山西老区职院护理技术指导材料

PAGEPAGE76护理技术操作指导GUIDETONURSINGPRACTICE山西老区职业技术学院基础护理教研目录一、备用床…………2二、暂空床…………6三、麻醉床…………10四、约束带的使用…………………14五、无菌操作技术…………………18六、穿脱隔离衣……………………25七、昏迷患者口腔护理……………28八、生命体征的测量………………32九、鼻导管吸氧法…………………39十、鼻饲法…………43十一、大量不保留灌肠法…………48十二、女病人导尿法………………52十三、男病人导尿法………………56十四、皮内注射发…………………60十五、皮下注射法…………………65十六、臀部肌肉注射法……………69十七、静脉注射法…………………75十八、密闭式静脉输液……………78十九、心肺复苏术…………………83铺备用床【操作流程图】【操作前评估】1病室内病人有无进行治疗或进餐2病床及床垫是否完好、安全，床单、被套是否符合床及棉胎的尺寸及季节需要。3床旁设施如呼叫系统、照明灯是否完好，供氧和负压吸引管道是否通畅，有无漏气。【操作程序及评分标准】项目内容序号得分备注操作前准备护士准备衣帽整洁、口罩遮住口鼻、剪指甲洗手语言柔和、态度和蔼可亲评估准确、沟通良好15用物准备床、床垫、床褥、大单、被套、棉被、枕芯、枕套25缺一项扣0.5分叠放整齐，排列有序，便于操作35环境病室内无患者进行治疗或进餐；病室清洁、通风45口述实施质量标准实施质量标准口述目的：保持病室整洁、美观，准备接收新病人。12口述将用物携至床旁，移开床旁桌，距离床头20cm22移床旁椅至床尾正中，离床约15cm，将用物放床旁椅上32顺序错扣1分翻转床垫（上下翻、手法轻、有技巧），上缘紧靠床头42铺床褥于床垫上（从床头到床尾）52铺大单：取大单，大单的中线对齐床中线，依次打开62不对齐扣1分先铺床头，再铺床尾72顺序错扣1分一手将床头床垫托起，一手过床中线，将大单塞入床垫下83在距床头30cm处，提起大单边缘，使其同床的边缘垂直呈等腰三角形93床沿为界，将三角形分为两半，上半三角形铺于床面，下半三角形平整塞入床垫下，再将上半三角形翻塞于床垫下103至床尾拉紧大单，同法包好床尾角112沿床边中间部分，双手掌面向上，将大单塞于床垫下123转至对侧按同法铺好大单132顺序：先近后远套被套：将已折叠好的被套齐床头放置，被套正面向外，中线与床中线对齐，依次打开平铺于床上143先近侧后对侧将被套尾部开口端的上层打开约1/3153放置棉被：将“S”形折好的棉被放入被套尾端开口处163拉棉被上缘至被套封口端，向两边打开，与被套平齐172对好两上角，被头充实182至床尾逐层拉平盖被192系带：先中间，后两边202被子向内反折折成筒状，被头与床头平齐，被子边缘与床沿平齐213被尾端向下折叠于床垫上，齐床尾222转至对侧，同法折叠另一侧盖被232套枕套：将枕套套于枕芯上，整理枕头并拍松242枕头横放于床头盖被上，开口端背门252将床旁桌椅放回原处，并检查床单元，保持其整洁262终末质量标准手法正确、操作轻巧、准确、连贯、有序12中线与床中线对齐22偏离3cm扣1分四角折叠整齐34每角1分被头充满41床铺清洁、平整、紧扎53正确运用人体力学原理，符合节力原则63操作时间为6min，（从移开床旁桌开始至移回床旁椅为止）75每超30s扣1分【模拟病例】今晨一室一床患者痊愈出院，护士准备床单位。【相关知识】1．病室内有病人进餐或者治疗时应暂停铺床。2．用物准备要齐全，并按使用顺序放置，减少走动的次数。3．操作中动作要轻稳，避免尘埃飞扬。4．操作中正确应用节力原则：能升降的床，应将床升至方便铺床的高度，避免腰部过度弯曲或伸展；铺床时护士身体尽量靠近床边，上身保持直立，两腿间距离与肩同宽，两膝稍弯曲，两脚跟据活动情况前后或左右分开，以扩大支撑面，降低重心，增加身体的稳定性；操作时使用肘部力量，动作平稳有节律，连续进行；避免无效动作的出现，减少走动次数。二、铺暂空床【操作流程图】【操作前评估】1.病室内病人有无进行治疗或进餐2.新入院病人的病情、诊断。3.住院病人的病情是否可以暂时离开病床。4.病床及床垫是否完好、安全，床单、被套是否符合床及棉胎的尺寸及季节需要。5.床旁设施如呼叫系统、照明灯是否完好，供氧和负压吸引管道是否通畅，有无漏气。【操作程序及评分标准】项目内容序号得分备注操作前准备护士准备衣帽整洁、口罩遮住口鼻、剪指甲洗手语言柔和、态度和蔼可亲评估准确、沟通良好15用物准备床、床垫、床褥、大单、橡胶单、中单、被套、棉被、枕芯、枕套25缺一项扣0.5分叠放整齐，排列有序，便于操作35环境病室内无患者进行治疗或进餐；病室清洁、通风45口述实施质量标准实施质量标准口述目的：1.保持病室整洁、美观；2.供新入院病人或暂时离床活动的病人使用12口述将用物携至床旁，移开床旁桌，距离床头20cm22移床旁椅至床尾正中，离床约15cm，将用物放床旁椅上32顺序错扣1分翻转床垫（上下翻、手法轻、有技巧），上缘紧靠床头42铺床褥于床垫上（从床头到床尾）52铺大单：取大单，大单的中线对齐床中线，依次打开62不对齐扣1分先铺床头，再铺床尾72顺序错扣1分一手将床头床垫托起，一手过床中线，将大单塞入床垫下82在距床头30cm处，提起大单边缘，使其同床的边缘垂直呈等腰三角形92床沿为界，将三角形分两半，上半三角形铺于床面，下半三角形平整塞入床垫下，再将上半三角形翻下塞于床垫下102至床尾拉紧大单，同法包好床尾角112沿床边中间部分，双手掌面向上，将大单塞于床垫下122铺橡胶单及中单，上端距床头45-50cm132中线对齐，将橡胶单及中单依次塞于床垫下142转至对侧同法铺好对侧大单、橡胶单、中单152顺序：先近后远套被套：将已折叠好的被套齐床头放置，被套正面向外，中线与床中线对齐，依次打开平铺于床上163先近侧后对侧将被套尾部开口端的上层打开约1/3172放置棉被：将“S”形折好的棉被放入被套尾端开口处182拉棉被上缘至被套封口端，向两边打开，与被套平齐192对好两上角，被头充实202至床尾逐层拉平盖被212系带：先中间，后两边222被子向内反折成筒状，被头与床头齐被子边缘与床沿平齐233转至对侧，同法折叠另一侧盖被242被尾端向下折叠于床垫上，齐床尾252将盖被四折，折叠到床尾262套枕套：将枕套套于枕芯上，整理枕头并拍松272枕头横放于床头盖被上，开口端背门282开口向门扣1分将床旁桌椅放回原处，并检查床单元，保持其整洁291终末质量标准手法正确、操作轻巧、准确、连贯、有序12中线与床中线对齐22偏离3cm扣1分四角折叠整齐34每角1分被头充满41床铺清洁、平整、紧扎53正确运用人体力学原理，符合节力原则63操作时间为7min（从移开床旁桌开始至移回床旁椅为止）75每超30s扣1分【模拟病例】李xx，女，40岁，今晨上午做纤维胃窥镜检查，护士为患者准备床单位。【相关知识】1．病室内有病人进餐或者治疗时应暂停铺床。2．用物准备要齐全，并按使用顺序放置，减少走动的次数。3．操作中动作要轻稳，避免尘埃飞扬。4．操作中正确应用节力原则：能升降的床，应将床升至方便铺床的高度，避免腰部过度弯曲或伸展；铺床时护士身体尽量靠近床边，上身保持直立，两腿间距离与肩同宽，两膝稍弯曲，两脚跟据活动情况前后或左右分开，以扩大支撑面，降低重心，增加身体的稳定性；操作时使用肘部力量，动作平稳有节律，连续进行；避免无效动作的出现，减少走动次数。5．用物准备符合病情需要。三、铺麻醉床【操作流程图】【操作前评估】1．病室内病人有无进行治疗或进餐2．病床及床垫是否完好、安全，床单、被套是否符合床及棉胎的尺寸以及季节需要。3．床旁设施如呼叫系统、照明灯是否完好，供氧和负压吸引管道是否通畅，有无漏气。4．病人的诊断、病情、手术名称和麻醉方式、术后需要的抢救或治疗物品。5．病室环境符合铺床操作的进行。