级课件-麻醉呼吸功能监测

呼吸功能监测

RespiratoryMonitoring麻醉教研室李炜

麻醉科

第一部分呼吸功能的监测第二部分术前肺功能评估第三部分机械通气治疗内容

Contents一般监测肺通气功能监测肺换气功能监测小气道功能监测呼吸力学监测第一部分呼吸功能的监测一、一般监测意识状态轻度缺氧——兴奋、多语、定向重度缺氧——意识模糊、嗜睡、昏迷皮肤粘膜颜色还原型血红蛋白——发绀（Hb<50g/L除外）CO中毒——樱桃红色呼吸运动——频率、幅度、形式胸部听诊、叩诊、触诊二、肺通气功能监测

通气功能测定又称为动态肺容量测定，是指单位时间内随呼吸运动进出的气量和速度。指标：分钟通气量（minuteventilation,VE）、肺泡通气量（alveolarventilation,VA）最大通气量（maximumvoluntaryventilation,MVV）用力肺活量（forcedvitalcapacity,FVC）、用力呼气量（forcedexpiratoryvolume,FEV）最大呼气中段流量（maximummid-expiratoryflow，MMEF）分钟通气量VE肺泡通气量VAVE为静息状态下每分钟吸入或呼出气体总量，＝TV×RRVA为每分钟吸入肺泡的新鲜气量，＝（TV-无效腔量）×RR正常值：VE男6.6L,女5.0LVA为4.2L/minVA反映肺真正的气体交换量无效腔生理无效腔包括解剖无效腔及肺泡无效腔正常人解剖无效腔150ml左右，肺泡无效腔极小静息状态下生理无效腔与潮气量之比（VD/VT)约25％～30％最大通气量MVV指尽力作深快呼吸时，每分钟所能呼出或吸入的最大气量。一般做15秒，以实测值占预计值的百分比作判断指标，低于80％为减少。是一项综合试验，反映胸廓、肺组织弹性、呼吸道阻力和呼吸肌的力量正常值：男性104L女性82L通气储备功能的评价用力肺活量FVC用力呼气量FEVFVC为最大吸气后，以最快速度、最大用力呼气所能呼出的最大气量。FEV指根据FVC计算出单位时间内所呼出的气量及占用力肺活量的百分比。FEV1(FEV1/FVC)为83％FEV2(FEV2/FVC)为96％FEV3(FEV3/FVC)为99％它们既是容积测定，也是单位时间内平均流量的测定主要用来判断较大气道的阻塞性病变，评价气道可复性以FEV1和FEV1/FVC意义最大最大呼气中段流量概念：由FVC曲线上计算获得用力呼出肺活量25%～75％平均流量正常值：男性：3.36L/s女性：2.28L/s主要受小气道直径的影响，流量下降反映小气道的阻塞可早期检出阻塞性通气功能障碍三、肺换气功能监测血氧监测二氧化碳监测气体交换效率监测肺泡气－动脉血氧分压差氧合指数肺内分流（Qs/Qt）弥散功能测定血氧的监测吸入气氧浓度（FiO2）呼出气氧浓度（FeO2）动脉血氧分压（PaO2）动脉血氧饱和度(SaO2)经皮氧分压（PtcO2）脉搏血氧饱和度(SpO2)混合静脉血氧饱和度（SvO2）混合静脉血氧分压（PvO2）血氧监测意义PaO2和PtcO2临床常用指标，反映动脉氧合，低氧血症的诊断标准与肺泡通气量、通气血流比、吸入氧浓度、气体弥散率有关，并受心排量、组织氧耗影响PtcO2可部分反映PaO2变化，也可作为循环功能和组织灌流量监测指标SaO2和SpO2临床常用后者，反映氧向组织转运的各环节，根据解离曲线特点，在陡峭部位PaO2轻微下降即可引起SpO2的急剧降低，能更好监测低氧血症，但干扰因素多SvO2是反映氧供与氧耗之间平衡关系的指标二氧化碳的监测二氧化碳（CO2）是机体氧化代谢的最终产物，它从组织进入血液，经循环和肺内气体交换进入肺泡，随呼吸而排出。监测的途径和方法：动脉血二氧化碳分压（PaCO2

）：血液中物理溶解的CO2分子所产生的压力经皮二氧化碳分压（PtcCO2

）：一般较高PaCO25～20mmHg呼气末二氧化碳分压（PETCO2）：呼气端用质谱仪测定CO2波形图：监护仪上显示连续测定的PETCO2动脉血二氧化碳分压（PaCO2

