子宫肌瘤治疗的新进展-课件

子宫肌瘤治疗的新进展北京协和医院妇产科朱兰子宫肌瘤治疗的新进展北京协和医院妇产科1发病率>35岁发生率:20~40%恶变率:0.5~1.2%发病率>35岁发生率:20~40%2发病相关因素雌激素孕激素(PR）胰岛素生长因子上皮生长因子发病相关因素雌激素3生长方式

子宫肌瘤可生长于子宫的任何部位子宫体96%子宫颈4%生长方式子宫肌瘤可生长于子宫的任何部位4生长方式肌层内肌瘤60%70%浆膜下肌瘤20%30%粘膜下肌瘤10%生长方式肌层内肌瘤60%70%5术前诊断症状+盆腔检查、B超、CT、MRI彩超鉴别肉瘤：观察血流丰富程度，RI=0.4为区别良恶性肿瘤界值，灵敏度为90.91%，特异性为99.82%，阳性率为71.43%，阴性率为99.96%。注意月经不同周期RI值的变化术前诊断症状+盆腔检查、B超、CT、MRI6

处理必须根据综合考虑后决定处理①肌瘤大小及部位；②有无症状；③患者年龄及对生育的指望；④最近发展情况及并发症。处理必须根据综合考虑后决定处理7治疗方法非手术治疗手术治疗。保守治疗激素治疗子宫动脉栓塞治疗治疗方法非手术治疗保守治疗激素治疗子宫动脉栓塞治疗8保守治疗年近绝经期；肌瘤中等大；处于浆膜下或肌层内；诊断明确，且无月经过多或不规则出血等症状者，可以定期观察。保守治疗年近绝经期；9雄激素治疗围绝经期，经内膜病检除外恶性变后,用雄激素治疗。甲基睾丸素5mgqdorBid每月<250mg，以免男性化。雄激素治疗10米非司酮（RU486）

孕激素受体拮抗剂，由法国Roussel-Uclaf公司于1980年首先合成的，具有抗糖皮质激素和抗孕激素的作用。米非司酮（RU486）11RU486作用机制以往认为雌激素与子宫肌瘤发生与生长密切相关。现有研究提供了孕激素在子宫肌瘤生长中的生物化学、组织学及临床证据，证实孕激素在子宫肌瘤生长中具有同样重要的作用。RU486作用机制以往认为雌激素与子宫肌瘤发生与生长密切相关12RU486是炔诺酮的衍生物,有更强的与PR相结合的能力,通过与PR相结合；阻断了孕激素对肌瘤细胞的促生长作用及扩张肌瘤血管的作用,这是RU486治疗子宫肌瘤的理论依据。RU486可抑制排卵，用药后出现闭经，对月经周期正常、经量增多、贫血重、或不愿手术的肌瘤患者，能短期内缓解症状、减少失血，是一种可供选择的好方法。RU486是炔诺酮的衍生物,有更强的与PR相结合的能力,通过13RU486应用适应征症状明显，不愿手术的45岁以上肌瘤患者，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善临床症状。月经量多、贫血严重、因服用铁剂有副作用而又不愿输血，希望通过药物治疗使血红蛋白正常后再手术者。有手术高危因素或有手术禁忌症者。RU486应用适应征14因患者本身的某些原因希望暂时或坚决不手术者。肌瘤较大而患者年轻、希望保留生育能力者或拟行肌瘤剔除术者的术前准备。拟行阴式子宫切除或行宫腔镜、腹腔镜治疗者的术前准备。RU486应用适应征因患者本身的某些原因希望暂时或坚决不手术者。RU486应用适15RU486药物剂量50mg，Qd25mg，Qd10mg，Qd5mg，QdRU486药物剂量16RU486疗效

用药后3个月可使肌瘤缩小30~50%，但停药后有反跳。RU486疗效17RU486副作用

恶心、食欲减退、潮热、性欲低下等。停药后可逆转。RU486副作用18促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)机制—类似内源性GnRH人工合成剂。快速与受体结合并激活释放FSH及LH，由于不断的与GnRH受体结合，耗竭了FSH及LH，产生降调节作用。由于GnRH受体浓度减少，雌、孕激素的生成降至“去势”水平，性激素水平的极度降低使患者处于闭经状态，从而使肌瘤缩小达到治疗的目的。促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)机制—类似19

