肝硬化的诊断与治疗

，肝硬化的诊断，中医辨证施治肝硬化腹水中西辩证肝硬化108505026 肖正军 中医医疗系 骨伤（科学方向）专业 2008级【摘要】肝硬化是一种常见的慢性进行性弥漫性肝病，科有多种原因引起。肝硬化的治疗以综合治疗为主。中医肝硬化腹水是因饮食不洁，情志所伤，他病日久继发，最终使肝脾肾功能相互失调，气滞血瘀，水停于腹中。正如《医门法律?腹病论》“脏腑亦不外水裹，气滞，血瘀”【关键字】肝解剖学特点【正文】一、肝在人体的位置及解剖学特点人的肝脏大部分位于腹腔右上部，小部分在左上部，使人体最大的实质性脏器，呈楔形，一般重越1200～1600克.成年人肝脏的重量约为体重额1／40～1／50；小儿肝脏的重量约占体重的1／20.正常肝脏颜色呈红褐色，质软而脆。肝上界与膈穹的位置一致，约在右侧第五肋间（相当于叩诊的相对浊音界），肝脏有一定的活动度，客人随体味的改变和呼吸而上下移动。肝下界一般不超出肋弓。正常情况下在肋缘下摸不到肝脏，而小儿多克在肋缘下触及。肝脏被镰状韧带分为左、右两叶。右叶大而厚，左叶小而薄。按新的分叶方法将肝脏分为：左内叶、左外叶，右前叶、右后叶及尾状叶。肝脏下面又两成H形的两条纵形沟和一条横行沟。横行沟胃肝门，失门静脉肝动脉和肝管以及神经淋巴管的出入处；右纵形沟前方为胆囊，后方为下腔静脉；左纵形沟前方为圆韧带，后方为静脉韧带及静脉导管的遗迹。二、肝硬化：肝硬化是一种常见的慢性进行性弥漫性肝病，科有多种原因引起。干细胞广泛变形坏死，继而出现纤维组织增生和干细胞结节状再生，这三种病变反复交错进行，将结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被破坏改建，是肝脏变形、变硬而形成肝硬化。门静脉肝硬化为各型肝硬化中最常见的类型。其病因和发病机制：〈1）病毒性肝炎在我国病毒性肝炎是引起门脉性肝硬化的主要原因，尤其是乙型和丙型。〈2）慢性酒精中毒在欧美国家60%～70%的门脉型肝硬化由酒精性肝病引起。在我国由慢性酒精中毒引起的门脉性肝硬化也越来越多见。目前认为，乙醇引起肝硬化，主要使其对干细胞的毒性作用。在乙醇代谢为乙醛并最终代谢为乙酸的过程中，导致NADH增多又可促进脂肪酸合成，故出现脂肪肝。严重的脂肪变导致干细胞坏死，继而肝内纤维组织增生。（3）营养缺乏动物实验表明，缺乏胆碱或蛋氨酸食物的动物，可经过脂肪肝阶段发展为肝硬化。（4）中毒某些化学毒物如砷、四氯化碳、黄磷等慢性中毒可引起肝硬化。上述各因素首先引起肝细胞脂肪变性、坏死及炎症等，以后坏死区发生胶原纤维增生。以下几种因素均可引起胶原的合成与沉着：炎细胞释放的细胞因子如肿瘤坏死因子（TNF—α，TNF—β）白细胞介素-1（IL-1）和转化生长因子β（TGFβ-）等，受损伤的星形细胞内皮细胞肝细胞胆管上皮细胞产生细胞因子；细胞外基质的破坏；毒素对星形细胞的直接作用。三、肝硬化对机体其他系统的影响：（一）内分泌变化：主要表现为性激素紊乱，由于肝细胞功能衰竭以及门体分流使主要在肝脏灭活的雌激素水平增高，在外周组织如皮肤、脂肪组织、肌肉中刺激素转换为雄激素的转换率增高。病人出现肝掌、蜘蛛痣以及男性乳房发育。（二）呼吸系统：（1）肝性胸腔积液：腹腔积液病人常伴有胸腔积液，其性质与腹腔积液相同，称为肝性胸腔积液。