）CO2分子具有较强的弥散能力，血液PCO2基本上反映了肺泡PCO2平均值。故PCO2是衡量肺泡通气量适当与否的一个客观指标PCO2与H2CO3关系：PCO2×α=H2CO3

（37℃时α系数0.03），故也是判断呼吸性酸碱平衡的重要指标正常值：35—45mmHgPaCO2>45mmHg:二氧化碳生成增加、中枢性或外周性呼吸抑制导致的通气不足、二氧化碳气腹吸收、机械通气不足或钠石灰失效PaCO2<35mmHg:见于过渡通气、低体温、机体代谢降低、二氧化碳生成减少呼气末二氧化碳分压（PETCO2）PETCO2：一般较PaCO2

低1～3mmHgPETCO2是重要的生命指标之一。呼出气CO2的改变可反映机体代谢、循环、呼吸、气道和通气系统功能的变化PETCO2波形改变的意义PETCO2升高波形形态不变，PETCO2逐渐升高,说明通气不足，二氧化碳产生增加或气腹时的吸收增加如同时有基线抬高，示有重复吸入、呼吸回路活瓣失灵PETCO2突然增高，而基线为零为静脉注射碳酸氢钠或松解肢体止血带PETCO2突然降低突然降低为0：呼吸环路断开、气管导管脱出或误入食道、采样管阻塞等PETCO2呈指数形式降低，见于血压骤降、肺栓塞、心脏骤停等突然降低，但未达到0，可能由于气管导管扭曲、回路部分脱连接所致

气体交换效率监测肺泡-动脉血氧分压差P(A-a)O2生理状况，吸入空气时为1.33kPa（10mmHg）吸入纯氧时≤8kPa（60mmHg）监测P(A-a)O2有助于了解低氧血症的病理生理变化及判断病因P(A-a)O2计算方法

PAO2=FiO2×(PB-47)-PaCO2/RQ大气压呼吸道饱和水蒸汽压二氧化碳分压

呼吸商通常为0.8

P(A-a)O2=PAO2-PaO2血气分析计算获得氧合指数PaO2/FiO2通气-灌注指数、呼吸衰竭指数，反映氧气交换状况正常值：

53.13～66.67kPa（400～500mmHg）即：80~100mmHg÷0.21氧合指数＜300mmHg，提示肺呼吸功能障碍即：60mmHg÷0.21肺内分流量(Qs/Qt)经右心排出的血未经氧合直接进入左心量占心排出量的比率正常情况下，肺内存在一小部分分流，分流量小于心排血量的5％反映肺泡通气与血流比例是否正常COPD、ARDS、先天性心脏病右向左分流、肺水肿、肺不张等病理状况，肺泡通气和血流比值显著下降，功能性分流增加，Qs/Qt明显增加，严重者达30～50％肺内分流量(Qs/Qt)的计算Qs/Qt=(CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2)肺毛细血管末端氧含量动脉血氧含量混合静脉血氧含量弥散功能测定弥散量（DL）是测定肺泡膜功能的一项生理指标，即在一定时间内（1min）单位分压差（mmHg或kPa）条件下，能够通过肺泡膜的气体量。以公式表示如下：

弥散量

=

通过肺泡膜气体量/肺泡中气体分压/时间CO弥散量：DLCO

=

每分钟CO吸入量

(ml)/肺泡气PCO(kPa).min

正常值:3.3～4.6ml·kpa-1／s临床意义:

降低：肺组织广泛损害，肺水肿，肺纤维化，石棉肺等增高：红细胞增多症、心内左向右分流四、小气道功能监测小气道指气道内径在2mm以内的细支气管，是许多肺部疾病病变早期发生的部位。其病变早期多无临床症状，胸部X线及常规肺功能试验基本正常，而小气道功能测定有助于病变的早期发现和诊断。对于危重病人，小气道功能状况有助于判断预后测定指标闭合气量（closingvolume,CV）:指从肺总量一次呼气过程中，肺低垂部位小气道开始闭合时所能继续呼出的气量CV/VC：增高由于小气道阻塞或肺弹性回缩力下降。见于长期大量吸烟、细支气管感染、慢阻肺、肺间质纤维化最大呼气流量-容积曲线（MEFV）：50%肺活量最大呼气流量及25%肺活量最大呼气流量，实测/预计<50%为异常动态肺顺应性/静态顺应性比值，<0.8说明小气道病变五、呼吸力学监测

