咯血量大，每日超过500毫升；或咯血速度快，每小时咯血在300毫升以上者，称为大咯血大咯血患者有窒息、循环障碍或失血性贫血的危险窒息高危人群：久病体弱、年迈衰竭、咳嗽乏力51大咯血声门以下呼吸道或肺出血，经口腔排出称为咯血支气管疾病肺和心血管疾病全身性疾病支气管扩张肺结核血小板减少支气管肺癌肺炎白血病支气管内膜结核肺脓肿再生障碍性贫血慢性支气管炎二尖瓣狭窄血友病结核性支气管扩张肺梗塞弥散性血管内凝血支气管腺瘤肺转移癌抗凝剂治疗支气管囊肿肺寄生虫病（肺吸虫病等）钩端螺旋体病支气管结石尘肺流行性出血热支气管静脉曲张特发性含铁血黄素沉着症肺出血肾炎综合征子宫内膜异位症遗传性毛细血管扩张症引起咯血的疾病

52支气管疾病肺和心血管疾病全身性疾病支气管扩张肺结核血小板减53治疗原则确定出血部位迅速止血保持呼吸道通畅，防止窒息维持生命体征病因治疗53治疗原则确定出血部位54一般处理绝对卧床休息，取患侧卧位/平卧位，大咯血时不宜搬动或转送其他医院静脉通道镇静无呼吸功能不全或身衰竭者可给镇静剂，安定2.5mgtid，让病人处于嗜睡状态镇咳伴有剧烈咳嗽的大咯血，可适当给予镇咳，禁用吗啡以防过度抑制咳嗽补充血容量持续大咯血有循环衰竭的危险，应密切监测生命要体征，血容量不足时间应输入新鲜血54一般处理绝对卧床休息，取患侧卧位/平卧位，大咯血时不宜搬55垂体后叶素为大咯血的首选药物通过收缩肺血管达到止血目的6u加入10%葡萄糖或生理盐水20ml，缓慢静脉注射（>10分钟），然后用12~18u加入5%葡萄糖液250ml，0.1u/kg.h静脉滴注，每日3~4次。每日总量<40u副作用有头痛、面色苍白、心悸、腹痛、便意及血压升高高血压、冠心病、心力衰竭和妊娠患者禁用55垂体后叶素为大咯血的首选药物56酚妥拉明使右心室及肺血管阻力降低，肺动脉、肺静脉压降低，回心血量减少，减轻肺充血和肺淤血而止血尤其适合高血压病患者咯血10~20mg加入5%葡萄糖液250~500ml中，缓慢静脉滴注副作用有鼻塞、头昏、血压下降56酚妥拉明使右心室及肺血管阻力降低，肺动脉、肺静脉压降低，硝酸甘油5~10mg+5%葡萄糖液250~500ml静脉滴注尤适合于垂体后叶素合用57硝酸甘油5~10mg+5%葡萄糖液250~500ml静脉滴注58止血、凝血药物常用的抗纤维蛋白溶解的药物有6-氨基已酸、对羧基苄胺增加毛细血管抵抗力和增加血小板功能的药物有止血敏、止血定等抑制毛细血管通透性的药物有安咯血等58止血、凝血药物常用的抗纤维蛋白溶解的药物有6-氨基已酸、59肾上腺皮质激素有抗炎、抗过敏和降低毛细血管通透性作用适用于浸润型肺结核所致顽固性咯血、纤维素性支气管炎泼尼松30~40mg每天1次口服，或甲基强的松龙40mg,ivqd

59肾上腺皮质激素有抗炎、抗过敏和降低毛细血管通透性作用60支气管镜止血窥视出血部位及出血量，然后用去甲肾上腺素2~4mg加4C生理盐水20ml喷洒出血部位放入Forgarty气囊导管压迫出血部位凝血酶或纤维蛋白原经支气管镜灌洗止血，即将支气管镜插入出血部位，注入1000u/ml的凝血酶溶液4~10ml，或给予2%纤维蛋白原5~10ml，保留5分钟。如未奏效可重复一次，出血停止后，再拨管观察大咯血未终止时，不宜用支气管镜止血60支气管镜止血窥视出血部位及出血量，然后用去甲肾上腺素2~61支气管动脉栓塞术由股动脉插管，行支气管动脉造影，确定出血部位确认动脉导管已进入需栓塞的动脉口，采用金属栓子或其他物质等栓塞动脉首次有效率53%~90%；复发率10%~20%；并发症10%~30%61支气管动脉栓塞术由股动脉插管，行支气管动脉造影，确定出血人工气腹首次注气500-600ml3-4天后再注入等量62人工气腹首次注气500-600ml6263紧急外科手术内科综合治疗无效或有窒息危险的大咯血病人手术适应症：①24小时咯血量超过600ml；②一次咯血量200ml，并在24小时内反复发生；③曾有过咯血窒息及咯血休克史；④已经确定出血部位。禁忌证：肺癌晚期大咯血，二尖瓣狭窄大咯血，有全身出血倾向者，全身情况极差或心肺功能代偿不全及术前未确定出血部位者63紧急外科手术内科综合治疗无效或有窒息危险的大咯血病人64咯血窒息诱因反复、大量喷射性咯血肺部病变广泛，心肺功能不全支气管扭曲狭窄引流不畅久病体弱无力咳嗽，血液积聚镇静、镇咳药物使用过量，抑制咳嗽大咯血过程中病人精神过度紧张，血块刺激引起支气管及喉头痉挛64咯血窒息诱因反复、大量喷射性咯血65临床征象大咯血过程中，咯血骤然减少或终止，随即出现胸闷、极度烦躁、面色青紫张口瞪目、表情紧张、大汗淋漓、神志昏迷、大小便失禁或喉头作响，随即呼吸变浅或骤停65临床征象大咯血过程中，咯血骤然减少或终止，随即出现胸闷、66抢救体位引流使病人取头低脚高45C~90C俯卧位，另一人轻托病人头部背屈曲。撬开牙齿，挖出口腔积存的血块，并用负压吸管清除口腔、鼻、咽、喉部积血气管插管，尽可能吸出堵塞的血块，深度应达隆突部硬质支气管镜清除支气管内积血不宜过快进行正压机械通气以免积血阻塞小七道给予高浓度氧气吸入补充血容量，维持Hct>30%患者抢救脱险后，应采用抗生素治疗，防治感染66抢救体位引流使病人取头低脚高45C~90C俯卧位67急性上气道阻塞67急性上气道阻塞68急性上气道阻塞