GnRHa适应征同前，但价昂。GnRHa适应征20GnRHa常用药物及疗效

诺雷德、抑那通、丙氨瑞林、高舍瑞林、布舍瑞林、纳法瑞林等。使用3~6月可使瘤体缩小20~77%。GnRHa常用药物及疗效21GnRHa治疗中的副作用更年期期症状：潮热、阵汗、失眠、烦躁、阴道干涩、性欲减退及行为异常等低雌激素症状。一般出现在应用GnRH-a后的4~8周，4个月达高峰。该状态降低了病人的生活质量。骨质疏松：长期应用GnRH-a可致骨代谢的异常。GnRHa治疗中的副作用更年期期症状：潮热、阵汗、失眠、烦躁22反向添加治疗(Add-Back)应用GnRH-a治疗大于3个月者反向添加治疗使用的E2或E3水平应维持在一个合理的窗口内(血清E2水平约30~45pg/ml之内)。方案：单独雌激素添加雌、孕激素联合利维爱补充钙剂反向添加治疗(Add-Back)应用GnRH-a治疗大于3个23常用于术前治疗以减少肌瘤体积后实施微创手术。缺点：术中肌瘤辨认和剥离困难，也是术后复发的高危因素。GnRHa应用子宫肌瘤治疗GnRHa应用子宫肌瘤治疗24其他药物三苯氧胺(TAM)内美通(R2323)中药其他药物三苯氧胺(TAM)25介入治疗—子宫动脉栓塞术最早出现在90年代初，已逾万例；原理：肌瘤结节对栓塞造成急性缺血非常敏感，发生坏死、瘤体缩小甚至消失；子宫完整性因侧枝循环建立而不受影响。适应症：单发、瘤体位于肌壁或黏膜下、直径小于8cm。介入治疗—子宫动脉栓塞术最早出现在90年代初，已逾万例；26子宫动脉栓塞术适应征各种原因需保留子宫者月经过多致贫血，暂不能手术者肌瘤剔除后复发，不耐受二次手术子宫动脉栓塞术适应征27栓塞前后准备选择B超或MRI检查，明确肌瘤的大小及数目一般术前检查：心、肝、肾功能、出凝血时间及血、尿常规了解末次月经时间，除外妊娠及时交代手术并发症及肌瘤栓塞治疗后的预后术后应用广谱抗生素及镇静药，局部压迫止血24—48小时，并给予解热止痛药。栓塞前后准备选择B超或MRI检查，明确肌瘤的大小及数目28栓塞技术插管与造影：

局麻下经皮股动脉穿刺，分别进入双侧髂内动脉选择性插管，造影后再次超选择插入子宫动脉，以导管尖端插至子宫动脉升支与水平段交界处为理想。成功率约为92%。栓塞技术插管与造影：29栓塞剂一般选择永久性栓塞剂乙烯醇（ployvinylalcohol,PVA）颗粒，少数加用钢圈或明胶海绵。PVA颗粒一般直径为150~700μm不等，剂量为100~700mg，平均350mg。PVA用量与肌瘤大小和肌瘤血供丰富程度有关。栓塞致营养肌瘤的血供停止，再次造影以了解栓塞的程度，必要时重复，至栓塞满意为止。栓塞技术栓塞剂一般选择永久性栓塞剂乙烯醇（ployvinyla30子宫动脉栓塞术副反应