【操作程序及评分标准】项目内容序号得分备注操作前准备护士准备衣帽整洁、口罩遮住口鼻、剪指甲洗手语言柔和、态度和蔼可亲评估准确、沟通良好13用物准备床、床垫、床褥、大单、橡胶单和中单各两套、被套、棉被、枕芯、枕套，治疗盘内备弯盘、纱布数块、血压计、听诊器、护理记录单、笔25缺一项扣0.5分根据手术情况准备麻醉护理盘：无菌巾内置张口器、压舌板、舌钳、牙垫、通气导管、治疗碗、镊子、输氧导管、吸痰导管、纱布。无菌巾外放治疗巾、胶布、棉签、剪刀、电筒。35口述；缺一项扣0.5分必要时备：输液架、吸痰器、氧气筒、胃肠减压器，天冷时备热水袋、毛毯等。43按使用顺序准备用物。51环境1病室内无患者进行治疗或进餐；2病室清洁、通风。63口述实施质量标准目的：1.便于接收和护理麻醉手术后的病人；2.保护床上用物不被血液或呕吐物污染；3．使病人安全、舒适，预防并发症。12口述将用物携至床旁，移开床旁桌，距离床头20cm22移床旁椅至床尾正中，离床约15cm，将用物放于床旁椅上32顺序错扣1分翻转床垫（上下翻、手法轻、齐床头），上缘紧靠床头42铺床褥于床垫上（齐床垫）52铺大单：取大单，大单的中线对齐床中线，依次打开62不对齐扣1分先铺床头，再铺床尾72顺序错扣1分先铺近侧，右手托起床垫一角，左手伸过床头中线将大单折于床垫下，扶持床头角82距床头30cm，提起近侧大单边缘，使大单侧呈正三角形92将两底角分别塞于床垫下102至床尾铺床尾角，沿床边中间部分，将大单拉紧塞床垫下112铺橡胶单及中单，上端距床头45-50cm122中线对齐132将另一块橡胶单和中单分别对好中线，上端和床头齐，下端压在中部橡胶单及中单上，边缘塞入床垫下143转至对侧同法铺好对侧大单、橡胶单、中单153顺序：先近后远套被套：将已折叠好的被套齐床头放置，被套正面向外，中线与床中线对齐依次打开平铺与床上163先近侧后对侧将被套尾部开口端的上层打开172放置棉被：将“S”形折好的棉被放入被套尾端开口处，底边与被套开口边缘平齐183拉棉被上缘至被套封口端，两边打开，与被套平齐192系带：先中间，后两边202被子铺成被筒，被头与床头平齐，被筒两侧齐床沿，被尾端向下折叠于床垫上，齐床尾212将盖被三折叠于一侧床边，开口向门侧222开口背门扣1分套枕套：将枕套套于枕芯上，整理枕头并拍松232枕头横放于床头，开口端背门242开口向门扣1分口述：天气寒冷可于盖被上加盖毛毯252口述将床旁桌放回原处，床旁椅放于棉被开口对侧264放置麻醉护理盘于床旁桌上，其他用物放于妥善处282口述终末质量标准手法正确、操作轻巧、准确、连贯、有序12中线与床中线对齐22偏离3cm扣1分四角折叠整齐34每角1分被头充满41床铺清洁、平整、紧扎53正确运用人体力学原理，符合节力原则63操作时间为8min，（从移开床旁桌开始至移回床旁椅为止）75每超30s扣1分【模拟病例】张某，女，66岁，上午9时做肾移植手术，请护士为患者准备床铺。【相关知识】1．病室内有病人进餐或者治疗时应暂停铺床。2．用物准备要齐全，并按使用顺序放置，减少走动的次数。3．操作中动作要轻稳，避免尘埃飞扬；操作中正确应用节力原则。4．铺麻醉床时应更换洁净的被单、保证术后病人舒适，避免感染的发生。5．中单要遮盖橡胶单，避免橡胶单与病人皮肤接触，而引起病人的不适。6．根据麻醉情况准备所需的各种物品，如氧气、吸引器、麻醉护理盘等。7．麻醉未醒的病人应去枕平卧，头偏向一侧。四、约束带的使用【操作流程图】【操作前评估】1．病员的病情、意识状态、心理状态，病员及家属的合作程度。2．有无各种引流管、导管、伤口情况。3．病员肢体活动度，有无损伤。【操作程序及评分标准】项目内容序号得分备注操作前准备护士准备衣帽整洁、口罩遮住口鼻、剪指甲洗手语言柔和、态度和蔼可亲评估准确、沟通良好15用物准备治疗盘内放：宽绷带，肩部约束带、膝部约束带、剪刀、棉垫（根据不同部位准备6块）210缺一项扣1分环境病室整洁、空气清新35口述实施质量标准目的：1．防止小儿、高热、谵妄、昏迷、躁动及危重患者因虚弱、意识不清或其他原因而发生追床、撞伤抓伤等意外，确保患者安全；2．确保治疗、护理的顺利进行。14口述将用物携至病床旁，核对床尾卡，向病员家属解释清楚22用肩部约束带固定肩部，主要是限制病员坐起32口述将盖被退至上腹部，给病员肩部套上袖筒43腋窝衬棉垫53两袖筒上的细带在胸前打结固定63位置错扣2分盖好盖被73下面两条粗宽长系带系在床头（必要时将枕头横立与床头）83口述括号内容用宽绷带约束带主要是限制病员肢体活动，常用于手腕部和踝部93口述打好双套结，用棉垫包裹手腕（右手腕）103结打错扣1分将双套结套于棉垫外稍拉紧，以脱不出和不影响肢体血液循环为度113口述将带子系在床头123系两个结用膝部约束带固定双膝，以限制病员下肢活动133口述移开床旁桌离床约50cm，松开床尾盖被并上拉，露出膝部143约束带横放在两膝上，两膝衬棉垫152宽带下的两头带各缚在膝关节上162两头带的结打于膝关节外侧172位置错扣2分将宽带的两端系牢于床缘，盖好盖被182系两个结同上法约束另一手腕部（左手腕）192需要时同腕部约束法约束踝部202口述整理床铺，移回床旁桌椅，将治疗盘送回处置室212口述：使用约束带的注意事项222口述终末质量标准操作熟练，动作轻巧，病员暴露适度14约束时病员的肢体处于功能位置23约束错扣2分松紧适宜38松紧不适扣2分时间8min45每超30s扣1分【模拟病例】王某，女，67岁，因高血压脑出血入院入院后实施股静脉置管，由于患者意识障碍，为了防止导致导管意外脱出，请给患者使用约束带。【相关知识】1．使用约束带前向病员家属解释清楚，在可用不可用的情况下，尽量不实用。2．保护性制动措施，只宜短期使用，用时须注意患者的卧位舒适，并经常更换卧位。3．使用约束带时，应放衬垫，松紧适宜，并定时放松局部，进行按摩以促进血液循环。4．约束时应注意患者的肢体处于功能位置。5．严格掌握约束带的应用指征，维护病人自尊。6．记录使用约束带的原因、时间、每次观察的结果、相应的保护措施、解除约束的时间。五、无菌操作技术【操作流程图】【操作前评估】操作环境是否整洁宽敞操作目的明确、用物无污染，无过期，无潮湿。无菌物品是否放置合理。【操作程序及评分标准】项目内容序号得分备注操作前准备护士准备衣帽整洁、口罩遮住口鼻、剪指甲洗手语言柔和、态度和蔼可亲评估准确、沟通良好13用物准备无菌物品：无菌持物钳及容器1套（持物倩容器内盛放消毒液；液面以浸没钳轴以上2-3cm或镊子的1/2处为宜），无菌敷料缸1个（内有纱布数块），储槽1个（内有治疗碗1个），无菌巾包（内有2块治疗巾），无菌手套包1个，无菌溶液1瓶其他：治疗车、治疗盘、碘伏、棉签、湿纱布、笔、纸25多或缺一项扣0.5分检查：无菌物品的灭菌日期及手套型号3口述环境清洁、宽敞、符合无菌操作要求33口述实施质量标准实施质量标准目的：防止一切微生物侵入人体；防止无菌物品、无菌区域及无菌溶液使用时被污染；1．无菌持物钳使用：取用或者传递无菌辅料、器械等；2．戴无菌手套法：执行无菌操作或者接触无菌物品时戴无菌手套，以保护患者，预防感染；3．取用无菌溶液法：保持无菌溶液的无菌状态；4．无菌容器使用法：保持已经灭菌物品处于无菌状态；5．铺无菌盘法：将无菌巾铺在清洁干燥的治疗盘内，形成无菌区，放置无菌物品，以供实施治疗时使用14口述选择清洁宽敞的环境，按顺序放置用物21铺无菌盘及无菌持物钳使用查对无菌巾：名称、灭菌日期，包布干燥、完整、系带严紧32解开无菌巾包，打一活结，逐层打开包皮42用无菌持物钳正确夹取无菌巾并放入治疗盘内51取、放无菌持物钳时，钳端闭合61口述不可触及液面以上部分，使用时保持尖端向下71口述用后立即放回并打开轴节82未用完的无菌巾包，应按原折包好，并系带91口述：注明开包时间与日期，有效期101有效期24h用双手将无菌巾双层折叠112由近侧向对侧方向铺于治疗盘内121里面为无菌区，边缘对齐131打开无菌巾时，双手捏住无菌巾上层外面两角141扇形折叠，开口边缘向外露出无菌区152打开无菌容器盖，其内面向上平放于桌上161用无菌持物钳夹取所需物品放于无菌区内，立即盖严171放好无菌物品后，立即将上层无菌巾盖好，边缘对齐181将开口处向上反折两次，两侧边缘向下反折一次192口述：注明铺盘时间和日期，有效期201有效期4h取用无菌溶液用湿纱布擦净瓶上灰尘211仔细检查、核对药物，口述标签上药名、浓度、剂量、有效期等，检查瓶盖是否松动，瓶身有无裂缝，无菌溶液有无变质、沉淀变色、浑浊等。