医院质量管理原理与运作课件

医院质量管理原理与运作

医院质量管理原理与运作质量管理原理与运作

一、公办医院处于大变革的前夜二、透视发达国家的质量之路三、分析我国医院的质量现状四、加强全员质量教育是起点五、发动科主任护士长是关键六、认识质量概念与三层次结构七、采用ISO9000建立质量管理体系八、构建病种、病例、病历质控平台九、建立质量检查体系十、建立质量评价体系十一、通过再造流程提升质量水平十二、深入解决病人难以察觉的质量问题质量管理原理与运作

一、公办医院处于大变革的前夜党和政府对医院的召唤温家宝总理2005年政府工作报告要求：深入整顿和规范医疗服务收费和药品购销秩序，切实解决群众看病难、看病贵问题公办医院处于大变革的前夜医院应该：关注形势，调整思路，严格管理，做好准备党和政府对医院的召唤温家宝总理2005年政府工作报告要求：管理年要解决的问题很多《医院管理年活动方案（2005.4.8发布）主题：以病人为中心，提高医疗服务质量工作目标：1、提高质量，提高服务安全性、有效性2、改进流程与环境，方便就医3、改善态度，服务诚信、温馨、细心、耐心4、加强财务管理，控制成本，降低医疗费用5、严格费用管理，杜绝不合理收费6、加强行风建设，树立良好医德——共细分为33条重点要求强化质量管理，向看病贵聚焦管理年要解决的问题很多《医院管理年活动方案（2005.4.8看病贵是世界性大趋势

（不合理高收费是严重质量问题）看病贵的形成：高技术要求高投入，高投入造成高成本，高成本推动高收费（合理高收费）永远的矛盾：医疗需求高涨，支付能力有限消费心理：都希望享受，又喊负担不起我国看病贵不合理收费高：1/4-1/3的费用是过度医疗（与军人、职工对照）高值耗材可降价1/3-1/2还有乱收费与红包合理与不合理高收费搅在一起，医院有责任，又代人受过在居民基本消费中，看病永远是贵的，我们要解决不合理收费造成的看病贵看病贵是世界性大趋势

（不合理高收费是严重质量问题）看病贵的为构建和谐社会

解决看病贵提高服务质量党的十六届四中全会提出构建社会主义和谐社会，协调好各方面的利益关系看病贵涉及党和人民的和谐，各阶层的和谐，有关大局发展总体是效率优先，兼顾公平；当前更关注公平，西部大开发就是证明关注公平是一个政治信号，只顾埋头赚钱，就丧失了政治敏感性为构建和谐社会

解决看病贵提高服务质量党的十六届四中全会提出针对看病贵强化质量管理体系看病贵是最大的质量问题安全、有效、合理收费，是三大质量目标合理收费，病人才敢住院，又能高兴而去病人怕进医院，技术再高，微笑再甜，感受不到要以解决看病贵为中心思想，建立质量管理体系，对各项规章制度、操作常规、人员职责、ISO9000质量文件，进行修订补充为合理用药、合理检查制订配套规定对主要病种建立临床路径，降低成本，降低费用对合理收费进行监控，强化质量检查体系建立质量信息通报制度针对看病贵强化质量管理体系看病贵是最大的质量问题质量管理原理与运作

一、公办医院处于大变革的前夜二、透视发达国家的质量之路三、分析我国医院的质量现状四、加强全员质量教育是起点五、发动科主任护士长是关键六、认识质量概念与三层次结构七、采用ISO9000建立质量管理体系八、构建病种、病例、病历质控平台九、建立质量检查体系十、建立质量评价体系十一、通过再造流程提升质量水平十二、深入解决病人难以察觉的质量问题质量管理原理与运作

一、公办医院处于大变革的前夜质量体现真善美，人人追求质量嫌贫爱富，发达社会更有条件追求质量市场经济初期，在混乱中追求质量发达的市场经济，在诚信中保证质量质量不再是战略选择，是生存发展的必然日本靠质量成为经济强国，质量决定国家的命运

美国开展质量革命赶超日本，质量竞争日益加剧

零缺陷成为质量目标，成为管理者的经营战略

质量融入企业文化，成为行为准则，不再强调检查

质量大堤理论：

质量护卫人类享受现代文明,一个美妙而危险的时代质量：社会进步的体现质量体现真善美，人人追求质量：社会进步的体现质量管理演变的里程碑（质量管理百年：前50年QC，后50年TQM）

QCSQCTQCQATQMQMS自我检控全面质量管理

日本成功美国赶超专职检控

ISO9000质量体系先进模式

统计检控 可靠性工程再造流程 20世纪30年代60年代70年代80年代90年代21世纪质量是检查出来的——质量是整体经营管理的结果就事论事，救火式管理——系统管理，全面管理事后控制——过程控制——预先控制挑出坏的——不生产坏的——零缺陷（6西格玛管理）以生产为中心QC——以顾客为中心QA——建立QMS 工人QC——工厂QC——国家TQM——全球ISO9000 以操作人员为管理重点——以领导为重点符合标准——顾客满意——顾客高兴

科学管理、统计学、系统论、经济学，是理论基础

质量管理演变的里程碑QCSQ以顾客为中心，以数据统计为手段，以“黑带师”和“绿 带师” 为骨干，以零缺陷为目标，控制产品合格 率的管理方法。80年代，摩托罗拉首创；90年 代，GE公司开展现已扩大为一种追求完美的系统管理方法，上升为一 种管理哲理。建立QMS是基础

6δ：世界级企业3—4δ：一般企业

2δ以下：较差企业

QMS是大树，6西格玛是树上的花

6西格玛管理δ值1δ2δ3δ4δ5δ6δ合格品%30.8569.1593.3299.3899.97799.99966PPM值6915003085376680762102333.4以顾客为中心，以数据统计为手段，以“黑带师”和“绿 带质量完美化，标准国际化

管理系统化，工作流程化

信息网络化，水平认证化创建现代质量文化新世纪质量管理发展趋势质量完美化，标准国际化

管理系统化，工作流程化

信息网络化，质量管理大师

（美）朱兰（Joseph H.Juran）提出全面质量管理质量管理程序三部曲： 质量计划，质量控制，质量改进提出质量螺旋（质量活动流程）： 市场调研，开发，设计，计划，采购，生产（服务），控制，检验，销售，售后服务，反馈8020原则：80%责任在领导，20%在操作者名著：《质量控制手册》质量管理大师