下腹痛发热恶心、呕吐阴道排液子宫动脉栓塞术副反应

31子宫动脉栓塞术并发症阴道排泄坏死组织化脓性子宫内膜炎败血症尿潴留闭经子宫动脉栓塞术并发症32子宫动脉栓塞术术后3个月、6个月、1年、2年的症状缓解率为90%、92%、87%、100%；术后3个月、2年的肌瘤体积缩小在29%和86%；多数肌瘤血供消失，子宫血运和血管阻力未影响。TranquatF,etal.UltrasoundObstetGynecol,2002,19:81子宫动脉栓塞术术后3个月、6个月、1年、2年的症状缓解33子宫动脉栓塞术术后4个月，98%阴道出血和97%压迫症状显著改善；肌瘤和子宫体积缩小55%和40%。术后12个月，阴道出血和压迫症状改善率100%；肌瘤和子宫体积缩小70%和56%。KatsumoriT,AmJRoentgenol,2002,178:135子宫动脉栓塞术术后4个月，98%阴道出血和97%压迫症34优点与存在的问题优点：可保留子宫创伤小不影响其他治疗措施存在的问题：远期复发栓塞后妊娠功能的恢复影响介入治疗疗效的因素优点与存在的问题优点：35

超声引导下瘤内无水酒精注射治疗子宫肌瘤冷冻疗法子宫肌瘤的微波治疗子宫肌瘤其他物理治疗子宫肌瘤其他物理治疗36手术治疗指征

月经过多，伴有贫血；肌瘤压迫所引起的疼痛或尿潴留；肌瘤超过三个月妊娠大小；肌瘤生长迅速，有恶性变可能；手术治疗指征月经过多，伴有贫血；37手术方式保留生育机能手术—肌瘤剔除术；非保留生育机能手术—子宫切除术。手术方式保留生育机能手术—肌瘤剔除术；38肌瘤剔除术适用于年轻而希望生育患者。禁忌症：怀疑有恶变者。肌瘤剔除术适用于年轻而希望生育患者。39肌瘤剔除术途径开腹腹腔镜经阴道肌瘤剔除术途径开腹40子宫肌瘤剔除术后复发单发者12.9%有术后复发；多发者47.6%复发；肌瘤10个以上者80%以上复发；

复发多在三年内

子宫肌瘤剔除术后复发单发者12.9%有术后复发；41子宫切除术月经量多，伴有继发贫血；肌瘤大（超过3个月妊娠大小）；压迫症状明显；有恶性变可疑。子宫切除术月经量多，伴有继发贫血；42手术范围部分子宫切除（保留子宫颈）优点—手术简单，危险性小；缺点—遗下的宫颈残端，将来仍有发生癌瘤机会。全部子宫切除。手术范围部分子宫切除（保留子宫颈）43子宫切除术途径开腹途径；优点暴露清楚，操作简单，腹内有粘连仍可进行。阴道途径；优点是对腹腔脏器干扰少，术后恢复快，肠粘连并发症少，腹部无瘢痕遗留。腹腔镜途径。优点是对腹腔脏器干扰少，术后恢复快，腹部切口小。子宫切除术途径开腹途径；优点暴露清楚，操作简单，腹内有粘连仍44五年中子宫肌瘤行三种子宫切除术的量化表五年中子宫肌瘤行三种子宫切除术的量化表455年中微创手术在子宫切除术的增长趋势5年中微创手术在子宫切除术的增长趋势46我院与国外三种术式应用的比较JennySongetal.ANJofO/G200148%39%13%我院资料200162%27%11%我院与国外三种术式应用的比较JennySongetal47我院微创手术质量评价2001年1-12月选择匹配的三种术式子宫切除术45例；各组间病种相同；各组间子宫重量无统计差异；我院微创手术质量评价2001年1-12月选择匹配的三种术式48

三种子宫切除术比较———————————————手术方式手术时间术中出血手术费用（M±SD)分钟（M±SD)毫升元————————————————————————————开腹组（n:20)80.5±15.7119.0±50.4920腹腔镜组（n:15)86.7±17.9134.0±63.21733阴式组（n:10)77.0±8.981.0±33.8920————————————————————————————三组的手术时间分析，无统计差异阴式组的术中出血少于开腹组和腹腔镜组，有统计学差异三种子宫切除术比较49

