外科PGY学员指引手册

羲大急PGY:作手册(外科疾病虑理)兼大急^部2012/08-m金泰-.外科初步榆dM及虑置.一般外科.心血管外科4,神^外科.胸腔外科.整形外科.骨科.泌尿科.附金条(Procedures):CVC、Endotrachealtube、Chesttube〜外科初步横彳町及虑置〜⑴横像畤便先碓ISvitalsign,consciousness,及大概受仅樽，3t依ATLS,ETTC,ACL邻Guideline便先虑置可能余自急重⑵^至SW帆底横像，明明大小、I®型、深涣、外觐18色。⑶押估是否有插管的必要性(Airway阻塞或屋迫、GCSfc差、氟血胸、…)⑷Activebleeding考f#先做!!迫止血或是大金储i合等初步像害控制。二、基本像口照^原U：(1)擦像(AbrasionWound):Bacitracin-NeomycinointmentBidtopicaluse＜R深或是敕麟的Wound可考ft使用SSDB膏，四肢可考J*便碘换It,但脸部儒可能不要＞(2)撕裂像(LacerationWound):a.初步移除巽物30中洗像口减少感染源b.Toxoid0.5mlstatim＜台湾一威完童均完成接槿，小I遢曾祷一剜，在成人五年内注射谩不需再次接槿＞c.曾覃撕裂^^合彳爰，带第一代Cephabsporin服用，余勺回^^追蹬。d.若悬哺乳S&物咬像，使用Augmentin治瘵；(3)急彭喝口^合:除脸部使用5-0or6-0Nylon外，四肢身明愉使用3-0或4-0Nylon,1健合前清理像口要切若明16可能感染之像口，不要^太密，更不要使用可吸收材。矜必余勺回^^回^^口Iff估及拆IS面^合bite要小一黑占。＜健合前虑置＞冲洗像口、清除累物、若毛鬓影簪^合局部剔除(眉毛^^不能替)、不平整像口^合可稍作修剪，逾度打xylocaine止痛，兄童考家:SJ!制甚至Sedation。＜拆^畤械〉8(面部：3~5天、四肢：7〜10天、10~14天＜像口彳新教＞不要碰水、WoundCD最少QD一次、弄湮了就要再换H(5)像口感染回若像口感染回幼者，有Pus-＞收Pusculture(需氧+1K氧)若有登嘱!者，考f#Bloodculture若像口缸月重靶SBifi展快速明U,小心necrotizingfascilitis~一般外科~*生育年商令女性要照KUB,先等Pregnancytestnegative再拍。*下腹部的不逾要言已得考ftUTI的可能性。*明§0复部急症有一些Toxicsigns(Highfever,dyspnea,unstableBPdrowsy；••J#迤行K刀型fitEKGCXR血液生化抽血、B/C雨套、借血•…壹、r/oAppendicitis:要言已得排除PID此I®Ob/Gyn疾病A.典型症状：Periumbilicalpain(intermittentandcrampy)Nausea/VomitingAnorexiaPainmigratestoRLQ(Constantandintensepain),usually<24hrsB.PE:Obturatorsign、PsoassignsRovsing'ssigMcBurney'spointIt、r/oAcutecholecystitis:Obstructivejaundice症状：Jaundice,darkurine,Clay-cobredstool,Pruritis,Poorappetite,nauseaPE:RUQtenerness,Murphy'ssign考Abdominalecho初步Survey可能饼彝症：Perforation,abscess,choledocholitheasis,gallstoneileus,r/oIleusHistory:黑日未解便、腹部有«|谩刀、…PE:Bowelsound要IS(腹部疾患常JUFocalileus曾容易miss)Primperan只能用在Paralyticileus,不是惠治嗯心口N吐，甚至11r加重症状，要Donoharm地改善症状考NPO或NGdecompression,腹胀考enema或是Gascon等消胀氧W!物。Adhensionileus只要肚子有HiS刀一H子都有可能没大便+腹胀”不要只想到ileus,在急^要便先排除其它急症。~心魔血管外科~壹、r/oAVshuntdysfunctionA.大部分都曾由洗胃中心告知病患，病患曾聊槃外科ft肺得知可以排程虑置彳爰才来,Embolectomy手彳后加机it、r/oDeepveinthrombosis症状：lowerextremitypain,swelling,tenderness,Homan'ssign常见族群：Post-opstatus,multipletrauma,paralysis,immobility,cancer,advancedage…C.