医疗保险(yan)课件

医疗保险理论与实践国外社会医疗保险制度的比较分析国家医疗保险模式1社会医疗保险模式2市场医疗保险模式3储蓄医疗保险模式4

（MedicalInsuranceSystem,MIS）医疗保险制度是指以社会保险形式设立的，为公民提供因疾病所需医疗费用补助的一种社会保险制度。医疗保险制度

迄今为止，世界上实行医疗保险的国家中，没有哪两个国家的制度完全相同，每一个国家的医疗保险制度都有自己的特点。对各国医疗保险模式从筹资、支付、管理体制及其改革过程与发展趋势等方而进行比较、分析.可以为我国的医疗保险改革提供有益的启示和借鉴。

研究背景

国外医疗保险模式的代表性国家(1)国家医疗保险模式（以英国为代表）(2)社会医疗保险模式（以德国为代表）(3）储蓄医疗保险模式（以美国为代表）(4）市场医疗保险模式（以新加坡为代表）

一、国家医疗保险模式

国家医疗保险模式是指医疗保险基金由国家财政支出，纳入国家预算，通过中央或地方政府实行国民收入再分配，医疗保险基金有计划地拨给有关部或直接拨给医疗服务提供方，医疗保险享受对象看病时，基本上不需支付费用。

国家卫生服务制度的形成和发展

1.19世纪，英国就出现了地区性的“自愿健康保险”2.

1910年英国政府正式提出一项全民义务健康保险法案3.

1911年英国正式颁布并实施《国家健康保险法案》(TheNationalHealthInsuranceAct)4.

1946年，英国政府颁布了《国家卫生服务法案》(TheNationalHealthServiceAct)

管理机构中央卫生部大区卫生管理局社区卫生局英国国家卫生服务经费来源政府基金国家卫生服务收入患者自付费用其他收入（如土地售卖收入）国家医疗保险模式的作用这些国家能按政府的意愿有力地调节卫生服务供需状况，调节卫生资源的配置方向，消除供方的不良经济刺激，提高卫生服务公平性，有效地控制医疗费用的上涨。国家医疗保险模式的主要优点1.以政府税收作为医疗保险经费的主要来源，能有效地筹集到大量的资金，资金来源稳定，社会共济能力强。2.卫生机构以公有制为主，政府直接参与卫生服务机构的管理与建设，医疗服务活动具有国家垄断性。3.公共卫生和预防服务根据内容分别由各级政府负责提供，住院服务主要由公立医院提供，政府医院按计划给予预算补偿，医院医生为国家公职人员，领取工资。4.医疗保险基本覆盖全体国民，医疗服务基本为免费或低收费服务，社会公平性高。5.卫生资源配置、医疗服务价格等主要通过政府计划来进行调节，政府对医疗费用的控制能力较强。国家医疗保险模式模式的局限性由于公有制和计划调节造成了效率低下，计划难以准确、及时地反映居民需求的变化；医院、医生服务积极性不高，供需之间矛盾较突出，病人有时得不到应有的照顾；筹资渠道单一，财政负担较重等。二、社会医疗保险模式

社会医疗保险是通过国家立法形式强制实施的一种医疗保险制度，其医疗保险基金主要是由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴，参保者及其家属因患病、受伤或生育而需要医治时，由社会医疗保险机构提供医疗服务和物质帮助。代表性国家有德国、日本、法国等国。其中德国的医疗保险制度历史最悠久，最具有代表性。社会医疗保险制度的形成和发展（1）（2）（3）1881年，普鲁士宰相俾斯麦着手建立疾病和工伤保险制度伴随德国工业化的兴起和阶级矛盾激化而产生的。1883年正式颁布《疾病保险法》，这是世界上第一个社会保险法律，是现代社会保险制度诞生的标志。医疗服务提供与管理

