生殖道感染及感染性疾病的孕前指导

生殖道感染及感染性疾病的孕前指导北京大学第一医院董悦性传播感染,sexaullytransmittedinfections，可暂无征候生殖道感染，RTIreproductivetractinfections，侧重感染部位更广义，包括STI、STD等。有内源性、外源性（医源性）、性传播……本文重点讲与优生优育相关的感染性疾病。一、阴道微生态环境

常见微生物群20多种,乳杆占85~90%需氧菌厌氧菌其他G+乳杆*、葡萄球*、消化链球、Uu、Mh、CT链球A，B*、梭菌属酵母菌肠球*、滴虫、TOXO加德纳*G¯淋奈瑟、肠细菌科、类细菌属：CMV、HPV大肠杆、克雷白、脆弱、双歧、HSV、HBV变形杆、假单胞菌属细梭菌属、微小V*兼性1、乳杆菌的作用：维持阴道内环境稳定的主力乳杆分泌乳酸、H2O2，其最佳pH为4.0~4.4，4.4以后生长慢。分泌细菌毒素(bacteriocin)，抑制G+、G-菌：加德纳菌、大肠杆菌、类杆菌、淋菌等。阴道微生物群(vaginalmicroflora)共栖共存,相互依赖及制约，由微生物引起的免疫反应在抗炎起作用，局部免疫反应>全身。2、宫颈粘液栓抗微生物作用：取临产后活跃期及排卵期样本做对照病理证实 阴道端炎细胞、细菌、真菌多 子宫端炎细胞少、细菌无抗GBS>大肠杆菌>白念Lysozyme活性上升蛋白类多肽(SLPI)Lactoferrin,Calprotectin,白细胞-defensin均浓度高于非孕期非孕期同3、阴道灌洗作治疗或预防STI美国在13城市前瞻性研究，12~19岁411例非处女女性（HIV+占63.7%），随诊3年：经常灌洗与不洗比较，阴道灌洗明显增加STI，医生、健康工作者应教育患者停止阴道灌洗。4、阴道放置各种栓剂好吗？致菌群紊乱。孕前筛查RTI/ID目的保留生育功能防性传播（尤其防艾滋病）降低宫颈癌风险改善妊娠结局，防母婴传播孕前需筛查的常见生殖道感染

按解剖部位：外阴阴道炎：BV、VVC、TV、GW（HPV）宫颈炎淋菌感染，沙眼衣原体（Ct）感染，人乳头瘤病毒（HR-HPV）感染按传播特点：性传播疾病（STDs）上述病+梅毒、乙肝、HIV感染围产期感染（Perinatalinfections）可能影响胎、婴儿：GBS、RUV、CMV、TOXO、HSV一、外阴阴道炎症常用简易诊断方法：白带检查pH3.8~4.4生理盐水线索细胞、滴虫、上皮细胞、PMN、背景细菌（乳杆等）宫颈分泌物炎症>30PMN/HPF氨试验+10%KOH鱼腥臭味10%KOH假酵母菌丝革兰染色（GS）线索细胞、假酵母菌丝、宫颈分泌物细胞内GS双球菌以上不能确诊时作培养或其他检测1、外阴、阴道假丝酵母菌病（VVC）1）VVC的临床表现、诊断：外阴痒痛、灼痛明显、瘙痒、性交痛等白带异常呈凝乳状或片块状或豆渣状白色粘稠，pH3.8~4.4，妇科检查外阴皮肤潮红、水肿可又抓痕或皲裂，阴道粘膜充血水肿，有红斑，可见较多白色豆渣状分泌物粘附于阴道壁，粘膜可有糜烂或浅溃疡；2）VVC治疗局部用药（阴道栓）咪康唑栓100mgqn×7d，200mg或400mgqn×3d，1200mg×1d克霉唑100mgqn×7d，200mgqn×3d，（凯尼丁）500mg1~2次，3~7d口服药：大氟康150mg,1次。2、细菌性阴道病（BV）1）BV的临床表现均质白带，臭2）诊断：pH>4.4,清洁度1度，镜下线索细胞3）治疗：非孕期与孕期BV的治疗同甲硝唑500mgbid×7日局部用药：0.75%甲硝唑霜5gqd×5日或甲硝唑200mgtid×7日(我国)克林霉素300mgbid×7日局部用药：2%克林素霜5gqn×7日如效果不好，甲硝唑2g顿服不需随诊性伴不需治疗（内源性）无症状不需治疗3、滴虫性阴道炎1）临床表现：因常并BV，可不典型症状与体征％无症状女≤50男>50外阴阴道充血10～75过多黄绿白带50～75臭味10～60外阴痛20～80草莓样宫颈1～2PH>4.560~90治疗治疗目的：减少反复发作，减少性传播，减少并其他感染，减少不良妊娠结局方法：甲硝唑2g顿服，BM类药（不致畸、不致癌）性伴同服，服药24h禁酒*或替硝唑2g顿服，服药72h禁酒*（孕期禁用）*因破坏或抑制乙醛脱氧酶→乙醛中毒4、生殖道沙眼衣原体（Ct）感染特征——最常见细菌性STD，85%~90%无症状易诊断，易治疗如不处理，可导致严重合并症沙眼衣原体（Ct）特点：Ct为必需生活在细胞内的无芽孢杆，只能在活细胞内生存及复制*亲移行上皮、无纤毛上皮与柱状上皮：眼结膜、呼吸、泌尿、生殖道上皮*有胞膜，但内外膜间缺peptiglycan以固定外形*革兰（GS）不着色*外膜有LPS，趋中性粒细胞4、沙眼衣原体感染