222边操作边口述用正确的方法揭开瓶盖232用消毒液消毒瓶口242用无菌持物钳从储槽内取出换药碗251用正确的方法取下活塞261开盖后，手不可触及瓶口及活塞内面271口述手掌紧贴标签282先倒出少许溶液冲洗瓶口291再由原处倒出所需溶液301盖好瓶塞，用消毒液消毒瓶塞及瓶口后盖好312口述：注明开瓶时间及日期，有效期321有效期24h持无菌容器时，应拖其底部332口述手不得触及容器内面及边缘341口述戴无菌手套检查无菌手套包号码、有效期、有无潮湿、破损351口述打开手套包，取出滑石粉放于治疗车下层361持手套反折部分，取出手套（拇指相对，同时取出）371一手深入手套内戴好381以戴好手套之手深入另一只手套的反折部分391同法戴好另一只手套401将手套的翻转处套在工作服衣袖外面411进行无菌操作421口述操作完毕，洗净手套上的污物431口述自手套口翻转脱出，整理用物441口述：无菌操作原则451口述终末质量标准用物摆放及操作有序13方法正确，动作敏捷，操作熟练24无菌观念强，跨越无菌区算一次污染38污染扣3分时间8min，（从选择清洁宽敞的环境开始到口述无菌操作技术原则完毕为止）45每超30s扣1分【模拟病例】有一坏疽病人，按医嘱给予全身和局部治疗，局部治疗只要是针对坏疽进行创面处理，请准备清创用物并协助清创。【注意事项】一、无菌操作原则1．环境清洁宽敞：环境要宽敞并定期消毒，操作前半小时须停止扫地、更换床单等工作，减少走动，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。2．工作人员着装符合无菌操作要求：操作前，工作人员要衣帽整洁、洗手、戴口罩，口罩须盖住口鼻，最好用一次性口罩，一般情况下，口罩应每4—8h更换，一经潮湿细菌易于穿透，应及时更换。3．物品管理有序：①无菌物品必须与非无菌物品分开放置，且有明显标志。②无菌物品不可暴露于空气中，应存放于无菌包或无菌容器中。③无菌包外需标明物品名称、灭菌日期，按失效期先后顺序摆放。无菌包有效期为7天。④取用无菌物品时应使用无菌持物钳。⑤无菌物品一经取出，虽未使用，也不得放回无菌容器内。⑥物品疑有或已被污染，即不可使用，应予更换并重新灭菌。4．明确无菌区与非无菌区：①操作者身体应与无菌区保持一定距离。②取放无菌物品时，应面向无菌区。③手臂应保持在腰部或操作台面以上，不可跨越无菌区手不可接触无菌物品。④避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏。⑤未经消毒的物品不可触及无菌物品或跨越无菌区域。5．一套无菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。二、注意事项1．进行无菌操作时应剪指甲、洗手、戴口罩。2．铺好的无菌盘、开启的无菌物品及消毒液有效期：无菌盘4h；无菌包24h；无菌溶液外用24h；无菌溶液静脉用4h；碘伏7d。3．取、放无菌持物钳（镊）时，钳端应闭合向下，持物钳下2/3部分不可触及容器口边缘及页面以上的容器内壁。4．取远处物品，应同容器一并移动，就地取用。5．无菌持物钳不可夹油纱布，不可用于换药及皮肤消毒，不可夹取有色消毒棉球。6．使用无菌溶液时，不可将无菌敷料堵塞瓶口倾倒无菌溶液，或直接伸入溶液瓶内蘸取，以免污染剩余的溶液。7．持物钳（镊）及浸泡容器，应每周清洁、灭菌2次，并更换消毒液，使用频率较高的治疗室应每日清洁灭菌，使用干燥的无菌持物钳及容器应4h更换一次。8．治疗盘必须清洁干燥、无菌巾避免潮湿，无菌盘底巾应为2层。9．铺巾时不可触及无菌面，不可跨越无菌区。10．覆盖无菌巾时对准边缘，一次盖好，避免污染。11．倒出的无菌溶液不可倒回瓶内。12．未戴手套的手不可触及手套外面，戴手套的手不能触及未戴手套的手及手套内面。13．手套破裂或污染应立即更换。六、穿脱隔离衣【操作流程图】【操作前评估】以下情况需使用隔离衣：护理病人有可能被传染性的分泌物、渗出物和排泄物污染时；进入易引起播散的感染性疾病如水痘病人的隔离室时；③护理免疫力低下的病人时，如大面积烧伤病人、器官移植病人等。【操作程序及评分标准】项目内容序号得分备注操作前准备护士准备衣帽整洁、口罩遮住口鼻、剪指甲洗手语言柔和、态度和蔼可亲评估准确、沟通良好16用物准备隔离衣（隔离衣污染面向外，衣领对折，边缘对齐，挂放得当）、衣架、夹子，洗手设备（含手刷、洗手液、毛巾）28缺一项扣1分环境是否宽阔，符合穿脱隔离衣的要求36口述实施质量标准实施质量标准目的1．保护病人和工作人员；2．防止病原微生物播散，避免交叉感染14口述穿衣前准备核对医嘱，了解隔离种类22口述取下手表31边操作边口述卷袖过肘（冬天卷至前臂中断）41边操作边口述穿隔离衣清洁面朝向自己展开52两手将衣领两端向外折62不反折扣2分对齐肩缝，露出袖笼72右手持衣领上拉，左手伸入袖内82换手依上法穿好另一袖92两手举起，将衣袖尽量上抖102下颌接触衣领超10cm扣1分两手由领子中央顺边缘向后扣好领口112系好袖口122双手在腰带下5cm处捏住隔离衣两侧边缘外面，拉倒背后对齐132不对齐扣2分一手拇、食指捏住，另一手拇、食指同侧水平摸到近衣边处142上下捏住正面边缘，手心向外回到前方152两手交替持腰带交叉后绕至前面打一活结162脱隔离衣先解开腰带活结，再前面打一活结，再解开袖口172分别在肘部将部分隔离衣袖塞入工作服衣袖下182暴露双手、前臂1/3以上192 刷手用软毛刷的一面蘸消毒液202口述刷手顺序：手前臂（由上而下刷洗四周）→腕部（环形刷洗）→手背（纵向）→手掌（纵向）→指缝（U型）→指甲（横向）等212口述依同法用软毛刷的另一面刷洗另一手（每只手30sx2，共计2min），用流水冲净222口述解开衣领232一手伸入另一袖内，拉下衣袖包住手242用遮盖着的手，握住另一袖外面，将衣袖拉下252两手于袖内解开腰带活结262双手退出272手持衣领整理好282按规定折于衣钩上（隔离衣挂在半污染区，清洁棉向外，如挂在污染区则应污染面向外）292如送衣清洗，应清洁面在外，将衣卷好投入污衣袋中302口述口述：穿脱隔离衣的注意事项45口述终末质量标准操作程序正确，动作娴熟15程序错扣1分隔离观念强25时间6min（从取下手表开始至投入污衣袋中为止）35每超30s扣1分【模拟病例】作为一名SARS患者的护理人员，如何做到有效的自我隔离防护？【相关知识】1．穿隔离衣前应准备好操作中所需物品，避免穿上隔离衣到清洁区取物。2．隔离衣长短合适，需完全遮盖内面工作服，并完好无损。3．穿隔离衣后，只限在规定区域内活动，不得进入清洁区，避免接触清洁物。4．系领口时，勿使衣袖触及面部、衣领及工作帽5．洗手时，隔离衣不得污染洗手设备。6．隔离衣应每日更换，如有潮湿或被污染，应立即更换。7．挂隔离衣时，若在半污染区，不得露出污染面；若在污染区，不得露出清洁面。8．穿脱隔离衣口诀：穿：一左二右三抖袖；四扣领口五扣袖；六拉左摆七拉右；两边对齐一边走；系带之后半屈肘。脱：一解腰带二打结；三解袖口往上叠；四刷手后要擦净；五解领口六脱袖；两肩对齐折叠领；挂放方法看实情。七、昏迷患者口腔护理【操作流程图】【操作前评估】1．了解患者目前病情、昏迷程度；2．口腔局部情况：如口唇（干裂或疱疹）、齿面（牙垢或齿缝食物残渣）、牙龈（色泽改变、肿胀或渗液）、口腔粘膜（干燥、炎症、溃疡、出血点或白斑）、舌面（颜色、舌苔变化等）、咽部、扁桃体有无充血、肿胀或炎性分泌物、口腔有无异常气味等。