（美）朱兰（Joseph H.Juran）提出质量管理大师

（美）戴明（W.Edward Deming)提出统计质控理论与方法，提出PDCA帮助日本推进质量管理，创造了一个质量强国提出质量管理的14个要点: 1、创造服务改进的长远目的； 2、采纳新的质量哲学； 3、不依靠大量检验达到质量，要改进过程； 4、不能让质劣价低者占便宜； 5、持续改进质量； 6、培训职工；7、建立现代督导方法； 8、鼓励沟通；9、鼓励部门协调； 10、不用高指标向职工加压；11、不使用量化定额；12、保持职工思想舒畅； 13、建立持续的培训计划； 14、建立能持续推进质量的高层管理结构名著：《走出危机》（日本能，为什么美国不能）质量管理大师

（美）戴明（W.Edward Deming)提质量管理大师

（美）克劳斯比（Philiph Crosby）提出零缺陷质量管理要求操作者第一次就把事情做好提出质量管理14点箴言：1、管理层有决心；2、组成质量改进委员会；3、质量检查评价；4、质量成本评估；5、提高质量意识；6、检查后进行补救活动；7、提出零缺点计划；8、培训管理人员；9、开展零缺点日；10、人人制订目标；11、消除问题原因；12、表扬杰出贡献；13、定期召开质量会议；14、以上重复进行名著：《质量免费》《质量无泪》

提高质量要花钱，质量不好更费钱质量管理大师

（美）克劳斯比（Philiph Crosby）质量管理大师

（日本）石川馨发展了全面质量管理提高了全面质量管理的可操作性日本质量管理的经验：1、自上而下的QC（领导瀑布效应）；2、开展全公司的QC；3、质量管理是经营思想的革命；4、不断完善标准，力求顾客满意；5、理解质量的内涵；6、开展质量小组活动；7、开展营销活动；8、应用统计方法，提出质量管理的七种工具名著：《日本质量管理》质量管理大师

（日本）石川馨发展了全面质量管理质量管理原理与运作

一、公办医院处于大变革的前夜二、透视发达国家的质量之路三、分析我国医院的质量现状四、加强全员质量教育是起点五、发动科主任护士长是关键六、认识质量概念与三层次结构七、采用ISO9000建立质量管理体系八、构建病种、病例、病历质控平台九、建立质量检查体系十、建立质量评价体系十一、通过再造流程提升质量水平十二、深入解决病人难以察觉的质量问题质量管理原理与运作

一、公办医院处于大变革的前夜医院质量进步与质量问题质量改进的五大亮点： 高新技术紧跟国际水平 医院建筑旧貌换新颜 提高服务效率，方便快捷 人性化服务凸显新的医学模式 信息技术促进了质量进步质量问题出现新的焦点： 对乱用药、滥检查、高收费反映强烈医患纠纷愈演愈烈看病贵成为社会政治问题动机都在于追求收入，载舟是水，水也覆舟追求收入为病人办了好事，也办了不利于病人的事，但又积累了将来为病人办好事的能力提高质量要花好多钱，享受质量不想花太多钱医院质量进步与质量问题质量改进的五大亮点：延续着传统医德路线，但缺乏现代质量教育进入了市场，尚未克服初期市场的混乱

仍迷恋于以技术求质量，以硬件求效益

思想上走进了TQC，方法上尚未走出QC

刚刚在培育QMS大树，有的又急于追求时新质量热情常常是反应性、阵发性的质量被视为吸引病人的手段，而非服务宗旨

质量管理有成绩，但在质量意识、质量理论、管 理方法上，存在全面缺陷要总结经验，学习外国，建立质量管理体系我国医院质量管理总体评估延续着传统医德路线，但缺乏现代质量教育我国医院质量管理总体评质量管理原理与运作一、公办医院处于大变革的前夜二、透视发达国家的质量之路三、分析我国医院的质量现状四、加强全员质量教育是起点五、发动科主任护士长是关键六、认识质量概念与三层次结构七、采用ISO9000建立质量管理体系八、构建病种、病例、病历质控平台九、建立质量检查体系十、建立质量评价体系十一、通过再造流程提升质量水平十二、深入解决病人难以察觉的质量问题质量管理原理与运作一、公办医院处于大变革的前夜全面建设小康社会，病人对质量要求越来越高技术好→技术、心理、社会、生活服务全面好病人既要享受高质量，又要求低收费医生护士尊重病人→知情同意权病人对质量识别能力提高，警惕性提高温馨的医患关系与商业性交换搅和在一起质量过失责任→追究法律责任

和病人打官司医院永远不是赢家要通过优质服务感动病人建设社会主义和谐社会，要求医院奉献质量

要真心接受三项改革“优质低价”总体目标质量要求越来越高全面建设小康社会，病人对质量要求越来越高质量要求越来越高传统质量管理走到转折点传统质量管理方法有限：抓几项主要制度：值班与交接班，三级检 诊，医护文件书写，危重病例讨论， 术前讨论，死亡讨论，三查七对主要方法：医德教育与检查北京协和医院：一向来是传统质量管理，但 2002年成立了医疗质量监控中心，2003年 实施医疗质量考核方案，科室成立了质控 小组，建立质控两级网络 （《健康报》2003年3月20日） 传统质量管理走到了转折点，路标指向现代质 量管理传统质量管理走到转折点传统质量管理方法有限：一片真心：全员质量教育，为病人献上一片真 心， 建立质量文化