1）危害：（如不治疗）巴氏腺炎宫颈炎使HPV→CIN↑2倍（OR2.1~2.4）急性泌尿系感染子宫内膜炎盆腔炎（PID）→慢性盆腔痛（CPP）17%↓异位妊娠9%输卵管性不育（TFI）17%产科不良结局：PTB，PROM，LBW？新生儿眼炎、肺炎（30%~60%）HIV感染风险↑2~4倍。宫颈Ct感染治疗后改善妊娠不良结局。2）沙眼衣原体的诊断方法宫颈粘脓性白带，GS:PMN>30/HPF培养**准确，查药敏，但贵，技术要求高，慢血清学不能确定感染时间、部位*取宫颈或起始尿：EIA（酶免）、DFA（直接荧光标记特异抗体）、核酸杂交法等与G-细菌产LPS交叉反应，假阳性多NAAT（核酸扩增法）美国FDA认可用于尿、阴道样本最好两种方法结合3）治疗：阿奇霉素1.0顿服或多西霉素100mgbid×7d治疗性伴5、淋病征候：2）诊断：涂片：尿道分泌物、宫颈管分泌物找革兰阴性双球菌，阳性率仅50%培养：金标准PCR：假阳性率高（片段不消失）NAAT：美国FDA认可用于尿、宫颈、阴道样本。同时查其他STDs!+3）淋病治疗头孢三嗪125mgIM×1次或头孢克肟400mg顿服或头孢单次同时治疗Ct感染：阿奇霉素1.0顿服或多西霉素100mgbid×7d治疗性伴附：新生儿淋菌性结合膜炎新生儿淋预防新生儿娩出后1%硝酸银滴眼新生儿淋菌性结合膜炎头孢三嗪25~50mg/kgIV点滴