Acuteupperairwayobstruction上气道通常指隆突以上部位的气道，包括气道、喉、咽、鼻和口腔从喉部至气管隆突的病变，及其临近组织器官的病变，使气道发生机械性阻塞或狭窄，引起呼吸困难，称上气道阻塞上气道阻塞不是一个独立的疾病，而是一组临床综合征病情危急，如不及时治疗，可引起窒息死亡68急性上气道阻塞

Acuteupperairwayo69[病因]异物急性喉、气管内肿瘤特殊感染性声带瘫痪创伤气道的物理性热灼伤、放射性损伤气道水肿先天性上气道畸形69[病因]异物70[临床表现]吸气性呼吸困难吸气性喘鸣吸气凹陷征喉鸣与声音嘶哑痉挛性呛咳70[临床表现]吸气性呼吸困难71[诊断与鉴别诊断]病史、症状及体征阻塞的具体部位与阻塞的病因，应根据病情轻重，酌情进行有关检查确定间接喉镜、支气管镜检查对于揭示上气道阻塞部位与原因价值最大咽、喉、气管及胸部影像检查，能了解喉及气管与周围情况如呼吸困难明显，特别是异物吸入患者，应先解除呼吸困难，再作进一步诊断处理71[诊断与鉴别诊断]病史、症状及体征72[治疗]氧气吸入积极治疗病因异物：Heimlich手法、异物摘除术气管切开：阻塞部位在气管上段；气道内痂皮和假膜脱落阻塞气道72[治疗]氧气吸入73[治疗]激光治疗气道阻塞：由肿瘤引起的气道阻塞可用激光高频刀治疗扩张器的应用：对狭窄部位行扩张术，然后安放金属支架，可解除梗阻手术治疗：喉、气管肿瘤及其周围病变，引起气道阻塞73[治疗]激光治疗气道阻塞：由肿瘤引起的气道阻塞可用激光高74气管支气管异物Heimlich手法74气管支气管异物Heimlich手法75呕吐物吸入75呕吐物吸入76诊断有引起胃内容物误吸的基础病因有呛咳、喘息，及痰内混有食物残渣胸部听诊可闻及喘鸣和湿罗音胸部影像检查可发现肺部斑片浸润影，偶亦见食物残渣影像支气管镜检查或气管切开吸出物可见食物残渣76诊断有引起胃内容物误吸的基础病因77紧急处理呼吸困难者应进行氧疗应尽快行支气管镜检查，吸除气管内异物吸入量大、有神志不清者，应及时行气管插管，除尽管内异物不主张作灌洗治疗，因为少量灌洗疗效较差，而灌洗量过大液体易于进入肺外周，使病情加重77紧急处理呼吸困难者应进行氧疗78机械通气病情严重，明显缺氧者经氧疗（FiO2>50%）而PaO2仍<8.0kPa（60mmHg）者，应行机械通气78机械通气病情严重，明显缺氧者经氧疗（FiO2>50%）而79抗感染治疗胃内容物误吸后，常继发细菌性感染持续发热、脓痰、白细胞升高，及出现新的肺部浸润病变，提示有肺部感染根据细菌检查情况，选用有效抗生素79抗感染治疗胃内容物误吸后，常继发细菌性感染80监护及其他对症治疗常规监护体液、呼吸、循环与尿量等情况，根据血气计算P（A-a）O2，以调整机械通气参数及吸入氧浓度通过Swan-Ganz导管监测毛细血管楔压（PCWP），调整补液量，使PCWP维持在1.07~1.33kPa（8~10mmHg），防止肺水肿发生其他对症治疗80监护及其他对症治疗常规监护体液、呼吸、循环与尿量等情况，81一氧化碳中毒81一氧化碳中毒82[诊断与鉴别诊断]有CO中毒史尤其是在同一环境中有2人以上出现类似症状和体征有上述中枢神经系统受损为主的临床表现必要时行HbCO测定、动脉血气分析、血乳酸测定及头颅CT或MRI检查急性CO中毒应与酗酒、脑血管意外、精神病、心脏病、食物中毒、糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖昏迷等进行鉴别82[诊断与鉴别诊断]有CO中毒史尤其是在同一环境中有283[治疗]急救CO比空气轻，救护者应俯伏入室，打开门窗，将患者移至空气新鲜、通风良好地方，松解衣扣使呼吸道通畅迅速改善组织供氧与新陈代谢吸氧吸入含5%~7%CO2的氧气比吸入纯氧能更有效地刺激呼吸，加快CO解离保持呼吸道通畅，清除呼吸道异物及分泌物，必要进可行气管切开插管83[治疗]急救CO比空气轻，救护者应俯伏入室，打开门84治疗高压氧疗法