两个团队：管理团队，服务团队

两个体系：建立质量管理体系 建立质量检查体系四个质控平台：规章制度平台病种质控平台

病例质控平台

病历质控平台一串流程：建立经营管理、门急诊住院医疗护 理流程，改 进与再造流程

质量管理新策划一片真心：全员质量教育，为病人献上一片真 心， 建质量管理原理与运作一、公办医院处于大变革的前夜二、透视发达国家的质量之路三、分析我国医院的质量现状四、加强全员质量教育是起点五、发动科主任护士长是关键六、认识质量概念与三层次结构七、采用ISO9000建立质量管理体系八、构建病种、病例、病历质控平台九、建立质量检查体系十、建立质量评价体系十一、通过再造流程提升质量水平十二、深入解决病人难以察觉的质量问题质量管理原理与运作一、公办医院处于大变革的前夜加强思想教育，激活伦理动力高收费，多数属于思想教育问题解决普遍性思想作风问题，深入感人的思想教育是必要的、有效的质量教育是主课，合理收费是重要的质量特性鼓励和奖励什么，就能得到什么警告与惩戒什么，就能避免什么要开展“什么是公办医院”的讨论要开展讨论“假如我已退休，医院没有熟人，高级病房住不起，高档检查用不起，医药费该花不该花分不清，这样的医院可怕不可怕？”要开展“如何当好公办医院医生”的讨论要宣扬会看病又能为病人省钱的医生加强思想教育，激活伦理动力高收费，多数属于思想教育问题启发质量意识，培育质量情感在服务实践与教育中培育优质服务者毛主席《实践论》：感觉到了的东西，我们不能立刻理解它，只有理解了的东西才能更深刻地感觉它，感觉是解决现象问题，理论才解决本质问题。反复的质量培训（春雨工程）： 医院内全员培训，科主任一位不能少党政工团一齐抓，唱响质量主旋律 请不同的专家讲，请先进单位讲，年年讲 质控人员送出培训，向酒店学礼仪待

客从知识教育向人文教育深化： 美国小说 《X俱乐部的一次例会》 苏联小说《别人的心》启发质量意识，培育质量情感在服务实践与教育中培育优质服务者质量管理原理与运作一、公办医院处于大变革的前夜二、透视发达国家的质量之路三、分析我国医院的质量现状四、加强全员质量教育是起点五、发动科主任护士长是关键六、认识质量概念与三层次结构七、采用ISO9000建立质量管理体系八、构建病种、病例、病历质控平台九、建立质量检查体系十、建立质量评价体系十一、通过再造流程提升质量水平十二、深入解决病人难以察觉的质量问题质量管理原理与运作一、公办医院处于大变革的前夜科主任护士长：质量一线指挥员质量管理要形成合力： 管理者全面管理，保证质量条件 操作者自我检控 服务过程专家重点质控 质控部门根据病人投诉监控专家质控最有效、最重要： 管理者质控总是隔着肚皮，常常时过境迁 专家是内行，但不能总是

挑机关的毛病 要以质量管理为己任，实时质控为重点 建立专家夜查房制，把好重症抢救关科主任、护士长成为行风典范和质量的捍卫者科主任护士长：质量一线指挥员质量管理要形成合力：科主任角色：多重角色： 技术专家，研究员，教授，管理者，质控者，支委，经理角色互补多重角色

角色冲突（在冲突与互补中走向完美）决策层管理层操作层

管理技术技术专家科主任管人管理者质量管理管事经济管理管理技术成就科主任角色：多重角色：决策层管理层操作层质量管理原理与运作

一、公办医院处于大变革的前夜二、透视发达国家的质量之路三、分析我国医院的质量现状四、加强全员质量教育是起点五、发动科主任护士长是关键六、认识质量概念与三层次结构七、采用ISO9000建立质量管理体系八、构建病种、病例、病历质控平台九、建立质量检查体系十、建立质量评价体系十一、通过再造流程提升质量水平十二、深入解决病人难以察觉的质量问题质量管理原理与运作

一、公办医院处于大变革的前夜质量概念

与标准的符合性（生产特性）适用性、安全性（使用特性）可及性、经济性（现今百姓更为关注的特性）满意度（心理特性）ISO定义：一组固有特性满足要求的程度美国医疗机构的定义：医疗服务提高满意和降低不满意的程度质量哲理：真、善、美的和谐质量概念由生产领域上升到经济领域与人文领域质量可信度：入院前可信，入院后验证可信，出院后坚信或破坏可信度可信度延伸：信任职业，信任医院，信任个人质量概念与标准的符合性（生产特性）病人的质量要求

（全面的质量,大质量观）入接方诊治护疗无病饮生文心康医收出

院诊便断疗理程损房食活娱理复风费院

前态快好好好短害环好服生社宣好合后

服度捷境务活会教理服

务好生物医学模式好好好服好务

好前质量概念务后好

锋好卫

质深质

量在量

质量

方便，快捷，舒适，安全，有效，诊疗合理，收费合理

考评治愈率、差错率→服务满意率

由技术质量到心理质量病人的质量要求

（全面的质量,大质量观）入接方诊治

质量结构：

过程结构：

输入→服务过程→输出层次结构：服务终末质量工作环节质量基础条件质量质量冰山：指标服务条件与素质﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌﹌水面同心圆结构：病人接触面院外有关的服务院内间接服务院内直接服务质量结构：

过程结构：

输入→质量管理原理与运作

一、公办医院处于大变革的前夜二、透视发达国家的质量之路三、分析我国医院的质量现状四、加强全员质量教育是起点五、发动科主任护士长是关键六、认识质量概念与三层次结构七、采用ISO9000建立质量管理体系八、构建病种、病例、病历质控平台九、建立质量检查体系十、建立质量评价体系十一、通过再造流程提升质量水平十二、深入解决病人难以察觉的质量问题质量管理原理与运作

一、公办医院处于大变革的前夜（InternationalOrganizationforStandardization)1947年成立，各国标准化团体的世界性联合会1979年成立“质量保证技术委员会” （ISO/TC176）1987年更名为“质量管理和质量保证委员会” 开始发布质量管理标准1990年发布服务业质量管理标准