考f#Duplexultrasonography1平估若是伴随dyspnea,血氧下降，小心pulmonaryembolism。E.小心典Cellulitis>necrotizingfascilitis作SB别趁iff。望r/oPAODA.6P：pain、paralysis>pallor>polar、paresthesia>pulselessB.最常见原因：af考EKG(arrythmia)、angiography>Cardiacecho(clot、MI、valvevegetation)Check四肢血厘I及pulsation,小心aorticdissction~神幺至外科~壹、Headinuury什麽畤候做BrainCT:「参考：台湾版--ift度1g部外像治瘵型JW」指引（Guideline）:受彳寡彳菱2小日寺，没有恢彳复到GCSscore15分疑似有II骨骨折的现象II底骨折的任何徵候（例如月苗脊髓液鼻漏、耳漏等）局部神系形擘昇常南窗殿重I®面指彳寡建St（Options）:幅吐2次或以上年H令大於65蕨或小於2蕨蕖物或酒精谩量持重溺漫性!!痛彳寡彳爰失憾30分金童以上危^的受彳寡械斡（例如行人被械勤聿撞拳、乘客被抛出聿外、优大於1公尺或5偃IP皆梯以上高度跌落）凝血巽常多重寡病史1g皮若有明16出血像口先大金糕1合止血。D.1平估vitalsign、GCSpupilsize、musclepower,意言法不♦的病患不要只想到ICH。IVfluid避免给予糖水，11r醇致Brainedema。除非趣1ft症，否U翥可能NPO6~8hours以上。G.留IB勺探6小畤（私人保陂的基型cutline）,言己得部外像衢教。SevereheadinjuryJ8考f#插管之需要。WT安眠蕖物的使用可否，矜必^主治ft肺判断。J.留觐病患意^状况有建，矜必整H优新Iff估，考ftFollowupBrainCT,通知主治翳肺。K.MannitolWf物剜量言青教神外U白巾彳爰再给予。It、C-spineinjuryA.意^不清（含喝酒）、51部有疼痛、或是瓢法排除51椎受像前切勿移除5（圈。B.高位51椎受像可能影簪呼吸肌，须考fftS防性插管。C.考内^^插管避免SecondaryC-spineinjury。D.Highdosesteroid^神外40巾IT估之接有建St再给予~胸腔外科~壹、Pneumothorax(氟胸)一、分股Spontaneous、Traumatic、Iatrogenic二、腐床症状看平估：Symtomaticornon-symtomatic症状：Chestpain,dyspnea,cough,orthopenia,…PE:呼吸音减弱、叩^回音增强、胸廓起伏受限、…若有，黑疑:僵先科F除Tensionpneumothorax->emergentmanagement三、押估工具：CXRChestCT四、虑理原U：Tensionpneumothorax->考immediateneedlethoracostomy->Chesttube或pigtaildrainage(2)Mild(<30%):考^OBS24~48小畤内FollowupCXR来追平估(3)Moderate以上：大多11r需要引流(4)第一畤仍是给典氧氟治瘵(5)使用呼吸器的病患更要小心Progression(因呼吸器的正H)It、Hemothorax(血胸)：——、可能emergentthoracotomy的indication:(1)一下子出来>1500ml以上的Massivehemothorax(2)彳爰^2至4小畤内每小畤出血量仍大於200ml二、初步虑置：Chesttubeinsertion望ChestTraumaK察重黑占:Breathsound、CXRGasdataChesttube放置彳爰，出血的情形、Bottle内易面是否仍有氟泡出？I、液面是否起伏c.彼U呼吸pattern的建化，要小心有可能因Lungcontusion迤展性的建化（2）通度Paincontrol,K病人不11r痛到不敢吸氧，除非有Definiteairway以及逾常的引流，否JW不要^易给予安眠或是可能抑制呼吸的蕖物。~整形外科~壹、Necrotizingfasciitis:Cellulitis或是Necrotizingfasciitis都是陶床影iff,不要18信LabdataK察重黑占：有瓢缸月重热痛有瓢明口或是水炮有瓢特殊事件（被咬到刺到、玩水或是被海洋生物刺像、…）靶阐大小迤展的速度全身性的症状（fever、dyspnea、oligouria、…）虞理：AntibioticscontrolConsultPSsurgeon作迤一步看平估密切控生命徵象，有可能快速迤展至SevereSepsisIt、Facialtrauma：IS面部位Trauma要便先考f#ProtectairwayActiveBleeding：至少初步加!!