《产后出血的处理》课件

产后出血的处理

编辑课件产后出血的处理

编辑课件1孕产妇死亡死因顺位

（2005年47.7/10万）

农村地区孕产妇死亡率是城市的2.2倍

农村

53.8/10万

产科出血49.2%

合并心脏病9.2%羊水栓塞9.2%妊高8.7%

城市

25.0/10万产科出血

27.5%合并心脏病

13.7%妊高

11.8%羊水栓塞

7.8%编辑课件孕产妇死亡死因顺位

（20052产后出血特点孕期血容量增多,一旦出血往往来势迅猛,不易准确估计出血量孕产妇多较年轻、身体基础好,对出血有一定的耐受性当出现明显临床症状时,往往已达中重度休克标准,贻误了抢救时机编辑课件产后出血特点孕期血容量增多,一旦出血往往来势迅猛,不易准确估3高危因素1子宫过度膨大（如双胎、羊水过多、巨大儿等）。2高龄、多产。3产程延长、滞产。4妊娠合并贫血或低血容量。5胎盘早剥。6产前或产时出血（包括前置胎盘）。7绒毛膜羊膜炎。8其它凝血功能障碍的高危疾病。9血小板疾病。编辑课件高危因素1子宫过度膨大（如双胎、羊水过多、巨大儿等）。411以往有剖宫产史、产褥感染史、多次人流刮宫史。12以往有产后出血史。提示有潜在出血倾向。大量应用解痉、镇静剂。13宫缩过强或过弱（包括催产素点滴者）。14体力消耗过多和进食、进液不足导致水、电解质、酸硷平衡失衡。15原患有器质性疾病（如心、肝、肾及内分泌、血液系统疾病等）。对有上述易发因素的高危孕产妇，要作好预防及应急处理的准备。编辑课件11以往有剖宫产史、产褥感染史、多次人流刮宫史。编辑课件5WHO2005年报道：每年全球孕产妇死亡529，000（即每分钟死亡1例），其中99%发生在发展中国家!在可避免的死亡中产科出血占50%～55%编辑课件WHO2005年报道：编辑课件6识别关1出血量的准确测量2加强第四产程的观察记录编辑课件识别关1出血量的准确测量编辑课件7产后出血量

监测

编辑课件产后出血量

监测

编辑课件8称重法失血ml=总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重)编辑课件称重法失血ml=编辑课件9面积法双层单:16cmx17cm/10ml单层单:17cmx18cm/10ml

四层纱布垫:11cmx12cm/10ml

10cmx10cm/10ml15cmx15cm/15ml

事先测算！编辑课件面积法双层单:事先测算！编辑课件10血红蛋白法（Hb）

HCT30%以下

或Hb50-70g/L

出血估计>1000mlHb下降1g约失血400ml-500ml编辑课件血红蛋白法（Hb）HCT30%以下

11休克指数（SI）SI=0,5无休克

SI=0,5-1.0<20%（500-750ml)SI=1.020-30%(1000-1500ml)SI=1.530-50%(1500-2500ml)SI=2.050-70%(2500ml–3500ml)

轻度失血失血量20%<1000ml

中度失血失血量20-40%1000-2000ml

重度失血失血量40%>2000ml编辑课件休克指数（SI）SI=0,5无休克轻12羊水压积法羊水与血液瓶中放入肝素12500u（1支）测定羊水及血的HCT

公式换算:羊水中血量=

总羊水和血混合量x羊水中HCT

产前血HCTX100%编辑课件羊水压积法羊水与血液瓶中放入肝素12500u（1支）编辑课件13中心静脉压测定

CVP的正常值为6～12cmH2O

CVP<6cmH2O血容量严重不足快速大量补液

CVP>15cmH2O水潴留防止过多补液加重心肺负担编辑课件中心静脉压测定编辑课件14目测法

比客观测定少50%左右！！编辑课件目测法比客观测定少50%左右15加强第四产程观察记录编辑课件加强第四产程编辑课件16观察生命体征（血压、脉搏、SI等）尿量观察（尿潴留？血容量不足？）宫底高度测量（宫腔积血？）阴道流血情况