能有效地纠正缺氧，缩短康复时间、减少迟发性脑病的发生。对急性CO中毒早期治疗有效率达95%以上改善细胞新陈代谢包括使用大量维生素C静脉滴入及使用能量合剂昏迷时间超过10小时，脱离中毒环境2小时以上，病情危重者可行换血疗法。每次换血300~400毫升84治疗高压氧疗法能有效地纠正缺氧，缩短康复时间、减少迟发85减轻脑水肿、维护脑功能给予地塞米松、甘露醇或山梨醇应用普鲁卡因静脉封闭可解除脑血管痉挛，改善脑循环，常用0.1%普鲁卡因500ml静脉滴注，每日一次，连续5~7日人工冬眠适用于昏迷10小时以上，经氧疗6小时以上仍未苏醒或昏迷仍未减轻，肛温39C以上，有呼吸循环衰竭及频繁抽搐和视网膜有明显水肿者85减轻脑水肿、维护脑功能给予地塞米松、甘露醇或山梨醇86呼吸道烧灼伤86呼吸道烧灼伤87[治疗]解除气道梗阻、保持气道通畅，补充足够液体局部雾化吸入，翻身拍背，鼓励病人咳痰引流。当有下述情况时应行气管插管或气管切开面部、口腔和鼻腔严重烧灼伤并发局部水肿喘息加重，PaO2进行性下降需进行机械通气声带水肿、声嘶、吸气性呼吸困难加重，吸气时出现鸡鸣声气管腔内有大量分泌物及脱落痂壳，坏死粘膜需反复吸引或灌洗87[治疗]解除气道梗阻、保持气道通畅，补充足够液体局部雾化88氧疗呼吸道烧灼伤后的最大威胁是缺氧，应通过不同给氧方法，保证PaO2>8.0kPa（60mmHg）给氧时应注意加温、湿化，防止呼吸道干燥，妨碍分泌物引流88氧疗呼吸道烧灼伤后的最大威胁是缺氧，应通过不同给氧方法，89机械通气呼吸道烧灼伤病人，应在未出现呼吸衰竭之前，尽早采用机械通气89机械通气呼吸道烧灼伤病人，应在未出现呼吸衰竭之前，尽早采90肺水肿的治疗控制补液量，有条件的医院应监测肺动脉楔压（PAWP），若PAWP处于正常高限（1.6kPa），则应限制补液量并给予强心剂。静脉补充白蛋白制剂提高血浆胶体渗透压90肺水肿的治疗控制补液量，有条件的医院应监测肺动脉楔压（P91控制感染呼吸道或全身继发性感染是致死的主要原因，应在充分引流前提下，针对病原菌，选择有效抗生素。91控制感染呼吸道或全身继发性感染是致死的主要原因，应在充分92淹溺92淹溺93淹溺淹溺是指人淹没于水中，呼吸道被水堵塞，或因喉头反射性痉挛，声门紧闭引起窒息，近于死亡的一种状态93淹溺淹溺是指人淹没于水中，呼吸道被水堵塞，或因喉头反射性94诊断和鉴别诊断溺水史需识别仅为单纯淹溺还是继发于其他疾病必须通过详细检查，方能作出鉴别诊断需警惕凶手杀人后将死者推入水中伪造淹溺现场的可能94诊断和鉴别诊断溺水史95[治疗－现场急救]快速将患者救出水面，注意保护颈椎，并观察颈椎有无损伤清除口、鼻腔及呼吸道污物，保持呼吸道通畅将溺水者腹部放在援救者屈曲的膝上，取头低足高位，排出呼吸道、肺及胃内积水进行有效的心肺复苏，呼吸停止者行口对口人呼吸。心脏停跳者需同时行体外心脏按压有条件应立即吸氧95[治疗－现场急救]快速将患者救出水面，注意保护颈椎，并观96ICU监护和治疗检查有无颈椎损伤及其他创伤，矛盾呼吸、肌肉松驰，血压下降和心动过速者，常提示可能有颈椎损伤，应摄片确定诊断，并作相应处理呼吸衰竭的治疗溺水者应给氧疗，如吸入高浓度氧PaO2仍不能维持在60mmHg以上时，应行气管插管机械通气治疗低温状态的处理严重低体温提示淹溺时间过长，预后差，应给予30~32.5C的复温治疗避免缺氧性脑损害包括氧疗、脑部低温，有脑水肿者，在循环稳定情况下，应给予甘露醇脱水治疗96ICU监护和治疗检查有无颈椎损伤及其他创伤，矛盾呼吸、肌97治疗抗感染治疗淹溺后发生肺部感染的可能性大，原则上应给予青霉素静脉滴注预防，疗程3~5天。如感染较重可根据临床表现及痰细菌培养与药敏结果，选择有效抗生素对重症淹溺，神态不清患者应采用低温疗法和高压氧疗法纠正酸中毒和电解质紊乱，维持内循环稳定97治疗抗感染治疗淹溺后发生肺部感染的可能性大，原则上应98急性肺水肿98急性肺水肿99急性肺水肿

