高存友-精神科急诊20120404课件

精神科急诊精神科急诊是指常因精神症状、药物反应或精神因素的影响，导致的各种危及病人安全乃至生命的情况的诊断与处置意识障碍兴奋状态及暴力行为急性应激反应木僵状态癫痫持续状态体位性低血压自杀行为噎食吞噬异物精神药物急性中毒精神科急诊简介基本对象和任务精神障碍病人突然发病或病情急剧变化，危及自身或他人安全时，需要采取迅速、有效的紧急措施，防止病情恶化，解除病人痛苦，挽救病人生命。心理危机，精神医学范畴内（常简称危机）是指由于突然遭受严重灾难、重大生活事件或精神压力，使生活状况发生明显的变化，以致使当事人陷于广泛的不安定状态。精神科急诊简介处理原则分清轻、重、缓、急掌握好病史重点，抓紧重点体检，得出诊断印象，判明疾病性质。对有自杀、自伤、伤人、冲动毁物行为者，尽快采取安定病人治疗措施，同时注意周围人员的安全。精神科急诊简介治疗要根据病情分别采用病因治疗，对症处理等。计划好下一步治疗，做好交接班工作并进行登记，属重点病人要填写重点病人报表上报医务处。意识障碍诊断要点感知觉清晰度降低、迟钝、感觉阈值升高；注意难以集中，记忆减退，出现遗忘或部分遗忘；思维变得迟钝、不连贯；理解困难，判断能力降低；情感反应迟钝、茫然；意识障碍动作行为迟钝，缺乏目的性和指向性；定向障碍。意识障碍一般通过定向力、注意力、简单计算等检查和观察病人的表情及动作行为等予以确定。意识障碍鼻饲或静脉输液，维持机体足够的营养，包括蛋白质、维生素和热量。保证每日摄入液量不少于2000ml，热量12500J，蛋白质200~300g。留置导尿管和记录24h出入量；注意保持水、电解质和酸碱平衡。意识障碍控制癫痫发作。纠正休克。纠正严重心律失常。治疗心力衰竭，左心衰竭时，高流量给氧。（吗啡、速尿、氨茶碱、西地兰）其他：促进脑代谢、促进脑代谢、急性应激反应处置措施氯硝安定2～4mg肌注。氯丙嗪25mg，或氟哌啶醇5～10mg肌注。配以解释、支持性心理治疗。木僵状态诊断要点行为动作和言语活动的完全抑制或普遍减少，至少持续24小时。严重时全身肌肉紧张，随意运动完全抑制，呆坐，呆立或卧床不动，面无表情，不吃不喝，对体内外刺激不起反应。木僵状态出现木僵的常见精神疾病:精神分裂症、情感性障碍、心因性精神障碍、脑器质性疾病。需与昏迷鉴别：昏迷患者无内在的精神活动，对一切刺激均无反应，除了呼吸几乎没有任何活动。通常闭眼，眼睑松弛，检查者拉开其眼睑再放手后，双眼睑缓慢闭拢。随着昏迷程度的加深，浅反射由减退至消失而同时深反射由亢进至消失，有脑电活动改变。木僵状态处理措施尽快确定病因，对因治疗；首选MECT治疗，如无禁忌症应尽快实施。药物治疗，舒必利0.2~0.4/日静滴，缓解后改为口服舒必利。不适合者，可用氯丙咪嗪50~100mg/日静滴（抑郁症患者改为口服抗抑郁药物）。木僵状态心因性或癔症性木僵，针灸暗示效果较好。器质性木僵：针对不同病因积极抢救治疗。支持疗法，主要是保证营养水分，预防合并症。进食困难者上胃管鼻饲、输液。护理上注意清洁卫生，预防褥疮感染，如无医护条件应尽快收住院。癫痫持续状态鉴别诊断每次发作多有精神因素；肢体抽搐无规律，持续时间长，有主动违拗，抽搐系逐渐停止；发作时瞳孔无改变，对光反应存在；发作时呼吸加快，面色潮红而非紫绀；癫痫持续状态用暗示方法可使发作加剧或终止；发作时脑电图多无改变；如有意识障碍多为意识范围狭窄，并非完全丧失。癫痫持续状态上下臼齿间置一包有纱布的压舌板，防治舌咬伤；保持呼吸道通畅，清除分泌物；鼻管供氧。抗癫痫治疗地西泮为静脉内注射首选药物，开始用5-10mg，最大注射率为10mg/分，成人可达20mg/分。无效时在15分钟后可重复1次。癫痫持续状态氯硝安定3~4mg/次于30秒内缓慢静注，如无效20分钟后可重复1~2次。必要时可将氯硝安定4mg加入100ml生理盐水中，以能控制发作的最小速度滴注。控制发作后，用苯巴比妥钠0.1肌注，每4~8小时1次维持。症状控制后调整为平时用量。体位性低血压诊断要点初次服用抗精神病药物，或剂量偏大，以典型抗精神病药物为主。体位改变时突然发作。由卧位、蹲位突然站立而出现症状。卧位时血压正常，转换为立位时SBP／DBP下降30/20mmHg以上。体位性低血压主要表现精神疲倦、头晕、头痛、四肢无力、记忆力减退、心悸；重者可出现四肢无力，皮肤厥冷，冷汗，脉搏增快，暂时性视力丧失，昏厥等症状。