【操作程序及评分标准】项目内容序号得分备注操作前准备护士准备衣帽整洁、口罩遮住口鼻、剪指甲洗手语言柔和、态度和蔼可亲评估准确、沟通良好16用物准备治疗盘内备：治疗碗2个（一个盛漱口溶液浸湿的无菌棉球23个，弯止血钳2把；另一个内放压舌板、张口器上盖上无菌纱布）治疗巾、弯盘、棉签、石蜡油或润唇膏、手电筒、枕头2个28缺一种扣1分环境宽敞、光线充足或有足够的照明36实施质量标准实施质量标准目的：1．保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等并发症；2.预防或减轻口腔异味，清除牙垢，增进食欲，确保患者舒适；3．观察口腔内的变化，提供病情动态的信息13口述将用物携至床旁，核对患者的床号和姓名，解释目的，取得配合23协助患者取侧卧或仰卧位，头偏向一侧，面向护士33取治疗巾围于患者惊颈部，置弯盘于患者口角旁口述：如有活动的义齿应取下并做好护理43口述用弯止血钳夹取含有漱口溶液的棉球，拧干擦净上下口唇53用棉球2个用压舌板轻轻撑开左侧面颊部63先擦洗牙齿的左外侧面，纵向擦洗，按顺序由臼齿擦向门齿（先上后下，先内后外）73用棉球2个同法擦洗右侧牙齿的外侧面83用棉球2个昏迷患者用压舌板和张口器使患者张口，张口器放于右侧臼齿之间93观察口腔（使用手电筒）有无出血、溃疡等现象103观察完毕：擦洗牙齿左上内侧面、左上咬合面、左下内侧面、左下咬合面（一次只用一个，棉球不宜过湿，用棉球4个）113口述括号内容以弧形擦洗左侧面颊部123用棉球1个换张口器于左侧臼齿132同法擦洗右侧142用棉球5个由内向外，横向擦洗硬腭、舌面、舌下面152用棉球3个擦洗舌系带两侧，先左后右，从内向外162用棉球2个口述：勿触及咽部以免引起恶心172口述擦洗完毕，用手电筒照射检查口腔（口述：检查口腔是否擦洗干净、有无炎症、出血、溃疡等）182患者如有口腔粘膜溃疡，可局部涂用冰硼散，取出张口器（先闭合，用压舌撑开，再取出）192边操作边口述患者口唇干燥者可涂石蜡油或润唇膏202边操作边口述协助有义齿患者佩戴好清洁的义齿212口述取下治疗巾，擦干局部皮肤（面颊部、下颌部及颈部）撤去弯盘222协助患者取舒适卧位，整理床单位232清理、整洁用物，洗手、纪录242终末质量标准手法正确、操作熟练、动作轻巧110口腔清洁、湿润25时间8min（从携带用物至床旁至整理床单位完毕为止）35每超30s扣1分【模拟病例】张xx，女，66岁，因高血压脑出血而致昏迷，为保证患者营养需要，进行鼻饲，为了使患者保持口腔清洁，每日给予口腔护理2次。【相关知识】1、常用的漱口溶液：1.0.9%生理盐水；2.1—3%过氧化氢溶液；3.1—4%碳酸氢钠溶液；4.0.02%洗必泰溶液；5.0.02%呋喃西林溶液；6.0.1%醋酸溶液；7.2—3%硼酸溶液；8.0.08%甲硝唑溶液2、注意事项：1.擦洗时动作要轻，特别是对凝血功能差的病人，要防止碰伤粘膜及牙龈；2.昏迷病人禁忌漱口，需用张口器时，应从臼齿处放入，牙关禁闭者不可用暴力助其张口；3.擦洗口腔时需用弯止血钳夹紧棉球。每次一个，防止棉球遗留在口腔内；棉球不宜过湿，以防病人将溶液误吸入呼吸道；4.传染病人的用物按消毒隔离原则处理。八、生命体征的测量【操作流程图】【操作前评估】1．做好解释工作，说明测量生命体征的目的、意义。2．根据病情选择合适的测量部位。3．做好心理护理工作，嘱病人放松取得合作。【操作程序及评分标准】项目内容序号得分备注操作前准备护士准备衣帽整洁、口罩遮住口鼻、剪指甲洗手语言柔和、态度和蔼可亲评估准确、沟通良好16用物准备体温计、记录本、笔、秒表、听诊器、水银血压计、弯盘内放纱布1块28缺一项扣1分环境温湿度适宜、光线充足、环境安静36口述实施质量标准实施质量标准实施质量标准目的：1．判断生命体征有无异常；2．动态监测生命体征变化；3．协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据12口述测量体温携用物至病床旁核对，向新病员说明情况21边操作边口述根据病情选择测量部位31边操作边口述测腋温解开衣服用纱布擦干腋下41将体温计的水银端放于腋窝深处，紧贴皮肤51让病员屈肘过胸，加紧体温计6110min后取出，擦拭，看明度数并记录71测口温将口表水银端斜放于舍下，嘱病员闭口用鼻呼吸81口述误用牙咬体温计913min后取出，擦净、看明度数并记录101测肛温嘱咐或协助病员屈膝侧卧或仰卧露出臀部，用20%肥皂水或油剂润滑肛表111口述将水银端轻轻插进肛门内3—4cm1213分后取出，擦净肛表，用纸给病员擦净肛门131看明度数，并记录141测量脉搏嘱病员安静片刻151口述取仰卧位，手臂自然置于躯体两侧舒适位置161检查者食、中、无名指的指端放在病员挠动脉搏动处171计数半分钟181将所测得的脉搏数×2，默记191异常脉搏者应计数1分钟的脉率201脉搏短绌者应由两个护士同时测量，一人听心率，一人测脉率，两人同时开始，由听心率者发出“起”与“停”的口令；计数1分钟，以分数形式记录，书写形式为心率/脉率/分）212口述测量呼吸护士测完脉搏后，手仍按在病员的手腕，以转移病员注意力222注意观察病员胸腹部的起伏，一呼一吸为一次231默数半分钟，所数呼吸数×2241同时在记录单上写脉搏和呼吸次数251危重病员气息微弱而不易观察者，可用棉花少许置于病员鼻孔前，观察棉花吹动情况，计数时间为1分钟262口述测量血压测量前病员应安静休息10分钟271口述取坐位或者仰卧位281让病员脱下要检查血压的一侧衣袖291伸直肘部，手掌平放向上301放平稳血压计驱尽袖带内空气311为了免受血液重力作用的影响，在测量血压时，血压计“0”点应和肱动脉、心脏处于同一水平（坐位时，肱动脉平第四肋软骨；卧位时，肱动脉平腋中线）322口述将袖带气袋中部对着肘窝，下缘距离肘窝上2—3cm处332平整无折341松紧适宜将袖带缠于上臂中部，松紧以能放一指为宜352打开水银槽开关361戴好听诊器，371听诊器胸件紧贴肘窝肱动脉处，轻轻按压，左手固定381另一手关紧橡皮球的阀门，用手握橡皮球均匀充气391至肱动脉搏动音消失，再稍充气，使汞柱再上升20—30mmHg402然后逐渐松动橡皮球阀门，使之缓缓放气，使汞柱缓缓下降，放气速度以每秒下降2—5mmHg为宜412测量完毕将袖带与血压计分别排尽空气421拧紧气门上螺旋帽，解开袖带，将袖带自末端卷好431血压计向右倾斜，使水银全部流入水银槽，关闭开关441整理妥善后，将袖带放入血压计盒内固定位置451关闭血压计盒并放回原处461协助病员穿好衣服471将测量结果记录在记录单上481看表10分钟到，取出体温计491看明度数并记录501报告体温、脉搏、呼吸、血压的测量结果，查对511终末质量操作有序，动作熟练15测量部位准确25记录正确35时间12分钟（从携用物至床旁至报告测量结果为止）45每超30s扣1分【模拟病例】王女士，28岁，今下午4时因要行剖腹产入院，护士为该产妇测量生命体征。【相关知识】一、测量体温的注意事项：1．测量体温前，应清点体温计数量，并检查有无破损，水银柱是否在35℃2．精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻腔手术、呼吸困难及不合作者，禁用口腔测温；测腋温时，护士应守护在旁并用手托扶，以防体温计失落或者折断。刚饮食或面颊部冷、热敷后，应间隔30min后再测口腔温度；腋下有创伤、手术、炎症、出汗较多者、肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁止测量腋温；腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗死患者禁用直肠测温，坐浴或灌肠后，应间隔30min后，再测直肠温度。3．发现体温与病情不符时，应查明原因，必要时做肛温和口温对照，予以复查。4．传染病患者应采用专用体温计，并单独进行清洁、消毒，以防交叉感染。二、测量脉搏的注意事项：1．禁止用拇指诊脉，因为拇指小动脉的搏动较强，易于患者脉搏相混淆。2．异常脉搏应测量1min3．脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动1min。