6、女性下生殖道HPV感染

现重视生殖道HPV感染与癌相关低危型：6、11型：致90%GW及LSIL高危型：16、18型：致70%CaC31、45型：致4%CaC其他33、52、58型等15种：致HSIL、CIN（VaIN、VIN）生殖道HPV感染机理：青春期少女宫颈上皮不成熟，移行带外移，性交易损伤而易感染HPVHPV6、11：遗传基因不侵犯宿主DNA→仅穿透上皮→GWHPV16、18等：遗传基因侵犯宿主DNA→CIN1CIN2→CIN3→原位癌（HPVDNA量高）并Ct感染：使HPV活跃，增加CIN风险RR=2.1~2.4（一）低危型HPV感染（6、11型）——尖锐湿疣（GW）非孕期治疗为防性传播、为美观妊娠期治疗为防经产道感染致——婴幼儿呼吸道乳头瘤（JLP)*追踪患儿其母方面分娩时60%有GW*新生儿分娩经产道致婴幼儿呼吸道乳头瘤风险低,约1/400~1000,美Seattle与Atlanta统计<18岁JLP发生率为0.12~2.1/10万1）低危型HPV感染——尖锐湿疣（GW）治疗：非孕期治疗为防性传播、为美观尚无证据证实GW的存在或处理与宫颈癌的发展相关局部上药：鬼臼毒素制剂（疣敌）、50%TCA等液氮激光、手术切除等2）生殖道尖锐湿疣需作活检指征：诊断不明确对规范治疗无反应诊断后恶化患者免疫异常色素沉着、固定、出血、溃疡（二）高危型HPV携带与宫颈CIN、宫颈癌相关*如主要16、18型及其他31、45、58等但有发展过程——需20~30年几乎所有宫颈癌从持续高危HPV+来，相反无高危HPV者宫颈癌危险性极低年轻妇女（包括≤21岁）HPV携带率高，60-80%，但大多数受到抑制与及时清除，使持续+时间短。在年龄较大妇女持续HPV+时间越长，CIN危险性越大。吸烟使CIN3危险性加倍。青春期多为LSIL，仅少部分→CIN：CIN1（23岁）2/3，CIN2（29岁）½，CIN3（34岁）1/3→正常，最终仅少部分发展成浸润癌，一般在45岁以后。1）宫颈CIN外科处理与早产Finland根据国家登记健康资料25827妇女因宫颈CIN外科处理其中8210次与1056855次单胎妊娠比较（LevelofEvidence:Ⅱ)分3种治疗方案：第1组（锥切组）：冷刀、LEEP、激光，4545例第2组（内膜剥除组）：冷冻、电烙、激光气化，3425例第3组：宫颈切除，240例所有外科处理者早产、LBW均↑第1组（锥切组）<28周早产、围产儿死亡率↑有统计学差异！对年轻妇女处理CIN时想到,LSIL趋保守孕前LEEP治疗与妊娠结局：LEEP治疗增加早产及PPROM风险随LEEP深度增加，早产、PPROM风险、LBW也增加！OR为1.56,3.17,1.16建议对有CIN２，３而年轻、未完成生育任务妇女，权衡预防宫颈癌与不良妊娠结局利弊，尽量保守治疗!2）宫颈癌筛查筛查起始时间：21~65岁21~29岁每2年1次；≥30岁连续3次正常，可1次/3年；≥30岁可同时测HPVDNA，两项－低危者，可1次/3年；因良性指征作子宫全切者，无高级别CIN史，不必常规再筛查；液基或涂片均可；以上（LevelＡ）3）HPV检测≥20岁异常巴氏涂片（ASC-US）≥30岁可同时测HPVDNA，两项－低危者，可1次/3年；以下不需作：HPV免疫前为STD筛查LSIL分类<21岁作为宫颈癌筛查唯一试验（无涂片）4）“宫颈糜烂”怎么办？¡°宫颈糜烂¡±实为柱状上皮异位（columnarectopy），即鳞-柱交界部外移，非真糜烂，与卵巢激素相关，故：只要没有炎症¡ª¡ª沙眼衣原体、淋菌、HPV及其他微生物感染只要细胞学没有异常，不必治疗，定期随诊！为CIN做锥切、内膜剥除等增加孕后早产危险为¡°糜烂¡±更不必要！5）生殖道HPV感染预防长期一性伴或限性伴数性伴做包皮环切术用避孕套定期宫颈细胞涂片筛查抗HPV疫苗预防太贵！7、女性梅毒