2-1-1（200-100-100ml)编辑课件观察生命体征（血压、脉搏、SI等）编辑课件17如果产后出血超过2:1:1

即接产时≥200ml，产后2小时内≥100ml，产后2小时--24小时>100ml

积极寻找出血原因！编辑课件如果产后出血超过2:1:1积极寻找出血原因！编辑课件18休克早期识别正常脉压差在30-40mmHg

出血量>800ml

脉压差20mmHg

或收缩压80mmHg

（既往血压高时收缩压降低20-30mmHg）编辑课件休克早期识别正常脉压差在30-40mmHg编辑课件19休克早期识别伴随其他症状和体征

①苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）②皮肤湿冷③呼吸急促（≥30次/分）④焦虑、意识模糊或昏迷⑤尿量少：<25ml/hs

出血>30%（1500ml)

编辑课件休克早期识别伴随其他症状和体征编辑课件20低血容量休克的临床分级编辑课件低血容量休克的临床分级编辑课件21

处理关1抗休克2迅速寻找出血原因编辑课件处理关1抗休克编辑课22抗休克补充血容量

﹡原则上应该用全血---补充血容量至少补充总失血量的1/2-2/3

*尽量维持收缩压在80-90mmHg以上、尿量在30ml/小时以上编辑课件抗休克补充血容量编辑课件23补充血容量时需要注意的问题快速补充血容量积极补充血液成分保证组织细胞的正常功能在产后出血患者注意补充凝血因子，以防DIC的发生编辑课件补充血容量时需要注意的问题快速补充血容量编辑课件24补充血容量种类晶体溶液胶体溶液血液生理盐水、乳酸林格氏液、碳酸氢钠林格氏液、高张盐水低或中分子右旋糖酐、白蛋白、血浆、代血浆制品,贺斯等编辑课件补充血容量种类晶体溶液生理盐水、乳酸林格氏液、低或中分子右旋25补充血容量输液速度晶体溶液

最初15-20min输入1000ml，第一小时至少2L半小时后评价:

休克症状改善,继续1L/6-8h滴注休克症状无改善输血胶体溶液输晶体溶液1-2L胶体溶液0.5-1L血液

原则上Hb50-70g/L、HCT<24%时输血

HCT达到30%时效果较好编辑课件补充血容量输液速度晶体溶液编辑课件26各种补容的比例（参考）

补容量/速度及补容液的选择需根据病人的情况及补容的反应来进行调整编辑课件各种补容的比例（参考）补容量/速度及补容液的选择需根据27全血500ml

提升血液指标值HCT3-4%RBC250ml血浆250ml纤维蛋白原150mg血小板50ml编辑课件全血500ml

提升血液指标值HCT3-4%编辑课件28输血注意事项3u库血+1u新鲜血4-5u库血+1u新鲜冰冻血浆800ml血

+10%葡萄酸钙10ml+地塞米松10mg无新鲜血时：库血

+凝血酶原复合物400-800u+纤维蛋白原3-6giv浓缩红细胞＋血浆＝全血编辑课件输血注意事项3u库血+1u新鲜血编辑课件29

积极寻找出血原因针对病因有效止血！编辑课件积极寻找出血原因编辑课件30

产科出血原因（四T）Tone：子宫收缩乏力，占产后出血的70%Trauma：宫外孕、产道裂伤、子宫破裂Tissue：胎盘前置、早剥、植入、残留Thrombin：凝血物质缺乏、DIC产科出血致低血容量休克治疗编辑课件产科出血致低血容量休克治疗编辑课件31定义

产科出血以产后出血为多

2006年ACOG定义：24小时内阴道分娩出血＞500ml或剖宫产＞1000ml为产后出血。（既往定义为：产后24小时内出血＞500ml）编辑课件定义编辑课件32宫缩乏力性出血FIGO/ICM2006年行动规范（HAEMOSTASIS

）

H—寻求帮助

A—生命体征和出血量的评估及复苏

E—明确原因、准备药物及血源

M—按摩子宫

O—注射缩宫素，多种途径给予前列腺素（直肠、肌肉、子宫肌层）编辑课件宫缩乏力性出血编辑课件33S—转运到手术室，双手法按压子宫T—宫腔填塞A—加压缝合S—子宫血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉）I—介入治疗：子宫动脉栓塞S—次全或全子宫切除编辑课件S—转运到手术室，双手法按压子宫编辑课件34宫缩乏力出血—按摩子宫