Acutepulmonanyedema肺水肿泛指过多的液体自肺血管内转移至肺间质和肺泡引起的病理综合征。早期表现为肺间质水肿，如病情进一步发展，则肺泡内气体被液体置换，形成肺泡水肿。肺水肿是常见的临床综合征，发生于多种疾病，常以急性呼吸衰竭形式出现临床上一般分为心源性肺水肿与非心源性肺水肿两大类。99急性肺水肿

Acutepulmonanyedema肺100急性肺水肿的抢救体位吸氧吗啡：3~5mg呋噻米硝酸甘油洋地黄茶碱其他治疗100急性肺水肿的抢救体位101休克101休克102临床表现血压<90/60mmHgP>120次/分意识障碍周围循环障碍尿量减少：<20ml/h或80ml/4h102临床表现血压<90/60mmHg103休克分类低血容量性休克心源性休克血管阻塞性休克分布性休克:包括感染性休克、过敏性休克等103休克分类低血容量性休克104处理快速诊断休克明确病因维持生命体征治疗休克导致的病理生理改变维持重要器官之功能找出并纠正加重休克的病因104处理快速诊断休克105治疗目标（EGDT，目标导向治疗）维持重要器官的灌注每小時尿量30毫升(0.5ml/kg/h)以上平均动脉压65mmHg以上血乳酸尽快降低105治疗目标（EGDT，目标导向治疗）维持重要器官的灌注106监测ECGBPCVPPICCPCWP(Swan-Ganz)尿量106监测ECG病因治疗针对休克的病因处理107病因治疗针对休克的病因处理107108液体治疗除了心因性休克外特別是低血容量休克及分布性休克晶体溶液:生理盐水、林格液胶体溶液:全血、血浆、白蛋白108液体治疗除了心因性休克外109血管活性药物去甲肾上腺素DopamineDobutamine:心源性休克109血管活性药物去甲肾上腺素110并发症预防与治疗氧疗纠正酸碱失衡治疗心律失常洋地黄血管扩张剂抗菌治疗激素：氢化可的松，感染性休克抗凝治疗110并发症预防与治疗氧疗免疫低下肺部感染的防治111免疫低下肺部感染的防治111感染治疗的原则尽快完成病原学方面的检查尽快开始治疗如果无禁忌证，侵入性检查尽早开始112早感染治疗的原则尽快完成病原学方面的检查112早感染治疗的原则不同基础疾病的ICH并发肺部感染，其病原体不同特殊病区的常见病原体作为合理选择抗菌药物经验性治疗的依据针对性选用抗菌药物：杀菌剂、活性高、静脉给药、肺组织浓度高、毒性低、不易产生耐药性重建免疫机制基础疾病的治疗根据病情考虑停用或减量使用免疫抑制剂和细胞毒药物113感染治疗的原则不同基础疾病的ICH并发肺部感染，其病原体不同临床处理步骤114ICH肺炎经验治疗有效继续治疗有效或确诊基本检查24~72h无效特殊检查（FOB等）、其他诊断性抗特殊病原体治疗（参考疗程、流行病学、X线，选择安全、高效、方便的药物。乳SMZco、抗病毒？抗真菌？）病情再评估确诊选择（特异）治疗未确诊诊断性治疗（抗结核、真菌、病毒）呼吸衰竭MVLB、NA人工气道采样自：何礼贤临床处理步骤114ICH肺炎经验治疗有效有效或确诊基本检查2经验性抗菌治疗细菌感染仍然是最常见的感染，特别是应用激素或器官移植早期第一线选择仍然是抗菌治疗经验性治疗：1）病情严重程度2）所在地区或医院病原体耐药性分布3）既往药物使用情况4）注意肾功、血象等变化115经验性抗菌治疗细菌感染仍然是最常见的感染，特别是应用激素或器经验性抗感染治疗导管所致肺部感染加用万古霉素弥漫性或多发性肺实变，加用SMZco或红霉素一线选择一般不宜包括：抗真菌、抗病毒、抗结核药物抗特殊病原体只有在抗菌治疗无效、临床高度怀疑而又无法获得明确的病原学诊断时才考虑应用，简便易行、短期显示疗效、综合考虑若对SMZco无反指征可优先选用116经验性抗感染治疗导管所致肺部感染加用万古霉素116机械通气治疗一旦出现呼吸衰竭，积极采用机械通气治疗机械通气参数的选择一般按照ARDS设定117机械通气治疗一旦出现呼吸衰竭，积极采用机械通气治疗117ICU肺部感染的预防Ig缺乏或缺陷者—补充Ig和给与高效价IgCMV病毒血症—更昔洛韦CF、支扩、慢性鼻窦炎—针对铜绿假单胞菌、曲霉的预防措施弓形体抗体由阴性转阳性—乙胺嘧啶或磺胺嘧啶器官移植、HIV/AIDS—氟康唑预防真菌、戊烷眯或SMZco预防卡氏肺孢子菌肺结核—预防性化疗，尤其是有肺结核病史、结核静止性病灶，INH+PZA118ICU肺部感染的预防Ig缺乏或缺陷者—补充Ig和给与高效价I免疫调节治疗胸腺肽α1（thymosinα1）、白细胞介素（Interleukins）、G-CSF、GM-CSF和巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）、粒细胞输注等目的:增加中性粒细胞、吞噬细胞的数量，激活中性粒细胞、吞噬细胞和树突状细胞的杀真菌活性，增强细胞免疫，缩短中性粒细胞减少症的持续时间等目前关于免疫调节治疗的临床应用研究资料有限119免疫调节治疗胸腺肽α1（thymosinα1）、白细胞介素（肺血栓栓塞症120肺血栓栓塞症120临床特点突发呼吸困难胸痛咳嗽、咳血晕厥121临床特点突发呼吸困难121122122急性肺栓塞危险分层的常用指标123