止血或是大金十Suture止血2平估Facialbonefracture:优上至下按骨、眼框、月葩殡、下巴看有明16疼痛或是堤形影像Iff估：SkullBoneX-ray、Water'sviewZygomaicarchX-ray、Panoramicview、FacialboneCTEOM有瓢limitation、mouthopen有瓢曲H大多数Facialbonefracture因悬伴随Brainconcussion或是外像性膈出血大多不1r立即K刀，而1r待Headinjury敕稳定才作虑置，因此虑置畤鹰引醇病患著重於整醴的治瘵而非外•（的立即虑置。〜骨科〜Trauma番平估虑置重黑占：X-ray：，黑疑哪未里断、哪未里最痛、哪裙燮形，就照那被初步虑置（PRICE）:甲、Protection（Splint,三角巾，…）乙、Rest丙、Icepacking（冰20分金童彳爰，休息（010分金童，反覆Repeat）丁、Compression（逾度的^度就好）戊、Elevation（抬高高於心1®敕不曾月重）IT估有瓢神^孥症状，要小心Nerveinjury0状况未明前不要随意Reduction,可先待X-ray初步看平估。X-ray没看到Fracture病情解释只能茨;8E有明UFracture,8E有Fracture不等於叟事（仍有可能softtissue>tendon、neruovascularinjury）通度Paincontrol注意vitalsign,尤其像Femoral或Pelvicfracture的出血量可以遭I到雨三千可能曾醇致Hypovolemicshock。可能Emergentsurgery或ifiK刀房麻醉虑置者的畤概甲、Openfracture->可能醇致osteomylitis乙、Pelvicfracture->可能醇致massivebleeding丙、瓢法彳复位Hipjointdislocation->可能醇致Femoralheadnecrosis丁、Compartmentsyndrome（5P）戊、慑疑NeurovascularinjuryRhabdomyolysis:甲、Crashinjury或是敕IR重的外像病患都要小心乙、SS察重黑占：Acuterenalfailure的症状、Hyperkalemia的表琪、Shock、DIC、hypocalcemia丙、虑置：Hydration、化尿液、CosemonitorvitalsignFracture的病患胸^呼吸不逾不要掉以IS心，尤其是Longbonefracture等要小心Pulmonaryembolism等可能饼？!症。要做好Pressuresoreprevention的彳新教。〜泌尿科〜壹、InguinalHernia甲、Iff估重黑占：很多病患都是Complain下腹不逾，若是曲出下腹或是除囊月重现就U病患解I1衣物IS著Reduct看看有畤候踢子曾缩回去不一定摸到的，腹部出力畤曾敕明16,可以言青病人咳嗽看看Hernia11r不曾跑出来。可彳复位的Hernia可以考罐I给予止痛回因估彳拶©虑置。瓢法彳复位的矜必ConsultUro或GStT估Incarceratedhernia,有可能11r需要Emergentsurgery。若是症状有全身性的Toxicsigns(fever,dyspnea,abobminialguarding,drowsyconsciousness,要小心曲子是不是已^ischemicchange了。It、Urethratrauma:甲、IS似情境：H串将奇士Trauma尿道口有血、Pelvicfracture病患乙、Iff估虑理原刖：勿插FoeyConsultUro附金象：ProceduresCVC(centralvenouscatheterization8E把握或不熟糠矜必表连Cover之需要，Puncture次数谩多仍失败:或施行畤^谩久畤，可委婉言青^理人H樽连肺房有曲助之需要。瓢菌技循:t#切^操作。Procedure®ffi吉青典指醇者言寸谪。MDDLEAPPflQACHintemairainA堂ernod白。onasloklCsiemanotcnEStamoaeDomastolMDDLEAPPflQACHintemairainA堂ernod白。onasloklCsiemanotcnEStamoaeDomastol口ANTtPIORAPPROACHPOSTERlOftAPPROACHII.A.B.C.II.A.B.C.施行插管前，矜必跟主治ft肺碓口咽外像性或癌症出血、明18大量口N吐物等病患矜必借好Suction再行勤。RapidSequenceIntubation(RSI):1.Suction,Oxygen,Airway(ETT,laryngoscope,styet),Pharmacology,MonitoringEquipment(口|^:SOAPME)*30secpost-inductionTpasitionir>g・F55Kg卦-4tub?p描gmem*“60secpost-indudkm手po厘*30s