编辑课件宫缩乏力出血—按摩子宫编辑课件35子宫收缩剂编辑课件编辑课件36（续上表）编辑课件（续上表）编辑课件37

SOSBakri填充气囊：气囊放于宫腔内，逐步充气，观察阴道出血，留置。更适于胎盘位置低的产后出血。

Foley导尿管气囊：已经很少使用。编辑课件SOSBakri填充气囊：气囊放于宫腔内，38外科手术1、子宫动脉上行支结扎2、子宫固有韧带内血管结扎3、髂内动脉结扎4、补丁缝合法：胎盘剥离面（CHO缝合法）5、B-Lynch缝合法6、次全或全子宫切除编辑课件外科手术编辑课件39编辑课件编辑课件40正面观背面观正面观编辑课件正面观背面观正面观编辑课件41结扎卵巢动脉结扎髂内动脉结扎子宫卵巢动脉吻合支结扎子宫动脉结扎子宫动脉上行支13

动脉结扎术结扎子宫动脉下行支编辑课件结扎卵巢动脉结扎髂内动脉结扎子宫动脉结扎子宫动脉上行支1342编辑课件编辑课件43子宫切除术

出血多少？胎盘植入？●文献报道，发生率为7-13/10,000，与阴道分娩相比，剖宫产的发生率明显增高●提倡次全子宫切除以缩短手术时间，减少出血量

●前置胎盘时应行全子宫切除术手术时机？编辑课件子宫切除术出血多少？胎盘44Thanksforyourattention!编辑课件Thanksforyourattention!编辑课件45

产后出血的处理

编辑课件产后出血的处理

编辑课件46孕产妇死亡死因顺位

（2005年47.7/10万）

农村地区孕产妇死亡率是城市的2.2倍

农村

53.8/10万

产科出血49.2%

合并心脏病9.2%羊水栓塞9.2%妊高8.7%

城市

25.0/10万产科出血

27.5%合并心脏病

13.7%妊高

11.8%羊水栓塞

7.8%编辑课件孕产妇死亡死因顺位

（200547产后出血特点孕期血容量增多,一旦出血往往来势迅猛,不易准确估计出血量孕产妇多较年轻、身体基础好,对出血有一定的耐受性当出现明显临床症状时,往往已达中重度休克标准,贻误了抢救时机编辑课件产后出血特点孕期血容量增多,一旦出血往往来势迅猛,不易准确估48高危因素1子宫过度膨大（如双胎、羊水过多、巨大儿等）。2高龄、多产。3产程延长、滞产。4妊娠合并贫血或低血容量。5胎盘早剥。6产前或产时出血（包括前置胎盘）。7绒毛膜羊膜炎。8其它凝血功能障碍的高危疾病。9血小板疾病。编辑课件高危因素1子宫过度膨大（如双胎、羊水过多、巨大儿等）。4911以往有剖宫产史、产褥感染史、多次人流刮宫史。12以往有产后出血史。提示有潜在出血倾向。大量应用解痉、镇静剂。13宫缩过强或过弱（包括催产素点滴者）。14体力消耗过多和进食、进液不足导致水、电解质、酸硷平衡失衡。15原患有器质性疾病（如心、肝、肾及内分泌、血液系统疾病等）。对有上述易发因素的高危孕产妇，要作好预防及应急处理的准备。编辑课件11以往有剖宫产史、产褥感染史、多次人流刮宫史。编辑课件50WHO2005年报道：每年全球孕产妇死亡529，000（即每分钟死亡1例），其中99%发生在发展中国家!在可避免的死亡中产科出血占50%～55%编辑课件WHO2005年报道：编辑课件51识别关1出血量的准确测量2加强第四产程的观察记录编辑课件识别关1出血量的准确测量编辑课件52产后出血量

监测

编辑课件产后出血量

监测

编辑课件53称重法失血ml=总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重)编辑课件称重法失血ml=编辑课件54面积法双层单:16cmx17cm/10ml单层单:17cmx18cm/10ml

四层纱布垫:11cmx12cm/10ml

10cmx10cm/10ml15cmx15cm/15ml

事先测算！编辑课件面积法双层单:事先测算！编辑课件55血红蛋白法（Hb）

HCT30%以下

或Hb50-70g/L

出血估计>1000mlHb下降1g约失血400ml-500ml编辑课件血红蛋白法（Hb）HCT30%以下

56休克指数（SI）SI=0,5无休克

SI=0,5-1.0<20%（500-750ml)SI=1.020-30%(1000-1500ml)SI=1.530-50%(1500-2500ml)SI=2.050-70%(2500ml–3500ml)