三、测量呼吸的注意事项：1．测量呼吸时，使患者处于自然呼吸的状态，以保证测量呼吸的正确性。2．危重患者呼吸微弱，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花纤维被吹动的次数，计数1min。四、测量血压的注意事项：1．每次测量前检查血压计，如检查玻璃管有无破裂，水银有无漏出，加压气球和橡胶管有无老化、漏气，听诊器是否完好，确保侧得的血压值准确可靠。2．袖带要符合标准。3．密切观察血压者，做到“四定”：定体位、定部位、定时间、定血压计。确保测得的血压值准确性和对照的可比性。4．充气不可过高、过猛，放气的速度要适中。5．当血压异常时，患者休息片刻再测，必要时可做双上肢对照测量。6．如两上肢不能测量时测腘动脉，瘫痪患者应测健侧肢体。7．测血压时，使患者处于安静状态。九、鼻导管吸氧法【操作流程】【操作前评估】了解患者的年龄、病情、意识、治疗等情况；患者缺氧程度、血气分析结果；患者鼻腔有无分泌物堵塞、有无鼻中隔偏曲等情况；患者心理状态、合作程度。【操作程序及评分标准】项目内容序号得分备注操作前准备护士准备衣帽整洁、口罩遮住口鼻、剪指甲洗手语言柔和、态度和蔼可亲评估准确、沟通良好16用物准备氧气筒及表、治疗盘、扳手、棉签、胶布、用氧记录单、笔、一次性鼻导管1根、橡胶管1根、镊子、治疗碗2个（一个盛清水，一个放纱布2块）、剪刀、弯盘、松节油(汽油)、酒精、手表28缺一种扣1分环境室温适宜、光线充足、环境安静、远离火源36口述实施质量标准实施质量标准目的：1.纠正各种原因造成的缺氧状态；2.促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动14口述装表：先打开氧气筒总开关，放出少量氧气吹尘，立即关闭22接上氧气表并旋紧32氧气表与地面垂直使氧气表直立于氧气筒旁42检查小开关是否关闭52开总开关检查有无漏气（听声音）62将橡胶管连接氧气表及湿化瓶72开小开关，检查氧气流出是否通畅82检查无漏气，关小开关待用92输氧：将装好表的氧气筒及其他用物携至床旁，查对102边操作边口述对清醒的患者要做好解释工作，以取得合作112撕三条胶布贴在治疗盘上122检查鼻孔，用棉签擦洗鼻孔132检查一次性鼻导管生产日期，有无破损、漏气143连接鼻导管，打开小开关调节好流量152根据病情、年龄调节流量：小儿或轻度缺氧1-2L/min162口述中毒缺氧2-4L/min172口述重度缺氧4-6L/min182口述无呛咳即可固定192边操作边口述查对，纪录用氧的起始时间，用氧效果202年月日流量密切观察缺氧改善情况212口述停氧时，先去掉胶布，拔出鼻导管，分离鼻导管放入弯盘223先关小开关—关总开关—开小开关，放尽余气—关小开关232年月日停氧纪录停止用氧时间242用汽油、酒精擦去胶布痕迹252整理床单位、用物、卸表262用物处理，一次性用物消毒后集中处理，湿化瓶等定期消毒更换，防止交叉感染274口述终末质量标准操作熟练，动作轻巧16失败一次扣2分有效吸氧26时间7min（从装表开始至整理床单位及用物卸表为止）38每超30s扣1分【模拟病例】王xx，女，36岁，患者一氧化碳中毒，给予低流量持续吸氧。【注意事项】用氧前，检查氧气装置有无漏气，是否畅通；严格操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”，即防震、防火、防热、防油；使用氧时，应先调好流量后应用，停用氧时先拔管再关闭氧气开关。用氧过程中密切观察缺氧症状有无改善；呼吸是否通畅。鼻导管持续用氧管者，每日更换两次以上，双侧鼻孔交替使用，并及时清除鼻腔分泌物，防止导管阻塞。用鼻塞者也需要每日更换。使用面罩者4-8h更换一次。氧气筒内氧气不可用尽，压力表指针至0.5mpa时，既不可再用，以防灰尘入内，再次充气时，引起爆炸。十、鼻饲法【操作流程】【操作前评估】病人的病情及治疗不能经口进食者，如口腔疾患、口腔手术后的病人。不能张口的病人，如破伤风病人。拒绝进食的病人，如精神疾患病人。早产儿及病情危重的病人。【操作程序及评分标准】项目内容序号得分备注操作前准备护士准备衣帽整洁、口罩遮住口鼻、剪指甲洗手语言柔和、态度和蔼可亲评估准确、沟通良好16用物准备1．无菌鼻饲包内备：镊子、压舌板、纱布、胃管、液体石蜡2．治疗盘内备：治疗巾、50ml注射器、棉签、胶布、别针、夹子或橡皮圈、手电筒、听诊器、弯盘、鼻饲流食（30-40）、温开水适量、水温计、按需要准备漱口或口腔护理用物及节油28缺一项扣1分环境环境清洁，无异味36口述实施质量标准实施质量标准实施质量标准目的：通过鼻-胃管（鼻饲法）供给食物和药物，保证病人摄入足够的热能、蛋白质等多种营养素，满足其对营养和治疗的需要，促进康复12口述携用物至床旁，核对床位卡与病人，做好解释工作21撕3条胶布贴在治疗盘上31有义齿取下义齿，能配合者取半坐位或坐位，无法坐起者取右侧卧位，昏迷患者取去枕平卧位，头向后仰41观察鼻腔是否通畅，选择通畅一侧，用湿棉签清洁鼻腔52找到患者胸骨剑突部位做标记62将治疗巾围于患者颌下，弯盘放于便于取用处72打开鼻饲包，检查胃管是否通畅82测量胃管插入的长度，并标记（插入长度一般为前额发际至胸骨剑突处或鼻尖至耳垂至胸骨剑突处；一般成人长度45-55cm）92将少许液体石蜡倒于纱布上，润滑胃管前端15cm102左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前端，沿选定鼻孔轻轻插入112插入胃管10-15cm（咽喉部）时，据患者具体情况进行插管122清醒患者，嘱患者做吞咽动作，顺势将胃管向前进推进，至预定长度132边操作边口述若插管中出现恶心、呕吐，可暂停插管，并嘱患者做深呼吸142边操作边口述如发现呛咳、呼吸困难、紫绀等情况可能误入气管，应立即拔出胃管，休息片刻后重新插管152口述昏迷患者在插管前应将头部向后仰，当胃管插入15cm（会厌部）时，左手将患者头托起，使下颌靠近胸骨柄，同时将胃管插入162口述插入不畅时应检查口腔，了解胃管是否盘在口咽部172口述确认胃管是否在胃内，方法：在胃管末端连接注射器抽吸，能抽出胃液；置听诊器于患者胃部，快速经胃管向胃内注入10ml空气，听到气过水声；将胃管末端置于盛水的治疗碗中，无气泡溢出；182口述确定胃管在胃内后，将胃管用胶布固定在鼻翼及面颊部192先在治疗碗中倒入适量的温开水，用注射器抽吸10ml的温开水注入胃内202慢慢注入流质饮食，不超过200ml（一次50ml），间隔时间2h，温度38-40摄氏度为宜212口述鼻饲完毕后，再注入少量的温开水，上提胃管末端，让水顺利流入胃内222将胃管末端反折，用纱布包好，用橡皮圈扎紧或用夹子夹紧，用别针固定于大单上、枕旁或患者衣领处232协助患者清洗鼻孔、口腔，整理床单位，嘱患者维持原卧位20—30min231口述洗净鼻饲用的注射器，放于治疗盘内，用纱布盖好备用252洗手，纪录鼻饲时间，鼻饲液的种类，量及患者的反应262口述鼻饲患者应每天进行口腔护理272口述长期鼻饲者，5-7天晚间末次喂食后将胃管拔出，翌晨从另一侧鼻孔插入282口述拔管：置弯盘于患者颌下，撤去胃管末端的纱布，用手夹紧末端，轻轻揭去胶布292用纱布包裹近鼻孔处的胃管，嘱患者肾呼吸，在患者呼气时拔管，边拔边用纱布擦胃管，到咽喉部处快速拔出302将胃管放于弯盘内，放于治疗车下层311清洁患者口鼻，面部，擦去胶布痕迹，协助患者漱口，采取舒适卧位321整理床单位，清理用物331洗手，纪录（纪录拔管时间和患者的反应）341终末质量标准动作轻巧，操作熟练，插管一次成功15失败扣2分胃管固定牢固，舒适，美观25床铺及衣物无污染35时间10min（从备齐用物至整理床单位及用物为止）45每超30s扣1分【模拟病例】张xx，女，40岁，口腔手术后，不能进食，需给患者进行鼻饲【注意事项】插管前，应进行有效的护患沟通，解释鼻饲的目的及配合方法，以取得患者理解与合作；操作动作应轻柔，以防损伤鼻腔及食管粘膜；鼻饲者须用药物时，应将药片研碎，溶解后再灌入；鼻饲液需低温保存并在24h内用完，每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2h长期鼻饲者应每天进行口腔护理，每周更换胃管一次；为昏迷患者插鼻饲管时，应先使患者头部后仰，当插入约15cm时，托起头部使下颌尽量抵住胸部，以便鼻饲管顺利通过咽部进入胃管；鼻饲时，先用注射器注入少量温开水，在灌入鼻饲液，最后再注入少量温开水冲管，并抬高使液体全部流入胃内。