其发病机制可能由于腑压增高，膈肌腱索部变薄，形成胸腹间通道。（2）肝性综合症:肝肺综合症（HPS）是进展性肝病、肺内血管扩张、低氧血症／肺泡一动脉氧梯度增加组成的三联征，肝脏对肺部扩血管活性物质灭火能力降低，出现肺内血管尤其是肺前毛细血管扩张、是氧分子难以弥散到毛细血管中去，难以与血红蛋白氧合，引起低氧血症／一肺泡一动脉氧梯度增加。（三）泌尿系统：由于严重的肾血管收缩导致的肾衰竭称肝肾综合症，是终末期肝硬化最常见而严重的并发症。肝硬化病人内脏动脉扩张，造成有效血容量不足，反射性激活肾素一血管紧张素和交感系统产生肾内血管收缩。早期通过肾内合成扩血管因子还能维持正常血供。在肝功能衰竭时，这种扩血管因子不能合成，造成肾内动脉收缩，或者是肝肾反射引起肾血管收缩导致HRS肝肾综合征时，患者虽然有肾功能不全但是肾脏科无组织上改变。（四）血液系统：常表现为门静脉高压导致的脾肿大和脾功能亢进。外周血全血细胞减少。由于肝脏合成障碍导致凝血因子合成减少，凝血酶原时间延长。血小板有质与量的降低，因此，患者常有贫血及出血倾向。四、肝硬化的诊断：（一）肝硬化的常见原因有慢性肝炎、慢性血吸虫病、酒精中毒、营养不良、慢性心功能不全、胆汁淤积和代谢紊乱（如铁铜沉积）等。（二）门脉高压症腹水、脾肿大、脾功能亢进和侧枝循环形成如食管和胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张和痔静脉曲张等（三）肝功能损害的表现纳差、乏力、腹胀、出血倾向、色素沉着、肝掌、蜘蛛痣和面部毛细血管扩张等。（四）并发症上消化道出血、肝性昏迷、肝肾综合症、癌变、继发感染如肺部、胆道腹腔及泌尿系统感染等。五、肝硬化的治疗：肝硬化的治疗以综合治疗为主。肝硬化早期以保养为主，防止病情进一步加重；失代长期除了保肝、恢复肝功能外，还要积极防止并发症。一般来说，治疗原则如下：（1）合理饮食及营养：肝硬化患者合理饮食及营养，有利于恢复肝细胞功能，稳定病情。优质高蛋白饮食，可以减轻体内蛋白质分解，促进肝脏蛋白质的合成，维持的蛋白质代谢平衡。如肝功能显著减退或有肝性脑病先兆时，应严格限制蛋白质食物。足够的糖类供应，既保护肝，又增强机体抵抗力，减少蛋白质分解。肝功能减退，脂肪代谢障碍，要求低脂肪饮食，否则易形成脂肪肝。高维生素及微量元素丰富的饮食，可以满足机体需要。〈2〉改善肝功能：肝功中的转氨酶及胆红素异常多揭示干细胞损害，应按照肝炎的治疗原则给与中西药结合治疗。合理应用维生素C、B族维生素、肌酐、益肝灵、甘利欣、茵栀黄、黄芪、丹参、冬虫夏草、灵芝及猪苓多糖等药物。〈3〉抗肝纤维化治疗：近年国内研究，黄芪、丹参促干细胞生长素等药物治疗肝纤维化和早期肝硬变，取得较好效果。青霉胺疗效不肯定，不良反应多，多不主张应用，秋水仙碱康肝纤维化也有一定效果。〈4）积极防治并发症:肝硬化失代长期并发症较多，可导致严重后果。对于食管胃底静脉曲张、腹水、肝性脑病、并发感染等并发症，根据病人的具体情况，选择行之有效的方法。药物治疗干扰素〈IFN〉用于慢性乙型肝炎的干扰素。主要是a干扰素。六、中医辨证肝硬化孙昶认为肝硬化的本质是特点是本虚表实，“正虚为其实质问题”故扶正调邪是肝硬化腹水的关键、攻邪祛水视病情二权变，治以补气活血化瘀利水大法，并注意利水养阴。