我国梅毒逐年增加，据卫生部2007年11月公布全国法定传染病疫情，甲、乙类法定传染病发病。发病前5位为肺结核、乙肝、梅毒、痢疾和淋病。死亡前5位为狂犬病、肺结核、艾滋病、乙肝和出血热。流行特点：2008年梅毒已占我国法定传染病第三位越早期，性传播率越高年轻女性>男性，年长男性>女性近年来妊娠期梅毒上升迅速2001年上海29所医院3.16‰,2010年上海2.0‰,深圳5.0‰经母婴传播危及胎/婴儿——致流产、死胎、早产及先天梅毒流行特点：2008年梅毒已占我国法定传染病第三位越早期，性传播率越高年轻女性>男性，年长男性>女性近年来妊娠期梅毒上升迅速，2001年上海29所医院3.16‰,2010年上海2.0‰,深圳5.0‰；经母婴传播危及胎/婴儿——致流产、死胎、早产及先天梅毒1）梅毒分期：一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒：包括神经梅毒、潜伏梅毒以外的晚期梅毒——如心血管梅毒或梅毒树胶肿等。2）征候（仅10~20%有）注意生殖道溃疡、全身皮疹….孕期80~90%为潜伏梅毒，无征候3）诊断主要靠：*梅毒血清学检测：最好立等结果非梅毒螺旋体VDRL、RPR、TRUST、USR梅毒螺旋体终身阳性，如FTA-ABS、TPHA/TPPA*高危病史4）孕前梅毒筛查意义早发现，早治疗防性传播防孕期母婴传播——先天梅毒性伴治疗5）梅毒治疗（1）一期、二期苄星青霉素240万uIMqw1次青霉素过敏：强力霉素100mg,2次/d×14d头孢曲松1g,1次/d,IM,×10~14d阿奇霉素2g,单次口服（效不肯定）潜伏梅毒1年以内苄星青霉素240万uIMqw×1次青霉素过敏：强力霉素100mg,2次/d×14d四环素500mg,4次/d×14d头孢曲松1g,1次/d,IM,×10~14d潜伏梅毒1年以上苄星青霉素240万uIMqw×3次青霉素过敏：强力霉素100mg,2次/d×28d四环素500mg,4次/d×28d梅毒治疗（2）性伴必需治疗随诊是关键治疗后6、12、24月血清滴度下降？RPR-或固定在1：2，1：4+，可考虑妊娠6月内如未有4倍下降，应视为失败或再感染，查CSF除外神经梅毒重治疗8、孕前慢性乙肝筛查我国是乙肝感染及病毒携带大国，占全国传染病第二位，占传染病死亡率第四位，经推广出生后免疫后（国家埋单）患病率已下降：成人乙肝HBsAg携带率由1992年的9.75%→2006年的7.18%5岁以下儿童乙肝HBsAg携带率已降至0.96%（健康报2008年4月22日）1）HBV感染妊娠后，围产儿感染结局明显比成人差！感染婴儿85~95%成慢性肝炎，（成人仅5~10%）其中25~30%成严重肝病与肝癌（成人5~30%）。2）HBV母婴传播危险

1、急性乙肝：流产、早产↑虽不增加畸形率，围产儿感染↑早孕期为10%，晚孕期为80%~90%。2、慢性乙肝：母HBV感染状态：HBsAg+而HBeAg-，如新生儿不免疫：为10~20%，HBsAg+及HBeAg+，如新生儿不免疫：≥90%，HBV-DNA高载量：HBV-DNA≥105拷贝/ml↑↑3）HBV-Marker的临床意义HBsAg在急或慢性肝炎出现，+表示急或慢性感染Anti-HBs表示感染恢复与产生免疫；也可经成功免疫后产生Anti-HBc在急性肝炎呈现症状的后出现，可持续终身；anti-HBc+提示过去或正在感染，时间不明IgManti-HBc+提示急性或近期HBV感染，可持续6月4）孕前筛查HBsAg-,HBsAb-接种乙肝疫苗HBsAg-,HBsAb+无处理HBsAg+,HBeAb+,HBcAb+HBV-DNA<103拷贝/ml无处理HBsAg+,HBeAg+,HBcAb+或HBV-DNA≥105拷贝/ml或肝功能异常，暂不宜妊娠5）新生儿免疫能否阻断母婴传播？能预防分娩期传播（占85~95%），不能预防宫内传播（占5~15%）。故要孕前筛查！三、围产期感染疾病包括：Toxoplasma(TOXO)弓形虫otherorganisms(HIV，沙眼衣原体，梅毒，淋病等)Rubellavirus(RuV)风疹病毒Cytomegalovirus(CMV)巨细胞病毒Herpessimplexvirus(HSV)单纯疱疹病毒GBSβ族链球菌…..“TORCH”感染筛查？1）围产期感染特点母可无症状母感染=围产儿感染围产儿感染=有症候母感染率可能低，围产儿感染率更低围产儿感染：母原发重，继发轻2）围产期感染病生理感染率：早孕期（<12周）5-15%，晚孕期40-60%。胎儿受损：<20周40-50%，>20周仅10%。可通过B超等综合检查助诊3）围产期感染的诊断无征候，血清学测特异性抗体IgM、IgG，IgM持续时间长，4~9~12月，准确性？母感染不等于胎儿感染！胎儿有无感染需进一步找证据！3）需找病原培养PCR最符合孕前筛查的病：1、风疹有症候、职业特征血清IgM,IgG如IgG-可免疫后妊娠IgG+提示已感染过，有免疫妊娠期风疹（RuV）感染，早孕期胎儿感染及畸形率高，先天风疹综合（CRS）三大表现：动脉导管未闭先天性