三种子宫切除术术后比较———————————————————————手术方式术后排气（h)最高体温（C）住院天数(M±SD)(M±SD)(M±SD)_______________________________________________________开腹组36.6±13.4a38.1±0.3b6.2±0.5c腹腔镜组20.0±5.6a’37.5±0.3b’3.5±0.8c’阴式组24.8±2.4a”37.6±0.2b”3.8±0.4c”_____________________________________________________a:a’P=0.001b:b’P<0.001c:c’P,0.001a:a”P<0.05b:b”P=0.001c:c”P<0.001a’:a”P<0.05b’:b”P>0.05c’:c”P>0.05三种子宫切除术术后比较50腹部小切口或无切口；创伤小、术后少需镇痛；术中出血与开腹相似或减少；肠道干扰少，术后恢复快；住院时间短，术后病率低。妇科微创手术的优点腹部小切口或无切口；妇科微创手术的优点51子宫切除卵巢去留40岁以下妇女，应尽力保留双侧卵巢；45~50岁以上妇女，可以不保留卵巢或保留一侧。子宫切除卵巢去留40岁以下妇女，应尽力保留双侧卵巢；52子宫肌瘤治疗的新进展北京协和医院妇产科朱兰子宫肌瘤治疗的新进展北京协和医院妇产科53发病率>35岁发生率:20~40%恶变率:0.5~1.2%发病率>35岁发生率:20~40%54发病相关因素雌激素孕激素(PR）胰岛素生长因子上皮生长因子发病相关因素雌激素55生长方式

子宫肌瘤可生长于子宫的任何部位子宫体96%子宫颈4%生长方式子宫肌瘤可生长于子宫的任何部位56生长方式肌层内肌瘤60%70%浆膜下肌瘤20%30%粘膜下肌瘤10%生长方式肌层内肌瘤60%70%57术前诊断症状+盆腔检查、B超、CT、MRI彩超鉴别肉瘤：观察血流丰富程度，RI=0.4为区别良恶性肿瘤界值，灵敏度为90.91%，特异性为99.82%，阳性率为71.43%，阴性率为99.96%。注意月经不同周期RI值的变化术前诊断症状+盆腔检查、B超、CT、MRI58

处理必须根据综合考虑后决定处理①肌瘤大小及部位；②有无症状；③患者年龄及对生育的指望；④最近发展情况及并发症。处理必须根据综合考虑后决定处理59治疗方法非手术治疗手术治疗。保守治疗激素治疗子宫动脉栓塞治疗治疗方法非手术治疗保守治疗激素治疗子宫动脉栓塞治疗60保守治疗年近绝经期；肌瘤中等大；处于浆膜下或肌层内；诊断明确，且无月经过多或不规则出血等症状者，可以定期观察。保守治疗年近绝经期；61雄激素治疗围绝经期，经内膜病检除外恶性变后,用雄激素治疗。甲基睾丸素5mgqdorBid每月<250mg，以免男性化。雄激素治疗62米非司酮（RU486）

孕激素受体拮抗剂，由法国Roussel-Uclaf公司于1980年首先合成的，具有抗糖皮质激素和抗孕激素的作用。米非司酮（RU486）63RU486作用机制以往认为雌激素与子宫肌瘤发生与生长密切相关。现有研究提供了孕激素在子宫肌瘤生长中的生物化学、组织学及临床证据，证实孕激素在子宫肌瘤生长中具有同样重要的作用。RU486作用机制以往认为雌激素与子宫肌瘤发生与生长密切相关64RU486是炔诺酮的衍生物,有更强的与PR相结合的能力,通过与PR相结合；阻断了孕激素对肌瘤细胞的促生长作用及扩张肌瘤血管的作用,这是RU486治疗子宫肌瘤的理论依据。RU486可抑制排卵，用药后出现闭经，对月经周期正常、经量增多、贫血重、或不愿手术的肌瘤患者，能短期内缓解症状、减少失血，是一种可供选择的好方法。RU486是炔诺酮的衍生物,有更强的与PR相结合的能力,通过65RU486应用适应征症状明显，不愿手术的45岁以上肌瘤患者，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善临床症状。月经量多、贫血严重、因服用铁剂有副作用而又不愿输血，希望通过药物治疗使血红蛋白正常后再手术者。有手术高危因素或有手术禁忌症者。RU486应用适应征66因患者本身的某些原因希望暂时或坚决不手术者。肌瘤较大而患者年轻、希望保留生育能力者或拟行肌瘤剔除术者的术前准备。拟行阴式子宫切除或行宫腔镜、腹腔镜治疗者的术前准备。RU486应用适应征因患者本身的某些原因希望暂时或坚决不手术者。RU486应用适67RU486药物剂量50mg，Qd25mg，Qd10mg，Qd5mg，QdRU486药物剂量68RU486疗效