核心标准：

基础性标准ISO9000

指导性标准ISO9004

审核认证标准ISO9001

环境管理标准ISO14001

几次修订：1987初版（6个标准） 1994有限修 改版（增至22个） 2000彻底修改版（4个核心标准）ISO国际标准化组织（InternationalOrganization质量管理8项原则1.以顾客为关注焦点理解要求，满足需求，超过需要2.领导作用制定方针目标,建立体系,创造合适的环境3.全员参与人是根本,培育人员,选择分析,调动积极性4.过程方法将相关的资源与活动，纳入过程管理,并控制过程5.系统管理建立体系,协调体系,管理体系6.持续改进持续改进质量,顾客持续满意7.基于事实的决策方法收集信息,用数据说话,进行统计分析8.与供方的互利关系,分享效益(吸收了戴明、朱兰的思想，包容了先进企业的经验）质量管理8项原则1.以顾客为关注焦点病人（要求）管理职责资源管理测量分析和改进服务过程病人（满意）信息质量管理体系过程模式持续改进信息输入输出以四大“过程”方式描述。是医院管理体系的一部分病人管理职责资源管理测量分析服务过程病人信息质量管理体系过程管理职责6个管理承诺以顾客为关注焦点质量方针质量策划（目标、体系策划）职责、权限与沟通（管理者代表）管理评审资源管理资源提供4个人力资源（培训）基础设施工作环境质量管理体系四大过程20个要素①管理职责质量管理体系四大过程20个要素②服务提供（产品实现） 6个服务策划与顾客有关的过程（顾客沟通）设计与开发采购服务提供（过程确认，可追溯性，顾客财产）监视与测量装置的控制测量分析和改进 4个监视和测量（顾客满意，内部审核,过程监视 与测量，产品监视与测量）不合格品控制数据分析改进（持续改进，纠正，预防） 有待充实：医德医风，质量奖惩，奖金挂钩等质量管理体系四大过程20个要素②服务提供（产品实现） 质量管理体系过程方法1.识别过程及其应用需要什么过程,输入输出是什么,各过程的顾客,顾客需要什么；2.确定过程的顺序与相互作用

用流程图描述,各过程接口,需要哪些文件；3.确保过程运行和控制的准则和方法期望结果,不期望的结果,监测分析的准则,如何实现准则,质量成本,收集数据的方法；4.确保获得资源与信息支持过程运作与监测各过程需要哪些资源，有哪些沟通渠道，如何提供信息，信息反馈，记录与数据分析；5.监测分析过程怎样监测过程业绩,最必要的监测,如何分析信息(统计分析)；6.过程、结果策划与持续改进如何改进过程，需采取的纠正预防措施，实施情况，是否有效。质量管理体系过程方法1.识别过程及其应用管理流程PDCAAPCDPACpdACAPCDAPCD计划Plan执行Do检查Check处理Action戴明环DPC’D’AP’C”D”A’P”管理流程PDCAAPCDPACpdACAPCDAPCD计划P质量手册（战略层运作依据）程序性文件（管理层运作依据）作业指导书：通用的，专用的 （操作层运作依据）质量记录：做了没有，怎么做的法规性文件证据性文件质量方针目标结构与职能识别过程与要素加以管理与控制重要过程与活动要有程序单项活动怎么做质量管理体系文件结构与要点

质量手册程序性文件作业指导书：通用的，专建立质量管理体系的工作步骤1全员培训，提高质量意识；理解从“三全”到质量体系的总思路；了解质量检控的方法技术。2决策层讨论明确：（1）医院质量目标；（2）质量体系组织结构；（3）部门职能划分；（4）确定质量要素3成立工作小组。进行调研，研究改进措施。4各部门按分工针对要素写出文件。5综合部门汇编医院质量手册。6对质量检控评价方法的专题讨论。7对质量手册的修改与审定。8依据手册进行培训。9按手册实施，建全信息系统。10质量体系认证与改进。质量体系设计运行策划设计编制文件建立质量管理体系的工作步骤1全员培训，提高质量意识；理解采用ISO9000的4种方式1先咨询，后认证；2只咨询，不认证，着眼学习改进；3不咨询，直接认证；4不咨询，不认证，自主采用，自我审核。请管理专家咨 询，请咨询公司讲文件编写，帮助培训内审员。咨询公司医院管理专家

医院1+2>3（要重视公司品牌，更要重视来什么样的老师）采用ISO9000要与总结传统经验及纠正行风结合起来采用ISO9000的4种方式1先咨询，后认证；医院三个体系同时建立质量管理环境管理三个体系一起上职业安全卫生管理ISO14001环境管理体系为病人与员工提供良好的环境（环境达标）制订一个或多个环境手册，建立质量与环境兼容体系职业安全卫生管理体系尚无ISO标准（正在制定）先执行国际劳工组织制定的标准防止劳动者在岗位发生职业性伤害和健康危害防治非典实践，对以上两个管理体系的意义，深有 认识三个体系同时建立质量管理医院评审与质量认证互补

医院评审：全面评审，是开业标准，也是运营状态评审单项认证：

ISO9000质量认证

ISO14000环境管理体系认证职业健康及安全管理体系认证 （OHSAS18001） 美国医院国际联合委员会（JCI）认证评审与认证相互不是取代，而是互补：重要的，不等于全面的全面的，就是全面的，不必向单项认证靠拢认证多元化，多元而卓越。但要慎重选择医院评审与质量认证互补医院评审：全面评审，是开业标准，也质量管理原理与运作一、公办医院处于大变革的前夜二、透视发达国家的质量之路三、分析我国医院的质量现状四、加强全员质量教育是起点五、发动科主任护士长是关键六、认识质量概念与三层次结构七、采用ISO9000建立质量管理体系八、构建病种、病例、病历质控平台九、建立质量检查体系十、建立质量评价体系十一、通过再造流程提升质量水平十二、深入解决病人难以察觉的质量问题质量管理原理与运作一、公办医院处于大变革的前夜“平台”Platform：

质控的领域与空间，条件与环境

制订标准，建立制度，建立流程

各层次质控操作平台靠网络相联 形成质控系统

临床三大质控平台： 病种质控平台 病例质控平台 病历质控平台20世纪80年代：天津马骏教授提出病例分型， 90年代与病种质控相结合

20世纪90年代：北京张力等系统研究病例分型 与费用控制

质控平台“平台”Platform：

质控的领域与空间，条件与环境

病种是质量控制由微观到宏观的桥梁

医院最大的质量问题：是病治得怎么样

我国的病种质量管理，有成绩，也有偏差：

重视常见病种 忽视疑难重病

重视指标控制

忽视临床过程

要把根扎在临床： 实践循证医学（用最新最可靠的方法诊治） 实践临床路径（用最快最省钱的方法诊治）病种质控平台

医学、护理学面对一种一种的病

病种是质量控制由微观到宏观的桥梁

医院最大的质量问题：是病治诊疗护理以什么为依据？(论证强度)

①病种随机对照试验的系统评价META分析

②单个的大样本随机对照试验（RCT）

③病例对照研究，系列临床观察

④专家的个人经验

是信息网络时代的临床工作方法：

利用全世界的临床信息

利用网络获取信息

利用最可靠的信息(RCT)