危险分层指标

临床表现休克；低血压(收缩压<90mmHg，或血压下降超过40mmHg持续15min)晕厥右室功能不全征象超声心动图提示右室扩张、压力超负荷CT提示右室扩张右心导管检查提示右室压力过高脑钠肽(BNP)或N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)升高心肌损伤标志TnI或TnT阳性急性肺栓塞危险分层的常用指标123

危险分层指标

休克；低血

急性肺栓塞危险度分层124肺栓塞死亡危险休克或低血压右室功能不全心肌损伤推荐治疗高危(>15%)+++溶栓或肺动脉血栓摘除术

-++

中危(3%~15%)-+-住院治疗

--+

低危(<1%)---早期出院或门诊治疗

急性肺栓塞危险度分层124肺栓塞死亡危险休克或低血压右室功基于危险度分层

制定急性肺栓塞治疗策略125基于危险度分层

制定急性肺栓塞治疗策略125溶栓治疗适应证(1)二个肺叶以上的大块肺栓塞者；(2)不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者；(3)并发休克和体动脉低灌注(如低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降、晕厥)者；(4)原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者；(5)有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者；(6)肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者126溶栓治疗适应证(1)二个肺叶以上的大块肺栓塞者；126溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证：(1)活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血。相对禁忌证：(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性中风；(3)10天内的胃肠道出血；(4)15天内的严重创伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术；(6)难于控制的重度高血压(收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于100×109/L；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓；(16)年龄>75岁127溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证：(1)活动性内出血；(2)近期自发临床常用溶栓药物及用法尿激酶：负荷量4400IU/kg，静脉注射10min，随后以4400IU/kg/h持续静脉滴注12～24h；或者可考虑2h溶栓方案：300万IU持续静脉滴注2h。20000IU/kg/2h静脉滴注。rt-PA：50/2h持续静脉滴注128临床常用溶栓药物及用法尿激酶：负荷量4400IU/kg，静抗凝治疗普通肝素：负荷剂量2000～5000IU或按80IU/kg静脉注射，继之以18IU/kg/h持续静脉滴注，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.5～2.5倍低分子量肝素：均按照体重给药（如100IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日1～2次）方法用药华法林：起始剂量为2.5～3.0mg/d，3～4日后开始测定INR，当稳定在2.0～3.0时停止使用低分子量肝素，继续予华法林治疗。抗凝治疗的时间3个月~长期抗凝129抗凝治疗普通肝素：负荷剂量2000～5000IU或按80I抗凝治疗病因清楚：6mos病因不明：终身服用130抗凝治疗病因清楚：6mos130自发性气胸131自发性气胸131自发性气胸任何原因使胸膜破损，空气进入密闭的胸膜腔内称为气胸最常见的气胸是因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或者靠近肺表现的肺大疱、细小气肿疱自行破裂，使肺和支报导管内空气逸入胸膜腔，称为自发性气胸按病因分为原发性（特发性）气胸、继发性气胸132自发性气胸任何原因使胸膜破损，空气进入密闭的胸膜腔内称为气胸诊断要点通常根据气胸的表现即可作出初步诊断胸部X线检查显示气胸征象是确诊依据在无条件或病情危重不允许作X线检查，又高度疑似气胸的存在时，可在患侧胸腔积气体征最明确处试穿，抽气测压，若为正压且抽出气体，说明有气胸存在，即应抽出气体以缓解症状，并观察抽气后胸腔内压力的变化以判断气胸类型对胸腔少量积气的局限性气胸与肺大疱难以鉴别时可考虑作胸部CT协助诊断133诊断要点通常根据气胸的表现即可作出初步诊断133鉴别诊断AMIAECOPD、哮喘急性发作肺栓塞134鉴别诊断AMI134临床类型闭合性（单纯性）气胸张力性（高压性）气胸交通性（开放性）气胸135临床类型闭合性（单纯性）气胸135治疗原则根据气胸的不同类型进行适量排气，以解除胸腔积气对呼吸、循环所造成的影响，使肺尽早复张，恢复功能治疗原发病和并发症136治疗原则根据气胸的不同类型进行适量排气，以解除胸腔积气对呼吸张力性气胸应急排气胸腔闭式引流负压吸引闭式引流装置胸腔导管植入持续排气法137张力性气胸应急排气137手术治疗交通性气胸引流1周以上未吸收继发性气胸基础疾病需要手术血气胸内科治疗无效开放性气胸慢性气胸月经性气胸138手术治疗交通性气胸引流1周以上未吸收138139醫師的專業分科內科醫師什麼都知道，什麼都不能做…外科醫師什麼都做，什麼都不知道…病理科醫師什麼都做，也什麼都知道，但

太晚了…139醫師的專業分科內科醫師140谢谢！140谢谢！141呼吸系统危重症的治疗1呼吸系统危重症的治疗142呼吸衰竭2呼吸衰竭143呼吸衰竭

Respiratoryfailure呼吸衰竭是由多种疾病引起通气和/或换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留，而产生的一系列病理生理改变的综合征规定在海平面大气压，休息状况下，呼吸室内空气时，PaO2<7.98kPa（60mmHg）和/或PaCO2>6.65kPa（50mmHg），作为呼吸衰竭的血气诊断标准3呼吸衰竭