十一、大量不保留灌肠【操作流程图】【操作前评估】1.病人的病情、临床诊断、灌肠的目的.2.病人的意识状态、生命体征、心理状况和排便情况.3.病人肛周皮肤、粘膜情况.4.病人对灌肠的理解程度、配合能力.【操作程序及评分标准】项目内容序号得分备注操作前准备护士准备衣帽整洁、口罩遮住口鼻、剪指甲洗手语言柔和、态度和蔼可亲评估准确、沟通良好16用物准备一次性灌肠包，棉签、弯盘、卫生纸、水温计、量杯（内放灌肠液）、润滑剂。另备：输液架、便盆（上盖便盆巾）28缺一项扣0.5分环境保持适度的室温，光线充足或有足够照明，遮挡屏风36口述实施质量标准目的：1．软化和清除粪便、接触肠胀气；2．清洁肠道，为肠道手术、检查或分娩作准备；3．稀释并清除肠道内的有害物质，减轻中毒；4．为高热病人降温13口述携用物至病床旁，核对患者床号和姓名及灌肠溶液23向病员解释，取得合作，评估肛门局部，消除病员心理负担33关闭门窗。遮挡屏风43口述嘱病员取左侧卧位，双膝屈曲，脱裤至膝部，臀部移至床沿53铺治疗巾与臀下63盖好被子，只暴露臀部，弯盘置于臀边73水温计测量量杯内灌肠液的温度83边操作边口述将一次性灌肠包打开，取出灌肠袋，关闭调节器93将灌肠液倒入灌肠袋内，挂于输液架上，液面离臀部40—60cm103戴手套112润滑肛管前端，排尽管内气体，再次关闭调节器122左手垫卫生纸分开肛门，暴露肛门口，嘱病员深呼吸，右手将肛管轻轻插入直肠7—10cm（小儿插入4—7cm）。固定肛管133边操作边口述如插入受阻，可退出少许，旋转后缓缓插入143口述打开调节器，使液体缓缓流入153密切观察袋内液面下降速度和病员的反应，如病员有便意，嘱病员深呼吸放松腹肌，同时适当放低灌肠筒以减轻负压163口述待灌肠液即将流尽时关闭调节器，用卫生纸包裹肛管轻轻拔出，放入弯盘内，擦净肛门172协助患者取舒适卧位，嘱其尽量保留5—10min后再排便182边操作边口述对不能下床者，给予便器，将卫生纸、呼叫器放于易取处192口述扶住能下床的患者上厕所方便202口述整理用物：排便后及时取出便器，擦净肛门，协助患者穿裤212整理床单位，拉屏风，开窗通风222口述洗手，做记录，在体温单大便栏处记录灌肠结果：0/E表示灌肠后没有排便；1/E表示灌肠后排便一次；1¹/E表示自行排便一次，灌肠后排便1次232口述终末质量标准床铺及衣物无污染16污染扣3分操作熟练，动作轻巧，病员躯体暴露适度26时间8min（从备齐用物携至床旁开始到口述记录灌肠结果为止）38每超30s扣1分【模拟病例】王某，30岁，女，高烧不退，请遵医嘱给予灌肠降温。【相关知识】1．妊娠、急腹症、严重心血管疾病等病人禁灌肠。2．伤寒病人灌肠时溶液不得超过500ml，压力要低（液面不得超过肛门30cm）。3．为肝昏迷病人灌肠时，禁用肥皂水，减少氨的产生和吸收；充血性心力衰竭和水钠潴留病人禁用0.9%氯化钠溶液灌肠。4．准确掌握溶液的温度、浓度、流速、压力和溶液的量。5．灌肠时病人如有腹胀或便意时，应嘱病人作深呼吸，以减轻不适。6．灌肠过程中应随时注意观察病人的病情变化，如发现脉速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌气急时，应立即停止灌肠并及时与医生联系，采取急救措施。7．中暑用4℃十二、女病人导尿法【操作流程图】【操作前评估】1．病人的病情、临床诊断、导尿的目的。2．病人的意识状态、生命体征。3．病人的卧位、膀胱充盈度及会阴部皮肤粘膜情况。4．病人的合作程度、心理状况、生活自理能力。5．周围环境。【操作程序及评分标准】项目内容序号得分备注操作前准备护士准备衣帽整洁、口罩遮住口鼻、剪指甲洗手语言柔和、态度和蔼可亲评估准确、沟通良好16用物准备1．一次性导尿包2．治疗盘内：弯盘、橡胶单、治疗巾、无菌持物钳、处置单28缺一项扣1分环境遮挡屏风，保持适度室温，光线充足或有足够照明36口述实施质量标准实施质量标准目的：1．为尿潴留患者引流出尿液，以减轻患者痛苦；2．协助临床诊断；3．为膀胱肿瘤患者进行膀胱化疗。12口述将用物携至床旁，核对患者床号和姓名23向病员解释工作，消除病员心理负担32将便盆置于恰当处，并掀开盖布42关门窗，拉屏风，让病员冲洗外阴，如重病员由护士清洗52口述护士站在病员右侧，松开盖被尾端，帮助患者脱去对侧裤腿，盖在近侧腿部，并盖上浴巾，对侧腿用毛毯遮盖上肢及胸腹部63帮助病员取屈膝仰卧位，两腿略外展，暴露会阴73嘱病人蹬足抬臀铺橡胶单和治疗巾于臀下弯盘置于近外阴处；83初次消毒：打开消毒包，用无菌持物钳取外阴消毒组件，按操作顺序合理摆放93顺序错扣1分由外向内，由下向上，按顺序先后擦洗阴阜、两侧大阴唇103戴手套，打开消毒棉球置于弯盘内，右手持镊子夹消毒棉球消毒阴阜→两侧大阴唇，左手分开大阴唇，换另一把镊子按顺序消毒大小阴唇之间→小阴唇→尿道口→自尿道口至肛门113每个棉球只用一次脱手套，放于弯盘内122无菌区域准备：将无菌导尿包置于病员两腿之间逐层打开，戴无菌手套，铺洞巾使之与导尿包皮形成一个无菌区，打开消毒棉球与石蜡油棉球，按操作顺序合理摆放物品，检查导尿管气囊，润滑前端133污染一次扣3分消毒：左手分开并固定小阴唇，右手持镊子夹消毒棉球按顺序消毒：尿道口→两侧小阴唇→尿道口143顺序由内到外，由上到下将无菌弯盘置于洞巾口旁，嘱患者张口呼吸153插管：左手不动，继续分开小阴唇，右手用另一把镊子夹住导尿管对准尿道口轻轻插入4—6cm，163口述见尿流出再继续插入1cm，松开左手，固定尿管173口述如需做尿培养，用标本瓶接取，取中段尿5ml，盖好瓶盖182口述弯盘内尿液盛2/3满后，夹住导尿管末端，倒尿入便盆。192口述导尿完毕，拔出导尿管，放入弯盘内，撤下洞巾和橡胶单并放于治疗车底层，脱去手套202口述撤去用物，帮助病员穿好裤子212整理床铺及用物，核对222车去屏风，打开门窗，作好记录，将尿标本贴标签送检232口述洗手，记录242口述终末质量标准无菌观念强16污染扣3分方法正确，操作熟练26失败扣1分时间13min（从将用物携至病人床旁开始计时）38每超30s扣1分【模拟病例】张某，女，42岁，外伤导致脊柱受损，出现尿潴留，请给予导尿。【相关知识】1．女性尿道生理解剖特点：长约4—5cm，尿道外口位于阴蒂下方，与阴道口、肛门相邻，比男性更容易发生尿道感染。2．在操作过程中注意保护病人隐私，采取适当的措施防止患者着凉。3．严格执行无菌技术操作原则和查对制度。4．对膀胱高度膨胀且极度虚弱的患者，第一次放尿不得超过1000ml.，因大量放尿可导致血尿发生。5．有高血压、心脏病、尿道狭窄、尿道损伤的患者应谨慎操作。6．老年女性尿道口回缩，插管时应仔细观察、辨认，避免误入阴道。7．为女患者插尿管时，如尿道管误入阴道，应另换无菌导尿管重新插管。十三、男病人导尿法【操作流程图】【操作前评估】1．病人的病情、临床诊断、导尿的目的。2．病人的意识状态、生命体征。3．病人的卧位、膀胱充盈度及会阴部皮肤粘膜情况。4．病人的合作程度、心理状况、生活自理能力。5．周围环境。【操作程序及评分标准】项目内容序号得分备注操作前准备护士准备衣帽整洁、口罩遮住口鼻、剪指甲洗手语言柔和、态度和蔼可亲评估准确、沟通良好16用物准备1．一次性导尿包2．治疗盘内：弯盘、橡胶单、治疗巾、无菌持物强、处置单28缺一项扣1分环境遮挡屏风，保持适度室温，光线充足或有足够照明36口述实施质量标准实施质量标准目的：1．