经验医学到循证医学是一场革命

临床工作三结合：

重视利用全世界的临床科研成果

发挥专家的经验

尊重病人的知情选择循证医学(寻证医学)诊疗护理以什么为依据？(论证强度)

①病种随机对照试验的系实践循证医学的务实方法实践循证医学的务实方法⑴先制订若干个病种的标准流程，供临床使用；

⑵病人住院，由分管医生、护士根据标准流程和目标， 结合病例实际情况，制定日程表，对诊疗护理措 施一项项斟酌，对日程一天天压缩；

⑶与有关医技科室协商，落实日程表；

⑷疑难重症可会诊制定日程表；

⑸诊断是关键路径，抓细抓紧抓好；

⑹日程表由医疗小组长与护士长批准实施；

⑺通过查房，检查日程表落实情况，并解决出现的问题；

⑻复制一份简化的日程表给病人，知情同意，积极配合；

⑼日程表夹在病历首页前，是临床活动索引单；

⑽日程表不要太细，可制订各种通用流程；

⑾不要打乱现行的医嘱、护嘱记录方式，少增加新的文 件，日程表可代替护理计划单。实践临床路径（病种医护综合流程）⑴先制订若干个病种的标准流程，供临床使用；

⑵病人住院，由分医院质量管理原理与运作病例质控平台

医院就是一例一例地服务病例：以病人为中心的质控单元

不可再分的实体性质控单元

是评价医师护士工作的基本单元对病例实施分型质控医院

病种科室

弱环病例医师

操作项目护士病例质控平台

医院就是一例一例地服务病例：以病人为中心的质多角度病例分型

您面前是一位什么样的病人？分型角度识别重点病人病种病情病种重病、严重并发症，终期病人病情紧急，重危，疑难心理状态需要心理服务，有纠纷倾向性别年龄需特别关照的老人与妇幼诊疗护理手段经济地位贫困，重要官员，社会名流诊疗、护理手段抢救，ICU，大手术，高新技术效果费用效果转归死亡，有医疗缺陷，事故，纠纷医疗费用超过标准，欠费护理分型重点：病情、心理、自理能力、经济地位多角度病例分型

您面前是一位什么样的病人？分型角度识别病例质控流程劣级病例超费用事故纠纷不满意病例调查表全院典型病例讨论上级医师、护士长①核查效果②核查费用③监督病例评价④讲评有问题病例⑤检查病历上级医师、护士长①核查分型②诊疗计划是否明确，有无过度服务③贫困病人适宜诊疗④心理分型与对策⑤重点病人标识与记录全程分型，全程质控，医护自控，上级监控，服务到位，质控到位定时或随机重点病人巡查发现有问题病例，即时处理重点病人报告制重点病人查房制重点病人讨论制重点病人日报表(记事板标志)医生护士接诊评估诊疗计划初步分型医嘱护嘱标识临床质控每月病例质量通报质控科、医务科、护理部质控年终对个人及科室病例质量总结通报讲评追究制入出病例质控流程劣级病例上级医师、护士长上级医师、护士长全程分型病历质控平台

每个病人都有一份病历病历：服务过程与结果的记录病历质控标准服务质量证据《病历书写基本规范》质量信息之源《医疗机构病历管理规定》技术信息《医护诊疗护理常规》管理信息《病种诊疗标准》病历书写者：医生、护士（护理病历更具连续性）医技人员，心理与社会学工作者病人病历质控者：科主任、护士长最关键病历质控平台

每个病人都有一份病历病历：服务过程与结果的记录病历检控制：查房病历检控制出院审签负责制质检专家负责制归档负责制不合格病历追究制追究书写者追究检控者质量评价病历专职检控上级医师护士长查房检控出院检控自控医师护士药师医技质控部门重点检控全面评价病历质控平台病历病种病例指标病历检控制：病历上级医师医师质控部门病历质控平台病历病种病例质量管理原理与运作

一、公办医院处于大变革的前夜二、透视发达国家的质量之路三、分析我国医院的质量现状四、加强全员质量教育是起点五、发动科主任护士长是关键六、认识质量概念与三层次结构七、采用ISO9000建立质量管理体系八、构建病种、病例、病历质控平台九、建立质量检查体系十、建立质量评价体系十一、通过再造流程提升质量水平十二、深入解决病人难以察觉的质量问题质量管理原理与运作

一、公办医院处于大变革的前夜既要鉴别，又要把关，既要揭示，又要探索

把不负责的人查出来，把优秀人员找出来

把问题查出来，把解决问题的思路找出来

查技术效果

全面的、全过程的检查

查工作缺陷

服务前，查条件 服务中，查缺陷 服务后，查满意

在质量环上查，从三层次结构上查

从技术到生活、心理、社会服务全面检查

全面的检查既要鉴别，又要把关，既要揭示，又要探索

质量检查的问题医院重视检查，是优点，又显示质量管理的幼稚医院走进了TQC，尚未走出QC采用ISO9000的医院，没有把检查体系建立起来质量检查没有总体布局，偏重经常性检查主要检查护士，对医生也有些检查小差错查出来不痛不痒，大问题很难查得出来繁琐与不足并存，有效与无效同在检查表20年不变，检查在惯性中向前运动检查仍属经验型，游离在现代质量管理之外质量检查的问题医院重视检查，是优点，又显示质量管理的幼稚有关检查的概念有关检查的概念：评审、检验、试验、测评、验 证、确认、鉴定、监视、监测