肝硬化腹水是肝硬化晚期失代偿的的表现，属中医“集聚”“瘢痂鼓胀”“单腹胀”等范畴。其在《内经》中就有记载《灵枢·水胀篇》载膨胀如何？岐伯曰“：腹胀身皆大，大于肤胀等也，色苍黄，腹筋起，次其侯也。”肝硬化腹水病人临床表现：脘腹作胀，腹部膨大，甚则腹部胀满高于胸部，重者可见腹壁青筋暴露，脐眼突出，常伴有乏力纳呆尿少水中出血倾向。（一）辩证使治孙昶根据中医基础理论，结合其多年的临床经验认为：本病是因饮食不洁，情志所伤，他病日久继发，最终使肝脾肾功能相互失调，气滞血瘀，水停于腹中。正如《医门法律?腹病论》“脏腑亦不外水裹，气滞，血瘀”（二）辩证要点终医家认为，肝硬化腹水其病机是从气滞到血瘀而致水阻。气滞血瘀，气血不畅是水湿停聚的重要环节，故肝硬化腹水应该均有气滞血瘀。所以，以补气活血化瘀利水为基本治法，然脾为肝病波及之要害，又为运湿之枢纽，则健脾故重，另外阴虚性肝硬化腹水，应当注意滋阴。孙昶大师基本治法：黄芪40g、丹参20g、桃仁10g、川芎10g、猪苓30g、茯苓30g、泽泻10g、白术30g、茵陈30g、车前子15g、青皮10g、陈皮10g等。方中黄芪重用40g补气扶正以利血行，更能祛皮肤湿而消肿。现代药理研究发现黄芪还有明显的抗肝纤维作用。医以白术、猪苓、泽泻既能运湿，又能健脾，另茵陈、车前子清热祛湿，利水消肿而不伤阴，有黄无黄均可用之，“一味丹参功用四物”。即可养阴又可消瘀于川芎桃仁共奏活血通经之效，最后以青皮陈皮佐之，又起疏肝解郁之功。（三）体会“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”孙昶大师注重健脾和利水并行。脾气充足，则运化有权，水道通畅则腹水自消。纵观大师辩证使治始终将扶正施于主要位置，他认为本病的实质是“肝病亏耗正气，使其不能胜邪所致。”正虚为其关键问题。【参考文献】江西中医学报2010vol.41卷NO.3第3卷出师表两汉：诸葛亮先帝创业未半而中道崩殂，今天下三分，益州疲弊，此诚危急存亡之秋也。然侍卫之臣不懈于内，忠志之士忘身于外者，盖追先帝之殊遇，欲报之于陛下也。诚宜开张圣听，以光先帝遗德，恢弘志士之气，不宜妄自菲薄，引喻失义，以塞忠谏之路也。宫中府中，俱为一体；陟罚臧否，不宜异同。若有作奸犯科及为忠善者，宜付有司论其刑赏，以昭陛下平明之理；不宜偏私，使内外异法也。侍中、侍郎郭攸之、费祎、董允等，此皆良实，志虑忠纯，是以先帝简拔以遗陛下：愚以为宫中之事，事无大小，悉以咨之，然后施行，必能裨补阙漏，有所广益。将军向宠，性行淑均，晓畅军事，试用于昔日，先帝称之曰“能”，是以众议举宠为督：愚以为营中之事，悉以咨之，必能使行阵和睦，优劣得所。亲贤臣，远小人，此先汉所以兴隆也；亲小人，远贤臣，此后汉所以倾颓也。先帝在时，每与臣论此事，未尝不叹息痛恨于桓、灵也。侍中、尚书、长史、参军，此悉贞良死节之臣，愿陛下亲之、信之，则汉室之隆，可计日而待也 。臣本布衣，躬耕于南阳，苟全性命于乱世，不求闻达于诸侯。先帝不以臣卑鄙，猥自枉屈，三顾臣于草庐之中，咨臣以当世之事，由是感激，遂许先帝以驱驰。后值倾覆，受任于败军之际，奉命于危难之间，尔来二十有一年矣。先帝知臣谨慎，故临崩寄臣以大事也。受命以来