用药后3个月可使肌瘤缩小30~50%，但停药后有反跳。RU486疗效69RU486副作用

恶心、食欲减退、潮热、性欲低下等。停药后可逆转。RU486副作用70促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)机制—类似内源性GnRH人工合成剂。快速与受体结合并激活释放FSH及LH，由于不断的与GnRH受体结合，耗竭了FSH及LH，产生降调节作用。由于GnRH受体浓度减少，雌、孕激素的生成降至“去势”水平，性激素水平的极度降低使患者处于闭经状态，从而使肌瘤缩小达到治疗的目的。促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)机制—类似71

GnRHa适应征同前，但价昂。GnRHa适应征72GnRHa常用药物及疗效

诺雷德、抑那通、丙氨瑞林、高舍瑞林、布舍瑞林、纳法瑞林等。使用3~6月可使瘤体缩小20~77%。GnRHa常用药物及疗效73GnRHa治疗中的副作用更年期期症状：潮热、阵汗、失眠、烦躁、阴道干涩、性欲减退及行为异常等低雌激素症状。一般出现在应用GnRH-a后的4~8周，4个月达高峰。该状态降低了病人的生活质量。骨质疏松：长期应用GnRH-a可致骨代谢的异常。GnRHa治疗中的副作用更年期期症状：潮热、阵汗、失眠、烦躁74反向添加治疗(Add-Back)应用GnRH-a治疗大于3个月者反向添加治疗使用的E2或E3水平应维持在一个合理的窗口内(血清E2水平约30~45pg/ml之内)。方案：单独雌激素添加雌、孕激素联合利维爱补充钙剂反向添加治疗(Add-Back)应用GnRH-a治疗大于3个75常用于术前治疗以减少肌瘤体积后实施微创手术。缺点：术中肌瘤辨认和剥离困难，也是术后复发的高危因素。GnRHa应用子宫肌瘤治疗GnRHa应用子宫肌瘤治疗76其他药物三苯氧胺(TAM)内美通(R2323)中药其他药物三苯氧胺(TAM)77介入治疗—子宫动脉栓塞术最早出现在90年代初，已逾万例；原理：肌瘤结节对栓塞造成急性缺血非常敏感，发生坏死、瘤体缩小甚至消失；子宫完整性因侧枝循环建立而不受影响。适应症：单发、瘤体位于肌壁或黏膜下、直径小于8cm。介入治疗—子宫动脉栓塞术最早出现在90年代初，已逾万例；78子宫动脉栓塞术适应征各种原因需保留子宫者月经过多致贫血，暂不能手术者肌瘤剔除后复发，不耐受二次手术子宫动脉栓塞术适应征79栓塞前后准备选择B超或MRI检查，明确肌瘤的大小及数目一般术前检查：心、肝、肾功能、出凝血时间及血、尿常规了解末次月经时间，除外妊娠及时交代手术并发症及肌瘤栓塞治疗后的预后术后应用广谱抗生素及镇静药，局部压迫止血24—48小时，并给予解热止痛药。栓塞前后准备选择B超或MRI检查，明确肌瘤的大小及数目80栓塞技术插管与造影：

局麻下经皮股动脉穿刺，分别进入双侧髂内动脉选择性插管，造影后再次超选择插入子宫动脉，以导管尖端插至子宫动脉升支与水平段交界处为理想。成功率约为92%。栓塞技术插管与造影：81栓塞剂一般选择永久性栓塞剂乙烯醇（ployvinylalcohol,PVA）颗粒，少数加用钢圈或明胶海绵。PVA颗粒一般直径为150~700μm不等，剂量为100~700mg，平均350mg。PVA用量与肌瘤大小和肌瘤血供丰富程度有关。栓塞致营养肌瘤的血供停止，再次造影以了解栓塞的程度，必要时重复，至栓塞满意为止。栓塞技术栓塞剂一般选择永久性栓塞剂乙烯醇（ployvinyla82子宫动脉栓塞术副反应