检验与检查：通过观察与判断，适当时结合测量与试验，所进行的符合性评价

评审、审核：特指全面、隆重、权威性强的检 查

确认：特指对重要过程的预先检查

验证：特指检查取证

测量与计量：特指使用仪器的检查有关检查的概念有关检查的概念：评审、检验、试验、测评、验 证检查要素四要素：目的、标准、手段、检查者几个为什么：为什么查、根据什么查、查什么、怎么查、 查完了怎么办、由谁查为什么查：证实符合性，寻找符合原因根据什么查：使用什么标准查什么：管理体系，产品与服务，基础条件，工作环节， 终末效果，工作流程，组织，部门，个人怎么查：全部检查，抽查，预先检查，实时检查， 事后检查，文件检查，现场检查，观察，询问，使用 仪器，评分，分等级查完了怎么办：发证，评等级，奖励，处罚，提建议由谁查：第一方、第二方、第三方，官方，中介机构，审 核员检查流程：制订标准——制订检查计划——成立检查组织—— 实施检查——检查后处理检查要素四要素：目的、标准、手段、检查者质量检查体系（三方十面的总体布局）第一方检查 1、医院内部质量管理体系评审 2、医院内部年度目标责任制绩效考评 3、职能部门经常性过程检查 4、科室经常性过程检查 5、特殊过程确认 6、医院值班员巡查 7、医院内自动监测录象系统 8、自我检查第二方检查 9、病人投诉，或主动邀请病人检查第三方检查 10、医院外部评审、认证、评比、质量公示质量检查体系（三方十面的总体布局）第一方检查编制医院质量检查手册是质量管理体系文件的一部分是质量检查总体布局的文字表达是全医院、各部门质量检查计划的汇编检查计划包括：检查目的、内容、组织、方式与流程检查清单是检查总表，附重要的检查表检查清单、检查表、检查点是一个体系编制医院质量检查手册是质量管理体系文件的一部分防控感染首先解开心结：医院花钱，为病人省钱环境监测：

本底监测（摸清情况，寻找规律）

重点科室监测（手术室、婴儿室、ICU、病房等）

重点部位监测（床头桌面、门把手、水龙头等）

带菌者监测：

病人（HAA，创面，皮肤）陪人

工作人员（HAA,鼻腔、白大衣、手）

灭菌效果监测：

对供应室、制剂室监测

对消毒灭菌药（浓度）械（紫外线灯）监测

对用品监测（器械、湿化瓶、血压计、呼吸机）

感染发病监测： 现患病例跟踪监测（重点监测对象）

回顾性发病监测

医院感染是检查的重要内容防控感染首先解开心结：医院花钱，为病人省钱医院感染是检查的重三方十面的检查网络

（第一方的四检制）医院领导机关职能部门临床科

医技科

护士长

科主任护师

主治医师护士

医师

信息科统计室病案室感染科调剂室药检室检修室收费处四检制：纵检，互检，专检，自检。政府社会病人认证单位医疗保险专职检控部门（对检查者再检查）职工监督三方十面的检查网络

（第一方的四检制）医院领导信息科四检制：工作关系越近，人情检查越多

严格逐级检查，又要越级核查

越级检查不是包办代替

医院检查医生护士，实际是检查科主任、护士长

再检查内容：

对医护文件重新打分，校正甲级病历率

去现场核查，对病区、急救室管理重新评分

与病人核对，看工作到位，核对满意度

进行操作考试，核对三基合格率

评价科室检查的可信度，培养认真的检查者

既不想马虎，又不敢马虎对检查者再检查工作关系越近，人情检查越多

严格逐级检查，又要越级核查

越级病人不满意，与其院外说，不如院内说不怕惹火烧身，基本符合的投诉越多越好投诉帮助医院监督一线服务人员纪检与质控部门协作，社区参与门诊大厅有接待处，选点设投诉箱投诉箱、表扬箱、建议箱，三箱合一每箱两把锁，定期开锁，调查核实有回音，有处理，大厅有公示，通报社区必要时向市民公告投诉改进情况重视投诉，才能真正减少投诉

病人投诉——第二方检查病人不满意，与其院外说，不如院内说

病人投诉——第二方检查正确处理医疗事故也是检查《医疗事故处理条例》2002年9月1日施行1、卫生行政处理，或民事诉讼判决2、公平鉴定3、举证责任倒置4、合理赔偿正确态度：1、加强质量管理，认真改进服务2、学习有关文件，确保行为的合法性3、促进医学发展，注意自我保护4、写好医学文书，提高服务的可追溯性5、通过处理事故进行深入检查，总结经验教训正确处理医疗事故也是检查《医疗事故处理条例》2002年9月1检查清单——检查表——检查点检查清单：检查计划中的检查总表检查表：检查清单中某些项目的细化，供进一步详细检查，表中列检查点 检查表的类别：部门检查表，过程检查表（包 括操作项目检查表、病历检查表），场所 检查表，岗位检查表检查点：质量特性关键点、问题点，质量管理点， 是编制检查表的焦点，又称检控点、质控 点、监测点 检查点的角度：应该怎么做的角度，不应该怎 么做的角度检查清单——检查表——检查点检查清单：检查计划中的检查总表质量检查的思考路线与设计质量特性质量代用特性代用值

（诊断水平高临床与病理诊断符合诊断符合率）

（服务态度好多数病人是否满意→满意率）

（布耐穿耐磨耐磨次数）

（目的转换表达---指标）

抓住重点

标准→问题点、管理点便于检查

（大检控点→小检控点）容易量化质量检查的思考路线与设计质量特性护士姓名病人姓名六知道两及时三短四洁评分检查者姓名床号诊断主要病情当班医嘱饮食取送便器照顾饮食头发短胡须短指趾甲短床铺整洁口腔清洁头足清洁会阴清洁“生活上给予周密照顾，密切观察病情变化”特护一级护理质量检查表一张好的检查表护病六知道两及时三短四洁评检“生活建库：利用微机，将多而全的检查点分类贮存，

明确每个点的重要度

使用：每月医疗质量分析会与护士长例会，明确

质量问题，预告检查点。检查时，从检查点 库调出检查点，把重要度整合，按百分制配 分，生成检查单，按检查者人数复印备用

要点：原来是由检查表支配人，现在由人支配表全面检查用检查表，日常检查用检查单

原来是什么都查到，现在集中查主要问题

原来100分零碎使用，现在握成拳头

原来铅印的表费用高，现在现用现制

库中贮存的点多而全，使用的点少而准建立检查点库

日常使用

检查单建库：利用微机，将多而全的检查点分类贮存，

明确每个点的重不断改进检查方法检查自身也有质量：设计的质量，决定效度，能反映真实质量检查的质量，决定信度，具有可重复性检查方法：办公桌上、网上调研，现场检查现场检查：