德国卫生系统管理体制分为联邦、州和基层(社区)三级。联邦政府和州政府均有卫生立法权，联邦卫生部对州卫生行政部门除管理和指导职能外，在卫生服务的实施方面，还有一种合作关系。一般而言，联邦卫生部负责制订宏观政策或政策框架，各州负责具体实施，联邦卫生部不直接决定某个州的具体卫生事务。

德国的医院有三种类型一是公立医院，由联邦、州或地方政府所有和管理，1996年，这部分医院占医院总数的56%。二是私立非营利性医院或半公立医院，多为教会组织拥有，占医院总数38%。三是私立医院，即为投资者所有的医院，其股份多为医生所有。1996年，上述医院所提供的床位比例分别为41%、41%、18%。社会医疗保险制度的主要特点1.遵循社会保险的一般原则，即“强制性、互济性和补偿性”。 2.社会医疗保险的资金一般都是来自专项保险费收入，基金按照“现收现付”的原则筹集并根据“以收定支、收支平衡”的原则支付。3.社会医疗保险强调权利与义务相对应，要求雇主（包括行政机构）为雇员缴纳医疗保险费，雇员个人也要缴纳，国家一般不承担费用或仅给予一定的补助。4.社会医疗保险与就业和收入相关联，保障的人群在大多数情况下都是从在职职工开始，逐步扩大到全体社会成员。5.设立社会化管理的医疗保险机构作为“第三方支付”组织，代表参保人统一管理医疗保险基金，并按规定向给予参保人提供医疗服务的医疗机构支付医疗费用和其它待遇。6.医疗保险的待遇水平根据医疗保险基金的支付能力确定。社会医疗保险制度的局限

社会医疗保险制度在运行中出现的突出问题主要有：一是预防服务重视不够；二是医疗费用增长快，如德国按住院日给医院付费，刺激医院延长病人住院时间，平均病人住院天数为12.3日，美国只有7日。同时，医院和开业医生互争收入，人们则越来越希望更多的医疗服务的费用应由社会负担，从而一定程度上增加了服务滥用的可能，导致医疗保险费用的上涨；三是不同社会保险组织之间仍存在着负担水平和待遇水平的差异。美国是实施市场医疗保险模式的典型代表。美国医疗保险制度的主要特点是多元化，有公共医疗保险和商业医疗保险，以商业医疗保险为主。美国的公共医疗保险美国的医疗保险可分为两大体系，即公共医疗保险和商业医疗保险。尽管美国的商业医疗保险非常发达，但还存在一些公共医疗保险类型。公共医疗保险由政府举办，包括医疗照顾制度、医疗救助制度和少数民族免费医疗制度等。医疗服务的提供和费用补偿美国提供住院服务的医院有两类，一是公立医院，其余都是私立医院。公立医院按其性质又可分为营利性和非营利性两类，其中教会组织办的医院都是非营利性的。但非营利性并不意味医疗费用低、不赚钱，而是指所赚的钱只能用于发展事业，如购买设备，改善医疗条件，提高雇员工资等，但不能作为利润分给投资者。美国的门诊服务主要由开业医生在诊所提供，医生给参保人提供服务，然后在保险机构获得补偿。美国的医疗照顾制度给予享受者的医疗保险待遇分为两种：住院和住疗养院康复费用；就诊和在家接受专业护理服务的康复费用。美国医疗保险制度的主要问题1.费用负担过重。2.医疗保险难以保证社会公正。四、储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险制度是强制储蓄保险的一种形式。它是一种通过立法，强制劳方或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄账户，用于支付个人及家庭成员医疗费用的医疗保险制度。这种模式以新加坡为典型代表，属于公积金制度的一部分。基金的筹集