体位性低血压处置措施立刻将病人抬放在空气流通处，平卧或将头放低。尽量不要来回搬动；但心脏功能差者，呼吸困难者可采用半卧位。鼻导管给养或面罩给养。建立静脉输液通路。自杀行为自缢拯救关键：心肺复苏。死亡原因：由于颈动脉和椎动脉被同时堵住，想脑部的供血停止，十几分钟后便会死亡；如果用力过猛，颈关节会脱臼，立即导致心跳和呼吸停止。自杀行为拯救方法：冷静；从背部抱住并向上托起，脱离缢套；将其平卧，对呼吸停止者应果断将其下巴用力托起，打开气道；人工呼吸。开始时迅速连续3-4次，然后以5秒一次频率进行；胸外心脏按压。自杀行为跳楼拯救关键：止血、骨折固定、维持正常呼吸。死亡原因：多发性骨折、颅脑损伤、内脏损伤。拯救方法：保持呼吸道通畅自杀行为压迫止血。确认骨折，简易固定。脊椎骨折应小心：脊椎骨折严禁不经固定而随意搬动。应在保持脊柱稳定的情况下将病人轻巧平稳搬动至硬板担架上并固定。颈椎骨折追好用颈托固定头、颈部，防止骨折移位压迫中枢神经。安全搬运。自杀行为割腕拯救关键：止血。保证动脉尽早不流血。拯救方法：合理包扎。抬高伤臂12分钟，在出血部位上方，如上臂的1/3处，先用毛巾或棉垫包扎皮肤，然后用止血带拉紧缠绕在毛巾等物外面，不能过紧或过松。自杀行为选用合适的止血带，严禁用电线、铁丝等。做好标记，注明时间，每30-50分钟发送一次，每次2-5分钟。放松止血带应注意观察出血情况。如出血不多，可用其他方法止血，以免压迫血管时间过长，造成肢体坏死。自杀行为服毒拯救关键：催吐、洗胃、导泻、排除毒物。拯救方法：催吐。先让其快速饮如大量清水或盐水，再刺激咽弓和咽后壁，使其呕吐，反复进行，直到呕吐液清亮为止。洗胃。自杀行为当呕吐发生时，病人头部应低，危重病人可将头转向一侧，以防止呕吐物吸入气管，发生肺炎或窒息。导泻。多数毒物可经小肠和大肠吸收引起肠道刺激症状。油剂泻药有溶解某些毒物的作用，反而会加快毒物的吸收，姑不宜用。如果毒物已经引起严重腹泻，则不必再用泻药。自杀行为注意事项：强酸强碱中毒和腐蚀性毒物中毒时，因可招致胃肠、食道穿孔，严禁催吐、洗胃。可先给其服用蛋清、牛奶等保护胃肠黏膜之物，转送专科诊治。有严重心脏病、动脉瘤、食道静脉曲张、溃疡病等不宜催吐。自杀行为触电拯救关键：人工呼吸和心脏复苏。拯救方法：立即切掉电源（自身注意防止触电）。立即心脏复苏。至少60-90分钟。如已经恢复心跳，千万不要随意搬动，以防止心室颤动再次发生而导致心脏停跳。噎食诊断要点因病抢食、暴食所致，或药物不良反应，或癫痫病人在进食时抽搐发作，或药物反应致咽喉肌运动失调所致。主要表现轻者呼吸困难、面色紫绀、双眼直瞪、双手乱抓或抽搐，重者意识丧失、全身瘫软、四肢发凉、二便失禁、呼吸停止、心率快而弱进而停止。噎食处置措施就地抢救，分秒必争。迅速用手指掏出口咽中的食团。如病人牙关紧闭或抽搐，可用筷子等撬开口腔掏取食物，并解开病人领口。噎食如抠出口咽部食物后病人症状仍无缓解，应立即将病人腹部俯卧于凳上，让上半身悬空，猛压其腰背部，迫使膈肌猛然上移而逼迫肺内气体猛烈外冲，使气流将进入气管的食团冲出。如果重复五、六次不能奏效，立即用大号针头在环甲软骨上沿正中部位插进气管，并尽早进行气管插管。噎食如心脏停搏应立即作胸外心脏按摩。如自主呼吸恢复，应持续吸氧，专人持续监护，直至完全恢复。取出食物后应防治吸入性肺炎。预防：精神病人应集体用餐，开饭时护士应全力以赴，严密观察，酌情协助。禁止病人将食物带回病室。吞食异物对暴食和抢食病人应专人护理，控制进食速度。对有明显锥体外系症状者，可酌情在餐前给拮抗剂，并为其选用流质或半流质，必要时专人喂饭或给予鼻饲。锥体外系症状反应重者，且存在进食困难，可减小抗精神药物剂量或换药。吞食异物诊断要点精神病人吞食异物可能是由于思维障碍所致，也可能是一种冲动行为或想以此作为自杀的方法。其异物多是随手可得的物件。吞食异物吞服异物的危险视吞服异物的性质不同，有锋口的金属或玻璃片可损伤重要器官或血管，吞食塑料等可引起中毒。吞食异物处置措施冷静劝慰病人，使病人讲出吞食何物及异物大小、数量及有何不适。在吞食金属物或不明异物性质时应立即进行X光线或B超检查，以便查明异物，及时处理。吞食异物尽快给病人食用多纤维的蔬菜，食用时让病人粗略咀嚼即下咽，以便粗纤维包绕异物，防止或减