询问：问什么，怎么问，选择切入点，围绕主题，能放 能收，学会聆听

查看：要什么，看什么，怎么看

弄清：知不知，懂不懂，有没有，做没做，做得怎样 检查的艺术性：控制气氛，掌握节奏培训检查员：内审员培训可供参照培养公正的检查员： 进行统一评分口径训练不断改进检查方法检查自身也有质量： 不检查不行，太多也不行

太密太麻烦，太少又有偶然性

不认真不行，认真就得罪人

不挂奖金无激励，挂奖金就不想扣分

检查是严肃的，又需要润滑剂

随机的检查，能多发现问题 引而不发的检查，同样有效

杀个回马枪，会意外地发现问题

完善又不繁琐是一种高境界 发现与掩盖是一种较量 威慑性与人性化统一起来

质量检查的哲理与艺术 不检查不行，太多也不行

太密太麻烦，太少又有偶然性

质量管理原理与运作一、公办医院处于大变革的前夜二、透视发达国家的质量之路三、分析我国医院的质量现状四、加强全员质量教育是起点五、发动科主任护士长是关键六、认识质量概念与三层次结构七、采用ISO9000建立质量管理体系八、构建病种、病例、病历质控平台九、建立质量检查体系十、建立质量评价体系十一、通过再造流程提升质量水平十二、深入解决病人难以察觉的质量问题质量管理原理与运作一、公办医院处于大变革的前夜质量评价体系

评价主体

操作者-----管理者------科室-----医院

↓

评价客体

项目------病例------病种

条件-------工作------效果

从技术效果评价走向全面质量评价

每个人评价自己的工作，又通过工作评价自己

谁都要评价别人，又都要接受别人的评价

工作人员是评价的主体，又是评价的客体质量评价体系评评判对象标准分评判者打分合计平均得分隶属等级甲乙丙丁ABCDE（专家评判）（众人打分）定标准分打分分数处理等级定性直接测量观察条件观察行为观察效果问询感受（消减个人偏向）质量度量(评价,打分)评判对象标准分评判者打分合计平均得分隶属等级甲乙丙丁ABC基本评价单元：操作、文书、图片、标 本、病区管理

确定项目-------提出评价点（检查点）

众人打分→求平均分

（克服评价偏向）项目质量评价基本评价单元：操作、文书、图片、标 本、病区管理

确定项目医院质量管理原理与运作病种指标评价

主管医政部门各专业学会

定期公示提供病种诊疗护理

病种质量质量评价标准

医院年度病种质量讲评

每月或每季 病种质量通报

科室

与病例质控融合

医生护士指标：

临床效果指标病人满意度(品牌病种)

费用指标

RCT资料引用数，开展综合流程病例数

临床综合流程成功数，新技术项目开展数病种指标评价

主管医政部门各专业学会

统计指标数据报告

曲线图显示控制图显示上限平均值下限统计指标数据报告

曲线图显示控制图显示上限平均值下限指标值评审标准医院标准234567891011121998年●●●●●●●888786858483828180指标值外1内1外2内2妇产外1妇产儿科内2外2内2儿科1月2月●●●控制图(指令标准)控制图（科室散布图）指标值评审标准23456选控图治愈率%XY<负相关重危病人●控制图●选控图（Y—）Y<●●●●1月2月3月1月2月3月Y选控图治XY<负相关重危病人●控制图●选控图（Y—1、筛选评价指标2、消减指标条件差异总工作量→人均工作量危重病人→转化为一般病人3、指标同性化、同向化统一用评分法（但需设计评分标准）指数化（变量相对数） 正向指标指数=评价值/标准值 反向指标指数=标准值/评价值4、确定指标重要度（加权）5、加总运算：加和法或加乘法6、理解与运用评价结果综合评价的思路与操作1、筛选评价指标综合评价的思路与操作收入低工作好收入低工作差收入高工作好收入高工作差1经济收入指数业务工作指数收入低工作好收入低工作中收入低工作差收入中工作好收入中工作中收入中工作差收入高工作好收入高工作中收入高工作差

经济收入指数1.210.80.811.2业务工作指数二重目标九型评价二重目标四型评价质量效益综合评价收入低收入低收入高收入高1业务工作指数收质量管理大整合ISO9000四大板块： 领导，资源，过程，检控ISO质量文件三大块： 质量手册，程序文件，作业指导书密切联系医院实际： 四个平台，医院管理服务流程质量管理大整合ISO9000四大板块：质量管理原理与运作

一、公办医院处于大变革的前夜二、透视发达国家的质量之路三、分析我国医院的质量现状四、加强全员质量教育是起点五、发动科主任护士长是关键六、认识质量概念与三层次结构七、采用ISO9000建立质量管理体系八、构建病种、病例、病历质控平台九、建立质量检查体系十、建立质量评价体系十一、通过再造流程提升质量水平十二、深入解决病人难以察觉的质量问题质量管理原理与运作

一、公办医院处于大变革的前夜TQM与再造流程（迈克尔·哈默提出）流程绩效RRRQQQQ菱形图再造流程管理标准组织文化机构重组时间TQM与再造流程（迈克尔·哈默提出）流程绩效RRRQQQQ菱（Reengineering,重组、重建、重构、改革、重新设计）（美）《再造公司》哈默，1993年（美）《再造管理》钱皮，1995年（美）《再造流程》佩帕德，1995年（美）《再造革命》哈默，1995年（美）《超越再造》哈默，1996年背景：企业是国民经济的微观基础企业在流程中运作管理原理落实于流程才产生效益，要抓流程特点：寻找解决问题的新思路、新角度从改进流程到再造流程用新流程规范服务，提供质控标准关注一线，关注病人，关心效率既是理论的前沿，又是现实的前沿再造：改革与管理的核心概念（Reengineering,重组、重建、重构、改革、重新设Process流程、过程、程序：完成任务的一系列逻辑有序的活动 把输入转化为输出，为顾客创造价值的活动 流程反映工作目标、工作方式，总的流程反映活法 流程就是轨范，就是效率，就是质量 流程是流水线，体现人与人的关系流程系统：战略流程－管理流程－业务流程－操作流程流程规模：单一任务，任务组合（事）流程范围：单人流程，部门群体流程（人）医院的核心业务流程：医疗护理流程医院的支持性流程：技术、教育、科研、生活支持流程综合流程：人流、物流、信息流业务流程再造（BPR）

