2.信息化手段提升护理质量

信息化手段提升护理质量—2019年医政医管工作亮点上报太仓市第一人民医院张红（护理部）、沈伟强（信息处）一、现状调查随着社会的发展．人们对护理服务质量要求越来越高。护理安全是衡量护理质量的重要指标之一，也是防范医疗事故和纠纷的重要环节，更是医院生存和发展的根本。护理敏感指标聚焦于护理质量管理，是运用数据客观评价临床护理质量及护理活动成效的科学工具，致力于提高病人安全和护理质量。随着“用证据指导改善替代经验管理”的观念日益形成共识，护理敏感质量指标在中国护理质量管理方面扮演着越来越重要的角色。但是医院收治患者种类多样、诊疗结局也各异，年平均入院人数53000人次，护理安全管理覆盖患者入院到出院全过程。而我院通用护理敏感质量指标6个、专科护理质量指标80个，数据的收集和分析繁杂，耗时耗力又容易出错，护理质量管理迫切需要依托信息化，做到科学高效管理。现我院采用不同的标准和数据模块如电子病历EMR、医院信息系统HIS、影像归档及传输系统PACS、实验室信息系统LIS、绩效考核系统、人力资源管理系统等越来越多。护理信息化涉及到以上各个系统，但也一些问题（1）各公司开发的系统没有统一的数据标准，没有统一的数据结构和接口，护理信息系统各功能子模块间形成信息孤岛，信息不共享、不协同及同一指标信息不一致，系统间信息无法交流，数据不能共享，护理工作很难实现全流程管控；（2）实际工作中护士需要打开多个子系统界面，重复登录，频繁切换，系统运行速度慢，兼容性不足，延长了工作时间，工作效率降低；（3）多个功能交叉的临床护理信息系统并存造成数据存储的不统一，影响护理记录的准确性，一但发生护患矛盾，有可能造成法律纠纷。一体化护理信息平台是以患者为中心，整合医院资源，集成护理工作各相关系统，优化护理流程便于护理临床工作，实现医院人、财、物管理及电子诊疗的信息化。智能护理引擎、各种预警提示、医嘱闭环管理、护理决策支持实现临床护理精细化管理。护理质量控制、自动数据统计分析计算，提高护理管理科学性。二、设计思路及前期准备护理安全是反映护理质量高低的重要指标，是保证患者得到优质护理的基础，护理信息一体化平台建设以患者安全为主线，以“优化资源、提高效率、强化管理”为目标，集成临床护理工作系统、护理管理系统及与护理工作相关的各类信息系统,如医生工作站、SPD物流管理、检验、营养等系统功能，建立医院护理数据中心，统一存储护理信息数据，构建标准化、科学化、实时化和人性化于一体的护理信息平台。此平台依托医院信息系统。医院已经具备电子病历EMR、医院信息系统HIS、影像归档及传输系统PACS、实验室信息系统LIS、手术麻醉信息管理系统AIMS、营养系统、SPD耗材管理系统、护士病区工作站、护理管理系统等。同时已经具备基本硬件配置及软件配置，完善无限网络改造，配备移动PDA终端，数据中心和服务器虚拟化。三、一体化信息化智能平台的搭建与实施.系统整合各模块自动调阅一体化护理智能信息平台与子病历EMR、医院信息系统HIS、影像归档及传输系统PACS、实验室信息系统LIS、医院资源规划系统、手术麻醉信息管理系统AIMS、营养系统、SPD耗材管理系统、护士病区工作站、护理管理系统10个模块对接。病历一键调阅护士在一体化护理智能信息平台的患者界面可以查10个模块中的信息，减少了反复调阅切换系统的过程。医院耗材精细化管理HIS与院内SPD物流系统对接，实现医用耗材自动减库存、申领计划自动生成、近效期提醒，做到了医用耗材的全程追溯。无缝对接护理管理系统在一体化护理智能信息平台设计护理安全（不良事件）上报结构化表单。患者信息自动提取、原因分析直接勾选。并连接到护理管理系统中，进行全院的护理安全（不良事件）数量、种类、等级汇总分析。1.1.4直报院感管理系统一体化系统中有院感报表功能，分为职业暴露管理、死亡数据上报、手卫生依从性等功能。直接上报院感系统，完成数据统计及分析。1.2临床决策支持手术排台直接推送与手术室麻醉系统对接，手术排台直接推送。护士可以通过手术安排查阅了解本科室手术患者手术完成情况及手术台次安排，做好患者ERAS管理，缩短手术接台时间。结构化护理风险评估护理风险评估模块包括预警功能、护理决策支持及护理任务提醒功能。入院评估、各类风险评估均是结构化表单，护士评估后会自动出现患者的评估分值及风险等级。系统将自动根据风险评估结果与护理常规关联提供决策支持，指导下一步护理干预及处理措施，并提醒护士完成相关措施生成健康教育单，自动跳转入护理记录系统，做到风险评估、护理计划、护理记录、健康教育数据共享。