Respiratoryfailure呼吸衰竭是分型I型：PaO2下降而PaCO2正常或降低，换气功能障碍。多为急性呼吸衰竭II型：PaO2下降同时伴有PaCO2升高，通气功能障碍。多为慢性呼吸衰竭III型：肺不张性呼吸衰竭/围手术期呼吸衰竭，肺下垂部位的肺泡塌陷，AHRFIV型：低灌注状态所致呼吸衰竭144分型I型：PaO2下降而PaCO2正常或降低，换气功能障碍。分型急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭急性发作145分型急性呼吸衰竭5146[治疗原则]积极治疗原发疾病，尽快消除诱发因素合理氧疗改善通气功能控制呼吸道感染治疗并发症6[治疗原则]积极治疗原发疾病，尽快消除诱发因素147氧气疗法最低的氧浓度维持基本的动脉氧分压和氧饱和度（PaO2>60mmHg,SpO2>90%）给氧途径可采用鼻塞法，鼻导管法，面罩法等。对重危病人常规给氧无效时，可考虑气管插管或气管切开行机械通气给氧7氧气疗法最低的氧浓度维持基本的动脉氧分压和氧饱和度（PaO148改善通气清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅缓解支气管痉挛使用呼吸兴奋剂机械通气8改善通气清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅149保持呼吸道通畅，加强痰液引流水化祛痰药物物理疗法：翻身、拍背、刺激咳嗽排痰，方法简单、疗效显著鼻导管吸痰雾化治疗纤支镜吸痰气管插管或气管切开9保持呼吸道通畅，加强痰液引流水化150解除支气管痉挛肾上腺皮质激素茶碱ß2受体激动剂抗胆碱药物10解除支气管痉挛肾上腺皮质激素151呼吸兴奋剂的应用无机械通气条件时考虑使用吗乙苯吡酮（多沙普仑Doxapram）直接刺激颈动脉化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢，增加通气。呼吸中枢兴奋作用强，对其他中枢神经兴奋作用较小，安全范围大。改善通气效果优于其他药物。用法：140mg/次以5%葡萄糖液稀释后静脉滴注。每分钟2~2.8mg，副作用有恶心、呕吐、烦躁，心动过速、心律不齐和血压升高11呼吸兴奋剂的应用无机械通气条件时考虑使用152气管插管、气管切开与机械通气适应证：1）呼吸衰竭经常规治疗无效，PaO2及PaCO2继续恶化。2）不能自主清除呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，随时有误吸危险者；3）下呼吸道分泌物滞留，需反复吸引者；4）出现肺性脑病。气管插管病情危急，估计短期内病情可缓解者。气管切开如病情短期内不能恢复，估计气管内插管留置时间长，则行气管切开术为宜。机械通气气管插管和气管切开病人均可进行机械通气，以改善缺氧和二氧化碳潴留。12气管插管、气管切开与机械通气适应证：1）呼吸衰竭经常规治153机械通气无创通气：COPD、其他疾病呼吸衰竭

pH>7.25有创通气：pH<7.25

开展条件：空间、人员

ABG

医疗资源等13机械通气无创通气：COPD、其他疾病呼吸衰竭154控制肺部感染如何选用抗菌药物？1.根据病情包括临床微生物学资料；2.根据抗菌药物的特点包括耐药情况；3.根据以往用药情况；4.根据药物的可及性及经济条件；5.根据法规、规章、指南等。引流分泌物提高免疫力14控制肺部感染如何选用抗菌药物？155治疗并发症肺性脑病电解质紊乱酸碱失衡消化道出血休克DIC15治疗并发症肺性脑病156肺性脑病的治疗去除诱因积极改善通气，纠正缺氧和二氧化碳潴留是抢救肺性脑病的关键呼吸兴奋剂的使用肾上腺皮质激素的应用脱水疗法深昏迷者预防脑疝

16肺性脑病的治疗去除诱因电解质紊乱与酸碱失衡监测饮食与液体疗法呼酸呼酸合并代碱低钾血症与低氯血症157电解质紊乱与酸碱失衡监测17消化道出血急性期常规应用制酸剂PPIqd;H2bid3~5天呼吸衰竭纠正后可停用治疗：PPIivq4h直至出血停止158消化道出血急性期常规应用制酸剂18休克少见，感染性休克多见，可为混合型预防为主159休克少见，感染性休克多见，可为混合型19DVT与DIC预防为主肝素50mg/d或低分子肝素0.4/d治疗采用新鲜血浆160DVT与DIC预防为主20161急性呼吸窘迫综合征21急性呼吸窘迫综合征162急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征既往称为成人呼吸窘迫综合征（AdultRespiratoryDistressSyndrom）多种原发性疾病如休克、创伤、严重感染、误吸等疾病过程中继发的急性呼吸窘迫和进行性、顽固性低氧血症为特征的呼吸衰竭，是急性肺损伤（Acutelunginjury,ALI）的最严重阶段。22急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征既往称为成人呼吸窘迫163诊断标准23诊断标准164[治疗]纠正缺氧是抢救ARDS的重要环节：