为尿潴留患者引流出尿液，以减轻患者痛苦；2．协助临床诊断；3．为膀胱肿瘤患者进行膀胱化疗。12口述将用物携至床旁，核对患者床号和姓名22向病员解释工作，消除病员心理负担32将便盆置于恰当处，并掀开盖布42关门窗，拉屏风，让病员冲洗外阴，如重病员由护士给予清洗52口述护士站在病员右侧，松开盖被尾端，帮助患者脱去对侧裤腿，盖在近侧腿部，并盖上浴巾，对侧腿用毛毯遮盖上肢及胸腹部62帮助病员取屈膝仰卧位，两腿略外展，暴露会阴72嘱病人蹬足抬臀铺橡胶单和治疗巾于臀下弯盘置于近外阴处；82初次消毒：打开消毒包，用无菌持物钳取外阴消毒组件，按操作顺序合理摆放92由外向内，由下向上，按顺序先后擦洗阴阜、阴茎、阴囊102戴手套，打开消毒棉球置于弯盘内，一手用纱布裹住阴茎上1/3，提起阴茎，另一手持镊子夹消毒棉球按顺序消毒：阴茎下2/3部→阴阜→阴囊暴露面114每个棉球仅用一次用另一块纱布裹住清洗过的阴茎下2/3部，消毒阴茎上1/3，将包皮向后推，换另一只镊子夹消毒棉球自尿道口向外螺旋擦拭龟头→冠状沟→尿道口124撤去纱布，脱手套，放于弯盘内132无菌区域准备：将无菌导尿包置于病员两腿之间逐层打开，戴无菌手套，铺洞巾使之与导尿包皮形成一个无菌区，打开消毒棉球与石蜡油棉球，按操作顺序合理摆放物品，检查导尿管气囊，润滑前端144污染扣2分尿道口消毒：用无菌纱布包裹阴茎，将包皮向后推，按顺序螺旋消毒尿道口→龟头→冠状沟→尿道口154消毒顺序有内到外，由上到下插管：提起阴茎，伸直尿道，使之与腹壁成60°角，将无菌弯盘置于洞巾口旁，嘱患者张口呼吸164口述用另一把镊子夹住导尿管对准尿道口轻插入20—22cm172口述见尿流出再继续插入2cm，松开左手，固定尿管182口述如需做尿培养，用标本瓶接取，取中段尿5ml，盖好瓶盖192口述弯盘内尿液盛2/3满后，夹住导尿管末端，倒尿入便盆。202口述导尿完毕，拔出导尿管，放入弯盘内，撤下洞巾和橡胶单并放于治疗车底层，脱去手套212口述撤去用物，帮助病员穿好裤子222整理床铺及用物，核对232撤去屏风，打开门窗，作好记录，将尿标本贴标签送检242口述洗手，记录252口述终末质量标准无菌观念强16污染扣3分方法正确，操作熟练26失败扣1分时间13min（从将用物携至病人床旁开始计时）38每超30s扣1分【模拟病例】张某，男，42岁，外伤导致脊柱受损，出现尿潴留，请给予导尿。【相关知识】1．男性尿道生理解剖特点：长约18—20cm，有三个狭窄，即尿道内口、膜部和尿道外口；两个弯曲，即耻骨下弯和耻骨前弯。耻骨下弯固定不变，而耻骨前弯则随阴茎位置的不同而变化，如将阴茎向上提起，耻骨前弯即可消失。2．在操作过程中注意保护病人隐私，采取适当的措施防止患者着凉。3．严格执行无菌技术操作原则和查对制度。4．对膀胱高度膨胀且极度虚弱的患者，第一次放尿不得超过1000ml.，因大量放尿可导致血尿发生。5．有高血压、心脏病、尿道狭窄、尿道损伤的患者应谨慎操作。十四、皮内注射【操作流程图】【操作前评估】详细询问患者的病情、治疗情况、用药史，家族史、药物过敏史病人的意识状态，心理状态、对用药的认知合作程度患者注射部位的皮肤状况。【操作程序及评分标准】项目内容序号得分备注操作前准备护士准备衣帽整洁、口罩遮住口鼻、剪指甲洗手语言柔和、态度和蔼可亲评估准确、沟通良好16用物准备治疗盘铺无菌巾、青霉素80万单位1支、0.9%生理盐水5ml、0.1%肾上腺素1支、无菌注射器（1ml、2ml各1支）、75%酒精、碘伏、无菌棉签、启瓶器、砂轮、弯盘、洗手液、污物桶、皮试通知单、红蓝铅笔1支26缺一项扣1分环境病室整洁、温湿度适宜、光线充足38口述实施质量标准实施质量标准目的：1.进行药物过敏试验，以观察有无过敏反应；2.预防接种；3.局部麻醉的起始步骤12口述治疗室备药液治疗室备药液持青霉素过敏试验通知单进病房，核对患者22详细询问患者患者有无过敏史、用药史及家族史32对青霉素有过敏患者，禁止作过敏试验41口述如患者无青霉素用药史或接受青霉素治疗已停药24h以上，或在用药过程中药物批号更换时，需要作过敏试验51口述备齐用物，核对医嘱62稀释皮试药物（青霉素）：浓度以每ml含200-500单位青霉素的生理盐水溶液71口述0.05-0.1ml为标准81口述取青霉素1瓶80万单位，去除铝盖的中心部分92用碘伏常规消毒瓶塞102将5ml等渗盐水安瓿尖端药液弹至体部112用砂轮在颈部划出痕迹122用消毒棉签拭去玻璃细屑，消毒安瓿颈部132折断安瓿，取等渗溶液2ml溶解青霉素142口述：每ml含青霉素40万单位151口述用1ml注射器抽0.1ml青霉素溶液，加等渗盐水0.9ml至1ml，回抽，摇匀162口述：每ml含青霉素4万单位171口述弃去0.9ml，加等渗盐水至1ml，回抽，摇匀182口述：每ml含青霉素4000单位191口述弃去0.9ml，再加等渗盐水至1ml，回抽，摇匀202口述：每ml含青霉素400单位211口述抽毕，调整刻度与针尖斜面，并将安瓿和护针帽套住针头放入无菌治疗盘内备用222携用物至床旁，核对患者，向患者解释，取得配合232再次询问三史：用药史，过敏史，家族史242选择合适的注射部位：前臂掌侧下端252根据患者的皮肤情况，可酌情用75%酒精有内向外环形消毒皮肤，待干262再次核对，一滴排气（超过1滴或针头掉下扣1分）272超一滴扣1分左手绷紧前臂掌侧皮肤，右手持注射器，针头斜面向上与皮肤呈5度角，待斜面全部刺入皮内后，放平注射器282左手拇指固定针栓，右手缓慢推注药液0.1ml，使局部形成一圆形隆起的皮丘，直径约5-6mm292注射完毕，快速拔针，勿按压302看表，计时，查对，嘱患者留观20min，并观察患者反应313清理用物，口述：20min到321口述纪录判断结果：阴性蓝（-），阳性红（+）表示332口述口述：青霉素阴性、阳性的判断341如需作对照试验，须在另一侧相同部位注入0.1ml等渗盐水，20min后观察对照结果351口述终末质量标准无菌观念强，手法正确，操作规范，熟练准确110污染扣3分三查七对制度执行正确35时间14min（从口述稀释皮试药物至口述20min后对照结果为止）45每超30s扣1分【模拟病例】王xx，女，30岁，肺炎，遵医嘱须作青霉素皮试【相关知识】一、青霉素过敏试验结果判断：1．阴性：皮丘无改变，周围无红肿并无自觉症状；2．阳性：局部皮丘隆起并出现红晕硬结，直径大于1cm或周围有伪足，局部发痒，严重时刻出现胸闷、气短等过敏反应症状二、注意事项：1．严格执行查对制度和无菌技术操作原则2．做药物过敏试验前，护士应详细询问患者用药史，过敏史及家族史，如患者对注射的药物有过敏史，则不可做皮试，应及时与医生联系更换药物；3．做药物过敏试验消毒皮肤忌用碘伏，碘酊，以免影响对局部反应的观察；4．进针角度以针尖斜面能全部进入皮内为宜，进针角度过大易将药液注入皮下，影响结果的观察和判断5．为患者做过敏试验前，要备好急救药品，以防发生意外；6．药物过敏试验结果为阳性反应，告知患者或家属，不能再用该种药物，并记录在病历上。十五、皮下注射法【操作流程】【操作前评估】做好患者的心理护理评估患者意识状态，肢体活动能力评估患者注射部位的皮肤状况、局部浦发完好无损，无红肿、无硬结等。【操作程序及评分标准】项目内容序号得分备注操作前准备护士准备衣帽整洁、口罩遮住口鼻、剪指甲洗手语言柔和、态度和蔼可亲评估准确、沟通良好16用物准备治疗盘铺无菌巾、注射卡、2ml注射器、医嘱用药（如：VB12）止血带、剪刀、碘伏、棉棒、砂轮、弯盘、启瓶器，快速洗手液、污物桶28缺一项扣1分环境病室整洁、温湿度适宜、光线充足36口述实施质量标准目的：1.药物不宜口服、皮下、肌内注射或需要迅速发生药效时只适宜静脉注射；2.注入药物作某些诊断性检查；3.输液或输血；4.静脉营养治疗。13口述治疗室备药液备齐用物，核对医嘱22将安瓿尖端药液弹至体部32用砂轮锯出痕迹42用消毒棉签拭去玻璃细屑，消毒安瓿颈部53折断安瓿，63再次检查注射器包装，确认无破损。