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文档简介

附件3：医疗机构双向转诊登记表门诊或转出/接收病人健康首诊医院/科室时间患者姓名性别年龄转出医院转入医院备注住院号医师姓名状况备注：此表由双向转诊医院保留备查。附件4：双向转诊信息统计表上报单位：（盖章）上报时间：双向转诊信息序医疗机构医疗机构累计接收本月接收累计下本月下下级医疗下级医疗累计上转本月上转医疗机构名称转患者转患者号等级种类机构患者机构患者患者数目患者数目数目（人数目（人数目（人（人次）数目（人（人次）次）次）次）次）填报人：联系电话：注：医疗机构等级请从“二级甲等、二级乙等、二级、一级以及不决级”中选择一项填写。医疗机构种类指“综合医院、专科医院、中医医院、妇幼保健院、社区卫生服务中心（站）、乡（镇）卫生院以及其余”中选择一项填写。双向转诊信息中统计患者数目包含门诊及住院患者，不包含同样级同种类医疗机构间的转院信息。

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