医疗质量与医疗安全的有关问题专家讲座

医疗质量与医疗安全旳有关问题

贾苍松第1页一、理论根据1．卫生部《三级小朋友医院评审原则》（202023年版）2．卫生部、卫生厅、医院有关文献及管理规定二、核心制度（16个）1．首诊负责制首诊科室患者一方面就诊科室首诊医师首诊科室接诊医师外科状况（急腹症）解决流程第2页2．三级医师查房制度住院医师主治医师（医疗组长）主任医师（专业组查房）每天三查房(上、下午医疗组长夜间住院总，周末节假日同样三查房)记录格式华西儿科主治医师查房记录具体全面主任医师查房记录精简扼要3．会诊制度急会诊10分钟内达到现场，会诊结束后即刻完毕会诊记录。院内会诊24小时内完毕会诊结束后即刻完毕会诊记录。4．核对制度病人身份辨认姓名登记号不能回答我管这个病人我认得第3页5．疑难病例讨论制度6．死亡病例讨论制度（1）记录格式a每个参与人应自己手写签名b发言顺序从低档到高级职称c主持人应为高级职称或科主任，应手写签名d小结意见主持人总结发言（以大多数专家意见为主）e讨论本可具体记录每个人发言意见病历中只记录小结意见（2）死亡讨论可一周内完毕。第4页7．病历书写制度（1）卫生部《病历书写基本规范》（202023年）卫生部《电子病历基本规范（试行）》（202023年）（2）注意事项a无执照医师任何记录必须有执照者签字，否则非法行医，一票否决b浮现错别字应用双划线修改，原始记录清晰可辩，标明修改时间并签字。如：咳嗽5天×××2013.7.24c记录应当24小时制，阿拉伯数字书写第5页

d入院记录（大病历）24小时内完毕初次病程记录8小时内完毕急救记录应当在急救结束后6小时内完毕出院记录在出院后24小时内完毕死亡记录在死亡后24小时内完毕死亡讨论记录在死亡后一周内完毕阶段小结住院超过30天应写阶段小结，并作评价分析记录（3）重要诊断最重要者写在前面冠心病，心肌梗塞目前用直接因素心肌梗塞，冠心病

第6页8．值班与交班制度交班记录一般病人交班本记录重危病人值班医师知晓病房多少病人、重危病人、新入院病人，住院总医师联系方式9．临床用血审核制度（专项）10．急危重患者急救及报告制度病人心脏骤停除颤器急救室时间11．医嘱制度口头医嘱下达时机执行方式12．处方制度13．分级护理制度14．手术分级管理制度15．术前讨论制度16．临床用药管理制度第7页三、三基三严三基基础理论基本知识基本技能三严严格规定严密组织严谨态度四、住院重点疾病诊断流程（P3）有呼吸神经泌尿遗传免疫传染新生儿内分泌无血液心脏消化重要专业住院患儿疑难病例40%（A）30%（B）NICU80%第8页五、医疗技术分类与授权一类医院管理二类卫生厅管理三类卫生部管理六、临床途径和单病种管理临床途径入径率50%完毕率70%单病种社区获得性肺炎第9页七、专章专项新生儿科康复治疗输血管理NICUPICU介入治疗血液净化雾化治疗临床营养(消化科)此外：EEGECG肌电图肺功能纤支镜胃肠镜PICU与NICU基本数据PICUNICU床单元面积15m23m2间隔1m1m护床比1.5~2.5：11.5：1医床比0.8：10.6：1卫生部护床比0.4：1医护比1：2新生儿科护床比0.6：1医床比0.3：1第10页八、住院诊断管理1．诊断组长由高级职称医师担任2．诊断计划由高级职称医师负责评价与考核（周二、周五专业组查房）3．科主任、护士长等构成医疗质量与安全管理团队，从经验管理向科学管理过渡门诊病历检查药物超标住院日期超标抗生素应用病历检查4．超过住院30天管理与评价第11页九、输血管理1．卫生部202023年《临床输血技术规范》卫生部202023年《医疗机构临床用血管理措施》医疗机构采血2．对的掌握适应证3．成分输血率以红细胞制品与所有输血比例计算四川三级医疗机构85%二级医疗机构60%4．填写申请单、取血者应有执业证者签字5．申请用血同一患者一天申请备血量<800ml，中级申请→上级医师核准签字800ml～1600ml，中级申请→上级医师审核→科主任核准签发1600ml，中级申请→科主任核准签发→医务部门批准第12页6．输血前检查（肝功能、HBV、HCV、HIV、梅毒抗体）7．输血前核对两名工作人员（医生、护士）床旁核对8．科室和医师临床用血公示评价制度9．血液复温不能用热水10．自体输血11．输血病程记录患儿Hb50g/L，×××主治医师查看患儿后，批示输注RBC制品1U。已与患儿父、母亲交待输血有关事项，并签输血批准书。现患儿心率次/分，血袋号××××，从×时×分开始输注，×时×分结束，输注过程中无不良反映。第13页十、患者十大安全目的1．患者身份辨认姓名、登记号2．手卫生3．危急值4．医疗不良事件5．防备坠床、跌倒、压疮等十一、“三管”感染管理1．导管千日感染率（PICC）2．尿管千日感染率（导尿管）3．气管千日感染率（呼吸机）

第14页十二、医患沟通与医疗投诉1．医患沟通患者权利与义务知情权（诊断病情知晓、检查检查知晓及选择、治疗办法知晓及选择）CHD（介入手术外科手术）白血病（骨髓）血液净化（不作净化，其他办法）2．医疗投诉统一投诉到医务部医患沟通办公室，再分类进行医德医风党委纪检医疗质量科室主任物价收费财务部门第15页十三、医德医风1．医德医风教育卫生部、卫生厅、医院反对商业贿赂2．医德医风查房十四、院务公开公开内容三重一大重大决策事项重要干部任免重大项目安排大额资金使用公开形式医院会议（职代会、干部会）医院文献院务公开栏医院网站第16页十五、评审原则内容旳核心要素人（员工、患者）