（BusinessProcessReengineering）Process流程、过程、程序：业务流程再造（BPR）①对自己的工作进行思考，认识工作的意义目的，认识工作的过程与活动环节。②找出不足，进行改进，使改革落实在工作中。让以病人为中心的思想深入人心。③管理者用流程规范自己的工作。管理者用流程指导下属工作。④流程图的指导，比口讲好，比文字好。⑤在门诊大厅与走廊公示服务流程图，请病人监督。再造流程的作用①对自己的工作进行思考，认识工作的意义目的，再造流程的作用①

人员：态度、素质、能力，用人多少②

活动：做了什么，如何去做大活动，小活动，小动作（操作）③

活动连接方式：起点与终点，目标与结果 串联，并联，交叉，反馈结构④

技术方式：普通技术，高新技术，计算机技术流程说明：谁在做事，做什么事 先做什么，后做什么 怎么做的，是落后的或先进的方法流程效果：取决于流程设计，执行者，运行环境流程四大要素①

人员：态度、素质、能力，用人多少流程四大要素①思想发动②想问题，提问题：现在的做法行吗？③成立“再造”小组：领导参加，也可请外人参加④在作图中分析、再造：先画现行流程图，再画新图现在怎么运行的，为什么这样，能达到目的吗？区分增值性与非增值性活动、有害性活动区分必要等待与非必要等待时间，发现瓶颈环节寻找容易出错的环节，最不满意的环节寻找问题，在关键点上突破增加新活动，使用新技术，使用网络技术使用IE工业工程技术，5W1H设问运用4种技巧（取消、合并、重组、简化）再造⑤启动新流程，从试行到正常运行，实施流程管理再造流程的方法步骤①思想发动再造流程的方法步骤（IndustrialEngineering）作业研究、工序研究、作业改进、时间动作研究－人员－设备－材料－流程（方法）－环境取消简化合并重组处理

What做什么

Why为什么

Who谁做

When什么时间做

Where什么地方做5WIHHow怎么做对象IE技术：工业工程技术设问（IndustrialEngineering）作业研微笑服务小组：导诊服务流程爱心小组：满意分诊流程曙光小组：气管切开病人有效吸痰流程健康直通车小组：缩短出院时间流程妈咪宝贝小组：全程陪伴分娩流程温馨小组：催款与病人满意度流程创意小组：舒适坐浴流程光明小组：眼部给药流程蜜蜂小组：减少呼唤改进服务流程飞越小组：为消灭红灯再造流程康乃馨小组：入院热情接待流程飞燕小组：满意输液流程天使爱心行动小组：温馨女性导尿流程某医院QC小组

研究护理服务流程微笑服务小组：导诊服务流程某医院QC小组

研究护理服务流程急诊室预缴押金心内病房，写病历介入治疗北京胡大一教授开通绿色通道：①医生24小时应诊；②先救命，后补费；③直送心导管室介入治疗；④协同作战。做出时间规定急诊室介入治疗补交押金心内病房，写病历急性心梗病人救治流程图急诊室预缴押金心内病房，写病历介入治疗北京胡大一教授开通绿色病人入院术前检查进人手术室麻醉等待手术拆线出院门诊检查术前宣教入院进入手术准备室手术转社区拆线改进过的：院内院内抓紧手术，两头在外手术病人流程图病人术前进人麻醉等待手术拆线出院门诊检查术前入院进入手术转社手术通知单护理会诊手术部位准备术前宣教陪人宣教排便送病人去手术室陪病人进入麻醉状态带陪人回病房等待铺术后病床迎接病人手术后护理安排手术巡回护士访问病人必要时带病人看手术室手术室准备迎接病人陪病人麻醉插胃管导尿管送手术间手术在病人耳边关怀照料定时向陪人通报手术完送回病房三日后看望病人征求意见病房手术室联网手术病人护理流程手术通知单护理会诊手术部位准备术前宣教陪人宣教排便送病人去手检查药品准备用物核对病人并做准备挂瓶排气选静脉消毒扎带穿刺进针见血固定针头调节滴速清理用物观察保持通畅输完拔针清洗消毒处理注射器签字与记录费用结算查对医嘱治疗室1床2床3床4床5床6床7床8床10床9床11床12床13床14床15床16床---床治疗班输液流程（缺少注射后观察）静脉输液流程（懒得讲话的流程）检查药品准备用物核对病人并做准备挂瓶排气选静脉消毒扎带穿刺进查对医嘱护嘱检查药品准备用物问候核对病人创造温馨气氛说明药物消除顾虑问询与协助大小便挂瓶排气征求穿刺部位与血管血管细热敷或用扩张剂消毒扎带松紧适宜边穿刺边交谈分散注意力穿刺失败道欠向是否换人穿刺成功感谢协作松带固定针头观察延迟反应征求意见费用结算签字与记录清洗消毒处理注射器用TDP灯照射局部输完拔针按压观察问候并安慰挂卡交待陪人清理用物盖被取舒适体位调速预告时间准备便器1床2床3床4床8床7床6床5床责任护士治疗室温馨静脉输液流程查对医嘱护嘱检查药品准备用物问候核对病人创造温馨气氛说明药物坐浴流程护士询问情况自己用丁字带固定坐毕·倒水放盆到洗手间坐浴病人自己准备发坐浴药讲解坐浴查对医嘱询问情况指导排便为病人丁字带固定为病人吹干肛门伤口为病人倒去浴液放盆架通知坐浴时间到扶起病人定时测水温、保持温度请病人看宣传资料或看书报请病人坐浴为病人调制浴液及温度准备特别坐浴盆架征询在哪里坐浴进解坐浴及药物作用查对医嘱护嘱温馨坐浴流程坐浴流程护士询问情况询问情况指导排便温馨坐浴流程召开党支部会流程图会前准备开会

会后工作

沟通情况研究议题开展谈心征求意见提前通知宣布议题组织学习统一思想开展批评与自我批评重点剖折做好记录制定整改措施做好思想政治工作向上级党组织汇报定期检查整改情况召开党支部会流程图会前准备开再造环境：管理“5S”活动 起源日本，5项活动的日语罗马拼音第一个字母是S也称为“5常活动”：常整理，常整顿，常清扫，常清洁， 常自律

目的：克服脏乱，改善形象，提高效率，提高质量①整理Seiri：现场无不用之物,先分类,不用与不常用的放贮物