另外各病区护士站可以根据本病区存在风险的特点选择排序优先性，便于护士操作。1.2.3交班系统自动导入并汇总与HIS系统同步，自动导入患者总数、入院出院总数、病危/病重总数等信息，并自动列出需要交班患者的基本信息。从护理风险评估中自动导入患者的高危风险评分信息。从检验检查系统中导入患者的危急值及需要交班的检验检查结果。从护理记录中导入患者的病情变化、生命体征、出入量等。综合各需要交班的内容汇总成病区接班记录。护理会诊通知到护理专家护士遇到疑难护理需要请求护理专家会诊时可以直接在患者界面的护理会诊中进行申请。护理会诊单是结构化录入，减少不必要的重复录入。同时接受会诊专家登入一体化系统有提醒通知及短信通知，保证会诊的及时性。同时一体化系统中设立统计查询功能，可以自动计算会诊类别及数量。临床护理助手便于护士工作临床小锦囊设计将临床所用公式包括补钠计算、补液计算、补铁计算、电解质补充计算、休克指数计算、脑灌注压计算、营养计算等公式嵌入其中便于护士使用，减少记忆和人工计算的过程。另外临床助手中嵌入了临床常见饮食要求及规范、常见食物营养成分计算表、肠内外营养常用制剂成分计算表，方便护士随时调阅并进行患者健康教育。1.2.5健康教育随时查阅健康教育内容与护理文书、医嘱等实现同步更新查询如饮食教育、术前教育。健康教育分为常规宣教、活动宣教、检查宣教、管道宣教、仪器宣教、饮食宣教、护理专科宣教。护士可以根据患者个性化要求直接选择内容保证健康教育的同质性。1.3医嘱执行闭环管理移动PDA进行医嘱执行移动PDA将所有医嘱进行拆分，包含了所有药物医嘱、饮食医嘱、检验检查、各类监测及巡视。护士在护士工作站完成医嘱提取、转抄、校对，用移动PDA在床旁查询、执行医嘱、通过腕带识别患者、扫码药品、输液、标本、营养液、各类检查，通过机器识别码代替人工核对，通过扫码执行连接到医嘱，将医嘱从下达、校对、执行全过程进行管理。药剂科审方通过HIS系统对接审核医嘱合理性。业务提醒保证医嘱执行及时性业务提醒分为医嘱变动提醒和本班任务提醒两部分。业务提醒同时在护士工作站及移动护理上呈现，便于护士查阅。医生医嘱变动如手术医嘱、出入院、迁床提醒等会直接产生红色闪烁提示框提醒护士及时查看医嘱并完成。护士在每一班次下班前搜索业务提醒中本班任务提醒可以查漏补缺保证本班工作完成。2信息化护理质量控制护理质量与安全是优质服务的关键，也是防范和减少医疗事故和纠纷的重要环节。通过对患者的各项指征的警示、各种护理措施落实的提醒，护理质量指标的监测及信息化的控制，提高护士观察、判断、决策能力，有效规避护理风险。各种警示提醒危急值警示以电脑端、移动PDA端、手机端进行通知，便于医护第一时间处理保证患者安全。生命体征如血压、呼吸、脉搏设立边界值，超出边界值系统自动提醒引起护士重视、观察及处理。患者各类护理高危风险评估在患者一览表中提示，提醒患者关注及处理。敏感指标的采集与集成根据《护理敏感质量指标监测基本数据集实施指南（2018版）》，分别建立全院通用、专科护理工作质量指标与监测标准。质量指标管理模块实现对结构与结果指标的数据收集，保证数据采集的准确性。各护理单元在一体化系统中查阅数据结果。同时将结果对接到护理管理系统，对护理管理者提供了便利，减少了反复录入的过程。护理病历质量控制结构式护理病历搭建将护理记录分为焦点、护理措施、护理评价三部分。护理焦点分为事件焦点如入院、出院、手术等、高危风险焦点、症状焦点、检验检查特殊治疗焦点、心理焦点及专科焦点。每一焦点对应相关护理措施，护士通过勾选直接生成在护理记录单上。同时护理焦点模块可以查看患者所有存在的护理问题简要汇总。结构化护理记录大大缩短了记录所需时间，把护士更多的时间应用在临床中。护理记录信息化质量控制根据病历书写规范，规范信息化质控项目包括体温单、体征记录等项目，并设置质控标准。系统根据要求实时对照要求进行审核。护士可以通过一体化系统中的体征质控执行情况进行，立即纠正。通过信息化的质量控制杜绝了体温单及客观体征录入的问题，提高了护理病历质量。实施效果.申请太仓市第一人民医院一体化护理软件著作权。.一体化护理信息平台的应用有利于提高护士工作效率。系统合理集成，使计算机运行速率提高，护士操作便捷，节约了登录、转录时间，提高了单位时间内的工作效率，在一定程度上节约了人力，弥补了护士人力不足的问题。.一体化护理信息平台应用有利于保证工作安全。系统整合注重了流程优化与患者安全，人性化的流程设计和系统智能提示，大大减少了护士工作过程中的差错；腕带管理、移动护士工作站及PDA的使用替代护士人工三查七对，完整的护理信息链和优化的流程进一步规范了护理行为，有