新加坡的医疗保险制度分为三个层次，即在全国范围推行的、强制性的、以帮助个人储蓄和支付医疗保险费用的保健储蓄计划；非强制性的、对大病进行保险的医保双全计划；政府拨款建立保健信托基金，以帮助贫困国民支付医疗费用的保险基金计划。（一）保健储蓄计划(Medisave)（二）医保双全计划(Medishield)。（三）保健储蓄基金(Medifund)。组织与管理新加坡政府在储蓄医疗保险制度中担负重要职责，其职责表现在三个方面：一是对公立医院进行财政补贴；二是制定并实施医院重组计划，以达到高效率、低成本、优质服务的目的；三是对医疗费用进行调控。储蓄医疗保险模式的特点新加坡的储蓄医疗保险模式是一种将个人储蓄保险与社会保险相结合的模式，它具有资金纵向积累的特点，其筹资机制呈“T”型结构，个人纵向积累，与横向的社会共济统筹相结合，它强调的是个人的责任和病人对费用的分担，有利于抑制对医疗服务的过度利用和超前消费。保健储蓄、医保双全、保健基金形成“三道防线”，再加上政府补贴共同构成新加坡的医疗保险网，保证每一个国民都能获得基本医疗服务，各个阶层之间在待遇上基本没有区别。这一模式也符合东方文化、价值观。另外，这一模式能解决好人口老龄化带来的医疗保健筹资费用问题，解决了“代际转移”问题。在运行中，这一制度不但消除了传统社会医疗保险和国家预算型保健制度的第三方付款造成的弊端，还能克服商业性医疗保险消费不公平的现象，管理效率较高。这主要是因为医疗保险基金全部存在个人账户上，个人对资金的使用就会特别关心，这就有利于对医疗保险基金的控制和监督。储蓄医疗保险模式的局限这种模式的主要问题是过分强调效率，而忽视了公平性。由于在受保人之间不存在基金的横向流动和收入的再分配，家庭之间不能互助互济，共同承担风险。对于收入低的人或没有收入的人来说，其个人账户资金储蓄不足，患病时就可能出现没钱治病的问题。当然，这个问题可以通过政府设立的储蓄基金得到部分解决。几种医疗保险模式带来的启示???我国社会医疗保险模式一、我国的公费医疗、劳保医疗制度发展历程二、城镇职工基本医疗保险制度三、城镇居民基本医疗保险制度一、我国的公费医疗、劳保医疗制度发展历程公费医疗制度、劳保医疗制度是我国近半个世纪以来主要覆盖国家机关工作人员和城镇职工的医疗保险制度。目前，公费医疗制度和劳保医疗制度向城镇职工基本医疗保险制度过渡已基本完成。1.我国的公费医疗制度公费医疗制度是我国对机关和事业单位工作人员以及大专院校学生实行的一种免费的医疗卫生保健制度。在1952年政务院颁布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防措施的指示》中，确立了公费医疗制度。公费医疗制度的基本内容（一）1.享受范围和对象：各级政府、党派、等事业单位的工作人员和离退休人员。2.经费来源：国家通过财政预算列支，属于国民收入再分配的范畴。公费医疗制度的基本内容（二）3.经费水平：由国家根据职工对医药方面的实际需求和国家财力以及医药卫生事业所提供的资源，确定每人每年享受公费医疗待遇的预算定额，并将经费拨给地方财政使用，实际超支部分由地方财政补贴。4.经费使用原则：1979年以前，公费医疗款项属于卫生事业费中的一项。由于实际开支超出预算定额，挤占地方卫生事业费，1980年国家将公费医疗经费从卫生事业经费中分出，并规定了专款专用，单位统一使用的原则。公费医疗制度的基本内容（三）5.管理机构：各级政府建立了公费医疗管理机构6.就诊办法及待遇：享受对象一般须在指定的医院或门诊部就医，转诊须经批准。2.我国的劳保医疗制度劳保医疗制度是我国劳动保险制度的有机组成部分，对企业职工实行免费，对职工家属实行减半收费的一种企业医疗保险制度。1951年2月26日，政务院颁布了《中华人民共和国劳动保险条例》，确立了我国的劳保医疗制度。劳保医疗制度的基本内容（一）（1）经费来源：经费来源于企业的纯收入，它是企业职工当年新创造的价值，属于国民收入的初次分配。国家规定劳保医疗经费属职工福利经费，按工资总额的5.5%提取。（2）享受对象和范围：享受对象主要是全民所有制企业和部分集体企业的职工及其亲属。企业职工本人患病时享受免费医疗，职工供养的直系亲属在指定的医疗单位就诊时，实行减半收费。劳保医疗制度的基本内容（二）（3）经费使用原则：国家规定医疗经费专款专用，单位统一使用，不能把劳保医疗经费分发给个人，也不能由个人自行购药。除了职工医药费外，劳保医疗经费还支付职工供养的直系亲属的医疗补助费(即家属半费医疗)、企业医务人员工资、医务经费和因工负伤就医的路费等。参保对象就医时，费用支付范围与公费医疗基本相同。