（一）气道压吸气峰压（peakpressure):正常应低于20cmH2O,机械通气时应限制在40cmH2O以下平台压（plateaupressure):吸气末到呼气开始前，此时肺内各处压力相等。因此，潮气量不变的情况下，其只与胸肺顺应性有关，可用于计算静态顺应性。正常9～13cmH2O，维持时间约为整个呼吸周期的10％。

真正反映肺泡内最大压力，更能反映气压伤的危险呼气末压（end-expiratorypressure):为呼气末至吸气开始前肺内平均压力值，自主呼吸时应为0（二）呼吸道阻力气道阻力(airwayresistance,Raw)：由气流经呼吸道时气体分子间和气体分子与气道之间的摩擦产生，用单位时间内维持一定量的气体进入肺泡所需的压力表示。Raw=（Ppk-Pplat）/气流流量正常值为1～3cmH2O/（L·s），麻醉状态下的机械通气可增加至9cmH2O/（L·s）（三）胸肺顺应性呼吸系统在单位压力变化下的容积改变称为顺应性。气流消失后单位压力变化引起的潮气量改变称静态顺应性（Cstat）；气流存在时测定的顺应性称动态顺应性（Cdyn）,后者不仅受胸肺阻力影响，还受气道阻力影响正常值：Cstat50～100ml/cmH2OCdyn40～80ml/cmH2O第二部分术前呼吸功能评估目的：识别具有高度危险发生围术期并发症的患者，估计和减少危险因素，制定合理的围术期治疗方案。包括：一般手术患者呼吸功能评估肺切除患者呼吸功能评估改善呼吸功能的措施麻醉、手术对呼吸功能的影响呼吸中枢的调节功能抑制功能残气量下降气体交换功能受损：VA/Q失调膈肌活动受限通气不足或通气储备能力下降分泌物清除能力下降一、一般手术患者呼吸功能评估病史体格检查：听诊、叩诊、触诊胸部X线片运动试验、吹气试验、憋气试验肺量计检查、血气分析：年龄大于65岁，病态肥胖，胸部手术，严重心肺病史，呼吸困难二、肺切除患者呼吸功能评估肺量计和弥散功能检查心肺运动试验预计术后肺功能的检查放射性核素通气扫描放射性核素灌注扫描定量CT计算被切除的肺段单侧肺动脉阻塞试验三、术前改善呼吸功能的措施停止吸烟：戒烟8周可降低围术期并发症发生率治疗COPD等肺部疾病有效的术前呼吸功能锻炼和胸部理疗择期手术前强化营养治疗第三部分机械通气治疗机械通气（mechanicalventilation)是应用呼吸机进行人工通气治疗呼吸功能不全的一种有效方法，其主要作用是增加肺泡通气，减少病人呼吸作功和改善氧合。目的：协助或替代呼吸系统维持适当通气量控制呼吸形式和呼吸道压力，改善气体交换减少呼吸作功及氧耗，降低心脏负荷有利气道管理、保持气道通畅预防性机械通气：如心胸术后、严重创伤及休克后呼吸衰竭的预防性治疗一、机械通气的适应症围手术期应用：全麻中使用大手术后呼吸功能支持严重创伤引起的呼吸功能不全严重肺部疾病的呼吸支持治疗：ARDS、COPD合并感染等通气运动障碍的支持治疗：神经肌肉疾患等中枢神经系统疾病的呼吸支持治疗：颅脑外伤、出血等所致的中枢性呼吸抑制二、基本通气模式控制通气（control-modeventilation,CMV），也称间隙正压通气（IPPV）辅助通气（assisted-modelventilation,AMV）辅助－控制通气（assisted-controlmodelvetilation,A/CMV）（一）控制通气（CMV）也称间隙正压通气（IPPV）不管有无自主呼吸，通气机按设定频率、潮气量、吸呼比、气道压力完全替代自主呼吸适用于无自主呼吸或微弱者优点：保证通气量缺点：人机对抗（二）辅助通气（AMV）有自主呼吸患者吸气时通气机提供吸气辅助触发灵敏度可调适用于有自主呼吸的部分呼吸支持优点：同步支持缺点：患者无自主呼吸或触发灵敏度不当，通气机无触发而不能提供通气；或呼吸频率太快出现呼碱（三）辅助－控制通气（A/CMV）是AMV和CMV的结合有自主呼吸时为AMV无自