机械通气：保护性肺通气策略，低潮气量、最佳PEEP、肺开放策略积极治疗原发疾病，去除引起ARDS的因素改善灌注：6h乳酸清除率目标滴定疗法24[治疗]纠正缺氧是抢救ARDS的重要环节：165治疗SevereSepsis或Septicshock时早期、普通剂量、短疗程使用皮质激素，氢化可的松200~300mg/d液体管理，消除肺水肿严格限制入量，一般每日输液量不宜超过1500～2000ml，原则上量出为入，保持500ml/d体液负平衡，但注意血压应维持在正常范围内25治疗SevereSepsis或Septicshock166预防控制合并症感染ARDS患者易发生感染，感染常为致死原因之一。应加强气道分泌物的引流，注意环境清洁与消毒，同时取痰涂片或送细菌培养，给予适当的抗生素气压伤用呼吸机病人应观察有无气压伤，尽早发现、及时处理避免氧中毒PaO2控制在8kPa或稍高即可，避免长期高浓度氧气（>=70%）吸入26预防控制合并症感染ARDS患者易发生感染，感染常为致治疗非呼吸系统的异常和并发症消化道：急性胃黏膜损伤、肠道菌群保护内环境稳定营养支持晶体与胶体血管活性药物镇静与镇痛抗凝治疗167治疗非呼吸系统的异常和并发症消化道：急性胃黏膜损伤、肠道菌群168重症哮喘28重症哮喘定义常规治疗无效的哮喘严重影响气体交换的哮喘169定义常规治疗无效的哮喘29170哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常＞30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）＜100100～120＞120脉率变慢或不规则奇脉无，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用时间＜2hPaO2(吸空气,mmHg)正常≥60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空气,%）＞9591～95≤90pH降低30哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重171判断时特别注意患者的言语患者的意识状态哮鸣音和沉默胸PaCO231判断时特别注意患者的言语172

呈前弓位，端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出

单个字呼吸频率>30次/分，心率>120次/分，有明显的“三凹

征”，两肺哮鸣音响亮常有“肺性奇脉（pulsparadoxuspulmonale)”

常规应用2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症

状不缓解，PEF<预计值的50％；吸空气时动脉血气分析结果：

PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg,SaO2<90%重度哮喘发作的诊断依据32呈前弓位，端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出重173致敏原或其他致喘因素持续存在呼吸道感染未能控制因脱水，痰液粘稠，阻塞气道对2受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高情绪过度紧张糖皮质激素依耐型哮喘病人突然停用激素或减量过快严重并发症或伴发症

重症哮喘的常见诱因33致敏原或其他致喘因素持续存在重症哮喘的常见诱因174重度哮喘发作病人与正常人进出水量的比较来源进入水量(ml)正常人哮喘病人来源排出水量(ml)正常人哮喘病人饮水1200400尿1000300食物中水1000250粪500100内生氧化水30050呼出气5001300

汗液5001000合计2500

700

25002700

氧疗建立静脉通道，纠正脱水一般每日输液2000ml左右34重度哮喘发作病人与正常人进出水量的比较来源进入水量(ml175

以压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入沙丁胺醇5~10mg，吸入，3~4次/d皮下或静脉用药经呼吸机的进气管道的侧管雾化吸入

MDI＋储雾罐（spacer)2

受体激动剂35以压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入2受体激动剂176负荷剂量：4-6mg/kg缓慢静脉注射维持剂量：以每小时0.5-0.8mg/kg的速率静滴

注意事项：老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影响茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但茶碱与2受体激动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害

氨茶碱36负荷剂量：4-6mg/kg缓慢静脉注射氨茶碱177短期治疗

炎症加重时治疗时限(<10天)：可以突然停药，不需减撤药使用剂量1mg/kg/d（甲强龙40~160mg）1天一次早晨时使用如果并发感染：可同时结合抗菌治疗/抗病毒治疗使用原则：

1、早期2、足量

3、静脉给药4、短程制剂选择：甲强龙和琥珀酸氢考首选糖皮质激素37短期治疗炎症加重时糖皮质激素纠正酸碱平衡控制感染重度哮喘发作易于并发感染的原因：气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅糖皮质激素的大量使用，抑制了机体的免疫力氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用抗菌药物的选择原则：静脉给药先根据经验选用广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用178纠正酸碱平衡重度哮喘发作易于并发感染的原因：38179诊断：重度哮喘发作病人虽经积极治疗但临床症状无改善，出现胸骨后疼痛，呼吸困难紫绀加重，甚至出现休克征象者头颈部出现皮下气肿坐位或左侧卧位胸骨左缘第3－6肋间出现Hamman征者治疗：自发性气胸纵隔气肿迅速解除支气管痉挛，减轻细支气管的“活瓣样”效应气胸和纵隔气肿39诊断：气胸和纵隔气肿180诊断

重度发作的哮喘病人，脱水明显、痰液粘稠，虽经积极治疗但气急、紫绀逐渐加重，两肺哮鸣音减低、甚至消失者应疑及本征。治疗纠正脱水，稀释痰液2受体激动剂拍打背部尽早应用足量糖皮质激素，以减少气道粘痰分泌量5.静脉应用有效的抗生素控制气道感染6.已建立人工气道的病人应作好气道的湿化7.行支气管肺泡灌洗术（BAL）

粘液痰栓阻塞气道40诊断粘液痰栓阻塞气道181严重意识障碍、昏迷、大小便失禁心跳呼吸停止哮鸣音减低或消失，但呼吸困难加重，出现三凹征（排除气胸所致）PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg，pH<7.20重症哮喘机械通气的适应证41严重意识障碍、昏迷、大小便失禁重症哮喘机械通气的适182