启封，取出注射器和针头73注射器与针头衔接紧密，刻度与针尖斜面相反83抽吸药液手法正确，针头斜面向下并浸于液面下，注意活塞部位不能污染，针栓不能伸入安瓿内93抽毕（抽不尽药液扣1分）103将安瓿或针帽套在针头放入铺好的无菌治疗巾内备用113携用物至床旁，核对患者，向患者解释，取得配合123选择合适的部位，适当遮挡患者，帮助患者采取便于选择注射部位的恰当体位上臂外侧：坐或卧位，取上臂三角肌下缘（手叉腰部，使上臂三角肌明显）大腿外侧：坐或平卧为，腿部放松腹部：半坐位或仰卧屈膝位肩胛区：仰卧位、俯卧位或坐位133口述常规消毒皮肤，直径5cm，待干143查对，一滴排气153每超一滴扣1分左手提起局部组织或绷紧皮肤163右手持注射器，食指固定针栓，针尖斜面向上，与皮肤呈30-40度角，快速刺入皮下，进入针梗的1/2或2/3173进针后，松开左手，右手拇指固定针栓，左手轻轻回拉活塞柄，无回血缓慢推注药液183推尽药液后，快速拔针，用干棉签轻压针眼，忌按揉193查对，协助患者取舒适卧位203整理用物，洗手213终末质量标准无菌观念强15污染扣3分手法正确，操作规范，熟练准确25失败一次扣1分三查七对制度执行正确35时间6min（从用物携至床旁开始至清理用物完毕为止）45每超30s扣1分【模拟病例】李xx，男，70岁，患糖尿病10余年，胰岛素治疗【注意事项】1.严格执行查对制度和无菌操作原则2．对皮肤有刺激的药物一般不做皮下注射3．对过于消瘦的患者，可捏提起局部组织，适当减小穿刺角度，进针角度不宜超过45度，以免刺入肌层。十六、臀部肌肉注射法【操作流程图】【操作前评估】病人的病情、意识状态；病人的用药史，所有药物的药理作用、治疗情况、对给药计划的了解、认识程度及合作情况；患者注射部位的皮肤完好无损，未发生感染、硬结、无疤痕及皮肤病等。【操作程序及评分标准】项目内容序号得分备注操作前准备护士准备衣帽整洁、口罩遮住口鼻、剪指甲洗手语言柔和、态度和蔼可亲评估准确、沟通良好15用物准备治疗盘铺无菌巾、用药卡、5ml注射器、遗嘱用药（如：vb12）、碘伏、棉棒、砂轮、弯盘、快速洗手液、污物桶25缺一项扣1分环境病室整洁，温度适宜，光线充足35口述患者准备心理放松；根据评估情况准备暴露注射部位45口述实施质量标准实施质量标准目的：1.由于药物或病情因素不宜采用口服给药；2.要求药物短时间发挥疗效而不适宜静脉注射3.刺激性较强、药量大的不适宜皮下注射13口述治疗室备药液备齐用物，核对医嘱23将安瓿尖端药液弹至体部33用砂轮锯出痕迹43用消毒棉签拭去玻璃细屑，消毒安瓿颈部，53折断安瓿63用正确的方法取注射器并衔接好针头73正确固定安瓿83抽吸药液手法正确，针头斜面向下并浸于液面下，注意活塞部位不能污染，针栓不能伸入安瓿内93抽毕（抽不尽药液扣1分）102将安瓿或护针帽套在针头放入铺好无菌治疗巾内备用112携用物至床旁，核对患者，向患者解释，取得配合123用屏风适当遮挡患者133协助患者暴露臀部，嘱患者放松肌肉143帮助患者采取便于选择注射部位的恰当体位：臀大肌：俯卧位，两足尖相对，足跟分开；或侧卧位，上腿伸直，下腿弯曲，放松臀中肌和臀小肌：俯卧位或侧卧位股外侧肌：仰卧位或坐位三角肌：坐位或卧位153边操作边口述定位法：1．联线法：从髂前上棘至尾骨作一连线，其外上1/3处为注射部位；2．十字法：从臀裂顶点向左或向右做一水平线，然后从髂嵴最高点做一垂线，将一侧臀部划分为四个象限，其外上象限并避开内角处为注射区163边操作边口述防止损伤大血管和神经172口述避开发炎、化脓感染处、硬结处、疤痕处、皮肤病处进针182口述选定部位，常规消毒局部皮肤，待干193注射药物手法：1左手的中指和无名指夹一干棉签，摘掉针帽，一滴排气；2.以左手拇指和食指绷紧局部皮肤3．右手以持笔式持注射器，腕部和前臂一起用力呈90度垂直将针头刺入肌内约针梗长度的3/4；4．进针后，松开左手，右手固定针栓及注射器5．左手抽动活塞，观察有无回血；如有回血，立即拔针，按压局部，更换注射器针头、药物，更换部位重新注射；确认无回血，缓慢推动药液，同时观察患者反应；6．药液推进后，快速拔针，以干棉签按压针眼（禁揉）203再次核对212协助患者取舒适体位，整理物品，洗手，做好记录222终末质量标准无菌观念强15污染扣3分手法正确，操作规范，动作熟练，轻巧25失败扣1分三查七对制度执行准确35时间8min（从核对医嘱到清理用物完毕为止）45每超30s扣1分【模拟病例】张xx，女，20岁，因头痛，头晕来我院门诊就诊，无药物过敏史，查体：体温36.8.，血压120/80mmHg，一般状态佳，化验血尿值均正常，诊断为营养不良，遵医嘱：臀部肌肉注射维生素B122ml。【注意事项】严格执行查对制度和无菌操作原则；两种药物同时注射时，需要注意配伍禁忌；对2岁以下婴幼儿不宜选用臀大肌注射，因臀大肌尚未发育好，有损坐骨神经的危险，最好选用臀小肌或臀中肌注射；若不慎发生断针，即用一手固定局部皮肤和肌肉，以防断针移位，并尽快用无菌血管钳夹紧断针外露端取出，如断端埋入肌肉，应迅速请外科医生处理；对长期肌肉注射者，应交替使用注射部位，并用细长针头，避免或减少硬结的发生，如因长期多次注射引起局部硬结，可采用热敷、理疗等处理。十七、静脉注射法【操作流程图】【操作前评估】病人的病情、治疗情况、用药史、药物过敏史、所有药物的药理作用；病人意识状态、肢体活动能力，对给药计划的了解、认识程度及合作程度；病人穿刺部位的皮肤状况、静脉充盈度及管壁弹性等。【操作程序及评分标准】项目内容序号得分备注操作前准备护士准备衣帽整洁、口罩遮住口鼻、剪指甲洗手语言柔和、态度和蔼可亲评估准确、沟通良好16用物准备治疗盘铺无菌巾、注射卡、20ml注射器、头皮针1个、医嘱用药（如：50%葡糖糖注射液1支）止血带、剪刀、碘伏、棉棒、砂轮、弯盘、塑料小枕、小橡胶单和治疗巾、输液贴、快速洗手液、污物桶28缺一项扣1分环境病室整洁、温湿度适宜、光线充足36实施质量标准口述目的：1.药物不宜口服、皮下、肌内注射或需要迅速发生药效时只适宜静脉注射；2.注入药物作某些诊断性检查；3.输液或输血；4.静脉营养治疗12口述治疗室备药液备齐用物，核对医嘱22将安瓿尖端药液弹至体部32用砂轮锯出痕迹42用消毒棉签拭去玻璃细屑，消毒安瓿颈部52折断安瓿，62再次检查注射器包装，确认无破损。启封，取出注射器和针头72注射器与针头衔接紧密，刻度与针尖斜面相反82抽吸药液手法正确，针头斜面向下并浸于液面下，注意活塞部位不能污染，针栓不能伸入安瓿内92活塞污染扣3分抽毕（抽不尽药液扣1分）102将安瓿或护针帽套在针头放入铺好无菌治疗巾内备用112携用物至床旁，核对患者，向患者解释，以取得配合122撕输液贴于易取之处132选择合适静脉，在穿刺部位下垫塑料小枕142铺橡胶单、治疗巾152以手指探明静脉方向及深浅162在穿刺部位上约6cm处系止血带172选择注射血管，并常规消毒皮肤182待干，查对192排尽注射器内空气（一滴排气）202每超一滴扣1分嘱患者握拳212左手拇指绷紧注射部位的皮肤，使其静脉固定222右手用正确手法持头皮针，使针头与皮肤呈20度角232从静脉上方或侧方刺入皮下242再沿静脉方向潜行刺入252见回血后顺静脉进针少许，左手固定针柄262松开止血带，嘱患者松拳，右手固定输液贴272推动注射器活塞缓慢注入药液，并注意观察患者282注射完毕，左手用无菌干棉签按压穿刺点292迅速拔出针头，按压至不出血为止301查对，整理床单位311终末质量标准无菌观念强15污染扣3分手法正确，操作规范，熟练准确25失败扣1分三查七对制度执行正确35时间12min（从核对医嘱至清理用物完毕为止）45每超30s扣1分【模拟病例】王xx，女，20岁，因早上没有进食，上午突然自感头晕，全身冷汗，意识模糊，入院就诊，遵医嘱给予50%葡糖糖注射液50ml静脉注射。【相关知识】严格执行查对制度和无菌操作原则；选择静脉时宜选择粗直、弹性好、已于固定的静脉、避开关节和静脉瓣；对需长期注射者，应有假话的由小到大、有缘端到近端选择静脉；根据病人年龄