下腹痛发热恶心、呕吐阴道排液子宫动脉栓塞术副反应

83子宫动脉栓塞术并发症阴道排泄坏死组织化脓性子宫内膜炎败血症尿潴留闭经子宫动脉栓塞术并发症84子宫动脉栓塞术术后3个月、6个月、1年、2年的症状缓解率为90%、92%、87%、100%；术后3个月、2年的肌瘤体积缩小在29%和86%；多数肌瘤血供消失，子宫血运和血管阻力未影响。TranquatF,etal.UltrasoundObstetGynecol,2002,19:81子宫动脉栓塞术术后3个月、6个月、1年、2年的症状缓解85子宫动脉栓塞术术后4个月，98%阴道出血和97%压迫症状显著改善；肌瘤和子宫体积缩小55%和40%。术后12个月，阴道出血和压迫症状改善率100%；肌瘤和子宫体积缩小70%和56%。KatsumoriT,AmJRoentgenol,2002,178:135子宫动脉栓塞术术后4个月，98%阴道出血和97%压迫症86优点与存在的问题优点：可保留子宫创伤小不影响其他治疗措施存在的问题：远期复发栓塞后妊娠功能的恢复影响介入治疗疗效的因素优点与存在的问题优点：87

超声引导下瘤内无水酒精注射治疗子宫肌瘤冷冻疗法子宫肌瘤的微波治疗子宫肌瘤其他物理治疗子宫肌瘤其他物理治疗88手术治疗指征

月经过多，伴有贫血；肌瘤压迫所引起的疼痛或尿潴留；肌瘤超过三个月妊娠大小；肌瘤生长迅速，有恶性变可能；手术治疗指征月经过多，伴有贫血；89手术方式保留生育机能手术—肌瘤剔除术；非保留生育机能手术—子宫切除术。手术方式保留生育机能手术—肌瘤剔除术；90肌瘤剔除术适用于年轻而希望生育患者。禁忌症：怀疑有恶变者。肌瘤剔除术适用于年轻而希望生育患者。91肌瘤剔除术途径开腹腹腔镜经阴道肌瘤剔除术途径开腹92子宫肌瘤剔除术后复发单发者12.9%有术后复发；多发者47.6%复发；肌瘤10个以上者80%以上复发；

复发多在三年内

子宫肌瘤剔除术后复发单发者12.9%有术后复发；93子宫切除术月经量多，伴有继发贫血；肌瘤大（超过3个月妊娠大小）；压迫症状明显；有恶性变可疑。子宫切除术月经量多，伴有继发贫血；94手术范围部分子宫切除（保留子宫颈）优点—手术简单，危险性小；缺点—遗下的宫颈残端，将来仍有发生癌瘤机会。全部子宫切除。手术范围部分子宫切除（保留子宫颈）95子宫切除术途径开腹途径；优点暴露清楚，操作简单，腹内有粘连仍可进行。阴道途径；优点是对腹腔脏器干扰少，术后恢复快，肠粘连并发症少，腹部无瘢痕遗留。腹腔镜途径。优点是对腹腔脏器干扰少，术后恢复快，腹部切口小。子宫切除术途径开腹途径；优点暴露清楚，操作简单，腹内有粘连仍96五年中子宫肌瘤行三种子宫切除术的量化表五年中子宫肌瘤行三种子宫切除术的量化表975年中微创手术在子宫切除术的增长趋势5年中微创手术在子宫切除术的增长趋势98我院与国外三种术式应用的比较JennySongetal.ANJofO/G200148%39%13%我院资料200162%27%11%我院与国外三种术式应用的比较JennySongetal99我院微创手术质量评价2001年1-12月选择匹配的三种术式子宫切除术45例；各组间病种相同；各组间子宫重量无统计差异；我院微创手术质量评价2001年1-12月选择匹配的三种术式100

三种子宫切除术比较———————————————手术方式手术时间术中出血手术费用（M±SD)分钟（M±SD)毫升元————