（4）管理体制：在劳动保险的管理体制上，1954年5月起，将最初由劳动部和全国总工会两部门共管的格局，改为由全国总工会一家统管。但“文化大革命”期间此格局全部打乱，后由社会保险局统筹管理。3.我国医疗保障制度的改革（一）我国公费医疗、劳保医疗制度，制度存在的缺陷也日益暴露出来。具体表现在：1.医疗社会保险社会化程度较低。2.医疗社会保险资金筹集机制不健全。3.医疗社会保险费用支付方式不合理，缺乏有效的费用控制机制。我国医疗保障制度的改革（二）为了消除上述弊端，促进我国社会主义市场经济体系的建立和发展，1991年，深圳市率先进行医疗保险制度改革。1994年，国务院选择江西省九江市和江苏省镇江市作为医疗保险综合改革试点城市。我国医疗保障制度的改革实例1.以深圳为代表的“混合型”模式1991年，深圳市决定进行医疗保险制度改革，制定了改革方案，并成立了深圳市医疗保险管理局。1994年在深圳市南山区率先开展了个人帐户与社会统筹相结合的试点工作，1996年7月1日正式开始实施社会统筹与个人帐户相结合的医疗保险改革方案。我国医疗保障制度的改革实例2.以镇江市、九江市为代表的“三段直通型”模式以镇江市、九江市为代表的“三段直通型”模式，又称统帐结合型模式。我国医疗保障制度的改革实例3.以海南省为代表的“板块式”模式“板块式”模式实行个人账户与共济账户分别运作管理的方式，各账户的责任明晰。4.我国城镇职工基本医疗保险制度在经过多年的改革试点后，1998年12月14日，国务院通过了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度决定》，要求各级人民政府加强医疗保险制度改革的组织领导，建立城镇职工基本医疗保险制度。城镇职工基本医疗保险制度（一）城镇职工基本医疗保险制度主要内容如下：1.覆盖范围：城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业、城镇个体经济组织是否参与基本医疗保险由各省、自治区、直辖市人民政府决定。城镇职工基本医疗保险制度（二）2.基本医疗保险费来源：由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率占职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资总额的2%左右。城镇职工基本医疗保险制度（三）3.基本医疗保险费的使用：采用基本医疗保险统筹基金和个人账户相结合的方式。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两个部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区决定。城镇职工基本医疗保险制度（四）4.基本医疗保险基金的管理和监督：社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挪用和挤占。基本医疗保险基金实行属地管理。统筹地区应设立由政府有关部门的代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。城镇职工基本医疗保险制度（五）5.医疗服务管理：劳动保障部门同卫生部、财政部等有关部门制定基本医疗保险的服务范围、标准和医药费用结算办法。各省、自治区、直辖市劳动保障部门根据国家规定，会同有关部门制定本地区相应的实施标准和办法。基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。三.城镇居民基本医疗保险制度《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》

1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，之后又启动了新型农村合作医疗制度试点，建立了城乡医疗救助制度。但城镇非从业居民的医疗保障还缺少制度保障。为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点（以下简称试点）。城镇居民基本医疗保险制度（一）一、目标和原则

（一）试点目标。2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。要通过试点，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

（二）试点原则。