重症哮喘的病死率为：9%~38%

合并呼吸衰竭时病死率为：38％及时合理应用机械通气后致死率：0~17%

一组145例经机械通气治疗后病死率：16.5%1年后：10.1%3年病死率：14.6%6年病死率：22.6%重症哮喘发作的预后42重症哮喘的病死率为：9%~38%重症哮喘发作的预后183

降低重症哮喘死亡率的关键环节建立高危患者的档案建立规范化处理流程建立长期随访和预防性治疗43降低重症哮喘死亡率的关键环节建立高危患者的档案184使用方法：盐酸肾上腺素1mg加入500－1000ml葡萄糖液内静脉滴注，每日1－2次异丙肾上腺素1－2mg加入500ml液体静滴。注意事项：滴速15－30滴/min,密切观察心率、心律与血压严重缺氧、心律失常及器质性心脏病、甲亢患者忌用以上两药不宜同时应用忌与碱性药物配伍适应证：年龄<50岁，无心血管疾病的患者。

非常规治疗方法肾上腺素或异丙肾上腺素静脉滴注44使用方法：非常规治疗方法185作用机理：与钙离子竞争，使细胞内钙离子浓度下降，导致气道平滑肌松弛减少乙酰胆碱对终板去极化作用，减低肌纤维的兴奋性而使气道平滑肌松弛Mg＋激活腺苷环化酶，提高细胞内cAMP浓度，抑制肥大细胞脱颗粒镇静作用等使用方法：25%MgSO45ml加入40ml葡萄糖液中缓慢静脉注射25%MgSO410ml加入葡萄糖液250－500ml内静脉滴注，每分钟30－40滴注意事项：静注速度过快时，可引起心跳缓慢、颜面潮红、血压降低可能加重病人的嗜睡呼吸抑制问题，注意肌腱反射和呼吸状态非常规治疗方法硫酸镁静脉滴注45作用机理：非常规治疗方法186非常规治疗方法

3.呋噻米（速尿）雾化吸入吸入有舒张支气管作用，口服和静脉使用只有利尿作用机制：抑制Cl－进入上皮细胞，减少细胞内Na＋，松弛气道平滑肌；抑制肥大细胞脱颗粒；抑制气道感觉神经Cl－通道；促进上皮细胞分泌PGE2；防治气道粘膜水肿20~40mg雾化吸入，1~2/d，连用5~7天不良反应：电解质紊乱、碱中毒、过敏反应46非常规治疗方法

3.呋噻米（速尿）雾化吸入吸入有舒张支气187为新型吸入麻醉剂本品对心血管系统影响小，对肝、肾无损害，不易燃烧使用方法：以1.5%-2%浓度与氧气一起吸入作用机理：松弛支气管平滑肌，降低胸肺弹性阻力及气道阻力抑制自主呼吸、克服间歇正压通气时吸气峰压过高及人机呼吸拮抗的矛盾降低迷走神经张力，而使气管插管和吸痰等操作更安全

非常规治疗方法4.异氟醚吸入47为新型吸入麻醉剂非常规治疗方法188作用机理：氦气具低密度的特性，使哮喘时气道狭窄和分泌物潴留引起的涡流减轻，使气道阻力下降、呼吸做功减少，耗氧和二氧化碳生成减少氦气能增加二氧化碳的弥散和排出氦气能改善肺泡通气，有利于气体交换使用方法：

通过呼吸面罩吸入氦－氧混合气体，流速为12L/min，根据低氧血症的严重程度，使混合气体内氧浓度调节在25%-40%之间。非常规治疗方法5.吸入氦-氧(He-O2)混合气体48作用机理：非常规治疗方法其他治疗抗IgE单克隆抗体189其他治疗抗IgE单克隆抗体49190大咯血50大咯血191大咯血声门以下呼吸道或肺出血，经口腔排出称为咯血少量－痰中带血：<100ml中量－100～500ml大量－500ml以上，或1次300ml以上咯血量大，每日超过500毫升；或咯血速度快，每小时咯血在300毫升以上者，称为大咯血大咯血患者有窒息、循环障碍或失血性贫血的危险窒息高危人群：久病体弱、年迈衰竭、咳嗽乏力51大咯血声门以下呼吸道或肺出血，经口腔排出称为咯血支气管疾病肺和心血管疾病全身性疾病支气管扩张肺结核血小板减少支气管肺癌肺炎白血病支气管内膜结核肺脓肿再生障碍性贫血慢性支气管炎二尖瓣狭窄血友病结核性支气管扩张肺梗塞弥散性血管内凝血支气管腺瘤肺转移癌抗凝剂治疗支气管囊肿肺寄生虫病（肺吸虫病等）钩端螺旋体病支气管结石尘肺流行性出血热支气管静脉曲张特发性含铁血黄素沉着症肺出血肾炎综合征子宫内膜异位症遗传性毛细血管扩张症引起咯血的疾病

192支气管疾病肺和心血管疾病全身性疾病支气管扩张肺结核血小板减193治疗原则确定出血部位迅速止血保持呼吸道通畅，防止窒息维持生命体征病因治疗53治疗原则确定出血部位194一般处理绝对卧床休息，取患侧卧位/平卧位，大咯血时不宜搬动或转送其他医院静脉通道镇静无呼吸功能不全或身衰竭者可给镇静剂，安定2.5mgtid，让病人处于嗜睡状态镇咳伴有剧烈咳嗽的大咯血，可适当给予镇咳，禁用吗啡以防过度抑制咳嗽补充血容量持续大