轻度失血失血量20%<1000ml

中度失血失血量20-40%1000-2000ml

重度失血失血量40%>2000ml编辑课件休克指数（SI）SI=0,5无休克轻57羊水压积法羊水与血液瓶中放入肝素12500u（1支）测定羊水及血的HCT

公式换算:羊水中血量=

总羊水和血混合量x羊水中HCT

产前血HCTX100%编辑课件羊水压积法羊水与血液瓶中放入肝素12500u（1支）编辑课件58中心静脉压测定

CVP的正常值为6～12cmH2O

CVP<6cmH2O血容量严重不足快速大量补液

CVP>15cmH2O水潴留防止过多补液加重心肺负担编辑课件中心静脉压测定编辑课件59目测法

比客观测定少50%左右！！编辑课件目测法比客观测定少50%左右60加强第四产程观察记录编辑课件加强第四产程编辑课件61观察生命体征（血压、脉搏、SI等）尿量观察（尿潴留？血容量不足？）宫底高度测量（宫腔积血？）阴道流血情况

2-1-1（200-100-100ml)编辑课件观察生命体征（血压、脉搏、SI等）编辑课件62如果产后出血超过2:1:1

即接产时≥200ml，产后2小时内≥100ml，产后2小时--24小时>100ml

积极寻找出血原因！编辑课件如果产后出血超过2:1:1积极寻找出血原因！编辑课件63休克早期识别正常脉压差在30-40mmHg

出血量>800ml

脉压差20mmHg

或收缩压80mmHg

（既往血压高时收缩压降低20-30mmHg）编辑课件休克早期识别正常脉压差在30-40mmHg编辑课件64休克早期识别伴随其他症状和体征

①苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）②皮肤湿冷③呼吸急促（≥30次/分）④焦虑、意识模糊或昏迷⑤尿量少：<25ml/hs

出血>30%（1500ml)

编辑课件休克早期识别伴随其他症状和体征编辑课件65低血容量休克的临床分级编辑课件低血容量休克的临床分级编辑课件66

处理关1抗休克2迅速寻找出血原因编辑课件处理关1抗休克编辑课67抗休克补充血容量

﹡原则上应该用全血---补充血容量至少补充总失血量的1/2-2/3

*尽量维持收缩压在80-90mmHg以上、尿量在30ml/小时以上编辑课件抗休克补充血容量编辑课件68补充血容量时需要注意的问题快速补充血容量积极补充血液成分保证组织细胞的正常功能在产后出血患者注意补充凝血因子，以防DIC的发生编辑课件补充血容量时需要注意的问题快速补充血容量编辑课件69补充血容量种类晶体溶液胶体溶液血液生理盐水、乳酸林格氏液、碳酸氢钠林格氏液、高张盐水低或中分子右旋糖酐、白蛋白、血浆、代血浆制品,贺斯等编辑课件补充血容量种类晶体溶液生理盐水、乳酸林格氏液、低或中分子右旋70补充血容量输液速度晶体溶液

最初15-20min输入1000ml，第一小时至少2L半小时后评价:

休克症状改善,继续1L/6-8h滴注休克症状无改善输血胶体溶液输晶体溶液1-2L胶体溶液0.5-1L血液

原则上Hb50-70g/L、HCT<24%时输血

HCT达到30%时效果较好编辑课件补充血容量输液速度晶体溶液编辑课件71各种补容的比例（参考）

补容量/速度及补容液的选择需根据病人的情况及补容的反应来进行调整编辑课件各种补容的比例（参考）补容量/速度及补容液的选择需根据72全血500ml

提升血液指标值HCT3-4%RBC250ml血浆250ml纤维蛋白原150mg血小板50ml编辑课件全血500ml

提升血液指标值HCT3-4%编辑课件73输血注意事项3u库血+1u新鲜血4-5u库血+1u新鲜冰冻血浆800ml血

+10%葡萄酸钙10ml+地塞米松10mg无新鲜血时：库血

+凝血酶原复合物400-800u+纤维蛋白原3-6giv浓缩红细胞＋血浆＝全血编辑课件输血注意事项3u库血+1u新鲜血编辑课件74

积极寻找出血原因针对病因有效止血！编辑课件积极寻找出血原因编辑课件75

产科出血原因（四T）Tone：子宫收缩乏力，占产后出血的70%Trauma：宫外孕、产道裂伤、子宫破裂Tissue：胎盘前置、早剥、植入、残留Thrombin：凝血物质缺乏、DIC产科出血致低血容量休克治疗编辑课件产科出血致低血容量休克治疗编辑课件76定义

产科出血以产后